FICHE INDIVIDUELLE D INSCRIPTION (Une fiche à compléter par enfant, adolescent ou adulte fréquentant une activité municipale)

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1 FICHE INDIVIDUELLE D INSCRIPTION (Une fiche à compléter par enfant, adolescent ou adulte fréquentant une activité municipale) Nom : Prénom :.. Sexe : Féminin Masculin Date de naissance :.../.../... Lieu de Naissance :.. Etablissement fréquenté en 2014/2015 :. Classe fréquentée en 2014/2015 :... Renseignements médicaux : N assurance scolaire ou responsabilité civile : Organisme :... Nom du médecin traitant : N de téléphone :.. Date du dernier rappel Antitétanique/Polio :. Allergies connues (alimentaires et autres) : OUI laquelle/lesquelles?.... NON Merci de cocher la case correspondante si votre enfant est en situation de : Handicap Projet d Accueil Individualisé (PAI) Classe d Intégration Scolaire (CLIS) Si les responsables légaux (père, mère ou tuteur) de cet enfant sont différents des personnes figurant sur l avis d imposition, complétez les éléments ci-dessous : Responsable légal 1 : Père Mère Tuteur Nom et prénom :... Date de naissance.../.../...lieu de naissance : Union Européenne Hors Union Européenne Adresse :..... Domicile :... portable Courriel :... Travaille ne travaille pas Profession :... Nom de l employeur : Responsable légal 2 : Père Mère Tuteur Nom et prénom :... Date de naissance.../.../...lieu de naissance : Union Européenne Hors Union Européenne Adresse :..... Domicile :... portable Courriel :... Travaille ne travaille pas Profession :... Nom de l employeur : Indiquez le nom des personnes (autres que les personnes exerçant l autorité parentale) autorisées à venir chercher votre enfant : Nom Prénom Lien avec l enfant domicile portable Personne à prévenir en cas d'urgence (cocher) Personne autorisée à prendre l'enfant à la sortie des activités (cocher)

2 NOM : PRENOM : ACTIVITES MUNICIPALES Activités Fréquentation à l unité Cochez la case pour indiquer les activités choisies Restauration scolaire (1) Ouverte du lundi au vendredi Accueil Maternel du matin Ouvert du lundi au vendredi de 7h30 à 8h30 Accueil Maternel du soir Ouvert lundi, mardi, jeudi et vendredi de 16h à 19h Accompagnement éducatif du soir (AES) Elémentaire Ouvert lundi, mardi, jeudi et vendredi de16h à 18h30 Accueil de loisirs du mercredi (2) Chaque mercredi après-midi pendant la période scolaire. Pour les conditions d accès, reportez-vous à l article 8 du règlement intérieur. (1) Enfant en situation d allergie alimentaire, prendre RDV au préalablement à votre venue en mairie ou mairie annexe (2) Enfant en situation de handicap, prendre RDV au préalablement à votre venue en mairie ou mairie annexe

3 NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ECOLE DES SPORTS INSCRIPTION AU CLOS DE LA CATHEDRALE A noter : L inscription se fait directement auprès des agents au clos de la Cathédrale. Il vous sera indiqué si vous êtes sur liste principale ou liste d attente. N oubliez pas le certificat médical indiquant «ne présente aucune contre-indication à la pratique du multisports» (un certificat par enfant). Ecole des Sports (1) 2.5 /5 ans 1 seul choix d horaire et de site possible Lundi 16h15-17h15 Salle Schoelcher Gymnase Carpentier Mercredi 15h15-16h15 Gymnase F. Mauriac 16h15-17h15 Gymnase F.Mauriac Mardi 16h15-17h15 Gymnase JL Moulin Gymnase Parc des Loges Jeudi 16h15-17h15 Gymnase Le village Gymnase F. Mauriac Ecole des Sports (1) 6/12 ans 1 seul choix d horaire et de site possible Mercredi 13h15-15h15 Gymnase JL Moulin 15h15-17h15 Gymnase JL Moulin Mercredi 13h15-15h15 Gymnase F.Mauriac Vendredi 16h15-18h15 Gymnase Parc des Loges Gymnase Piat (1) Enfant en situation de handicap, prendre RDV au préalablement à votre venue en mairie

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5 NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ECOLE DES ARTS INSCRIPTION AU CLOS DE LA CATHEDRALE A noter : L inscription se fait directement auprès des agents au clos de la Cathédrale. N oubliez pas le certificat médical indiquant «ne présente aucune contre-indication à la pratique du multisport» (un certificat par enfant). Choix de session Ecole des Arts (1) 8-11 ans : Samedi 10h - 12h ans : Mercredi ou samedi 14h - 17h (1) Enfant en situation de handicap, prendre RDV au préalablement à votre venue en mairie

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