pour l adaptation du logement des agents de Pôle emploi reconnus travailleurs handicapés

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1 01/2014 Cadre réservé à Entreprises-Habitat Emprunteur : Entreprise : Dossier N : Affaire suivie par : DEMANDE de pour l adaptation du logement des agents de Pôle emploi reconnus travailleurs handicapés Conditions d éligibilité cumulatives pour l octroi du prêt travaux Cadre réservé à Pôle emploi pour validation Agent dont les revenus du ménage n excèdent pas les plafonds PLI. Agent rémunéré par Pôle emploi au moment de la demande et à l émission de l offre de prêt. Agent en CDI au moment de la demande. Agent justifiant de 12 mois d ancienneté à Pôle emploi dans les 18 mois précédant la demande. Agent n ayant pas bénéficié d un prêt accession ou d un logement locatif ou d un prêt travaux par le biais d Action logement depuis 2 ans au moment de la demande. Documents justificatifs d éligibilité à joindre à la demande Copie de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) de l agent demandeur. Avis préalable d un des organismes suivants concernant l opération financée : AFM (Association française contre les myopathies), APF (association des paralysés de France), CICAT (Centre d information et de conseil sur les aides techniques), CNPSAA (Comité national pour la promotion sociale des aveugles et des amblyopes), PACT-ARIM, UNISDA (Union nationale pour l insertion sociale du déficient auditif), MDPH (Maison départementale des personnes handicapées). Attestation sur l honneur de l agent (au verso), certifiant qu il ne bénéficie pas pour la même opération, d une autre aide spécifique destinée aux personnes handicapées. Ce dossier est à retourner, complété, avec les justificatifs (relatifs à l éligibilité du demandeur ainsi qu à la demande de prêt) au référent logement de l établissement dont dépend l agent. Le référent logement le transmettra au partenaire logement compétent, dès validation. Dispositif Action logement Pôle emploi 2014 Demande de prêt travaux pour l adaptation du logement des agents de Pôle emploi bénéficiant de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. p. 1/2

2 ATTESTATION SUR L HONNEUR DE L AGENT Je soussigné(e), Mme / M. : Adresse : Date d embauche : Affectation : N de salarié(e) ou N matricule : Certifie sur l honneur, ne pas bénéficier en complément de la demande de «prêt travaux» pour cette opération, d une autre aide spécifique destinée aux personnes handicapées. Fait à : le : Signature : ATTESTATION EMPLOYEUR Je soussigné(e) (Nom), (Qualité), représentant l établissement Pôle emploi de : (Région) atteste que Mme/M (Nom de l agent demandeur), répond aux critères d éligibilité définis par Pôle emploi et demande à : Entreprises-Habitat d étudier la demande de «prêt travaux pour l adaptation du logement des agents de Pôle emploi reconnus travailleurs handicapés» au vu de la réglementation en vigueur et du respect des normes d endettement habituellement admises. Fait à : le : Signature : Cachet Pôle emploi : Commentaires de l employeur (si nécessaires) : Dispositif Action logement Pôle emploi 2014 Demande de prêt travaux pour l adaptation du logement des agents de Pôle emploi bénéficiant de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. p. 2/2

3 CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... Date de réception du dossier :... Vous adaptez votre logement? Rendez-vous sur notre site : DOSSIER À RETOURNER À Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

4 1 - FICHE DE DIALOGUE Établie conformément à l article L du code de la consommation et les décrets n et n du 30 novembre ÉTAT CIVIL Emprunteur Co-emprunteur Civilité M. Mme Mlle M. Mme Mlle Noms et Prénoms Nom de jeune fille Date de naissance Lieu et département de naissance Nationalité Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Union libre Pacsé(e) Nombre d enfants à charge :... Ages :... Autres personnes à charge :... Enfant à naître Oui Non Date prévue de la naissance : Adresse actuelle :... Code postal : Ville :... Tél. : Adresse mail :... Vous êtes : Locataire Propriétaire Autre SITUATION PROFESSIONNELLE Emprunteur Co-emprunteur Nom de l employeur Adresse de l employeur CP : Ville : CP : Ville : Etablissement Téléphone employeur Profession Date d entrée

5 2 - PLAN DE FINANCEMENT Coût de l opération Plan financier de l emprunteur Montant du Prêt Durée Charges mensuelles de remboursement (assurances comprises) Autre prêt 1 Travaux AMÉLIORATION / AGRANDISSEMENT : Autre prêt 2 Prêt Entreprises-Habitat TOTAL DES PRÊTS (*) Apport personnel TOTAL TOTAL Ressources de l emprunteur et de sa famille RESSOURCES MENSUELLES NETTES MOYENNES (primes, 13 ème mois, etc ) de l emprunteur du co-emprunteur CHARGES MENSUELLES * Report total des charges mensuelles du plan financier Autres charges à détailler rubrique 4 (ci-dessous) + des autres personnes à charge vivant au foyer TOTAL... % Autres ressources (allocations, pension, revenus locatifs, etc ) TOTAL 3 - PRÊTS EN COURS DU MÉNAGE (à justifier) Prêt immobilier et / ou consommation Montant total Dernière échéance Montant mensuel 1 - Prêt 2 - Prêt 3 - Prêt 4 - Prêt 5 - Pension alimentaire reçue / versée L emprunteur et le co-emprunteur s engagent, à la première demande du prêteur, à justifier leur apport personnel indiqué dans le plan de financement. Toute fausse déclaration entraînerait un remboursement immédiat des sommes prêtées. Les informations recueillies dans la présente demande ne seront utlisées et ne feront l objet de communication que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978.

6 4 - ADRESSE COMPLÈTE DU LOGEMENT, OBJET DES TRAVAUX Maison individuelle Appartement Date d entrée dans le logement :... Adresse - N :... Rue : Code postal : Ville : NATURE DE L OPÉRATION Nature des travaux : Si agrandissement merci de préciser le nombre de m 2 créés...m DÉBLOCAGE DU PRÊT Montant du prêt demandé... euros Durée souhaitée de remboursement : 3 ans 5 ans 7 ans autre durée... ans Assurance (facultative) : oui non Date de prélèvement souhaitée : le 5 du mois le 15 du mois Date souhaitée de mise à disposition du prêt :

7 7 - DÉCLARATION OBLIGATOIRE DES EMPRUNTEURS Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l honneur : Avoir pris connaissance des informations portées ci-joint et déclare(nt) exacts sur l honneur les renseignements mentionnés sur la présente fiche de dialogue. Que les renseignements donnés et figurant dans le présent questionnaire et autres documents remplis lors de la constitution du dossier de demande de PRÊT TRAVAUX sont exacts. Il(s) sait (savent) que l aide qui lui (leurs) sera apportée le sera en fonction desdits renseignements. Il(s) s engage(nt) à ne pas demander un autre prêt couvrant les mêmes dépenses et reconnaît (ssent) avoir pris connaissance des dispositions applicables. Il(s) certifie(nt) l exactitude des renseignements fournis, notamment concernant un prêt de même type (prêt amélioration, prêt emménagement ou PRÊT TRAVAUX d un autre CIL/CCI) qui ne serait pas à ce jour intégralement remboursé. Qu il(s) a (ont) été informé(s) qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre du présent PRÊT TRAVAUX devraient être immédiatement remboursées à Entreprise-Habitat sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Qu il(s) n a(ont) pas déposé de dossier auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ou qu il(s) n a(ont) pas bénéficié d un tel plan au moment de la demande du PRÊT TRAVAUX. Entreprises-Habitat se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Le(s) soussigné(s) s engage(nt) à adresser l original des factures des travaux correspondants aux devis présentés. A défaut, il(s) reconnaît(ssent) avoit été avisé(s) que le montant du prêt sera ramené au total des factures présentées. Fait à :... le : Certifié exact et sincère Signature de l emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Certifié exact et sincère Signature du co-emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, Lyon cedex 04.

8 8 - PIÈCES ET JUSTIFICATIFS À PRODUIRE (photocopies à fournir) Copie du livret de famille ou pièce(s) d identité. Copie de l avis d imposition N-2 (et N-1 si déjà reçu). Copie des 3 derniers bulletins de salaire (emprunteur et co-emprunteur). Copie des devis. Justificatif prêt en cours (échéanciers à fournir). Justificatif de domicile de moins de 3 mois (EDF, quittance de loyer, tél, ). Relevé d Identité Bancaire. Justificatif d apport personnel et des prêts bancaires finançant également les travaux. Si propriétaire : - Attestation notariée de propriété ou copie taxe foncière. Si locataire : - Copie du bail d habitation. - Accord du propriétaire. Facture(s) de moins de 3 mois pour le déblocage et RIB de l entreprise. Avis préalable de l organisme agréé sur l opération. Si agrandissement, autorisation de mairie ou permis de construire. 9 - CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Montant du prêt... Revenu fiscal de référence... Zone géographique A B1 B2 C Endettement... % Examen de la commission Assurance choisie... Date d envoi de l offre Date de réception de l offre Date de déblocage des fonds Ordre du virement... Accord Refus Étapes Initiales + Date Contrôle pièces + saisie + contrôle des risques Relance Édition offre + bordereau d assurance Retour offre Envoi chèque & bordereau à l assurance (si assurance souscrite) Réception justificatifs déblocage + préparation du déblocage + édition des courriers (appel de fonds, facture ) Visa du déblocage des fonds Scan et archivage du dossier Siège social Entreprises - Habitat : 69 bd des Canuts Lyon Cedex 04 Tél. : Fax : Janvier Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation en vigueur -

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