territorial de cancérologie polyvalent de proximité : Ressources Santé Avignon et proche régionr

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1 Du réseau r territorial de cancérologie au réseau r polyvalent de proximité : L exemple du Réseau R Ressources Santé Avignon et proche régionr 1 er Congrès s national des Réseaux R de cancérologie Vichy, 30 septembre 010 Myriam COULON-NEVEU, NEVEU, Coordinatrice

2 Contexte Création En réseaux 008, Territoires non de du territoriaux Santé réseau 15 renouvellement 3C régional de PACA cancérologie de du cancérologie financement des ONCOPACA dont 4 réseaux de l Inter territoriaux 3C Vaucluse de cancérologie Camargue n Alpes Nord n 15 Inter 3C Vaucluse Vaucluse Oncosud Camargue Camargue (Avignon) n 1 n 8 BdR Nord Oncorep n 11 (Marseille) n 10 RC BdR Sud n 9 (Marseille) n 1 Alpes Sud ONCOPACA Var Ouest n 14 Var Est n 7 n 13 Alpes-Mmes Ouest Alpes-Mmes Est n 6 OncAzur (Nice) n 5 n 4 n 3

3 Contexte 008 Connaissance en janvier 008 de l arrêt du financement du réseau Oncosud en juin Volonté de l ARH/URCAM PACA de dév. un réseau polyvalent de proximité sur Avignon Création de l association «Promotion du Réseau de santé Vaucluse Camargue» en avril 008 Obtention d un financement FIQCS en sept. 008 pour : 1. Réaliser une étude de faisabilité et proposer un projet cohérent. Poursuivre les activités s de cancérologie restantes Vichy - 30 septembre 010 3

4 Étude de faisabilité 009 Examiner les possibilités de mutualisation des réseaux du territoire > Étude des modes d organisation et de fonctionnement des 9 réseaux thématiques (convergences et divergences) Prendre connaissance des expériences nationales de réseaux polyvalents pour éventuellement s en inspirer > Étude de 3 réseaux polyvalents existants Identifier les besoins et attentes du médecin traitant > Entretiens avec 14 médecins généralistes g (MG) Analyser la prise en charge (PEC) sanitaire, médicosociale et sociale des personnes âgées > Lecture des Plans et réunions avec les partenaires Vichy - 30 septembre 010 4

5 Résultats Freins à la mutualisation des réseaux locaux : Problématiques et acteurs impliqués différents Valeur ajoutée incertaine en terme d'organisation et de bénéfice patient Manque de motivation des partenaires Absence de réseau r de gérontologieg sur Avignon Problème de coordination dans la PEC de la PA : Très nombreux dispositifs et prestations dans les champs sanitaire, médico-social et social Mais manque de lien, de coordination et de fluidité entre ces secteurs manque d anticipation et de continuité dans la PEC Difficultés +++ des MG dans la PEC de types de patients «vulnérables» : Personnes âgées (PA) Patients en situation de précarité sociale

6 Étude qualitative auprès s de MG Difficultés des MG Manque chronique de temps Montée en charge des demandes de PEC sociales Méconnaissance des organismes sanitaires, médico-sociaux et sociaux Difficulté de contacter les partenaires sanitaires, médico-sociaux et sociaux Absence de feed-back publics : personnes âgées (PA) et patients en situation de précarité sociale Pb patients vulnérables Problème d accès à la prévention Retard dans la prise en charge sanitaire Situations sanitaires et sociales «bloquées» Sentiment d être perdu dans les démarches sanit. et sociales Souffrance des proches Personnes isolées ne réalisant pas leur examen médical Impossibilité de maintenir à dom. une personne isolée provisoirement dépendante en l absence de PEC sociale immédiate Polymédication des PA 6

7 Dispositif d aide à la prise en charge dans le secteur d Avignon et sa proche région Polyvalent Projet Réseau Ressources Santé Au u service du médecin m traitant et des professionnels de santé Pour les patients en situation de vulnérabilit rabilité Réponses adaptées à chaque patient Intégration des activités de cancérologie Vichy - 30 septembre 010 7

8 Pour quels objectifs? Soutenir les médecins traitants dans leur PEC des patients vulnérables Faciliter et dynamiser les échanges entre les partenaires Améliorer la trajectoire de soins des patients vulnérables par une orientation et un soutien dans la PEC sanitaire et sociale Éviter les retards et les ruptures dans les trajectoires de soins, anticiper les difficultés Vichy - 30 septembre 010 8

9 Services destinés s aux professionnels Permanence téléphonique Contact avec un travailleur social Retour d information systématique Liens avec les partenaires sanitaires, médicosociaux et sociaux Répertoire thématique sanitaire, médico-social et social (Site Internet) Lettres d information trimestrielles Réunions de concertation thérapeutiques et médico-sociales Réunions d information semestrielles et formations Vichy - 30 septembre 010 9

10 Prestations pour les patients Bilan sanitaire et social et plan d action individualisé Coordination, orientation et suivi Accompagnement des situations complexes Accompagnement physique dans les démarches Aide à la prise en charge d actes de soins d urgence Parcours d éducation thérapeutique pour les personnes atteintes de cancer du rectum stomisées + autres à dév. Actes dérogatoires (diét., psycho, ergothérapie) pour PA Groupe de Parole et d Écoute pour 1) personnes atteintes de cancer et ) pour les proches Budget pour proposer un service de maintien à domicile en urgence Vichy - 30 septembre

11 Mode de fonctionnement Suivi & évaluation sortie Patient en difficulté Réponses aux besoins par les partenaires et/ ou par le réseau Bilan sanitaire et social Plan d action individualisé Professionnels de santé Médecin traitant 1) Renseignements et orientations ) Coordination simple (téléphone) Fiche d intervention 3) Coordination plus complexe Rencontre du patient Permanence téléphonique Réseau Ressources Santé Identification de la demande Fiche d appel 11

12 Création du Réseau R Ressources Santé à titre expérimental Moyens humains : 1 coordinatrice : 1ETP 1 assistante administrative : 1 ETP 1 médecin coordinateur : 0, ETP 1 assistante sociale : 0,5 ETP 1 conseiller sanitaire et social : 0,5 ETP >1ETP en 011 Moyens financiers : pour 3 ans (janv déc. 01) Début de l activitl activité en janvier 010 Vichy - 30 septembre 010 1

13 Bilan d activitd activité de janv. à août t (1) Nombre total de nouvelles situations traitées du 1 er janvier au 31 août 010 = 78 Nbre de nouvelles situations traitées / mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août File active au 31 août 010 = 1 situations 13

14 Bilan d activit d activité de janv. à août t () Signalement : Signalement Filière gériatriqu e CHA In stitut Sainte Catherine SOS méde cins M édecins Généralistes ID E Association d'aide à dom. SAM SAH ARRAD V84 ACLAP Oncosud Provence Stomie C on tact Famille Patient 3/09/10 AG Réseau Ressources Santé 14

15 Bilan d activitd activité de janv. à août t (3) Identification des appels traités s : Coordination nécessitant une rencontre 10 Renseignement et orientation immédiats 0 Coordination téléphonique 48 3/09/10 AG Réseau Ressources Santé 15

16 Bilan d activitd activité de janv. à août t (4) Caractéristiques ristiques des patients : Sexe : 46 femmes, 9 hommes et 3 NP Age : Age des patients ans 0-39 ans ans ans 80 et + Non précisé 3/09/10 AG Réseau Ressources Santé 16

17 Bilan d activitd activité de janv. à août (5) Pathologies évoqués Pathologies ou troubles évoqu Pathologies ou troubles voqués s : Cancers 18 Alzheimer ou troubles neuro dégénératifs 14 Polypathologies 9 Pb psychologique / dépression 8 Diabète 4 Troubles psychiatriques Douleurs non soulagées Fractures suite d'accidents Troubles néphrologiques Trétraplégies Ostéoporose / tassement vertèbre Parkinson Obésité SLA Déficience visuelle Sclérose en plaques Insuffisance respiratoire

18 Bilan d activit d activité de janv. à août (6) Type de demandes : Aide pour obt. aide humaine Retour d'hospitalisation Renseignements juridiques Aide dossier APA Aide démarches financières Aide démarches adm. Recheche EHPAD Amélioration habitat ou relogement TV alarme Portage repas Réactivation Droit CMU Arrêt IJSS Renseig. Activités pour parkinsonnien Renseig. Assoc pour immigrés Orient. professionnels (IDEL, kiné ) Soutien psychologique Orient. établissements de santé (spéc... Education diététique Orientation PASS Orientation atelier mémoire Orientation SSIAD Vichy - 30 septembre

19 En conclusion Diabète Précarité Réseau Ressources Santé Gérontologie Oncologie (Oncosud) Réseau Régional Oncopaca Inter 3c Vaucluse Camargue PROJET ONCO A COURT TERME Améliorer la coordination ville-hôpital Associer davantage le médecin traitant Proposer une aide sociale aux patients vulnérables Développer un suivi «après cancer» Vichy - 30 septembre

20 Merci de votre attention! Réseau Ressources Santé 18 avenue des Sources, Avignon Tel : Fax : contact@ressources-sante.org