MEMOIRE DE FIN D ETUDE DE MASTER EN SANTE PUBLIQUE 2ème PROMOTION

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1 Faculté de Médecine Université de l Andalousie MEMOIRE DE FIN D ETUDE DE MASTER EN SANTE PUBLIQUE 2ème PROMOTION Deuxième Master en Santé Publique à l Université de Nouakchott, en collaboration avec l Université International de l Andalousie (UNIA) et financé par l Agence Espagnole de Coopération au Développement (AECID). EVALUATION DES DEPENSES EN EVACUATION SANITAIRE A L ETRANGER POUR LA PERIODE Encadreur: Dr. Abdallah EL VALLY Pr. Assistant Faculté de Médecine de Nouakchott Présenté par: Mr. Sidi Abdoullah BECHIR Année: universitaire

2 Remerciements Je tiens à exprimer mes vifs remerciements et ma très sincère reconnaissance à mon encadreur Dr. Abdallah EL VALLY pour la qualité d encadrement qui m a permis de bénéficier de ces conseils et ces remarques fructueuses durant l élaboration de ce travail. Mes remerciements vont également à tous les professeurs du deuxième Master en Santé Publique qui m ont permis de bénéficier de leurs connaissances et expériences et d e leur co-encadrement. Que tous ceux qui m ont apporté leurs soutiens pour la réalisation de ce travail trouvent ici ma profonde gratitude. Sidi Adboullah BECHIR. 2

3 Sommaire LISTE DES TABLEAUX ET ILLUSTRATIONS :... 5 LISTE DES ACRONYMES :... 6 CONDITIONS DE RÉALISATION DU MÉMOIRE... 7 RÉSUMÉ ET MOTS CLÉS :... 8 Chapitre 1 : Introduction Contexte : Données Générales sur le pays: Position géographique : Données démographiques : Indicateurs socio-économiques L organisation du système de santé : L organisation du secteur public : Le secteur privé de santé : Le financement de la santé : Les Procédures d évacuation sanitaire à l étranger Le Conseil National de Santé (CNS) Les conditions d évacuation par la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) : Les conditions d évacuation pour les malades indigents Les Groupes indépendants (Les riches,, et autres) Chapitre 2 : Les objectifs de la recherche : Objectifs général: Objectifs spécifiques : Chapitre 3 : Matériel et Méthodes Population cible : Recueil et analyse des données : Chapitre 4 : Les résultats Présentation des résultats Données MASEF Données CNAM Données CNSS Données agrégées CNAM, MASEF & CNSS Données du CNO et CNC en rapport avec les évacuations sanitaires à l étranger :

4 4.2 Interprétation des résultats: Chapitre 5 : Conclusions et Recommandations : Conclusions Recommandations RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUE : LES ANNEXES :

5 LISTE DES TABLEAUX ET ILLUSTRATIONS : Tableau Pages Tableau 1: Répartition des malades pris en charge par le Ministère des Affaires 17 Sociales, de l'enfance et de la Famille (MASEF) par pays et par an Tableau 2: Evolution des dépenses du Ministère des Affaires Sociales de 18 L'Enfance et de la Famille (MASEF) en évacuation sanitaire par an Tableau 3: Répartition des malades pris en charge par la Caisse Nationale 19 d'assurance Maladie (CNAM) par pays et par an Tableau 4: Evolution des dépenses de la Caisse Nationale d'assurance Maladie 20 (CNAM) en évacuation sanitaire par an Tableau 5: Répartition des malades évacués par la CNAM par spécialité et par an 21 Tableau 6: Répartition partielle des coûts par spécialité au niveau de la CNAM 22 Tableau 7: Répartition des malades pris en charge par la Caisse Nationale de la 23 Sécurité Sociale (CNSS) par pays et par an Tableau 8: Evolution des dépenses de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale 24 (CNSS) en évacuation sanitaire par an Tableau 9: Répartition du nombre total des malades évacués par pays auprès des 25 prestataires étrangers Tableau 10: Evolution du coût total des évacuations de la CNAM, MASEF et 26 CNSS par an Tableau 11: Total dépenses de la CNAM, MASEF et CNSS en évacuation par an 27 et par malade Tableau 12: Coût moyen par évacuation par institution de prise en charge et par 27 an Tableau 13 : Evolution de l incidence du cancer de 2009 à Tableau 14 : Données sur les activités des missions médicochirurgicales (MMC) en cardiologie 2009 à

6 LISTE DES ACRONYMES : ASC : CHME : CHN : CME: CNAM : CNC : CNO : CNORF : CNP : CNS : CNSS : CNTS : DASSN : DPS : DRAS : HA : HCZ : INSP : MASEF : MBB: MMC: MRO: ONS : PEC : PIB : PM : PNDS : PTF : RDPS : SNIM : TBS : USB : Agent de Santé Communautaire Centre Hospitalier Mère Enfant Centre Hospitalier National Coût Moyen d une Evacuation Caisse Nationale d'assurance Maladie Centre National de Cardiologie Centre National d Oncologie Centre National d Orthopédie et de la Réadaptation Fonctionnelle Centre Neuropsychiatrie Conseil National de Santé Caisse Nationale de la Sécurité Sociale Centre National de la Transfusion Sanguine Direction de l Action Sociale et de la Solidarité Nationale Dépense Publique de Santé Directions Régionales à l Action Sanitaire Hôpital Amitié Hôpital Cheikh Zayed Institut National de Recherche en Santé Publique Ministère des Affaires Sociales, de l'enfance et de la Famille Marginal Budgeting for Bottlenecks Missions Médicochirurgicales Mauritania Ouguiya Office National de la Statistique Prise en charge Production Intérieure Brute Premier Ministre Plan National de Développement Sanitaire Partenaires Techniques et Financiers Revue des Dépenses Publique de Santé Société Nationale des Industries et des Mines Taux Brut de Scolarisation Unités de Santé de Base 6

7 CONDITIONS DE RÉALISATION DU MÉMOIRE Le processus de réalisation de ce travail a passé par plusieurs étapes; la première étape relative au choix du thème, la seconde étape fut l élaboration de la méthodologie de recherche et les outils de collecte d informations, en suite la collecte des informations et la rédaction du mémoire. Chaque étape a été marquée par des conditions particulières. En effet, le thème a été choisi en concertation aves les encadreurs sur la base de son originalité, de l intérêt personnel et de sa relation avec le domaine du travail de l étudiant, de sa pertinence en termes de santé publique, de sa faisabilité en termes d accessibilité aux informations et de son coût financier. Le module de recherche en santé qui nous a été dispensé lors de la formation du deuxième Master en santé publique ainsi que les directives des encadreurs m ont facilité la réalisation de ce travail notamment sa méthodologie et son plan de rédaction. Malgré la disponibilité des encadreurs et la qualité de leur encadrement, des difficultés ont été rencontrées, notamment lors de la collecte des informations. En effet, les délais des rendez-vous donnés par certaines structures enquêtés sont souvent très longs et non respectés, voire même le refus de donner les informations, bien que nous leur avons rassuré verbalement et par écrit du secrétaire Général du Ministère sur le respect d éthique et la confidentialité des informations recueillies, l un des établissements a demeuré septique pour répondre à notre questionnaire. Il a exigé en suite un écrit du Ministre de la santé au lieu du secrétaire Général du Ministère de la Santé pour pouvoir répondre à notre questionnaire, une fois le Ministre l a écrit, il s est excusé de fournir les informations faute de manque d archivage des données sur les évacuations sanitaires au niveau de l établissement. Les réponses données à notre questionnaire sont parfois incomplètes ce qui nous a conduit à suivre un processus itératif de collecte pour la finalisation de l information, notamment pour les données qui peuvent être collectées à des sources différentes. Le rapprochement, entre les données de la première source (CNS) d une part et les données des fournis par les structures de prise en charge d autre part, que nous avons réalisé dans le cadre de la vérification des données, nous a permis parfois, de dégager des écarts importants. La recherche pour la réduction ou l explication de ces écarts n était pas facile dans la mesure où chaque structure tient à la fiabilité de ses données et les explications pour les différences constatées ne sont pas toujours évidentes. Au total la plupart des structures enquêtées ont fait preuve de la volonté d une meilleure collaboration pour l élaboration de ce travail, qui a été réalisé par les moyens propres de l étudiant d ailleurs limités en termes de temps et en terme financier. 7

8 RÉSUMÉ ET MOTS CLÉS : 1. Les affections cardiovasculaires constituent en 2011, la première cause des évacuations sanitaires à l étranger, suivi des affections d ORL, de chirurgie, d ophtalmologie, de neurologie, d orthopédie, d oncologie, de néphrologie, d urologie et de chirurgie maxillo-faciale. Malgré la création du Centre National de Cardiologie (CNC) et les missions médicochirurgicales dont il organise chaque année, l évolution du nombre des évacuations en cardiologie est toujours en croissance passant de 122 en 2009 à 163 évacuations en Par contre l ouverture du Centre National d Oncologie (CNO) a permis de réduire considérablement les évacuations en rapport avec l oncologie ; le nombre de cas d oncologie évacué est passé de 57 en 2010 à 36 en 2011 et celui de gynécologie de 85 cas à 9 cas pour la même période. 2. Le nombre total des malades évacués toutes destinations confondues a régressé passant de 1334 cas en 2008 à 755 cas en Le Maroc a été toujours la première destination pour les malades évacués à l étranger durant la période suivi respectivement de la Tunisie, de la France, du Sénégal et de l Espagne. 3. Le coût annuel des évacuations (provisions, transport et facturation des soins) prises en charge (PEC) par la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM), la Direction de l Action Sociale et de la Solidarité Nationale (DASSN) et la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS) a été évalué à 1,82 Milliard MRO en 2008 pour la Prise en Charge (PEC) de 1350 cas soit un coût moyen par évacuation (CME) de MRO. Il s est élevé à 1,86 Milliard en 2009 pour la PEC de 968 cas, soit un CME de MRO. Ce coût a relativement diminué en 2010 où il a été mesuré de 1,29 Milliard MRO rapporté à 877 évacuations soit un CME de MRO. Par rapport à l année 2011, ce coût s est évalué à 1,64 Milliard MRO rapporté 790 évacuations soit un CME de MRO. L extension des services de la Caisse Nationale d Assurance Maladie en 2011 sur les établissements publics et sur le secteur privé a eu pour conséquence l augmentation du nombre des évacuations par la CNAM au détriment du nombre des malades évacués par les Affaires Sociales et par conséquent l augmentation du CME. En effet, les PEC délivrées par la CNAM sont souvent plus complètes et plus chères que celles délivrées par les Affaires sociales. 4. Les missions médico-chirurgicales en cardiologie ont réduit considérablement le nombre des évacuations sanitaires à l étranger. Ces missions ont permis d éviter 38 évacuations en 2009, 104 en 2010 et 143 en Les malades PEC par ces missions ont bénéficié des PEC locales et complètes; Ils ont épargné les coûts du transport et, de l hébergement et l émigration à l étranger ainsi que des rendez-vous souvent longs et non respectés par les prestataires de soins à l étranger. 8

9 Chapitre 1 : Introduction 1.1 Contexte : Les évacuations sanitaires à l étranger ont toujours posés des problèmes aussi bien pour le Département de la santé que pour les autres organismes de prise en charge (Ministère des Finances, Ministère chargé des affaires sociales, les institutions d assurance maladie et les ménages). Pour le département de la santé, le recours aux évacuations sanitaires s explique souvent par (i) la défaillance du système de santé et sont incapacité de répondre aux besoins de la population notamment les besoins pour la prise en charge (PEC) localement des pathologies qui constituent les principales causes des évacuations sanitaires, (ii) le manque de confiance de la population au système de santé ; exprimé souvent par l insuffisance de la qualité des services de soins et celle de la relation entre le patient et le prestataire de soins. La plupart des malades évacués à l étranger, à l exception des cas rares, sont pris en charge par les institutions d assurance maladie (CNAM, CNSS, ) et par la Direction de l Action Sociale et de la Solidarité Nationale (DASSN) pour les indigents. Les coûts des évacuations assumés par ces institutions sont très élevés et souvent insoutenables aussi bien sur le plan économique que social. En effet, sur le plan économique le coût d une évacuation comprend, en plus du coût de la prise en charge de la maladie, le coût du transport du malade, de son accompagnant et les dotations pour hébergement. Sur le plan social, il importe de soulever les délais trop longs de rendez-vous à l étranger et leur conséquence sur l évolution de la maladie et les contraintes pour le patient et sa famille. Les dépenses en évacuations sanitaires à l étranger affectent l efficience des ressources nationales. En Effet, ces dépenses, qui ne sont pas maitrisables, constituent un manque à gagner pour notre système de santé et par conséquent un manque d opportunité d autofinancement. Leur épargne pourrait être réinvestie au niveau national dans des programmes de mise à niveau de notre système de santé. 1.2 Données Générales sur le pays: Position géographique : La république Islamique de Mauritanie se situe entre les parallèles ; 15 ème et 27 ème degrés de latitude nord et les méridiens 5 ème et 17 ème degrés de longitude ouest. Sa superficie est de Km2 désertique à 80%, et les terres arables ne dépassent pas 0.2% de la superficie totale. Sur le plan administratif le pays est divisé, en 13 Wilaya, 54 Moughataas et 216 Communes. 1 1 Plan National de Développement Sanitaire

10 1.2.2 Données démographiques : La démographie de la Mauritanie a connue des changements profonds au cours des quartes dernières décennies. En effet, les sécheresses récurrentes enregistrées depuis le début des années 1970 ont entrainé dans leur sillage un exode rural massif, une urbanisation et une sédentarisation accélérées de la population nomade. Le taux d urbanisation est passé environ de 5% en 1960 à 70% en Les projections établies en 2009 par l Office National de la Statistique (ONS) font ressortir que la population mauritanienne s élève à personnes. La capitale, abrite actuellement plus du tiers de la population totale. Le taux de croissance démographique est de 2,4% et la densité de la population est de 3,2 habitants/km2 avec des disparités selon les régions. Sur cette population, plus de 61% ont moins de 25 ans. L espérance de vie à la naissance était, en 2009, de 57 années (55 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes). Cette situation génère une pression énorme sur les services sociaux en général, et sur le système de soins en particulier Indicateurs socio-économiques L économie nationale, sous industrialisée, est fortement polarisée au plan spatial. Dans ce cadre, on peut distinguer : (i) un pôle de services à Nouakchott ; (ii) un pôle industriel structuré autour de la pêche à Nouadhibou, capitale économique ; (iii) un pôle minier sur l axe Akjoujt Nouadhibou Zouerate et (iv) un pôle agro pastoral centré sur le sud et le sud est du pays. Le pôle élevage, demeure relativement peu intégré aux circuits formels de l économie. Le pays demeure encore confronté à un certain nombre de défis majeurs en termes de pauvreté, de la sécurité alimentaire, de l environnement et du développement durable. En 2008, le taux de pauvreté dans le pays est de 42 %.Par rapport à l Education, Le taux brut de scolarisation (TBS) connait des disparités régionales. En ce qui concerne l alphabétisation, son taux est passé de 57% en 2004 à 61,5% en Les enquêtes nationales montrent la corrélation forte entre, d une part, le niveau de scolarisation de la mère, et d autre part, la prévalence des principales causes de mortalité infantile et des niveaux de couverture de certaines interventions essentielles de santé. 3 1 RDPS EPCV EDSM 2000 et EPCV

11 1.3 L organisation du système de santé : Le secteur de la santé mauritanien comprend le secteur public et le secteur privé L organisation du secteur public : L'organisation du système de santé public est régie par le décret n 90/2011/ PM en date du 26 mai 2011, fixant les attributions du Ministre de la Santé et l organisation de l administration centrale de son Département. Le système de santé en Mauritanie est de type pyramidal, avec trois niveaux de prestations ; il comprend un système public de soins composé par : Au niveau de base ou périphérique (Moughataa), il existe deux types de structures : les postes de santé et les centres de santé respectivement au nombre de 530 et 67 ; en appui à ce niveau, plusieurs centaines d unités de santé de base (USB) furent installées dans une partie non négligeable des agglomérations villageoises éloignées des postes et centres de santé (au-delà d un rayon de 10 km) ; depuis la moitié des années 90, la plupart de ces USB ont été fermées, essentiellement par manque d ASC ou d accoucheuse. le niveau secondaire comprenant trois types d hôpitaux au niveau des capitales régionales ou de Moughataa: 1. Deux hôpitaux de Moughataa (Chinguetti et Boutilimit), 2. Deux hôpitaux régionaux (Zouerate et Akjoujt), 3. Dix centres hospitaliers régionaux, érigés en statut d établissements publics à caractère administratif (Néma, Aioun, Kiffa, Kaédi, Rosso, Nouadhibou, Aleg, Tidjikdja, Atar et Sélibabi). Le niveau tertiaire essentiellement concentré à Nouakchott comprend trois types d établissements publics de référence : 1. Trois hôpitaux généraux: CHN, HCZ, HA, 2. Quatre hôpitaux spécialisés : HME, CNO, CNC, CNP 3. Trois établissements spécialisés : l INSP, CNORF, CNTS. A coté du système de prestation des soins il existe : 1. Cinq Ecoles de formation dont une à Nouakchott et quatre au niveau régional (Kiffa, Néma, Sélibabi et Rosso), 2. Une centrale d achat des médicaments et consommables, 3. Un laboratoire national pour le contrôle de la qualité. Le système de santé est piloté, coordonné et appuyé par un système administratif organisé aussi en niveaux central, régional et de Moughataa : Au niveau central, les entités centrales du Ministère de la santé à savoir les directions, services, divisions et coordinations de programmes assurent le pilotage et le suivi des structures du niveau intermédiaire, Au niveau intermédiaire, les directions régionales à l action sanitaire (DRAS), avec les équipes régionales assurent la coordination et le suivi des structures du niveau opérationnel, Au niveau opérationnel, les circonscriptions sanitaires de Moughataa avec les équipes cadres de Moughataa assurent l action au quotidien et mettent en œuvre les programmes de santé. 11

12 Par ailleurs, il existe : 1. Des services de santé militaire (Hôpital, Centres de santé et infirmeries), 2. Des mutuelles de santé pour la Douane et de la Police 3. Un Office national de médecine du travail chargé de piloter les dispensaires interentreprises en particulier au niveau des zones minières Le secteur privé de santé : A coté du secteur public, il existe un secteur privé basé essentiellement à Nouakchott et dans les capitales régionales. Les structures privées offrent des prestations d un niveau technique variable mais leur accessibilité financière ne leur permet pas d être à la portée de la majorité de la population. Elles évoluent parallèlement et pratiquement sans synergie avec le secteur public, faute de définition de relations fonctionnelles entre ces deux secteurs dans un cadre de complémentarité. Le secteur privé est composé (i) de 15 Cliniques médico-chirurgicales, basées essentiellement à Nouakchott, (ii) de 47 cabinets médicaux de consultations externes, (iii) de 37 cabinets dentaires et (iv) de 15 cabinets de soins, à côté de 118 pharmacies et 280 dépôts pharmaceutiques sur toute l'étendue du territoire national Le financement de la santé : Les sources du financement de la santé sont composées essentiellement de : (i) l Etat, (ii) les Partenaires Techniques et Financiers (PTF), (iii) les Institutions d assurance maladie et (iv) les ménages. Les résultats de la Revue des Dépenses Publique de Santé (RDPS) en 2011 ont montré que la Dépense Publique de Santé (DPS), toutes sources confondues et toutes institutions confondues, «est passée de 10,7 milliards d Ouguiya (MRO) en 2005 (2,3% du PIB) à 27,4 milliards de MRO en 2010 (2,8% du PIB), soit une variation annuelle moyenne de 20,5% durant toute la période L analyse des différentes sources de financement de la DPS montre que les évolutions positives décrites ci-dessus proviennent davantage d efforts déployés par les principaux partenaires techniques et financiers au profit du secteur de la santé. Leur part a, ainsi, évolué de 14,5% en 2005 à 27,5% en 2010, avec une moyenne de 17,3% durant toute la période La DPS par habitant en MRO constante a évolué très positivement entre 2005 et 2010 en passant de 3709 à 6171, soit une variation annuelle moyenne de 10,7%. Les sources de financement qui ont tiré cette dépense vers le haut sont surtout les PTF, la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) et les paiements directs des ménages. Le niveau de leur financement a été multiplié respectivement par 4,8, 2,8 et 2,5 entre 2005 et 2010 (2007 et 2010 pour la CNAM) ; contre seulement 1,6 pour le Budget de l Etat. Concernant la part de la santé dans les dépenses de l Etat, à l exception de l année 2006 où elle a été seulement de 4,1%, son évolution a été croissante. D une manière générale, cette part tourne autour de 7% et atteint un pic de 10,7% en 2010». 2 1 Plan National de Développement Sanitaire pour la période Revue des dépenses publiques de santé

13 C est pour cela que la Mauritanie n arrive toujours pas à atteindre l objectif de la Déclaration d Abuja de 15%. L analyse des dépenses en santé faite sur l outil MBB a montrée que la Mauritanie n atteindra pas le tiers des Objectifs du Millénaire pour le Développement en 2015 en maintenant la tendance actuelle 1. L insuffisance des ressources financières allouées au secteur notamment au niveau tertiaire, le manque de ressources humaines spécialisées et l absence de la culture de la qualité dans le système de soins expliquent le recours aux évacuations sanitaires à l étranger. 1.5 Les Procédures d évacuation sanitaire à l étranger Le Conseil National de Santé (CNS) Le Conseil National de Santé a été créé par un arrêté ministériel en 2001 et modifié en 2005 (Arrêté n 1014/MSAS 27 Octobre 2005). Le CNS est chargé d étudier et de se prononcer sur les dossiers médicaux d évacuation sanitaire à l étranger, de repos de longue durée ainsi que des incapacités professionnelles qui lui sont soumis. Le CNS est le seul organe habilité sur le plan national à décider des évacuations à l étranger. En pratique, le CNS s est réduit depuis sa création à statuer sur les dossiers d évacuation sanitaire pris en charge par les organismes publics et certificats médicaux. Les sociétés à participation de l Etat (SNIM ) et l armée nationale ont leurs propres procédures d évacuations sanitaires Les conditions d évacuation par la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) : Le régime d assurance maladie a été institué par l ordonnance N en date du 29 septembre 2005 portant institution d un régime d assurance maladie. L article 7 de l ordonnance précité a ainsi définie «les missions de l organisme gestionnaire de l assurance maladie: 1. Assurer les conditions d équilibre financier du régime d assurance maladie de base ; 2. Améliorer l offre et la couverture sanitaire des assurés ; 3. Contribuer à optimiser les services des prestations du secteur de santé ; 4. Contrôler l allocation des ressources aux prosateurs. Dans ce cadre, l organisme gestionnaire s emploie à : 1. Gérer les coûts de santé, par une tarification réelle et des incitations pour une utilisation rationnelle des moyens ; 2. Favoriser l esprit de solidarité entre les assurés ; 3. Améliorer les prévoyances des ressources nécessaires ; 4. Contribuer au développement d un secteur médical efficace et compétitif». Les conditions d évacuation pour les affilier à la CNAM sont fixées par l arrêté N 321 du 08 Février 2007, portant conditions d évacuation sanitaire à l étranger, pour les bénéficiaires de la CNAM. 1 Plan National de Développement Sanitaire pour la période

14 Pour bénéficier d une évacuation sanitaire à l étranger au titre de l assurance maladie, le patient doit : «.être porteur d une pathologie figurante sur la liste en annexe au présent arrêté qui en fait parie intégrante». Article2 ; Avoir une notification d un prestataire conventionné : «lorsqu un prestataire conventionné juge nécessaire d évacuer à l étranger un assuré CNAM, il doit notifier cette décision à la CNAM» article 3 ; Une foi ces conditions sont réalisées et «Après étude du dossier la CNAM le transmet avec avis circonstancié au Conseil National de Santé (CNS) pour approbation».article 3 ; «Le CNS fait connaitre, sa décision à la CNAM qui prend le cas échéant, les mesures nécessaires pour l évacuation et la prise en charge du malade»artcle Les conditions d évacuation pour les malades indigents La prise en charge des malades indigents relève des attributions de la Direction de l Action Sociale et de la Solidarité Nationale (DASSN). Les missions de la Direction de l Action Sociale et de la Solidarité Nationale sont définies dans le décret N /PM fixant les attributions du Ministre des Affaires Sociales, de l Enfance et de la Famille et l organisation centrale de son Département. La Direction de l Action Sociale et de la Solidarité Nationale a pour mission de promouvoir le bien être des populations et de développer la solidarité nationale. A ce titre elle est chargée entre autres de contribuer à la promotion des mécanismes d accès aux soins des groupes démunies, en collaboration avec tous les secteurs concernés par la protection sociale (système d assurance maladie, mutuelles de santé,). Les conditions d évacuation pour les malades indigents sont fixées par l arrêté N 1038/MASEF du 26 Juin 2012, fixant une provision aux malades indigents évacués pour soins à l étranger. Pour les malades indigents : les conditions suivantes doivent être remplies pour bénéficier d une évacuation sanitaire à l étranger : - Avoir un résumé d observation médicale transmis au CNS par la direction de l action sociale et de la solidarité nationale (DASSN) ; - Certificat d indigence délivré par la commune de résidence de l intéressé (e) ; - Extrait de la décision du CNS transmis par le Ministère de la Santé ; - Rendez-vous médical délivré par un hôpital du pays d accueil ayant une convention avec le Ministère chargé des affaires sociales ; - Visa délivré par le pays d accueil pour le malade et son accompagnant, si nécessaire Les Groupes indépendants (Les riches,, et autres) Cette catégorie pratiquement n existe pas, ou s il existe, elle est insignifiante. En effet, tous les malades qui n ont pas d assurance maladie sont pris en charge automatiquement par les affaires sociale moyennant la présentation d un certificat d indigence disponible au niveau des communes. 14

15 Chapitre 2 : Les objectifs de la recherche : 2.1 Objectifs général: Evaluer les coûts des évacuations sanitaires à l étranger pour la période de l étude en vue de permettre au Département de la santé et aux organismes de prise en charge d élaborer et de mettre en œuvre des stratégies appropriées pour la réduction des coûts des évacuations. 2.2 Objectifs spécifiques : 1) Identifier les causes des évacuations sanitaires à l étranger ; 2) Identifier les nombres des malades évacués par spécialité et par institutions de prise en charge ; 3) Identifier les coûts moyens par spécialité et par pays; 4) Évaluer l impact des missions médico-chirurgicales sur la réduction des coûts des évacuations. 15

16 Chapitre 3 : Matériel et Méthodes 3.1 Population cible : Population cible : Les malades mauritaniens évacués à l étrangers ; Le groupe cible : c est la même population cible et l étude portera sur les dossiers des malades pour la période de l étude 2008 à Recueil et analyse des données : Type d étude: Etude rétrospective portant sur des données relatives à l ensemble des malades ayant été l objet d une ou plusieurs évacuations sanitaire à l étranger au cours de la période du 1/1/2008 au 31/12/2011. Type de biais: Les biais éventuels sont les biais liés à l auto évacuation. C est la décision d un patient ou de ses parents d aller à l étranger se soigner sur leur propre frais. Stratégie de correction de biais: cette stratégie consiste à étudier seulement les dossiers ayant fait l objet d une décision d évacuation (un extraits de décisions) dûment établie par le conseil national de santé. Les évacuations initiées par d autres institutions qui ont leur propre organe d évacuation en dehors du CNS (Santé militaires, les sociétés des Mines SNIM), etc.), sont exclus de cette étude. La méthode d investigation pour la collecte des données suivies dans le cadre de la réalisation de ce travail a consisté en : L élaboration des Fiches pour la collecte des données ; ces fiches ont été administrées dans les structures enquêtées par le chercheur lui même, ce qui a pour conséquence l élimination de tous les biais relatifs à la formation et à la diversification des enquêteurs. Des lettes de recommandation signées par le Secrétaire Général du Ministère de la Santé et le cas échéant par le Ministre de la Santé demandant aux structures enquêtées de faciliter l accès aux informations relatives à notre thème de recherche et leurs rassurant sur le respect de l éthique et de la confidentialité de l information ; Les sources d information sont: Rapport du CNS, Rapport d activités des structures hospitalières concernées Rapport d activités des missions médico-chirurgicales étrangères Base de données du CNS Base de données CNAM Base de données MASEF Données statistiques (Hôpitaux et centres spécialisés). Les données recueillies sont portées sur l outil Excel pour leur exploitation et leur analyse. 16

17 Chapitre 4 : Les résultats 4.1 Présentation des résultats Données MASEF Tableau 1: Repartition des malades pris en charge par le Ministère des Affaires Sociales, de l'enfance et de la Famille (MASEF) par pays et par an MAROC TUNISIE SENEGAL ESPAGNE FRANCE TOTAL Total Source: Base des données DASSN/MASEF MAROC TUNISIE SENEGAL ESPAGNE FRANCE 17

18 Tableau 2: Evolution des dépenses du Ministère des Affaires Sociales de L'Enfance et de la Famille (MASEF) en évacuation sanitaire par an Total Nbre Nbre % évo Nbre % évo Nbre % évo Evacués ,33% ,71% ,01% Prise en charge ,23% ,60% ,00% Transport ,84% ,20% ,00% Total ,22% ,84% ,40% Source: Base des données DAF/CSA 2008 Base des données DAF/MASEF 2009/2010/2011 Prise en charge Evacués Transport Total Evacués Graphique 2: Evolution des dépenses du Ministère des Affaires Sociales de L'Enfance et de la Famille (MASEF) en évacuation sanitaire par an 18

19 4.1.2 Données CNAM Tableau 3: Repartition des malades pris en charge par la Caisse Nationale d'assurance Maladie (CNAM) par pays et par an TUNISIE MAROC France Espagne SENEGAL TOTAL Total Source: Base des données Di rection des Préstati ons/cnam 2O TUNISIE MAROC France Espagne SENEGAL Tableau 3: Repartition des malades pris en charge par la Caisse Nationale d'assurance Maladie (CNAM) par pays et par an 19

20 Tableau 4: Evolution des dépenses de la Caisse Nationale d'assurance Maladie (CNAM) en évacuation sanitaire par an Total Nombre Nombre % evol Nombre % evol Nombre % evol Nombre Evacués* ,75% 507-6,63% ,03% 2391 Soins facturés ,06% ,59% ,31% Provision ,05% ,80% ,73% Transport ,91% ,82% ,02% Total ,80% ,77% ,66% Source: Base des données Direction Financière / CNAM Soins facturés Provision Transport Total Graphique 4: Evolution des dépenses de la Caisse Nationale d'assurance Maladie (CNAM) en évacuation sanitaire par an *NB : La différence des données relatives aux nombres des évacuations fournies par la Direction Financière et de la Comptabilité (DFC) et celles fournies par la Direction des Prestations (DP) au niveau de la CNAM est explicable par la différence de vision : pour la DP l année est celle de l évacuation alors que pour la DFC c est plutôt l année de paiement de la facture. 20

21 Tableau 5: Répartition des malades évacués par la CNAM par spécialité et par an Spécialités Nombre Nombre Nombre Nombre Total Oncologie * Cardiologie Chirurgie Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie thoracique pneumo Dermatologie Endocrinologie Gastroentérologie Gynécologie Hématologie Kinésithérapie 1 1 Medecine interne Néphrologie NeuroChirurgie Neurologie Ophtalmologie ORL Orthopédie Pédiatrie Autres (Non définit) Total * N.B : les évacués de chaque spécialité sont en grande partie des cas d oncologie nécessitant la radiothérapie à l étranger et sont intégré dans le pourcentage des pathologies en question. 21

22 Tableau 6: Répartition partielle des coûts par spécialité au niveau de la CNAM Spécialités Coût Nbre Coût Nbre Coût Nbre Autre Cardiologie Chirurgie cardiovasculaire Chirurgie générale Chirurgie Maxilo Faciale Chirurgie thoracique Chirurgie vasculaire Chirurgie viscérale Endocrinologie Gastro-entérologie Gynécologie Hématologie Médecine Interne Néphrologie Neurochirurgie Neurologie Neuropédiatrie Oncologie Ophtalmologie Orthopédie Oto-rhino-laryngologie (ORL) Pédiatrie Pneumologie Réanimation Réeducation Rhumatologie Stomatologie Traumatologie Urologie

23 4.1.3 Données CNSS Tableau 7: Repartition des malades pris en charge par la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS) par pays et par an France Maroc Sénégal Tunisie Espagne TOTAL Total Source: documents compables CNSS 2008 à ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 France Maroc Sénégal Tunisie Espagne Graphique 7: Repartition des malades pris en charge par la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS) par pays et par 23

24 Tableau 8: Evolution des dépenses de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS) en évacuation sanitaire par an Total Evacués Soins facturés Provision Transport Total Source: documents compables CNSS 2008 à 2011 Graphique 8: Evolution des dépenses de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS) en évacuation sanitaire par an 24

25 4.1.4 Données agrégées CNAM, MASEF & CNSS Tableau 9: Répartition du nombre total des malades évacués par pays auprès des prestataires étrangers MAROC TUNISIE France ESPAGNE SENEGAL TOTAL Total MAROC TUNISIE France ESPAGNE SENEGAL Graphique 9: Répartition du nombre total des malades évacués par pays auprès des prestataires étrangers 25

26 Tableau 10: Evolution du coût total des évacuations de la CNAM, MASEF et CNSS par an Total Total évacués Soins facturés Provision Transport Coût Total Soins facturés Provision Transport Coût Total Total évacués Total évacués Graphique 10: Evolution du coût total des évacuations de la CNAM, MASEF et CNSS par an 26

27 Tableau 11: Total dépenses de la CNAM, MASEF et CNSS en évacuation par an et par malade ANNEES Institution Nbre de malade évacués Coût en MRO Nbre de malade évacués Coût en MRO Nbre de malade évacués Coût en MRO Nbre de malade évacués Coût en MRO MASEF CNAM CNSS TOTAL CNS Diffirence par rapprt au CNS Tableau 12: Coût moyen par évacuation par institution de prise en charge et par an M ASEF CNAM CNSS ND C.M.A.P.E NB: C.M.A.P.E: Coût Moyen Annuel par Evacuation MASEF CNAM CNSS C.M.A.P.E Graphique 12: Coût moyen par évacuation par institution de prise en charge et par an 27

28 4.1.5 Données du CNO et CNC en rapport avec les évacuations sanitaires à l étranger : 1. Le Centre National d Oncologie (CNO): Tableau 13 : Evolution de l incidence du cancer de 2009 à 2011 L année L incidence du cancer (Nouveau cas par an) Nombre de décès par an Sources : Registres de CNO 2009, 2010 et Le Centre National de Cardiologie (CNC): Nombre MMC Nombre de malades opérés par les MMC dont 28 à cœur ouvert 143 dont 33 à cœur ouvert Nombre de malades qui nécessitaient une évacuation à l étranger et qui ont été PEC localement par les MMC Le coût annuel des MMC Tableau 14 : Données sur les activités des missions médicochirurgicales 2009 à 2011 Sources : Rapports d activités du CNC 2009, 2010 et 2011 NB : Le CNO et le CNC n ayant été créés respectivement qu en 2008 et 2009, leurs activités propres ne pouvaient commencer qu après leurs créations. Aussi, avons-nous débuté les deux tableaux par l année d opérationnalisation de ces centres (2009). 28

29 4.2 Interprétation des résultats: 1. La classification des nombres des malades évacués à l étranger par spécialité et par an nous a permis d identifier les 10 premières spécialités qui sont à l origine de l évacuation de 81,06% du nombre total des évacuations sanitaires à l étranger durant l année 2011 (Cf. Annexe1). Cette classification montre que la cardiologie vient en première position avec 136 évacuations soit 21,59% du nombre total des malades évacués, suivi de l ORL 106 cas (14,04%), de la chirurgie 72 cas (9,54%), de l ophtalmologie 60 cas (7,95%), de neurologie 57 cas (7,55%), de l orthopédie 56 cas (7,42%), de l oncologie 36 cas (4,77%), de la néphrologie 33 cas (4,37%), de l urologie 29 cas (3,84%) et de la chirurgie maxillo-faciale 26 cas (3,44%). Malgré la création du CNC et les missions médicochirurgicales dont il organise chaque année, l évolution du nombre des évacuations en cardiologie est encore en croissance passant de 122 en 2009 à 163 évacuations en Par contre l ouverture du CNO a permis de réduire considérablement les évacuations en oncologie et en gynécologie ; pour l oncologie, le nombre des malades évacués est passé de 57 en 2010 à 36 évacuations en Cette réduction d autant plus importante au niveau de la gynécologie où l on a évacué que 9 cas en 2011 au lieu de 85 cas en La classification de l oncologie dans les pathologies qui constituent les premières causes des évacuations sanitaires risquerait d être biaisée. En effet, les évacués de chaque spécialité sont en grande partie des cas d oncologie nécessitant un traitement très spécialisé à l étranger et sont intégrés dans le pourcentage des pathologies en question. 2. La répartition des malades pris en charge par le Ministère des Affaires Sociales, de l'enfance et de la Famille (MASEF) par pays et par an montre que le nombre des malades indigents évacués à l étranger toutes destinations confondues a connu une régression remarquable passant de 566 malades en 2008 à 222 malades en 2011 (Cf. tableau 1), bien que les données du registre du cancer, montrent que son incidence a augmenté ces dernières années passant de 410 en 2009 à 774 nouveaux cas en 2011 (Cf. tableau 12). Ce résultat explique l apport important du CNO sur la réduction des évacuations des malades cancéreux par la prise en charge localement des anciens et des nouveau cas du cancer. Cette répartition montre également que le Maroc est la première destination des malades indigents évacués à l étranger. En effet, le nombre des malades indigents évacués au Maroc au cours la période s élevait à 1448 cas soit 92.3% des évacuations du MASEF à l étranger. La Tunisie qui a été la deuxième destination en 2008 avec 94 cas soit un taux de 16,6% du total des malades indigents ne reçoit plus cette catégorie des malades. En effet, Le Département chargé des affaires sociales a suspendu les évacuations vers la Tunisie suite à l importance du coût des soins des patients dans leurs cliniques privées. Le Consulat de la Mauritanie au Sénégal a demandé la suspension des évacuations au Sénégal pour des raisons d organisation. Suite à ces décisions, le Maroc est devenu, la destination unique des malades indigents depuis

30 Par rapport aux coûts des évacuations des indigents, le Ministère des Finances a décidé en 2006 d appliquer le taux de chancellerie pour le budget alloué au transport des malades indigents évacués au Maroc et qui a été évalué à 45 millions en Cette décision a porté le budget total des évacuations sanitaires à 600 millions en Malgré cette augmentation, le montant des dépenses en évacuations sanitaires a été marqué par des baisses de 35,2% en 2009 par rapport à l année 2008, passant de 357,82 Millions MRO en 2008 à 215,27 Millions MRO en 2009 et de 46,8% en 2010 par rapport à l année Cette tendance a été renversée en 2011 où ce coût a augmenté de 5,4% par rapport à Cette augmentation s explique par l augmentation du coût du transport constaté à la suite de la décision de l État d accorder le monopole du transport des malades indigents à la société «Mauritania Airlines» bien que le nombre des évacuations des indigents a été considérablement réduit(cf. tableau : 2). 3. La répartition des malades pris en charge par la CNAM par pays pour la période 2008 à 2009 montre que la Tunisie est la première destination des malades affiliés à la CNAM évacués à l étranger par le CNS (Cf. Tableau 3). Au cours de cette période , les structures de soins en Tunisie conventionnées par la CNAM ont accueilli 1147 malades soit 47,67% du nombre total des malades pris en charge par la CNAM à l étranger. Le Maroc vient en deuxième position avec un taux de 37, 28% suivi respectivement de la France (10%), de l Espagne (2.66%) et du Sénégal (1.79%). Ce résultat montre également une évolution décroissante du nombre total des malades évacués par la CNAM à l étranger. Ce chiffre est passé de 773 malades en 2008 à 519 malades en Cette tendance en baisse du nombre des malades évacués par la CNAM s est renversée en 2011 où l on constate une augmentation de 70 malades par rapport à l année Cette augmentation s explique par l extension l assurance maladie à partir de l année 2011 sur les établissements publics et le secteur privé. En termes des dépenses de la CNAM en évacuation sanitaires à l étranger, le montant total est passé de 1,3 Milliard MRO en 2008 à 1,5 Milliard MRO en 2009 soit une augmentation de 16,8% bien que ces dépenses sont rapportées à 773 malades en 2008 et à 543 malades en L augmentation du coût des évacuations en 2009 résulte d une augmentation de 61,06% du montant de la facturation des soins et des baisses respectivement de 34,05% et de 26,91% des montants de la provision et du transport. Par rapport à l année 2010, le montant des dépenses payées par la CNAM en évacuation sanitaire s est évalué à 1,04 milliard MRO rapporté à 507 malades, soit une réduction de 30,77% par rapport à l année L extension de la couverture d assurance maladie sur les établissements publics en 2011 et sur le secteur privé a induit une augmentation des dépenses en évacuations sanitaires engamées par la CNAM. Ces dépenses ont passé de 1,04 Milliard MRO en 2010 à 1,45 Milliard MRO en 2011 soit une augmentation de 39,6%. Il en résulte du (tableau : 4 bis) que les structures des coûts des évacuations sanitaires (pourcentages des soins facturés, provisions et transport dans les dépenses annuelles) varient 30

31 d une année à une autre. Cette variation pourrait être due ou bien à l évacuation des maladies couteuses notamment en 2009, ou bien à l insuffisance de la mise en concurrence, du suivi et du contrôle des factures établis par des prestataires des soins à l étranger. 4. Les données agrégées de la CNAM, de la Direction des Affaires Sociales et de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociales relatives aux nombre des évacuations sanitaires à l étranger montrent une baisse annuelle consécutive de ces chiffres sur toute la période Cette tendance est confirmée également par les données du CNS, bien qu il existe des différences légères par rapport aux données du CNS jugées incomplètes. Au total, le nombre des malades évacués toutes destinations confondues évalué en 2008 à 1334 cas a connu une régression à 755 cas en Sur le plan national, il ressort du tableau 9 que le Maroc est la première destination pour les malades mauritaniens évacués, en quête des soins à l étranger. Le nombre des malades évacués au Maroc au cours de la période s élève à 2354 cas soit 58,86% du nombre total des évacuations suivi de la Tunisie avec 1243 cas soit un taux de 31,08%, la France 267 cas (6,68%), le Sénégal 70 cas (1,75%) et l Espagne 65 cas soit 1,63%. Concernant le coût global des évacuations supporté par la CNAM, la DASSN et la CNSS, il a été évalué à 1,82 Milliard MRO en 2008 et 1,86 Milliard en 2009 s est fléchit en 2010 à 1,29 Milliard MRO suite à la réduction du nombre des malades évacués due à l opérationnalisation du CNO et à l augmentation du nombre des missions médicochirurgicale organisé par le CNC. L extension des services de la CNAM en 2011 aux établissements publics et aux secteurs privé a pour conséquence l augmentation du nombre des évacuations par la CNAM et la réduction du celui des malades évacués par les Affaires Sociales. La PEC délivrée par les Affaires Sociales au Maroc est souvent très partielle et moins chère par rapport à celle de la PEC délivrée par la CNAM aussi bien au Maroc qu en Tunisie. Cette différence expliquerait l augmentation du coût total des évacuations en 2011 qui s est élevé à 1,64 Milliard MRO au lieu de 1,29 Milliard MRO en La disparité entre la CNAM et DASSN pose également un problème d équité au niveau de l orientation des patients. D où les pressions qui sont de plus en plus fortes pour exiger l évacuation en Tunisie pour bénéficier d une prise en charge complète et meilleure. 31

32 Chapitre 5 : Conclusions et Recommandations : 6.1 Conclusions Les efforts consentis par le Département de la santé ces dernières années notamment la création des structures hospitalières spécialisées, l amélioration des plateaux techniques des hôpitaux l augmentation des ressources allouées au secteur de la santé, ont permis d assurer une réduction annuelle du nombre des évacuations sanitaires sur la période 2008 à L ouverture du CNO a permis de réduire considérablement les évacuations en oncologie et en gynécologie. Les actions visant à réduire les évacuations sanitaires doivent cibler en priorité les affections cardiovasculaires, d ORL, de chirurgie, d ophtalmologie, de neurologie, d orthopédie, d oncologie, de néphrologie, d urologie et de chirurgie maxillo-faciale qui constituent les principales causes des évacuations sanitaires à l étranger. Plus de la moitié des évacuations en 2011 sont orientées vers le Maroc, le tiers vers la Tunisie et le reste répartie entre la France, le Sénégal et l Espagne. L extension de la couverture de la CNAM en 2011 aux établissements publics et au secteur privé a pour conséquence l augmentation du nombre des évacuations par la CNAM au détriment du nombre des malades évacués par les Affaires Sociales. Il en résulte de cette décision une augmentation du Coût Moyen de l Evacuation (CME) à l étranger. En effet, la PEC délivrée aux malades indigents est assimilée à une assistance sociale ; elle est partielle. Alors que la PEC donnée par la CNAM est complète et plus couteuse que celles délivrées par les Affaires sociales. La stratégie d organisation des missions médico-chirurgicales en cardiologie a prouvé son efficacité en termes de prise en charge des malades, de réduction des nombres et des coûts des évacuations sanitaires. 32