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1 DÉVELOPPER L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE AVEC DES ADOLESCENTS EN DIFFICULTÉS DE COMPORTEMENTS ET CONSOMMATEURS DE PSYCHOTROPES: CE QUI COMPTE VRAIMENT Luc Touchette, Ph.D. Myriam Laventure, Ph.D Département de Psychoéducation Université de Sherbrooke Longueuil Jeudi le 17 octobre 2013 Plan de présentation L alliance thérapeutique individuelle et familiale La consommation à l adolescence L alliance thérapeutique et la motivation au changement Les stratégies d interventions Selon Prochaska et DiClemente L approche motivationnelle Les programmes multidimensionnels 1

2 CONSOMMATIO N DE PSYCHOTROPES À L ADOLESCENCE 5% des élèves du secondaire présente une consommation problématique, ce qui équivaut à élèves au Québec L INTÉRÊT DE L ATELIER Alliance thérapeutique Des jeunes plus difficiles à engager dans l intervention Consommation abusive? Intervention familiale de crise Efficacité de l intervention familiale multidimensionnelle L alliance thérapeutique un facteur de prédiction prometteur pour expliquer les effets de l intervention familiale de crise 2

3 L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE- INDIVIDUELLE Lien émotionnel L accord sur les objectifs Collaboration et accord sur les tâches Composantes de l alliance thérapeutique (Bordin, 1979) généralement utilisées dans les études avec les jeunes. Elles ne font, toutefois pas consensus, Un seul facteur global serait préférable selon certains auteurs (DiGiuseppeet al., 1996; Fawet al., 2005) 1. Je crois que notre intervenant nous aime bien. 2. J ai confiance que notre intervenant est capable de nous aider. 3. Je sens que notre intervenant nous apprécie. 4. Notre intervenant et nous avons développé une confiance mutuelle. Tâche Lien Alliance Thérapeutique ÉVALUATION DE L ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE But WAI: Tracey et Kokotovic (1989; Horvath et Greenberg (1989); Corbière et al.(2006). 5. Notre intervenant et nous, nous nous entendons sur les étapes à suivre pour améliorer ma situation. 6. Notre intervenant et nous avons confiance en l utilité du travail en cours 7. Nous nous entendons sur ce qui est important de travailler. 8. Je crois que ce que nous faisons ensemble pour régler notre problème est correct. 9. J ai des doutes à propos de ce que nous essayons d accomplir lors de nos rencontres. 10. Nous travaillons à l atteinte de buts sur lesquels nous nous sommes entendus. 11. Notre intervenant et nous avons des idées différentes sur ce que sont nos vrais problèmes. 12. Nous avons établi une bonne compréhension mutuelle quant aux types de changements qui seraient bons pour nous. 3

4 ALLIANCE FAMILIALE: PERSPECTIVE INTER ET INTRA SYSTÉMIQUE Lien 4 niveaux d alliance à établir Individuel Sous-systèmes Système familial Entre les sous-systèmes Alliance Thérapeutique But Tâche Lien Alliance Thérapeutique But Tâche Lien Alliance Thérapeutique But Tâche Lien Alliance Thérapeutique But Tâche Conceptualisation selon Pinsoft: L alliance thérapeutique en contexte familiale doit tenircompte de quatreniveaux systémiques distincts, en interaction, et intégrant les trois composantes proposées par Bordin. LE DÉVELOPPEMENT DE L ALLIANCE (KARVER, 2005) 4

5 LA CONSOMMATION À L ADOLESCENCE CONSOMMATION D ALCOOL Consommation au cours de la dernière année Proportion de consommateurs du 1 er au 5 ème secondaire et dans l étude CAFE-Montrégie Secondaire 1 : 25,8% 73.1% Secondaire 2 : 48,6% 88.9% Secondaire 3 : 66,3% 95.1% Secondaire 4 : 76,7% 93.5% Secondaire 5 : 84,6% 96.3% ISQ,

6 CONSOMMATION RÉGULIÈRE D ALCOOL Sec. 5 Sec.4 Sec. 3 Filles Sec. 2 Garçons Sec ISQ, 2012 Les garçons (32%) sont plus susceptibles que les filles (26%) d avoir déjà bu de l alcool avant le premier secondaire. C est en secondaire III qu on observe une plus grande régularité dans la consommation d alcool autant chez les garçons que chez les filles. 41% des jeunes du secondaire ont bu de manière excessive au cours de la dernière année. En secondaire V, les garçons (72%) sont légèrement plus nombreux que les filles (64%) à avoir bu de manière excessive. ISQ,

7 CONSOMMATION DE DROGUES Consommation au cours de la dernière année Proportion de consommateurs du 1 er au 5 ème secondaire Secondaire 1 : 5,8% Secondaire 2 : 17,6% Secondaire 3 : 29,9% Secondaire 4 : 38,5% Secondaire 5 : 46,9% ISQ, 2012 CONSOMMATION RÉGULIÈRE DE DROGUES Sec. 5 Sec. 4 Sec. 3 Sec. 2 Total Filles Garçons Sec juin 2010 ISQ,

8 Le garçons (6%) sont proportionnellement plus nombreux que les filles (4,6%) à avoir consommé de la drogue en secondaire I. Les garçons sont plus nombreux à consommer du cannabis, des hallucinogènes et de la cocaïne. Les filles sont plus nombreuse à consommer de l ecstasy et du speed. Les garçons plus que les filles rapportent une consommation régulière de drogues. Si au début du secondaire la consommation régulière de drogues est comparables chez les garçons et les filles, du secondaire III au secondaire V l écart se creuse. Les garçons sont alors plus nombreux à avoir connu des épisodes de consommation régulière de drogues que les filles. ISQ,

9 GRAVITÉ DE LA CONSOMMATION Feu rouge Feu jaune Filles Garçons Feu vert CONSÉQUENCES DE LA CONSOMMATION Garçons (%) Filles (%) Difficultés psychologiques * 7 8,9 Effets négatifs sur les relations familiales* 7,3 8,5 Effets négatifs sur les relations (amis/amoureux) * 7,2 9,1 Difficultés à l école 7,6 7,5 Geste délinquant * 11,3 6,6 Même quantité d alcool ou de drogue moins d effet * 24,9 18,7 Discussion avec un intervenant 7,9 6,2 Effets négatifs sur la santé physique 8,3 7,3 Dépense excessive ou perte d argent 10,5 10,1 ISQ,

10 CONSOMMATION ALCOOL ET DROGUES Consommation au cours de la dernière année Proportion de consommateurs du 1 er au 5 ème secondaire dans l étude CAFE-Montrégie Secondaire 1 : 73.1% Secondaire 2 : 88.9% Secondaire 3 : 95.1% Secondaire 4 : 93.5% Secondaire 5 : 96.3% ISQ, 2012 LA MOTIVATION AU CHANGEMENT CHEZ LES JEUNES CONSOMMATEURS DE PSYCHOTROPES 10

11 LA MOTIVATION AU CHANGEMENT La motivation extrinsèque; La motivation intrinsèque. La motivation extrinsèque donne les mêmes résultats que la motivation intrinsèque, dans la mesure où les contraintes externes contribuent à faire persévérer en traitement des personnes qui autrement auraient abandonné. LA MOTIVATION AU CHANGEMENT La motivation à modifier ses habitudes de consommation est fonction du rapport : Avantages et inconvénients d une modification de la consommation Avantages et inconvénients du maintien de la consommation Ainsi, plus une personne reconnaît des avantages à modifier sa consommation et des inconvénients à la maintenir plus elle développera une motivation au changement. 11

12 LA MOTIVATION AU CHANGEMENT Modèle développemental de la motivation au changement de Prochaskaet DiClemente(1983), 5 étapes de motivation : La précontemplation; La contemplation; La préparation; L action; Le maintien. LA MOTIVATION AU CHANGEMENT Le processus de changement n est pas un processus linéaire, avoir franchi une étape ne signifie pas qu on y retournera jamais. 12

13 LA MOTIVATION AU CHANGEMENT La précontemplation À cette étapele jeune ne reconnaît pas qu il a un problème de consommation et ce, même si les membres de son entourage, eux voient un problème. Il prétend consommer pour le plaisir et pouvoir cesser quand il le voudra. À cette étape, les avantages de consommer sont nettement supérieures aux inconvénients; À cette étape, si la personne accepte de consulter ce sera pour faire taire l entourage, «leur faire plaisir». LA MOTIVATION AU CHANGEMENT La contemplation Cette étape est celle de l ambivalence : «peutêtre mais». «Peut-être faudrait-il que je change quelque choses, mais quoi? Comment? Jusqu où?»; Le jeune reconnaît que la consommation entraîne des difficultés, par contre, elle présente toujours de l intérêt; C est la période du débat intérieur; Le jeune sait qu elle doit faire quelque chose mais ne semble pas prêt maintenant; 13

14 LA MOTIVATION AU CHANGEMENT La préparation Étape caractérisée par l expression manifeste d une volonté de changement : «Le moment de vérité». Survient suite à l accumulation d incidents mineurs ou d un événements marquants. Attention car à cette étape, la détermination c est comme une porte qui s ouvre mais qui peut aussi se refermer rapidement. LA MOTIVATION AU CHANGEMENT L action La détermination au changement se traduit ici par l application de moyens concrets en vue de modifier non seulement le comportement de consommation de psychotropes mais aussi une partie du style de vie; Cette étape demandehabituellement beaucoup de temps et d énergie. 14

15 LA MOTIVATION AU CHANGEMENT Le maintien Il ne faut pas voir l étape de maintien comme une étape statique; Il faut plutôt la voir comme une étape de continuité plutôt qu une absence de changement; Pour considérer la personne à l étape du maintien, elle doit avoir apporter des modificationà sa consommation depuis au moins 6 mois. LA MOTIVATION AU CHANGEMENT Le maintien Il est bien reconnu,qu il est plus facile d arrêter ou de changer un comportement que de maintenir le changement. L étape de maintien implique une aptitude toujours plus grande à faire des choix éclairés. À cette étape,le jeune dispose de réussites concrètes et de modifications dans son style de vie dont il peut apprécier les avantages. 15

16 Alliance et motivation au changement en contexte d intervention de crise Que dises nos données La motivation au changement chez les jeunes participant à l étude CAFE-Montérégie (2013) L ouverture au changement du jeune face à ces problèmes Selon le jeune Selon le parent n % n % Pré-contemplation % % Contemplation % % Préparation % % L Action % % Le maintien % % Ne présente pas de problème aux yeux des autres ou n en présente plus % 2 8 % 16

17 Étude CAFE-Montérégie (2013) Ouverture au changement : gravité de la consommation et alliance thérapeutique Catégorie Sévérité - FEU Score moyen d alliance selon le jeune Vert Jaune Rouge Sem 3 Sem 6 Pré-contemplation 21.5 % 26.3% 12.5% 4,63* 4.47~* Contemplation 15.2 % 36.8 % 37.5% 5, Préparation 63.3 % 36.8 % 50% 5, N ~* p=0.055 ** p=0.02 Les jeunes pré-contemplatifs présentent une alliance plus faible que les jeunes en contemplation ou en préparation Les stratégies d interventions Selon Prochaska et DiClemente 17

18 Alliance thérapeutique Reconnaissance d un problème Niveau de motivation Compétences professionnelles Adéquation des stratégies d intervention Alliance thérapeutique et motivation au changement L alliance thérapeutique La précontemplation et l intervention Objectifs de l intervention: Éveil de la conscience; Désaliénation du jeune; Dédramatisation de la situation; Libération des émotions, afin de susciter un sentiment d espoir. Ce qui prime, c est la perception qu ale jeune de son problème plutôt que celle qu en a l intervenant. 18

19 L alliance thérapeutique La précontemplation et l intervention Les moyens: Identifier les forces du jeune: Identifier les moyens oùje jeune veut et peut changer quelque chose (ambition minimale de départ); Objectiver la perception de la réalité; Respecter les choix du jeune; Corriger les informations fausses qu il entretient au sujet des substances ou en ce qui à trait au problème identifié par son entourage; Aiderle jeune à préciser son système de valeurs; Lui expliquer sa dynamique de fonctionnement psychosocial et le processus de changement. L alliance thérapeutique La contemplation et l intervention Comme intervenant, il faut respecter l ambiguïté; Selon les auteurs, certains demeureront jusqu à deux années à l étape de la «contemplation» avant de passer à l action; Pour rompre avec laconsommation problématique, le jeune doit être convaincu que les gratifications qu il retirera de la rupture surpasseront celles de la consommation. 19

20 L alliance thérapeutique La contemplation et l intervention Objectifs: Aiderle jeune qui consomme à analyser les avantages et les inconvénients de sa consommation. Moyens: Ne plus s arrêter sur les échecs du passé pour se concentrer sur de petits pas à faire dans l immédiat; Se libérer de la peur de l échec en ajustant ses objectifs à ses moyens; Se concentrer sur les effets négatifs de son comportement de consommation; Se concentrer sur les effets positifs possibles de l arrêt de la consommation. L alliance thérapeutique La préparation et l intervention Les auteurs suggèrent cinq techniquesau jeune et à l intervenant afin de maximiser et d encadrer sa préparation à l action : 1) Y aller à petits pas, ne pas entreprendre tous les changements à la fois (lieux, partenaires, mode de consommation) 2) Se faire un calendrier réaliste. 3) Faire connaître sa décision à l entourage pour ne pas être seule à connaître son plan d action. Informer les personnes de son entourage qui seront empathiques à sa démarche et qui pourront le soutenir dans les moments difficiles; 20

21 L alliance thérapeutique La préparation et l intervention Les auteurs suggèrent cinq techniques au jeune et à l intervenant afin de maximiser et d encadrer sa préparation à l action : 4) Se préparer mentalement comme s il s agissait d une opération majeure puisque changer une habitude bien ancrée entraîne des répercussions dans d autres sphères de sa vie; 5) Établir un plan personnel, on peut écouter les suggestions des autres mais, pour être efficace, un moyen doit être propre à soi. Ce qui a marché pour un autre n est jamais une garantie de succès pour soi. L action et l intervention L alliance thérapeutique Aider la personne à surmonter les obstacles susceptibles d entraver sa démarche : Modification du milieu de vie; Recherche de nouveaux champs d intérêt; Accompagnement dans des ressources spécialisées; Renforcement de sa capacité d affirmation face aux pairs (à l entourage). 21

22 L alliance thérapeutique L action et l intervention Tenir compte du style de consommation du jeune, desa personnalité, de ses besoins, de ses ambitions, de ses peurs, et de son contexte général de vie afin d établir un plan d intervention adapté et réaliste. Buts réalistes, mesurables et idéalement formulés de façon positive. Utilisation de personnes ressources et implication des membres de la famille. L alliance thérapeutique Le maintien et l intervention À cette étape, l intervenant doit laisser de plus en plus de placeau jeune; Les expériences de succès cumulées à ce jour par le jeune demeurent les meilleurs points de référence quand vient le temps de la soutenir. Identifier les expériences porteuses de risque de rechute, de conflits interpersonnels, d abandon. 22

23 L alliance thérapeutique Lorsque lesjeunes reviennent à un stade antérieur, ils se sentent habituellement embarrassés, coupable, gêné, démoralisé et croient qu il ne pourront jamais y arriver. Parmi ceux qui régresseront, environ 15% desjeunes retourneront au stade de précontemplation; 85% retourneront à l étape de contemplation ou de la préparation (Prochaska&DiClemente, 1986). Toutefois, même si il retourne à un stade antérieur, il faut garder en tête que le jeune a appris de ses erreurs et que la prochaine fois, il fera, sans doute, les choses différemment (DiClemente et al., 1991). Les stratégies d interventions L approche motivationnelle Pratique probante avec bon niveau de preuve (4/5) (Chorpita, 2011) 23

24 Approche motivationnelle Approche motivationnelle Approche opposée Collaboration L intervenant met en valeur l expertise du jeune et ses points de vue. L intervenant assure une ambiance qui se veut guidance plus que contrainte au changement. Évocation Les ressources et la motivation résident dans lejeune. La motivation intrinsèque est augmentée par la mise au jour des perceptions propres dujeune, de ses buts, de ses valeurs. Autonomie L intervenant affirme les droits et la capacité dujeune à diriger son sort et facilite un choix éclairé. Confrontation Contredire les perceptions inappropriées du jeune en lui imposant la prise de conscience et l acceptation de la «réalité». Éducation L intervenant cherche à combler le manque d informations et la capacité d introspection dujeune en fournissant les éclaircissements nécessaires. Autorité L intervenant dit au jeune ce qu il doit faire. (Rollnick et Miller, 2006) Approche motivationnelle Quatre principes généraux pour favoriser l alliance thérapeutique par l approche motivationnelle Exprimer de l empathie L acceptation facilite l établissement d une alliance L écoute réflective est fondamentale L ambivalence est normale Développer la divergence Le jeune plutôt que l intervenant doit présenter les arguments en faveur du changement Le changement est motivé par la perception d une divergence entre le comportement présent et les objectifs ou les valeurs personnelles 24

25 L alliance thérapeutique Rouler avec la résistance Éviter les plaidoyers pour le changement On ne doit pas s opposer directement à la résistance On invite à de nouveaux points de vue sans les imposer Lejeune est la source première des réponses et des solutions La résistance dujeune est un signal à l intervenant pour changer d attitude Renforcer le sentiment d efficacité personnelle Le crédit accordé par un jeune à ses possibilités de changement est un élément important de la motivation C est le jeune et non l intervenant qui est responsable du choix et du développement des changements Le crédit accordé par l intervenant aux capacités de changement du jeune constitue une «prédiction induisant sa réalisation» Les stratégies d interventions Les programmes multidimensionnels Pratique probante Meilleur niveau de preuve 5/5 (Chorpita, 2011) 25

26 Les prog. multidimensionnels Description Programme d intervention centrés sur la famille Perspective développementale et écologique Articulé autour de 10 principes ajusté à chaque situation sur la base d une évaluation multidimensionnelle 4 cibles principales: L adolescent Les parents Les interactions familiales Les systèmes sociaux extrafamilial Les prog. multidimensionnels Éléments de pratiques liés au développement de l alliance Établir les fondations de l alliance thérapeutique sur la base d une alliance de travail Un processus de planification de l intervention des plus collaboratifs Des objectifs pragmatiques et qui ont une signification personnelle pour l adolescent Guider l évolution des perceptions négatives de l adolescent face à l intervention vers une perception de gains réaliste associés à sa collaboration 26

27 Les prog. multidimensionnels Éléments de pratiques liés au développement de l alliance L intervenant présente son ouverture à représenter, accompagner et soutenir l adolescent dans ces démarches personnelles L écoute et la reconnaissance de l expérience de l adolesence face au sentiment de ne pas être compris Laisse exprimer la conception de la vie qu à l adolescent, ses valeurs pour y fonder les objectifs de l intervention Prévoit des interventions individuelles, parentales, familiales Modèle de Prochaskaet DiClemente L approche motivationnelle L intervention multidimentionnelle Favorisent l établissement et le maintien de l alliance thérapeutique par: L augmentation de la motivation au changement du jeune L engagement du jeune dans le processus d intervention 27

28 Questions Merci POUR PLUS D INFORMATIONS Luc.Touchette@Usherbrooke.ca Myriam.Laventure@Usherbrooke.ca 28