PROJET CLINIQUE ET ORGANISATIONNEL PHASE I

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1 PROJET CLINIQUE ET ORGANISATIONNEL PHASE I Adopté par le conseil d administration le 24 janvier 2006

2 La phase I du projet clinique et organisationnel est une production du Centre de santé et de services sociaux de Saint-Léonard et Saint-Michel. Centre administratif 3130, rue Jarry Est Montréal (Québec) H1Z 4N Mise en page: Révision: M me Judith Paul M me Michèle Tanguay Note: Dans ce document, le masculin est pris dans son sens générique et désigne aussi bien les femmes que les hommes Le document est disponible: au Service des communications poste 3084 à la section «Documentation» du site Web i

3 TABLE DES MATIÈRES Remerciements... iv Introduction... 1 Chapitre I Le contexte Les fondements de la réforme de la santé et des services sociaux La définition du projet clinique et organisationnel La structure et la méthodologie utilisées pour l élaboration du projet... 6 Chapitre II Le portrait du CSSS Le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel Les partenaires L offre de services actuelle du CSSS En CLSC En centre d hébergement Le plan d organisation Chapitre III Le portrait de la population Principales caractéristiques de la population et constats Profil sociodémographique Profil socioéconomique État de santé de la population Chapitre IV La mission, la vision, les valeurs et les principes directeurs Mission Vision Valeurs Principes directeurs Chapitre V Les enjeux et défis reliés à la réalisation du projet clinique et organisationnel Aspects démographiques, sociaux et économiques de la population Santé et bien-être de la population Services et organisation de services Pratiques professionnelles Partenariat Gestion du CSSS ii

4 Chapitre VI Orientations stratégiques et buts En fonction de l état de santé et de bien-être de la population En matière de programmes-services (accessibilité, continuité et qualité) En fonction des partenariats et alliances En matière de communication et de promotion de services, de l information dispensée à la population En matière de ressources...32 Conclusion...35 Références...37 ANNEXES ET TABLEAUX...39 Annexe I Extrait du projet de loi Annexe II Structure de réalisation du projet...45 Annexe III Clientèles visées par les différents groupes de travail...53 Annexe IV Forces et faiblesses déterminées par chacun des comités de travail...59 Annexe V Organigramme du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel...65 Annexe VI Liste des abréviations et définitions...69 Tableau I Profil des clientèles hébergées en centres d hébergement...77 Tableau II Profil de consommation des services en CLSC...81 Tableau III Population avec incapacité...83 Tableau IV Données opérationnelles...85 iii

5 REMERCIEMENTS L élaboration du document portant sur la phase I du projet clinique et organisationnel du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel témoigne d un effort concerté entre différents acteurs. Il s agit d un projet d envergure qui est le résultat de la participation de nombreux collaborateurs : membres du conseil d administration, membres des différents comités de travail, membres du personnel, gestionnaires, médecins et partenaires, qui ont su partager leur expertise et qui ont mis beaucoup d énergie à la réalisation de la première phase du projet. Nous voulons remercier sincèrement toutes ces personnes qui, depuis plusieurs mois, y ont consacré de longues heures. Nos remerciements s adressent aussi aux membres des instances professionnelles et syndicales, aux membres du comité des résidents, aux membres du personnel, de même qu aux partenaires qui ont participé au processus de consultation qui s est déroulé au cours des mois d octobre à décembre Leur expertise a permis d enrichir le projet clinique et organisationnel du réseau local de Saint-Léonard et Saint-Michel. Nous remercions également les partenaires qui ont participé aux rencontres de consultation le 12 décembre 2005, au CLSC Saint-Léonard, et le 13 décembre 2005, à l Assemblée de quartier de Vivre Saint-Michel en santé. Nous sommes persuadés que l engagement des membres et des nombreux collaborateurs, de même que la mobilisation et l intérêt qu a suscité la démarche d élaboration de la phase I du projet clinique et organisationnel seront un gage de réussite pour les phases subséquentes de ce projet. Vous trouverez ci-après la liste des comités et des collaborateurs qui ont participé à l élaboration de ce document. iv

6 Conseil d administration M me Jacqueline Adam D re Judith Gagnon M me Linda Bessette M me Suzanne Hébert M me Hélène Borduas M me Sylvie Mercier M me Francine Caccia D re T.K.Van Nguyen-Ong M me Alicia Demesier M me Lucy Rodrigues M. Luc Deschênes M. Claude Rouleau M. Mario Discepola M me Nathalie Tessier M. Jean-Pierre Dufour Comité d orientation M me Rolande Daignault Représentante de l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal M. Mario Discepola Représentant de l Hôpital Santa Cabrini M. Jean-Pierre Dufour Président du conseil d administration D r Jacques Durocher Représentant de la Direction de la santé publique D re Judith Gagnon Membre du CA représentante du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) M me Suzanne Hébert Directrice générale CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel M me Suzanne Lavallée Directrice générale adjointe, chargée de projet CSSS M me Sylvie Mercier Membre du CA représentante du Conseil multidisciplinaire D re T.K.Van Nguyen-Ong Membre du CA représentante du Département régional de médecine générale (DRMG) M. Claude Rouleau Membre du CA représentant de la population M me Nathalie Tessier Membre du CA représentante du milieu communautaire Comité de pilotage M me Françoise Barbot Directrice des services généraux et spécifiques aux adultes CSSS M me Denise Bédard Directrice des ressources financières et techniques CSSS M me Sylvie Berthiaume Directrice des soins infirmiers CSSS M me Monique Brun Directrice des services aux personnes en perte d autonomie CSSS M me Céline Bureau Présidente du Conseil multidisciplinaire CSSS M. Mario Gagnon Directeur du Service famille-enfance-jeunesse et santé publique CSSS M me Suzanne Hébert Directrice générale CSSS D re Yanick Hector Chef du Service médical CLSC Saint-Michel M me Guylaine Lalime Directrice des services multidisciplinaires CSSS D r Christian Lauriston Directeur des services professionnels CSSS M me Suzanne Lavallée Directrice générale adjointe et chargée de projet CSSS M me Johanne Maître Directrice de l hébergement CSSS M. Jean-Luc Narbonne Directeur des ressources humaines et technologies de l information CSSS M me Louise Sylvestre Conseillère en communication CSSS M me Jeannick Troufflard Présidente du Conseil des infirmières et infirmiers CSSS v

7 Comité jeunesse M me Linda Bessette Assistante au supérieur immédiat CLSC Saint-Michel M me Sylvie Boutin Organisatrice communautaire CLSC Saint-Léonard M. Mario Gagnon Directeur du Service famille-enfance-jeunesse et santé publique CSSS M me Marie Danielle Girouard Organisatrice communautaire CLSC Saint-Michel M me Suzanne Hébert Directrice générale CSSS M me Liliane Héneault Assistante au supérieur immédiat CLSC Saint-Léonard M me Guylaine Lalime Directrice des services multidisciplinaires CSSS M me Suzanne Lavallée Directrice générale adjointe et chargée de projet CSSS D re Anne-Marie Luca Médecin CLSC Saint-Michel et CLSC Saint-Léonard M me Johane Paquette Chef d administration de programmes CSSS M me Éliane Trempe Chef d administration de programmes CSSS Comité personnes en perte d autonomie M me Nicole Bélanger Infirmière en prévention des infections CSSS M. Louis Boivin Directeur des soins infirmiers et des services à la clientèle CHSLD Saint-Michel M me Micheline Bouvier Consultante en psychogériatrie et milieu de vie CHSLD Saint-Michel M me Monique Brun Directrice des services aux personnes en perte d autonomie CSSS M me Maryse Dion Chef de programmes CHSLD Les Havres M me Charlotte Fournier Chef d administration de programmes CLSC Saint-Michel M me Suzanne Hébert Directrice générale CSSS M me Thérèse Lafontaine Chef de programmes CHSLD Les Havres M me Guylaine Lalime Directrice des services multidisciplinaires CSSS M me Suzanne Lavallée Directrice générale adjointe et chargée de projet CSSS M me Karine Leducq Organisatrice communautaire CLSC Saint-Michel M me Johanne Maître Directrice de l hébergement CSSS M me Danièle Ouellet Organisatrice communautaire CLSC Saint-Léonard M me Nicole Patry Chef d unité CHSLD Saint-Michel M me Josée Proulx Directrice des services aux personnes âgées et de soins à domicile CLSC Saint-Michel D re Francine Robillard Médecin CLSC Saint-Léonard Comité services généraux M me Françoise Barbot Directrice des services généraux et services spécifiques aux adultes CSSS M me Nicole Bélanger Conseillère en prévention des infections CSSS M me Sylvie Berthiaume Directrice des soins infirmiers CSSS D r Bernah Blémur Médecin CLSC Saint-Michel M. Pierre Fournier Organisateur communautaire CLSC Saint-Léonard M me Myriam Garant Chef d administration de programmes CSSS M me Suzanne Hébert Directrice générale CSSS M me Guylaine Lalime Directrice des services multidisciplinaires CSSS M. Stéphane Langlais Assistant du supérieur immédiat CLSC Saint-Michel M me Suzanne Lavallée Directrice générale adjointe et chargée de projet CSSS M me Manon Leclerc Organisatrice communautaire CLSC Saint-Michel vi

8 INTRODUCTION Le Centre de santé et de services sociaux de Saint-Léonard et Saint-Michel (CSSS) a été créé en juillet 2004 par la fusion du CLSC Saint-Léonard, du CLSC Saint-Michel, du CHSLD Saint- Michel et du CHSLD Les Havres. Situé dans la partie centre-est de l île de Montréal, le CSSS dessert une population multiethnique de personnes. L établissement dispose d un budget de fonctionnement de 55 M$, comprend des effectifs de 975 employés, de 41 médecins ainsi que des bénévoles. Le CSSS peut compter sur trois cliniquesréseau pour compléter son offre de service de première ligne. Le CSSS possède les installations suivantes : CLSC Saint-Léonard : site principal sur Jarry Est CLSC Saint-Michel : site principal sur Saint-Michel et point de service CHSLD Saint-Michel : 160 places d hébergement et de soins de longue durée CHSLD Les Havres Les Quatre-Temps : 192 places d hébergement et de soins de longue durée CHSLD Les Havres Les Quatre-Saisons : 96 places d hébergement et de soins de longue durée Ce document présente les principaux éléments de la phase I du projet clinique et organisationnel du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel, laquelle s est amorcée à l automne 2004 et a pris fin en décembre 2005, à la suite des consultations tenues auprès du personnel et des partenaires. Il fait état du portrait de la population et du CSSS, de la mission, de la vision, des valeurs, des enjeux et défis ainsi que des orientations stratégiques et des buts. Pour faciliter la compréhension du lecteur, les définitions des principaux concepts sont présentées à l annexe VI. Le processus d information et de consultation qui s est déroulé au cours de l automne 2005 auprès du personnel et des partenaires a permis la validation et l enrichissement du document de travail entériné par les membres du conseil d administration le 21 juin La mise en œuvre du CSSS et de son réseau local de services est un projet ambitieux et les ressources nécessaires, tant humaines, matérielles, financières qu informationnelles, devront être disponibles pour assurer la réussite de cette réforme. Il peut s agir de ressources réallouées des établissements de deuxième et troisième lignes vers la première ligne ou de ressources réallouées dans une perspective d assurer une équité entre les CSSS de la région de Montréal. Il devra nécessairement se faire des ajouts budgétaires, afin de supporter le développement de services prioritaires et la mise en place des systèmes d information, afin d assurer une intégration des services et une circulation de l information clinique entre les intervenants. Il s agit de conditions de réussite essentielles. Les membres du conseil d administration du CSSS reconnaissent le travail continu fait au cours des années auprès de la population du territoire par tous les intervenants du CSSS. La réforme amène la révision des modes de fonctionnement, afin d accentuer la perspective réseau et l intégration de ses composantes. 1

9 Chapitre I LE CONTEXTE 1.1 Les fondements de la réforme de la santé et des services sociaux En décembre 2003, le gouvernement du Québec adopte le projet de loi 25 qui annonce une réorganisation majeure du réseau québécois de la santé et des services sociaux. En janvier 2004, les régies régionales sont abolies et remplacées par de nouvelles instances régionales appelées Agence de développement des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux. Leur mandat est de proposer, pour leur territoire, une nouvelle organisation de services fondée sur le concept de réseaux intégrés de services avec une approche populationnelle. Après des consultations publiques au printemps 2004, l Agence propose au ministre Couillard un modèle d organisation prévoyant douze centres de santé et de services sociaux sur l île de Montréal. Cette proposition est adoptée en juin et les membres des conseils d administration des nouveaux CSSS sont désignés. Le but ultime de la réforme est d optimiser l impact des services sur la santé de la population, en introduisant le concept de responsabilité populationnelle. Dans le Cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et de services sociaux (Octobre 2004), il est spécifié que l organisation des services doit être fondée sur deux concepts visant à rapprocher les services de la population et à faciliter le cheminement et la prise en charge de la clientèle, à savoir la responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des services. Selon l approche populationnelle, le CSSS et le réseau local ont une responsabilité collective envers la population du territoire, dans le but de maintenir et d améliorer l état de santé et de bien-être des résidents. Ainsi, le CSSS doit prévoir une gamme de services pour l ensemble de la population de son territoire et non seulement pour les utilisateurs de ses services. Des actions de prévention et de promotion de la santé doivent être accentuées, et les services doivent être adaptés en fonction de nos communautés ethnoculturelles. Le principe de hiérarchisation des services consiste à assurer le bon service, offert à la bonne personne, au bon endroit et par le bon dispensateur de services. Le cheminement de l usager doit être facilité entre les services de première, deuxième et troisième lignes. Le CSSS devra conclure des ententes de services avec d autres établissements et partenaires, afin de rendre accessibles des services spécialisés et ultraspécialisés. Le CSSS de Saint-Léonard et de Saint-Michel conclura des ententes avec l Hôpital Santa Cabrini qui a été désigné comme hôpital de première instance. Par ailleurs, les activités du système de santé et de services sociaux étaient antérieurement découpées en huit sous-ensembles désignés par l appellation «programme-clientèle», soit : santé publique, santé physique, santé mentale, personnes âgées en perte d autonomie, déficience physique, déficience intellectuelle, jeunes et leur famille, alcoolisme et autres toxicomanies. 2

10 À la suite des travaux réalisés par le comité sur la définition des programmes en 2003, une nouvelle approche est retenue, soit celle de l approche par programmes-services. L approche par programmes-services vise à mettre en œuvre une gamme de services répondant aux besoins qui touchent l ensemble de la population, soit la santé publique, les services généraux, les activités cliniques et d aide ainsi qu aux besoins liés à des problématiques particulières. En outre, afin de distinguer les services qui ne sont pas directs aux personnes, il y a eu création des programmes-soutien. Les programmes-services se divisent en deux catégories : Les programmes-services répondant à des besoins qui touchent l ensemble de la population : santé publique services généraux - activités cliniques et d aide Les programmes-services répondant à des problématiques particulières : perte d autonomie liée au vieillissement déficience physique déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement jeunes en difficulté dépendance santé mentale santé physique Les programmes-soutien regroupent les activités qui viennent appuyer les programmesservices : administration et soutien aux services gestion des bâtiments et des équipements 3

11 1.2 La définition du projet clinique et organisationnel Le cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et de services sociaux définit le projet clinique comme suit : Le projet clinique du réseau local réfère à une démarche qui vise à répondre aux besoins de santé et de bien-être de la population du territoire à partir de divers modes de prestation de services adaptés aux réalités locales, articulés entre eux et qui englobent l ensemble des interventions ou traitements, le suivi, l adaptation et le soutien à l intégration sociale, la réadaptation et le soutien en fin de vie. Il tient compte du rôle et des responsabilités des acteurs sectoriels et intersectoriels et du potentiel de contribution des divers acteurs. Il suppose que les divers interlocuteurs se rendent imputables des services qu ils offrent aux individus et à la population et des ressources mises à leur disposition. Le projet clinique vise donc à définir l offre de service du réseau local de services de santé et de services sociaux et à répondre aux finalités d amélioration de la santé et de bien-être de la population, basé sur le concept de réseaux de services intégrés, afin de rapprocher les services de la population et à faciliter le cheminement ainsi que la prise en charge de la clientèle. Il intègre deux principes, soit l approche populationnelle et la hiérarchisation des services. Les objectifs visés par le projet clinique sont : l accessibilité, la continuité et la qualité des services. Le projet clinique et organisationnel est un outil de travail qui vise à optimiser l offre de service à la population de Saint-Léonard et Saint-Michel. Cette offre se fait en fonction d un exercice rigoureux de réflexion et de consultation, selon des critères d accessibilité, de continuité et de qualité des soins et services. Le projet clinique et organisationnel repose sur les fondements de la réforme instituée en Il s agit d un projet d envergure, parce qu il interpelle non seulement les intervenants, les médecins, le personnel et les cadres du CSSS, mais également les partenaires du réseau local, par exemple les médecins en cabinet privé, les pharmaciens ainsi que les organismes communautaires, de même que l ensemble des partenaires de la communauté, notamment les commissions scolaires, les institutions publiques et privées du territoire. 4

12 1.3 La structure et la méthodologie utilisées pour l élaboration du projet Afin de réaliser le mandat dévolu au CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel, une structure de projet a été mise en place pour la réalisation du projet clinique et organisationnel. Cette structure comporte les éléments suivants : Au niveau stratégique : Au niveau tactique : Au niveau opérationnel : conseil d administration comité d orientation comité de pilotage comité jeunesse (7 réunions) comité services généraux (4 réunions) comité personnes en perte d autonomie (8 réunions) Les trois comités cliniques ont abordé les neuf programmes-services, afin de s assurer de l intégration des services auprès d une même clientèle et de favoriser le développement de soins partagés. La démarche qui a été effectuée par ces comités est la suivante : la détermination des clientèles visées par les programmes-services; le portrait de la population du territoire; l état de situation de l offre de service du CSSS, en se comparant aux orientations ministérielles quant à la nature et à la gamme de services à offrir ainsi qu une définition des forces et des faiblesses; l identification des partenaires, des organismes communautaires, des partenaires intersectoriels et des établissements ainsi que les opportunités et les menaces qui y sont liées; les principes directeurs et les orientations quant à la prestation des services; la mission, la vision et les valeurs; les stratégies permettant d actualiser la mission du CSSS. 5

13 Chapitre II LE PORTRAIT DU CSSS 2.1 Le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel Le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel est issu de la fusion de quatre établissements, soit le CLSC Saint-Michel, le CLSC Saint-Léonard, le CHSLD Saint-Michel, le CHSLD Les Havres. Un établissement y est associé, à savoir le CHSLD Marie-Victorin (Le Groupe Champlain). L hôpital de première instance est l Hôpital Santa Cabrini. Le CSSS est situé dans le centre-est de l île de Montréal. Au niveau municipal, son territoire correspond à l arrondissement de Saint-Léonard et au quartier de Saint-Michel de l arrondissement Villeray-Saint-Michel-Parc Extension. Le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel regroupe quelque 975 employés (689 ETC) et 41 médecins (21 ETC). Il exploite 448 lits d hébergement de longue durée et un centre de jour. L établissement associé est doté de 100 lits d hébergement pour le territoire de Saint-Léonard et Saint-Michel. De plus, l installation CLSC Saint-Michel a été reconnue, en décembre dernier, comme clinique-réseau. Avec cette reconnaissance, le territoire bénéficie de la présence de trois cliniques-réseau pour desservir sa population : la Polyclinique Cabrini, la Clinique Viau et le CLSC Saint-Michel. Le budget de fonctionnement annuel du CSSS est de $ (exercice ). RESSOURCES HUMAINES Personnel détenteur de postes Personnel cadre (en date du 31 mars) Exercice Exercice Temps complet, nombre de personnes Temps partiel 6 7 Équivalents temps complet 3 2 Personnes bénéficiant de mesures de stabilité d emploi 1 Personnel régulier (en date du 31 mars) Temps complet Temps partiel Équivalents temps complet Personnel non détenteur de postes (occasionnels) Nombre d heures rémunérées au cours de l exercice Équivalents temps complet

14 2.2 Les partenaires Pour être en mesure d accomplir pleinement sa mission, notre CSSS doit constituer et animer un réseau local de services. L objectif visé consiste à travailler de manière de plus en plus intégrée à l amélioration de l état de santé de la population du territoire ainsi qu à la prise en charge des usagers, notamment des personnes ayant des besoins particuliers ou complexes. Pour arrimer davantage les services offerts à la population, nous comptons sur la contribution des organismes communautaires, des médecins des cliniques médicales du territoire, et des pharmaciens de la communauté. Nous comptons également sur la collaboration de plusieurs établissements régionaux (hôpitaux, centres de réadaptation, centre jeunesse) ainsi que sur les services de police et les organisations publiques et privées du territoire. Plusieurs types de partenaires caractérisent le territoire de Saint-Léonard et Saint-Michel. Ils représentent une formidable toile d intervenants dans la communauté en fonction des multiples besoins de la population. Qui sont nos partenaires? Les cliniques médicales et les cliniques-réseau. Les établissements de santé et de services sociaux. Les organismes communautaires dans des domaines aussi variés que les besoins des clientèles : jeunesse, personnes âgées en perte d autonomie, déficience intellectuelle, emploi et développement économique, éducation, santé mentale, dépendances, environnement, logement et habitation, sécurité, qualité de vie et défense des droits, sécurité alimentaire et dépannage, arts, immigration, etc. Les pharmacies communautaires. Les centres de la petite enfance, les écoles et les commissions scolaires. Les corporations de développement économique et communautaire. La Ville de Montréal et ses arrondissements. Les Centres locaux d emploi. Les postes de police de quartier. Les regroupements privés, les entreprises d économie sociale, les lieux de culte. Les institutions à vocation régionale et sous-régionale offrant des services à la population. 7

15 2.3 L offre de service actuelle du CSSS En CLSC Les CLSC Saint-Léonard et Saint-Michel offrent principalement les services suivants : services d accueil, d évaluation et d orientation; services de santé; services médicaux; services sociaux; services de prélèvements; Info-Santé; services d action communautaire de première ligne à la population de leurs secteurs respectifs; services de soutien à domicile; services sociaux et de santé aux jeunes et aux familles; services en milieu scolaire; vaccination. Les CLSC jouent également un rôle important dans la communauté en matière de prévention et de promotion de la santé. Le CLSC Saint-Léonard dessert une population de personnes. Outre les services habituels, il offre des services en psychogériatrie à domicile ainsi que des services en intégration et réintégration en santé mentale aux adultes. Il offre également des rencontres prénatales pour la population anglophone des environs. Le CLSC Saint-Michel dessert une population de personnes. En plus des services réguliers, il assume un mandat sous-régional de dépistage du VIH, de vaccination contre les hépatites et d éducation sanitaire, un programme qui s adresse aux jeunes marginaux et aux personnes utilisatrices de drogues. Un état de situation de l offre de service réalisé au printemps 2005 nous permet de faire les constats suivants : la gamme de services offerts est similaire d un CLSC à l autre, à quelques exceptions près; les balises et les critères d accès aux services sont parfois différents; l intensité des services et les modalités de prestation des soins et services varient selon l installation. 8

16 2.3.2 En centre d hébergement Les centres d hébergement du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel ont comme mission d offrir un milieu de vie substitut, des services d hébergement et des soins adaptés à une clientèle âgée ou à des adultes en perte d autonomie. Deux centres d hébergement se retrouvent à l intérieur du CSSS, soit l installation Les Havres qui comporte deux sites et l installation Saint-Michel. Le nombre total de lits dressés est de 448, lesquels se répartissent comme suit : Saint-Michel Havre Quatre-Temps Havre Quatre-Saisons Nombre de lits dressés Total 448 LE CENTRE D HÉBERGEMENT LES HAVRES est un établissement de 288 lits qui offre des services à une clientèle répartie sur deux sites : le Havre Quatre-Temps et le Havre Quatre- Saisons. Le Havre Quatre-Temps héberge 192 résidents qui nécessitent entre 1,5 et 2,5 heures/soins par jour. On y offre également un programme de centre de jour, afin de favoriser le maintien à domicile des clientèles référées par les CLSC. Le Havre Quatre-Saisons héberge 96 personnes qui requièrent plus de 2,5 heures/soins par jour. LE CENTRE D HÉBERGEMENT SAINT-MICHEL Le Centre d hébergement Saint-Michel accueille 160 résidents qui nécessitent plus de 3,5 heures/soins par jour. 9

17 2.4 Le plan d organisation Afin d assurer la réussite du projet clinique et organisationnel, le conseil d administration adoptait en avril 2005 une structure d organisation qui permettra d atteindre les objectifs d accessibilité, de continuité et de qualité des services. Pour ce faire, la vision réseau, l orientation clientèle et le travail d équipe doivent être présents à tous les niveaux de l organisation. Les frontières entre les directions de services se doivent d être flexibles et adaptées aux besoins de la population. Le plan d organisation vise à intégrer les services des différents établissements, afin de réaliser l harmonisation de ceux-ci selon les objectifs ciblés par le projet clinique et organisationnel, tout en favorisant le développement du réseau local. La structure organisationnelle comporte : la Direction générale la Direction générale adjointe des directions professionnelles : la Direction des services professionnels la Direction des soins infirmiers la Direction des services multidisciplinaires des directions de services : Le plan d organisation propose une approche par programmes-clientèles dans laquelle sont regroupés dans une même direction des services visant une même clientèle présentant des caractéristiques similaires de besoins. La définition des programmesclientèles repose sur l approche globale des personnes, prenant en considération que de plus en plus d usagers présentent des situations complexes et de multiples pathologies. Le plan d organisation spécifie le regroupement des services selon les quatre directions suivantes : la Direction famille-enfance-jeunesse et santé publique la Direction des services généraux et des services spécifiques aux adultes la Direction des services aux personnes en perte d autonomie la Direction de l hébergement des directions administratives : la Direction des ressources humaines et des technologies de l information la Direction des ressources financières et techniques 10

18 Le plan d organisation du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel prévoit des directions qui sont responsables de façon transversale des programmes-services : Directions Direction famille-enfance-jeunesse et santé publique Direction des services généraux et des services spécifiques aux adultes Direction des services aux personnes en perte d autonomie Programmes-services Santé publique Jeunes en difficulté Santé mentale : enfance-jeunesse Déficience intellectuelle et trouble envahissant du développement (TED) Services généraux Santé physique Santé mentale : adultes Dépendances Personnes avec perte liée au vieillissement Déficience physique 11

19 Chapitre III LE PORTRAIT DE LA POPULATION 3.1 Principales caractéristiques de la population et constats Pour faire suite à l analyse des données portant sur les caractéristiques sociodémographiques et socioéconomiques, les facteurs de risques, les services sociosanitaires, l état de santé et la mortalité, les principales caractéristiques qui sont distinctives de la population du territoire sont les suivantes : La proportion d immigrants qui est considérable continue d augmenter. Dans un contexte de multiethnicité, il faut adapter les services et aider les immigrants à s adapter. Les personnes âgées de 65 ans et plus comptent pour une proportion de plus en plus importante dans la structure d âge, particulièrement à Saint-Léonard. La présence de familles monoparentales est notable. Le territoire est désavantagé par rapport à la scolarisation et au taux d emploi. Une différence significative est notée dans les indicateurs sociosanitaires et économiques pour le territoire de Saint-Michel qui sont plus faibles ainsi que pour certains indicateurs de santé. Le taux de natalité est plus élevé. Le taux de grossesse est élevé à l adolescence pour Saint-Michel. La mortalité infantile est élevée à Saint-Michel qui présente de moins bonnes caractéristiques liées à la naissance. Les données sociosanitaires démontrent plus d hospitalisations dites évitables et moins d interventions dites pertinentes pour la population du territoire. La prévalence du diabète est plus élevée que la moyenne régionale. L espérance de vie des hommes et des femmes est semblable à la moyenne (Saint-Michel) ou supérieure (Saint-Léonard). Le taux de mortalité est similaire à la moyenne pour plusieurs causes majeures de décès pour Saint-Michel et plus favorable à Saint-Léonard. Le taux de tuberculose est plus élevé à Saint-Michel. La prévalence de personnes avec incapacités physiques est plus élevée, particulièrement chez les femmes. On note l absence d indicateurs en santé mentale. Les constats suivants ont été faits quant à l évolution de la clientèle : L augmentation de la clientèle présentant un retard du développement des enfants, une déficience intellectuelle, des troubles envahissants du développement et des troubles de langage à Saint-Michel. La consommation de drogues chez les jeunes. Le phénomène de gang de rue dans Saint-Léonard et Saint-Michel. Une dépendance au jeu, notamment pour la communauté italienne et asiatique. 12

20 3.2 Profil sociodémographique La population du territoire du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel est de personnes, soit 7 % de celle de l île de Montréal. Sur ce territoire, comme pour l ensemble de l île, la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus ne cesse d augmenter. La population de ce territoire se répartit entre deux secteurs de CLSC : 57 % dans le secteur de Saint-Léonard et 43 % dans le secteur de Saint-Michel. L état de la santé de la population de ce territoire semble meilleur à certains égards que celui de la population montréalaise. L espérance de vie est légèrement plus longue et le taux de mortalité lié aux maladies chroniques est plus faible que sur l ensemble de l île. La croissance démographique sur le territoire du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel devrait être de 1,4 % entre 2001 et 2011, comparativement à 3,6 % sur l île de Montréal; une forte décroissance chez les moins de 15 ans et une forte croissance chez les 65 ans et plus est à prévoir. Lors du dernier recensement en 2001, 70,9 % de la population du territoire se disait d expression francophone par rapport à 66,1 % sur l île de Montréal; 24,3 % se disait d expression anglaise comparativement à 31,7 % sur l île. À ce moment, le territoire comptait 10 % des immigrants résidant dans la région, soit personnes qui se répartissaient comme suit : Saint-Léonard 61 % et Saint-Michel 39 %. Les immigrants représentaient 40,3 % de la population du territoire. Il s agit d une proportion assez importante, si on la compare à celle de l île de Montréal qui est de 27,6 %. Les principaux pays de naissance des immigrants résidant sur le territoire du CSSS de Saint- Léonard et Saint-Michel sont : l Italie (33,5 %) et Haïti (16,5 %). Quant aux immigrants récents, arrivés au Canada entre 1995 et 2001, ils constituent 6 % de la population du territoire (7 305). Parmi les familles avec enfants, 34,4 % des familles sont monoparentales sur le territoire, comparativement à 33 % sur l ensemble de l île de Montréal. Le secteur de Saint-Michel affiche la proportion la plus élevée de familles monoparentales (39,8 %), comparativement à 30,2 % pour le secteur Saint-Léonard. On observe sur l île de Montréal que, depuis 20 ans, la proportion de familles monoparentales ne cesse de s accroître. Le taux de naissances pour ce territoire est de 13,8 nouveau-nés pour 1 000, ce qui est supérieur à la moyenne montréalaise qui est de 11,3 pour De 1998 à 2000, il y a eu en moyenne naissances par année sur le territoire de Saint-Léonard et Saint-Michel, dont 56 % dans le secteur de Saint-Léonard et 44 % dans le secteur de Saint-Michel. 13

21 3.3 Profil socioéconomique DONNÉES SOCIOÉCONOMIQUES CSSS Saint- Léonard Saint- Michel Montréalcentre Familles monoparentales 34,4 % 30,2 % 39,8 % 33,0 % Immigrants 40,3 % 38,0 % 43,0 % 27,6 % Taux de chômage 10,9 % 9,7 % 12,6 % 9,2 % Prestataires de l assurance-emploi 15,7 % 12,6 % 19,5 % 12,8 % Personnes vivant sous le seuil du faible revenu 33,0 % 27,0 % 41,0 % 29,0 % Population de 20 ans et plus n ayant pas de diplôme d études secondaires 41,2 % 37,5 % 46,4 % 26,5 % Revenu moyen des femmes (15 ans et plus) N/D $ $ $ Revenu moyen des hommes (15 ans et plus) N/D $ $ $ Source : Trousse d information sur les nouveaux centres de santé et de services sociaux. Agence de développement des réseaux locaux de Montréal, La population du territoire de Saint-Léonard et Saint-Michel est quelque peu défavorisée sur le plan socioéconomique, comparativement à l ensemble de la population montréalaise; le taux de chômage, les proportions de prestataires d assurance-emploi, de personnes vivant sous le seuil de faible revenu et d adultes sans diplôme d études secondaires y sont tous plus élevés. Les indicateurs montrent que la population de Saint-Michel est particulièrement défavorisée. Le revenu moyen y est plus faible, tandis que les proportions de prestataires d assurance-emploi, de personnes vivant sous le seuil du faible revenu et d adultes sans diplôme d études secondaires y sont plus élevées. 3.4 État de santé de la population Sur le territoire du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel, les femmes vivent en moyenne cinq années de plus que les hommes. Tant pour les hommes que pour les femmes, l espérance de vie à la naissance est un peu plus longue sur ce territoire que celle de l ensemble des Montréalais. Les hommes y vivent 1,6 année de plus et les femmes 0,7 année. À l échelle des CLSC, l écart de longévité est de 2,3 années chez les hommes et 1,5 année chez les femmes, ce qui favorise le secteur de Saint-Léonard par rapport à celui de Saint-Michel. L espérance de vie en bonne santé est meilleure aussi dans le secteur de Saint-Léonard. 14

22 DONNÉES SOCIOSANITAIRES CSSS Saint- Léonard Saint- Michel Montréal H F H F H F H F Espérance de vie à la naissance 76,4 81,8 77,3 82,4 75,0 80,9 74,8 81,1 Taux de natalité (nbre de nouveau-nés pour 1 000) 13,8 13,6 14,2 11,3 Proportion de naissances avec retard de croissance intra-utérine 7,7 % 6,6 % 9,1 % 7,7 % Taux de mortalité lié au cancer (nbre de cas pour ) Taux de mortalité lié aux maladies de l appareil circulatoire (nbre de cas pour ) Taux de mortalité lié aux maladies de l appareil respiratoire (nbre de cas pour ) Taux de mortalité lié au suicide (nbre de cas pour ) Taux de mortalité infantile (nbre de cas pour 1 000) 7,8 7,3 8,5 5,6 Taux de prévalence du diabète 7,1 % 7,0 % 7,2 % 5,7 % Taux de mortalité évitable (nbre de cas pour ) Source : Trousse d information sur les nouveaux centres de santé et de services sociaux. Agence de développement des réseaux locaux de Montréal, La longévité des résidents de ce territoire s explique en partie par des taux de mortalité plus faibles pour les plus importantes causes de décès : cancer, appareil circulatoire, appareil respiratoire et traumatismes non intentionnels. TAUX D INCIDENCE DU CANCER TAUX AJUSTÉ ANNUEL MOYEN POUR CSSS Saint-Léonard Saint-Michel Cancer du poumon Cancer du colon-rectum Cancer du sein Cancer de la prostate Montréal Source : Trousse d information sur les nouveaux centres de santé et de services sociaux. Agence de développement des réseaux locaux de Montréal, Pour la période de référence, soit de 1996 à 2000, les taux d incidence du cancer du poumon et du cancer du colon-rectum sur le territoire de Saint-Léonard et Saint-Michel sont comparables à ceux observés sur l île de Montréal, tandis que les taux d incidence du cancer du sein et de la prostate y sont moins élevés. La population du territoire du CLSC Saint-Léonard affiche le plus haut taux d incidence pour les cancers du colon-rectum, du sein et de la prostate, alors que celle du CLSC Saint- Michel est plus touchée par le cancer du poumon. 15

23 TAUX DE PRÉVALENCE DU DIABÈTE TAUX BRUT ANNUEL MOYEN POUR CSSS Saint-Léonard Saint-Michel ans 1,7% 1,5% 1,9% ans 8,6% 8,1% 9,5% 65 ans et plus 18,3% 18,2% 18,4% Total 7,1% 7,0% 7,2% Montréal 1,2% 6,6% 15,8% 5,7% Source : Trousse d information sur les nouveaux centres de santé et de services sociaux. Agence de développement des réseaux locaux de Montréal, En , le taux de prévalence du diabète atteignait 7,1% sur ce territoire, comparativement à 5,7 % sur l île de Montréal et n était pas différent entre le territoire du CLSC Saint-Léonard et celui du CLSC Saint-Michel. TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE POUR CSSS Saint-Léonard Saint-Michel Montréal 7,8 7,3 8,5 5,6 Source : Trousse d information sur les nouveaux centres de santé et de services sociaux Le taux de mortalité infantile, de 1994 à 1998, sur le territoire du CSSS de Saint-Léonard et Saint- Michel est de 7,8 cas pour personnes, comparativement à 5,6 cas pour sur l île de Montréal. Entre les deux secteurs de CLSC, celui de Saint-Michel présente un taux plus élevé. CARACTÉRISTIQUES SOCIOSANITAIRES DES JEUNES Victimisation 0-17 ans (Taux brut pour 1 000), Externalisation 0-17 ans (Taux brut pour 1 000), Grossesse à l adolescence, ans (Taux brut pour 1 000), Ne fréquentent pas l école, ans, 2001 (%) Taux de délinquance * juvénile, ans (Taux brut pour 1 000), 2000 * Délinquants résidant sur le territoire du CSSS CSSS Saint- Léonard Saint- Michel Montréal ,3 % 34,0 % 32,5 % 31,6 % Source : Trousse d information sur les nouveaux centres de santé et de services sociaux. Agence de développement des réseaux locaux de Montréal, On note d importantes différences entre les deux secteurs de CLSC. En effet, la situation semble plus difficile pour les jeunes de Saint-Michel, puisque les taux de victimisation et de délinquance juvénile y sont près de deux fois plus élevés que dans le secteur de Saint-Léonard. Les taux d externalisation et de grossesse à l adolescence y sont également plus élevés. 16

24 Chapitre IV LA MISSION, LA VISION, LES VALEURS ET LES PRINCIPES DIRECTEURS 4.1 Mission La mission du CSSS est exposée à l article 41 (article ayant pour objet d ajouter les articles 99.2 à 99.8 à la loi) du projet de loi 83 Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d autres dispositions législatives, dont des extraits sont rapportés en annexe. Le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel a souhaité préciser sa mission en formulant l énoncé suivant : Contribuer à l amélioration de la santé globale, du bien-être et des conditions de vie de la population par des services accessibles, intégrés et de qualité en assurant la continuité, notamment par des actions de promotion et de prévention de la santé, et ce, en concertation avec les partenaires de la communauté. 17

25 4.2 Vision La vision constitue l image de ce que souhaite devenir l organisation à l intérieur d un horizon de temps donné, ce à quoi l établissement aspire. La vision du CSSS pour 2010 a été définie lors de la réunion du comité d orientation du 7 juin Les membres ont soulevé plus d une vingtaine d éléments qui peuvent être inclus dans la formulation de la vision de ce que l on souhaite pour le CSSS dans cinq ans, soit en Un réel réseau Si les ressources sont au rendez-vous, le CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel sera reconnu comme le pilote d un réseau local intégré (RLS) de services à la population de son territoire. L état de santé et de bien-être de la population sera amélioré grâce à l implication des principaux partenaires, tant dans le domaine de la santé que dans les autres secteurs d activité et à la suite d une optimisation et d une harmonisation des services offerts par le CSSS. Des services centrés sur les besoins prioritaires de la population Des actions concertées auront été mises en place pour lutter contre la pauvreté. Les services seront adaptés à la population multiethnique et à une population vieillissante. La population aura accès sur le territoire à des services médicaux de première ligne sept jours sur sept. Il y aura une augmentation significative du nombre de personnes ayant un médecin de famille. Les services répondant aux besoins prioritaires de la population et aux priorités ministérielles et régionales auront été revus et complétés. Des corridors de services seront établis, afin d assurer des continuums de services, principalement pour les clientèles vulnérables, notamment à l Hôpital Santa Cabrini, hôpital de première instance. L approche «milieu de vie» sera généralisée à l ensemble de nos résidents en centre d hébergement et à d autres ressources non institutionnelles. Des pratiques éprouvées et efficientes Les intervenants auront intégré des pratiques cliniques préventives et les meilleures pratiques dans leurs domaines respectifs. Les rapports entre les professionnels et avec les partenaires se feront dans un esprit de collaboration et, lorsque pertinent, dans une perspective d interdisciplinarité. Un milieu de travail stimulant Le personnel et les médecins du CSSS seront fiers d y travailler et ils auront contribué à la nouvelle culture du CSSS. Des outils cliniques informatiques seront disponibles, tout en respectant la confidentialité des renseignements personnels. L installation CLSC Saint-Michel sera reconstruite et les aménagements des autres installations seront adaptés aux besoins. Le CSSS de Saint- Léonard et Saint-Michel sera reconnu pour ses approches novatrices et pour la qualité de ses services. 18

26 4.3 Valeurs Les valeurs sont des principes qui orientent l action de l organisation et forgent son identité. Le conseil d administration adopte des valeurs qui guideront de façon générale les actions des intervenants, dans un contexte de ressources disponibles limitées. Le code d éthique du CSSS viendra préciser les balises pour l application des valeurs. Les valeurs retenues dans le cadre du projet clinique et organisationnel sont : En relation avec le client : le respect de la personne dans ce qu elle est, dans ses choix, dans sa culture et ses valeurs; l intégrité; la solidarisation. En relation avec l organisation des services : la qualité; l équité; l efficience; la pertinence; l accessibilité; la continuité. En relation avec les ressources humaines : Les valeurs en lien avec les ressources humaines viendront compléter l ensemble des valeurs du CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel. Vous trouverez en annexe les définitions des valeurs, lesquelles sont inspirées de celles de l Organisation mondiale de la santé, du Conseil canadien d agrément des services de santé, du Conseil québécois d agrément ainsi que des outils de gestion de l ACCQ et de l AHQ. 19

27 4.4 Principes directeurs Les principes directeurs qui guideront la réalisation des différentes phases du projet clinique sont les suivantes : la responsabilité populationnelle; la hiérarchisation des services; l accessibilité et la continuité des services intra et inter réseau; le respect et la reconnaissance des partenaires dans leur mission, dans une optique de complémentarité; la dispensation de soins et de services sécuritaires et de qualité. 20

28 Chapitre V LES ENJEUX ET DÉFIS RELIÉS À LA RÉALISATION DU PROJET CLINIQUE ET ORGANISATIONNEL Les enjeux et défis ont été déterminés à partir des caractéristiques reliées aux aspects ciblés pour chacune des rubriques. La liste non exhaustive des caractéristiques n exclut pas les autres problématiques particulières. De façon générale, les caractéristiques énumérées sont celles où figurent des écarts. 5.1 Aspects démographiques, sociaux et économiques de la population Caractéristiques : Pauvreté, multiethnicité, vieillissement de la population, personnes vulnérables, etc. Enjeu : La pertinence de l offre de service du réseau local en lien avec les principaux déterminants de la santé. Défis : l adaptation et l adéquation des services en fonction des caractéristiques et des besoins de la population (multiethnicité, clientèles vulnérables et particulières, etc.); la lutte à la pauvreté; l adaptation de l offre de service aux besoins de la population vieillissante. 5.2 Santé et bien-être de la population Caractéristiques : Incidence élevée du diabète, du cancer, de la mortalité infantile et des grossesses à l adolescence, des troubles du langage et des troubles envahissants du développement, etc. Enjeu : La priorisation des problématiques de santé les plus importantes. Défis : la mise sur pied de programmes ciblant les problématiques de santé les plus importantes; l articulation de l offre de service en fonction des besoins les plus importants de la population; la connaissance de l état de santé mentale de la population. 21

29 5.3 Services et organisation de services Caractéristiques : Le CSSS est composé de deux CLSC, deux centres d hébergement et de peu de médecins. Il agit de concert avec son réseau local de services et l hôpital de première instance (Hôpital Santa Cabrini). Un établissement est associé au CSSS, soit le Centre d hébergement Marie-Victorin. Enjeu : L accessibilité et la continuité des services. Défis : l harmonisation des services; le développement de pratiques préventives; le développement ou l amélioration des continuums de services, incluant des corridors de services efficaces; la définition d une première ligne forte, en lien avec les services de deuxième et troisième lignes; l accessibilité à un médecin de famille; le développement et la consolidation du plan d action local en santé publique. la dispensation de services de qualité; l alourdissement de la clientèle; l application de l approche «milieu de vie». 5.4 Pratiques professionnelles Caractéristiques : Différentes expertises, principalement curatives, souvent affectées à des missions uniques. Enjeux : la synergie entre les intervenants et intervenantes, et avec la clientèle; la qualité des services; la pratique préventive. Défis : l articulation des pratiques professionnelles, notamment entre les médecins et les autres professionnels; le développement de pratiques cliniques préventives chez les professionnels de la santé; l arrimage efficient entre les intervenants des différents programmes et entre les intervenants et les partenaires; l amélioration de la communication et de la collaboration entre partenaires, notamment par le développement informatique; la valorisation des meilleures pratiques professionnelles; l utilisation de l approche interdisciplinaire lorsque requise; une pratique visant une plus grande responsabilisation de l usager, selon ses capacités. 22

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