Sémiologie neurologique. Motricité et réflexes LA MOTRICITÉ. Examen musculaire. Dr F. Tigoulet

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1 Sémiologie neurologique Motricité et réflexes Dr F. Tigoulet 1 2 LA MOTRICITÉ Trophicité musculaire Force musculaire Coordination Tonus Réflexes Mouvements involontaires Examen musculaire Inspection Percussion Palpation Recherche d un déficit neurologique 3 4

2 Inspection: Trophicité musculaire Mesure comparative du volume musculaire Amyotrophie par atteinte Musculaire : Dégradation musculaire fibre par fibre: juxtaposition de fibres atrophique, normales, hypertrophiques +altération tissu interstitiel (adipose, inflammation,sclérose ) Atrophie musculaire +/- masquée, pseudo-hypertrophie Du SNP : atrophie fibres atteintes en paquet ou fascicule Prédominance distale /proximale, distribution selon nerf ou racine Inspection Hypertrophie : augmentation du volume d un muscle Myopathies avec dystrophies musculaires Crampes : contraction involontaire, intense et involontaire intéressant tout ou partie du muscle 5 6 Les fasciculations Secousses musculaires en éclair qui apparaissent spontanément sur le muscle au repos ou sont favorisées par l exposition au froid Activité spontanée d une unité motrice Les myokimies Secousses musculaires plus prolongées, plus lentes = frémissement vermiculaire intermittent de la surface du muscle Battement répétitif d une ou plusieurs unités motrices Non pathologiques chez les sujets anxieux Peuvent être en relation avec: Trouble métabolique général Compression racine ou nerf 7 8

3 Myoclonies (1) Contractions musculaires brusques, brèves, involontaires, génératrices ou non d un déplacement segmentaire. Touchent : une fraction de muscle, un muscle, un groupe de muscles Déclenchées par un groupe d unités motrices Prédominent aux membres : muscles fléchisseurs et face ++ Diffuses ou localisées, unilatérales ou bilatérales, synchrones ou indépendantes Isolées ou décharges de secousses d amplitude croissante Spontanées ou favorisées par stimulations sensorielles Myoclonies (2) Physiologiques : hoquet, sommeil Symptomatiques : crise épilepsie, encéphalopathie, post anoxiques 9 10 Ne pas confondre Percussion corps musculaire MYOCLONIE Contraction déclenchée par un groupe d unités motrices FASCICULATION Décharge spontanée d une unité motrice individuelle MYOKIMIE Activité répétitive d une seule unité motrice Contraction idiomusculaire lors d une percussion du muscle Disparition dans les affections musculaires primitives Conservation dans les amyotrophies neurogènes 11 12

4 Palpation Évaluation de la taille du muscle de façon comparative Douleurs à la palpation : polymyosite 13 Exploration force musculaire Pour chaque muscle Examen bilatéral comparatif 2 signes cliniques Fatigabilité = déficit moteur absent à la première contraction, n apparaissant que lors de la répétition de l effort: myasthénie Déficit moteur permanent Évaluation chiffrée du déficit moteur = testing musculaire Répartition du déficit moteur : proximal/distal, symétrique ou non, suivant systématisation des nerfs et racines 14 La force musculaire 0 : aucune contraction volontaire 1 : contraction faible ou insuffisante pour entraîner un déplacement 2 : mouvement possible si l action de la pesanteur est compensée 3 : mouvement possible contre l action de la pesanteur 4 : mouvement possible contre l action de la pesanteur et contre résistance 5 : force normale 15 Force musculaire Parfois manifestations à minima Face : le signe de souques : persistance de la visibilité des cils lors de la fermeture des paupières MS : Manœuvre de Barré MI : Manœuvre de Barré Manœuvre de Mingazzini 16

5 Le tonus Hypertonie spastique ou élastique Élément inséparable de la motricité Évaluer par : Balancement des bras lors de la marche L attitude lors de la station debout Tonus de repos : mobilisation passive des segments de membres les uns par rapport aux autres et en appréciant la résistance à des mobilisations d amplitudes et de rapidité variées Examen comparatif d un hémicorps / à l autre 17 Atteinte du faisceau pyramidal de la sensibilité à l étirement du faisceau neuromusculaire Lors de la mobilisation passive = contraction réflexe du muscle étiré qui s oppose à l étirement Porte sur les muscles myotatiques d étirement MI: muscles allongeurs quadriceps, triceps, fléchisseurs des orteils Peut augmenter lors de l effort = marche fauchant MS: muscles fléchisseurs de l avant-bras, de la main et des doigts 18 Hypertonie plastique En tuyau de plomb : fixe la nouvelle position de l articulation Roue dentée : cède par à-coups successifs Exagérée par les mouvements volontaires du membre controlatéral (manœuvre de Froment) Attitude générale en flexion : tête penchée en avant, dos courbé, genoux et coudes fléchis, signe de l oreiller Exagération des réflexes de posture : saillie des tendons lors des étirements passifs des biceps, jambiers antérieurs Hypotonie Augmentation du ballant lors de la mobilisation passive des différents segments de membre Hyperlaxité 19 20

6 Réflexes ostéotendineux Réflexe myotatique, monosynaptique, médullaire Sujet en relâchement musculaire complet et dont le muscle examiné est semi étiré Manœuvre de facilitation : manœuvre de Jendrassik ou faire compter La percussion brusque du tendon musculaire entraîne une contraction unique du muscle correspondant la vivacité du réflexe dépend des individus Examen toujours comparatif par rapport au coté opposé mais aussi au réflexe sus et sous-jacent Cotation du réflexe 0 absent +/- présent lors des manœuvres de sensibilisation + présent ++ vif mais normal +++ réponse exagérée ROT Membre supérieur Biceps : C5-C6 Stylo-radial C5-C6 Tricipital : C6-C7 Doigts : C8 Membre inférieur Rotulien L2 L3 L4 Achilléen S

7 ROT anormaux Abolition Réflexe pendulaire : réponse est normale, mais le segment de membre effectue plusieurs oscillations autour de sa position de repos Réflexe exagéré dans l atteinte pyramidal : Vivacité exagéré Diffusion à d autres groupes musculaires Polycinétique : contractions successives Extension de la zone réflexogène Autres réflexes Clonus contraction qui se produisent de façon rythmée à l étirement d un muscle spastique aussi longtemps que l on maintient l étirement Clonus du pied Clonus de la rotule Réflexe cutanéo-plantaire Réflexe normal: flexion du GO Le signe de babinski : extension longue et majestueuse du GO, Oppenheim : stimulation face int tibia Réflexes cutanéo-abdominaux Stimulation de la paroi abdominale dans le sens transversal par une pointe mousse = contraction du muscle adjacent Réflexe supérieur: arcs segmentaires médullaires D7, D8 Réflexe moyen: arcs segmentaires moyen D9, D10 Réflexe inférieur: arcs segmentaires inférieur D11, D12 Peuvent être abolis lors d une atteinte musculaire 27 28

8 Autres réflexes Réflexe crémastérien: stimulation de la face interne de la cuisse à l aide d une pointe mousse = rétraction testiculaire homolatéral (niveau L1-L2) Réflexe anal = niveau S4-S5 Réflexe naso-palpébral : fermeture des yeux à la percussion de la racine du nez Peut être inépuisable dans la maladie de Parkinson Réflexe muqueux Réflexe cornéen : coton effilé qu on applique sur la potion périphérique de la cornée = contraction de l orbiculaire des paupières Réflexe du voile du palais = stimulation de la face apparente du voile du palais : élévation verticale du voile qui reste médian Réflexe nauséeux = stimulation du pharynx ou de la base de la langue réaction nauséeuse paires crâniennes IX et X Apparition de réflexes cutanés anormaux Réflexes de défense : triple flexion du membre inférieur stimulé avec extension du MI contro-latéral Signe de Babinski Signe d Hoffmann :la stimulation des ongles de la main entraîne une extension des doigts Signe de Rossolimo : percussion de l extrémité des orteils dans le sens de l étirement des fléchisseurs entraîne un réflexe en flexion des orteils Sensibilité 31 32

9 La sensibilité Sensibilité épicritique : voie lemniscale Sensibilité profonde consciente + tact fin discriminatif : fournit au cortex les informations précises permettant l analyse de la forme, constitution, localisation des objets Sensibilité protopathique : voies extralemniscale Tact grossier + thermo-algique : sensibilité d alarme défense de l organisme 33 Sensibilité superficielle ou extéroceptive Thermo-algésie : thermique et nociceptive (piqûre, brûlures, lésion tissulaire ou lésion du système nerveux) Tact : Sensibilité critique : permet la discrimination fine, consciente et la localisation des informations Sensibilité tactile protopathique : grossière, ne permettant pas la discrimination précise ni la localisation des informations 34 Sensibilité profonde (SP) ou proprioceptive Sensibilité musculaire, osseuse, articulaire SP consciente : information vers cortex pariétal SP inconsciente : information proprioceptive vers cervelet entraîne le contrôle postural Sensibilité viscérale ou intéroceptive Douleurs souvent projetées, stimulations issues des structures profondes convergent sur les mêmes neurones que les informations provenant des téguments 35 36

10 Interrogatoire : la douleur Somatique : par excitation des terminaisons nerveuses lors d une agression de l organisme Neurologique : douleur de désafférentation dysfonction du SNP ou SNC Douleurs Paroxystique : névralgie du V Lésions du SNP : névralgies (trajet d un nerf) : anesthésie douloureuse, Radiculalgies : exagéré par la toux, éternuement Lésions centrales : spinothalamique ou thalamique : hyperpathie Psychogènes : cénestopathies et psychalgies Imprécise sur leur qualité, atypiques dans leur topographies, déclenchées par des facteurs psychoaffectifs Dépression, névroses obsessionnelle ou d angoisse, hypochondriaque Interrogatoire Mode d installation des troubles Ancienneté des troubles La topographie La nature Les circonstances déclenchantes : Permanent/ intermittent Recrudescence paroxystitique Durée et la qualité des troubles Le traitement ou la position antalgique 39 Le type de douleurs : Anesthésie : abolition de la sensibilité Hyperesthésie : simple effleurement entraîne une douleur diffuse Hyperpathie : douleur plus étendue que la zone stimulé, plus prolongé que la stimulation, elle est souvent déclenché par une stimulation non nocioceptive 40

11 Le type de douleurs Paresthésie : sensations anormales désagréables sans être douloureuse : picotement fourmillement, engourdissement, sensation de froid/chaud Dysesthésie : altération de la sensation, erreurs de localisation Allodynie : douleurs en cas de stimulation qui normalement n en provoque pas La topographie : sensibilité cutanée Sensibilité tactile : coton fin effleurant la peau ou la pulpe d un doigt = anesthésie ou hypoesthésie Sensibilité thermique : tubes chaud (40 à 45 C) et tube froid ( 5 à 15 C) Sensibilité douloureuse : piqûre d épingle Troubles de la sensibilité lemniscale Stéréognosie : identifier les objets par palpation Reconnaissance des formes, texture, matière Graphesthésie : reconnaissance des lettres, des chiffres ou figures géométrique tracées sur les téguments Sensibilité proprioceptive Notion de position : étude du sens d un membre: Position du gros orteil Notion de mouvement : talon-genou et glisser le talon sur l arête tibiale Sensibilité vibratoire : La pallesthésie : étude de la perception du diapason sur une surface osseuse Topoesthésie : localiser une sensation Baresthésie : localiser un poids Astéréognosie : incapacité à reconnaître les objets dans la main: atteinte cérébrales pariétales controlatérales 43 44

12 Examen de la topographie Examen les yeux fermés Recherche d une atteinte Radiculaire Dermatome tronculaire Chaque racine postérieur dermatome ( tégument) et un secteur de structure profonde (somatotopie) Sd myogène Syndromes moteurs Def mot lié à une affection primitive des fibres musculaires : Def musculaire, sym, plutôt proximal Atropie ou hypertrophie Abolition reponse idiomusculaire Signes - : ROT conservés Ø signes sensitifs, centraux 47 48

13 Sd myasthénique Atteinte Jn neuromusculaire Fatigabilité effort répété ou maintenu Sd neurogène periphérique Ensemble des symptômes liés à l atteinte du neurone periph Paralysie motrice flasque, atteinte sensitive Hypotonie ROT ou abolis Amyotrophie crampes Sd neurogène periphérique Lésion tronculaire (compression nerveuse) Lésion radiculaire (conflit discal) Lésion plexique Lésion diffuse, distale, SM : polyneuropathie (polynévrite) Ensemble nerfs et racines : polyradiculonévrite Sd monoradiculaires Douleur caractérisée par : Son trajet partant du rachis dans territoire Les circonstances de déclenchement (toux, lasègue ) ± sensitif (paresthésies) ROT fn de la racine atteinte 51 52

14 Sd pluriradiculaires C5-C6 C8-D1 Sd de la queue de cheval (L2-S5) : dls radiculaires, paralysie flasque des MI, anesthésie en selle et OGE, abolition ROT, troubles sphinctériens Sd tronculaires Atteinte isolée tronc nerveux Def moteur de topographie systématisée dans territoire du nerf Troubles sensitifs = paresthésies (dls possibles) Médian au canal carpien Cubital au coude Radial gouttière humérale SPE au col Polynévrites Atteinte diffuse SNP distale (fibres les + longues) = maladie gle Def mot muscles distaux des MI (loge antéroexterne : steppage) Troubles sensitifs : dls, crampes, paresthésies (gants et chaussettes) ROT achilléens abolis tôt Troubles trophiques et vasomoteurs Polyradiculonévrite Atteinte fibres de façon globale Racines et distalité Guillain-Barré : def SM 4 membres rapide avec PF bilat. DAC 55 56

15 Multinévrite Atteionte simultanée de plusieurs troncs nerveux, non systématisée Syndromes sensitifs médullaires Syndrome cordonal postérieur Atteinte des cordons postérieurs Sd sensitif homolatéral à la lésion, svt bilat. Paresthésies intenses, > distal (striction, étau..). Signe de Lhermitte. Def sensitif sous lésionnel et dissocié : sensibilité profonde ou proprioceptive en respectant thermo-algique Sd de Brown-Sequard = Sd de l hémi-moelle Dû à 1 lésion de l hémi-moelle latérale Sd pyramidal et cordonal postérieur homolat Sd spinothalamique controlat (thermo-algique) 59 60

16 Sd de compression médullaire Sd lésionnel = compression de la ou des racines Sd sous lésionnel : Sd pyramidal bilatéral + troubles sensitifs à limite sup nette + troubles sphinctériens Sd centro-médullaire, syndrome syringomyélique Interruption des voies spinothalamiques qui décussent dans la moelle => def sensitif thermo-algique suspendu avec respect sens proprioceptive + atteinte faisceaux pyramidaux + corne antérieure de la moelle 61 62