Menace sur la reproduction. médicalement assistée.

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1 MÉDECINE Menace sur la reproduction médicalement assistée De plus en plus de couples ont recours à l insémination artificielle. Dans les années qui viennent, 2% des bébés naîtront grâce à ce genre d assistance. Le problème? On manque de donneurs. La banque de sperme du CHUV arrive au bout de ses réserves et va prochainement recruter de nouveaux donneurs. Quel est le profil de ces hommes? Quelles sont leurs motivations? Tour d horizon avec Dominique de Ziegler, médecin-chef du réseau romand de procréation médicalement assistée. 52

2 N. Chuard La pratique ne date pas d hier. L insémination avec don du sperme se faisait déjà en Europe, au XVIII e siècle. Bien avant que les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) ne voient le jour. Mais aujourd hui, la méthode a été médicalisée. Parmi toutes les techniques actuellement utilisées pour aider les couples ayant des difficultés à avoir des enfants, elle est «l une des plus faciles à mettre en œuvre, car la collecte de la semence est aisée», précise Dominique de Ziegler, responsable de la banque de sperme du CHUV et médecin-chef du réseau romand de procréation médicalement assistée aux CHUV et aux HUG (Hôpitaux universitaires de Genève). Les réserves arrivent à épuisement Reste malgré tout à trouver des donneurs. Pour l Hôpital vaudois dont les réserves de sperme congelé utilisables arriveront bientôt à épuisement, le recrutement risque de ne pas être une mince affaire. En brisant leur anonymat, la réglementation en vigueur a en effet de quoi décourager nombre de volontaires potentiels. Pour pallier les cas d infertilité masculine, il est fait appel au sperme d un 53

3 Menace sur la reproduction médicalement assistée MÉDECINE donneur, qui est essentiellement utilisé pour inséminer la femme. Restent les rares cas où les deux partenaires du couple sont stériles. Jusqu au début des années 1990, on avait alors recours à la semence d un donneur pour réaliser des fécondations in vitro. Mais les besoins ont considérablement diminué depuis la mise au point de la micro-injection. La révolution de la micro-injection Cette technique, connue sous son acronyme anglais ICSI (Intra-Cyclopasmic Sperm Injection ou injection intracycloplasmique de spermatozoïdes), consiste à introduire, avec une aiguille, un spermatozoïde dans l ovocyte. Ainsi, une seule cellule mâle peut suffire à assurer la fécondation, alors qu il en faut plusieurs millions lorsque la procréation se fait par la voie naturelle. Ce procédé a constitué une véritable «révolution» dans la prise en charge de l infertilité masculine, selon Dominique de Ziegler. Il permet en effet, dans la plupart, des cas de réaliser la fécondation avec le sperme du conjoint. Quatre banques de sperme en Suisse, dont deux à Lausanne Aujourd hui, le recours au sperme d un donneur représente une part infime des procréations médicalement assistées Dominique de Ziegler, responsable de la banque de sperme du CHUV et médecin-chef du réseau romand de procréation médicalement assistée aux CHUV et aux HUG N. Chuard réalisées dans les centres spécialisés. Parmi les 3000 enfants nés à l Unité de médecine de la reproduction du CHUV, depuis sa création en 1984, Dominique de Ziegler estime que «3 à 4 %» sont venus au monde grâce à un don de sperme. Ces chiffres sont toutefois surestimés et résultent d un «biais». L ouverture d une banque de sperme «étant très réglementée», il n existe en effet que quatre centres agréés en Suisse. L un est à Schaffhouse, un autre à Lugano et les deux autres sont à Lausanne. Le prédécesseur de Dominique de Ziegler au CHUV, Marc Germond, a en effet créé il y a deux ans dans la capitale vaudoise un centre privé de PMA qui dispose de sa propre banque de sperme depuis janvier dernier. La plupart des cliniques privées pratiquant des PMA en Suisse romande et au-delà s adressent donc au CHUV pour obtenir des échantillons de semence. En outre, de nombreux couples de la région, connaissant l existence de sa banque, s adressent directement à l Hôpital vaudois pour se faire traiter. Autant dire que les chiffres avancés par Dominique de Ziegler sont, selon ses propres termes, «artificiellement élevés». Recrutement de donneurs Pour faire face à la demande, le CHUV doit donc recruter périodiquement des donneurs. Comment? «Certains viennent spontanément, d autres répondent à des annonces que nous mettons dans la presse, surtout dans les journaux pour étudiants.» Mais tous les volontaires ne font pas l affaire. Les médecins doivent s assurer qu ils n ont pas de maladie génétique, et qu ils ne sont porteurs ni du virus de l hépatite, ni de celui du sida. 54

4 Wikipédia La rencontre entre un ovule et un spermatozoïde, c est la promesse d une vie nouvelle L émergence de cette épidémie a d ailleurs modifié la donne. Auparavant, l insémination se faisait avec du sperme frais. «On avait une liste de donneurs. En cas de besoin, on en appelait un; il venait à l hôpital en entrant par une porte et la patiente arrivait par une autre, afin qu ils ne se rencontrent pas. On procédait alors immédiatement à l insémination», explique le médecin. Mais tout a changé lorsque, «durant l été 1985, en Australie, on a suspecté une transmission du sida par un don de sperme». Cela a provoqué une «panique» et, depuis, obligation a été faite de congeler la semence et de mettre les paillettes en quarantaine pendant six mois. Si, à l issue de cette période, les tests de dépistage du virus HIV pratiqués sur les donneurs sont toujours négatifs, le sperme est «libéré» et peut être utilisé. Reste que le processus de congélation-décongélation diminue l efficacité de la semence. Une semence de «bonne qualité» Les volontaires retenus ne doivent pas seulement être exempts d infections graves. Ils doivent aussi avoir une semence de «bonne qualité», c est-à-dire renfermant une certaine quantité de spermatozoïdes (qui se compte en millions par millilitre), lesquels doivent aussi avoir une certaine mobilité. En outre, précise Dominique de Ziegler, «le sperme doit contenir au moins 15 % de spermatozoïdes considérés comme «normaux». Cela dit, cette normalité est autoproclamée, car il n y a pas de moyens de la mesurer. Il est d ailleurs étonnant que l on accepte 85 % de spermatozoïdes anormaux, mais c est ainsi!» La couleur des yeux Par ailleurs, les médecins cherchent à avoir un panel représentatif des différents phénotypes existant dans la population, en d autres termes de la variété des caractéristiques humaines. 55

5 Menace sur la reproduction médicalement assistée MÉDECINE Cela, afin «de respecter les couples, explique le spécialiste. Nous tenons par exemple compte de la couleur des yeux : si les deux parents ont les yeux bleus et que vous prenez un donneur qui les a marrons, il y aura maldonne évidente et les parents seront obligés de s expliquer.» Même chose pour la corpulence, la couleur de la peau, etc. bien que tous les groupes ethniques ne soient pas représentés chez les donneurs. Même le groupe sanguin est pris en considération, afin de faire en sorte que celui de l enfant ne soit pas incompatible avec celui de ses parents. Une précaution que Dominique de Ziegler juge malgré tout «un peu illusoire. D ici quelques années, la science aura fait de tels progrès qu un enfant pourra connaître facilement sa carte génétique» et deux frères verront tout de suite qu ils ne sont pas issus du même père. «Certains hommes ont une fécondité redoutable» Lorsqu un couple a pu mener à bien une grossesse grâce à un don de sperme et qu il souhaite avoir un autre enfant, «il réclame souvent d avoir le même donneur», constate le médecin vaudois. Une attitude logique. La procréation médicalement assistée reste «un parcours du combattant» et un premier essai fructueux est au moins un signe que le donneur a une bonne fécondité. En effet, à qualité de sperme égale, «certains hommes ont une fécondité redoutable alors que d autres en ont une beaucoup plus faible, sans que l on sache pourquoi». En outre, en faisant appel au même père biologique, les parents «ont l impression que leurs enfants seront plus proches l un de l autre. Nous, nous ne jugeons pas et, lorsque c est possible, nous leur donnons satisfaction.» Pas plus de huit grossesses par donneur Cela ne l est pas toujours, d autant plus que l unité de médecine de la repro- A la banque de sperme du CHUV, à Lausanne, on visionne les spermatozoïdes recueillis lors d un don N. Chuard 56

6 N. Chuard Ces paillettes servent à conserver le sperme congelé, à la banque de sperme du CHUV duction du CHUV est en passe de manquer de donneurs. Actuellement, sa banque renferme des échantillons de sperme congelés provenant d une trentaine d hommes. Cela suffirait si nombre d entre eux n étaient pas «en bout de course», selon l expression du directeur de l UMR. Car la réglementation limite à huit le nombre de grossesses qu il est possible d obtenir avec la semence d un même volontaire. Eviter l émergence des «super-papas» L idée est d éviter l émergence de «super-papas» comme on en voit décrits dans la littérature, et parfois même dans la réalité, ainsi qu en témoigne l histoire de ce médecin de Washington que raconte Dominique de Ziegler. «L affaire avait commencé au moment où l on utilisait encore du sperme frais. Le donneur ne s étant pas présenté au rendezvous, le médecin s était substitué à lui pour ne pas décevoir sa patiente. Puis, désirant limiter les frais de fonctionnement de sa clinique, il a continué de procéder ainsi. Il aurait ainsi eu 80 enfants, avant d être démasqué.» Le nombre de grossesse par donneur a donc été restreint afin de limiter les possibilités de mariages consanguins involontaires. Dominique de Ziegler juge toutefois cette règle «illusoire», dans la mesure où, dans la population générale, «on estime que 10 à 15 % des gens ont un père qui n est pas celui qui est annoncé». Et le spécialiste d ajouter en riant : «C est une chose assez incroyable, un mystère dont seules les femmes ont la clé!» La loi a changé L Unité de médecine de la reproduction (UMR) se prépare donc à recruter de nouveaux donneurs. Mais elle risque de rencontrer des difficultés, car les volontaires ont tendance à se faire rare. La cause en est la Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée entrée en vigueur le 1er janvier 2001: elle auto- 57

7 Menace sur la reproduction médicalement assistée MÉDECINE rise un enfant, à l âge de 16 ans, à connaître l identité de son père biologique (lire l interview d Alberto Bondolfi). Cette possible rupture de son anonymat décourage plus d un volontaire potentiel. Un don du sperme par hyperaltruisme? En outre, selon Dominique de Ziegler, «elle modifie la motivation des donneurs». Auparavant, il s agissait le plus souvent de jeunes gens, notamment des étudiants en médecine, «qui venaient simplement parce qu ils avaient besoin d un peu d argent» car les dons sont rétribués. Leur motivation, estime le médecin, était «la plus simple et la plus saine». Mais beaucoup d entre eux risquent maintenant de renoncer, de peur d être identifiés quelques années plus tard. «Nous aurons alors des hommes qui acceptent de donner leur sperme par hyperaltruisme, par désir d aider l humanité» une motivation qui met le médecin du CHUV «mal à l aise», car N. Chuard il la trouve «plus suspecte». En permettant à l enfant de connaître son origine, «on génère d autres inconnues, ajoutet-il. Quel est le mobile d un donneur qui accepte d être identifié? C est difficile à dire.» On l aura compris, cette loi n a pas les faveurs de Dominique de Ziegler, ni d ailleurs d Alberto Bondolfi qui estime qu elle devrait être révisée. En attendant, la banque du sperme du CHUV doit faire avec, et tenter d attirer de nouveaux donneurs. Elisabeth Gordon Ensuite, le sperme congelé est stocké jusqu au moment où il viendra aider l une des familles, de plus en plus nombreuses, qui recourt à une insémination artificielle 58

8 «L anonymat des donneurs de sperme est un moindre mal» Alberto Bondolfi, professeur d éthique à la Faculté de théologie et des religions de l UNIL, critique la modification de la loi suisse, intervenue en janvier N. Chuard L e don de sperme n est plus un geste anodin. La loi sur la procréation médicalement assistée, votée en 1998 et entrée en application le 1 er janvier 2001, autorise en effet l enfant, à l âge de 16 ans, à connaître l identité du donneur. Cette disposition est un handicap pour les banques de sperme qui ont du mal à recruter des volontaires. Mais elle a aussi des implications sur le couple qui a recours à une insémination, et sur les enfants qui en sont issus. Alberto Bondolfi, professeur d éthique à la Faculté de théologie et des religions de l UNIL, n est pas favorable à cette rupture de l anonymat du donneur. Allez savoir! : Aux termes de la loi, l enfant issu d une insémination avec don de sperme aura accès au nom du donneur et il pourra lui téléphoner, mais pas plus? Alberto Bondolfi : Rien de moins, rien de plus. Le donneur n aura aucun devoir vis-à-vis de l enfant. Mais pour lui, le geste fait seize ans plus tôt acquiert une portée beaucoup plus importante. Auparavant, il pouvait se permettre de l oublier. Maintenant, c est impossible, car il se pourrait que, seize ans plus tard, quelqu un lui téléphone. Je tiens toutefois à préciser que toutes les remarques que nous pouvons faire à ce sujet sont spéculatives. Nous n avons aucune expérience en la matière puisque, la loi étant entrée en application au début 2001, le problème ne se posera qu en 2017 ou

9 Menace sur la reproduction médicalement assistée MÉDECINE A en croire le responsable de la banque de sperme du CHUV, Dominique de Ziegler, cette réglementation change la motivation des donneurs. Ces derniers ne sont plus des étudiants ayant besoin d argent, mais «des hommes qui veulent le bien de l humanité», ce qu il trouve «suspect». Qu en pensez-vous? J approuve, de façon intuitive, cette remarque. Vouloir recevoir un petit pécule lorsque l on fait un don me semble une motivation assez banale, et moins ambiguë que d autres, prétendues altruistes. Car vous engagez beaucoup moins votre psychisme quand vous faites ce geste tout en sachant qu il est garanti par l anonymat. En tant que spécialiste de l éthique, vous seriez donc partisan de réintroduire cet anonymat? Si je devais conseiller un couple, je ne lui recommanderais pas le recours à l insémination avec donneur, car cette pratique a des implications psychologiques qui ne sont pas négligeables. En tant que conseiller du gouvernement ou du parlement je suis membre de la Commission nationale d éthique je suis bien plus prudent. Je considère que l anonymat est préférable. C est un moindre mal, car il a des coûts psychologiques beaucoup plus bas et fait moins de dégâts. Car il faut tenir compte d un autre élément : s il est difficile de recruter des volontaires officiels, il y a de nombreux hommes qui offrent leur sperme ou le vendent au marché noir. L insémination est une technique tellement facile à mettre en œuvre que l on n a pas besoin du système médical. D ailleurs, dans ce domaine, on peut se demander si l on ne pourrait pas se passer de la médecine. Celle-ci permet surtout de garantir que le sperme est exempt de virus ou de maladies graves. Cela dit, cette réglementation a été élaborée pour le bien de l enfant. Pensez-vous qu elle atteint cet objectif? On peut se poser la question. Personnellement, j en doute. Dominique de Ziegler estime que cette loi, qui prône la transparence, aura l effet contraire car les parents auront tendance à cacher à leur enfant qu il est issu d un don de sperme. Etes-vous d accord avec lui? Oui. J étais déjà convaincu que, du point de vue pédagogique, il était préférable de ne pas informer l enfant, pour son bien. Mais il est clair qu avec cette loi, les parents risquent de ne pas révéler ce secret à l enfant. Ce paragraphe risque donc de rester lettre morte. Reste que, si le don de sperme est autorisé, la loi interdit le don d ovule. N est-ce pas une discrimination entre les hommes et les femmes? Je n ai pas compris pourquoi cet interdit avait été introduit dans la législation. Evidemment, le don d ovule implique une plus grande mise en danger de la santé de la femme. Mais du point de vue juridique, cet argument est très faible par rapport au principe constitutionnel qui établit l égalité des sexes. Il aurait donc été préférable non pas d interdire ce don d ovule, mais de prévoir des conditions-cadres de diligence. Il resterait alors à discuter de la question de la rétribution des donneurs. Le «sacrifice» que fait une femme est supérieur à celui d un homme. Il faudrait donc rémunérer plus fortement les femmes, à moins que l on aille vers la gratuité pour tout le monde. Quoi qu il en soit, en autorisant le don d ovules, on éviterait que des femmes suisses aillent chercher des donneuses en Espagne. Vous êtes donc partisan d une révision de la loi sur la procréation médicalement assistée? Oui, mais les défis vont bien au-delà des questions que nous venons d aborder. Il faut tenir compte des implications de la génétique, mais aussi du fait que les femmes veulent enfanter toujours plus tard; il faut donc analyser les causes sociales de la stérilité. Mais ce n est pas une raison suffisante pour ne pas se mettre au travail. Il faut toutefois agir de façon sereine, en dépassant les mentalités fixées à l avance et les clivages politiques, et ne pas en faire une deuxième guerre de religion dans notre pays. Nous devons avoir une solidarité critique envers les couples stériles. Ceux-ci n ont pas à réclamer que tous leurs vœux soient exaucés, mais ils sont en difficulté et peuvent malgré tout légitimement demander que leur problème soit pris en charge. Propos recueillis par E. G. 60