Dr I. Latorzeff. Groupe ONCORAD Garonne Réunion 04/10/2010 ONCOMIP NeuroOncologie

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1 La radiothérapie des métastases du rachis Dr I. Latorzeff Groupe ONCORAD Garonne Réunion 04/10/2010 ONCOMIP NeuroOncologie

2 Les effets de la radiothérapie 1. Traitement à visée curative : 2. Traitement à visée palliative : ANTALGIQUE ++++ CONSOLIDATRICE Ré ossification dans 65 à 85 % des cas après RT Prévention des fractures pathologiques Paradoxe : Hormonothérapie et patient (prostate) DECOMPRESSIVE En association : post-op ou cimentoplastie Luc A.M.-L. Vakaet and Tom Boterberg. Int. J. Dev. Biol. 48: (2004), Ryu S, J Pain Symptom Manage. 2008

3 Les possibilités d irradiation moderne Accélérateur linéaire Photons X (6-25 MV) Electrons (6-25 MeV) Traitement efficace des localisations profondes Protection des plans superficiels Traitement efficace des localisations superficielles Protection des plans profonds Cyberknife Radiochirurgie dose unique pour augmenter la radiosensibilité Irradiation métabolique Irradiat in vivo Traitement efficace des localisations multiples plusieurs émetteurs

4 Acélérateur avec GAMMAKNIFE 3 modèles en circulation : C and 4C dediés au cerveau et base du crâne. le PERFEXION peut traiter des lésions ORL, cadre de Leksell type G, 201 sources de cobalt 60 ( C and 4C ), 192 sources si PFX, γ rays de 1.25 MeV, Delivery of dose on a fixed focus in the center of a collimator helmet through as many holes as sources, multi-beam irradiation, multi-isocenters irradiation, imagerie CT, MRI, PET, PET-CT, angiographie sur station de travail Gammaplan toute la procédure le même jour. Non Applicable!!

5 SRS avec CYBERKNIFE 3 composants : lightweight LINAC, imagerie KV, 6 MeV, débit 400 cgy/mn, 12 collimateurs circulaires de diamètres de 5.0 à 60.0 mm, robot avec un bras à 6 axes, SSD 60 à 100, pour > 1200 positions de traitement, images digitales radiographiques + fiduciaires implantés pour la localisation de la position de la cible, SRS corps entier ou staged RS.

6 TrueBeam STx NeuroChirurgie/ Radiochirurgie; Tomothérapie Faisceaux haut DD, micro MLC, IGRT-IMRT CBCT de repérage Champs rotatifs de 6 MV modulés par un MLC binaire, IGIMRT

7 Novalis Brain Lab : les tumeurs spinales Xray : Exatract Collimateur micro multi lames (3 mm) Table de traitement en 6D Détecteurs Infra rouge IMRS arc thérapie dynamique en modulation d intensité

8 Irradiation externe : dose et fractionnement Tt à visée curative fractionnement conventionnel 1,8 Gy à 2 Gy par fraction 1 fraction par jour 5 jours par semaine 9-10 Gy par semaine Tt d un carcinome Gy en 5-7 semaines Tt à visée palliative hypofractionnement 10 fractions de 3 Gy en 2 semaines 5 fractions de 4 Gy en 1 semaine 1 dose unique de 8 Gy si grand faisceaux 1 dose unique de 10 à 20 Gy si SRS (objectif frontière)

9 Meta-analyse des essais randomisés Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Supportive Care Group Dose unique : 8 Gy Dose fractionnée : 20 Gy : 5 x 4 Gy Dose fractionnée : 30 Gy/10 fractions de 3 Gy???? Dose unique : Gy Dose fractionnée : 25 Gy : 5 x 5 Gy Dose fractionnée : 40Gy : 15 x 2.6 Gy IJROBP. 55: ;2003

10 Meta-analyse des essais randomisés Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Supportive Care Group 16 Essais classés selon dose : - Dose unique vs multifract - Doses multifractions différentes - Dose uniques différentes

11 Meta-analyse des essais randomisés Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Supportive Care Group Questionnaires remplis : - avant la radiothérapie - 2ème semaine - 1,2,3,4,5,6,8,10,12 mois Douleur évaluée par questionnaire : - schéma corporel + site douloureux - 4 niveaux algiques - Tt antalgiques et apparentées (IJROBP. 55: ;2003)

12 Effet antalgique de la radiothérapie externe Pas d effet-dose prouvé 4 Gy 8 Gy 8 Gy 20 Gy 20 Gy 30 Gy Taux de Réirradiation SF > MF Effet obtenu dans 80-90% des cas, complet dans 50% des cas Effet retardé 70% des patients sont calmés en 2 semaines 20% des patients sont calmés en 1-3 mois Durable si complet (> 1 an chez 70% des patients calmés) Influencé par le type de tumeur primitive favorable : myélome, sein, prostate défavorable : poumon, thyroïde, rein Non influencé par le site de la métastase Critère d efficacité d irradiations ultérieures Wu, IJROBP Van der Linden, Clinical Oncology 2009

13 Irradiation externe Irradiation hémi-corporelle Indications : M+ multiples (myélome, sein, prostate) en échec de traitement systémique, même si irradiation préalable Biologir compatible : PNN >1800 mm3 et plaquettes > mm3 Hémi-corps sup. 6 Gy en 1 fraction 12 Gy en 4 fractions Hémi-corps inf. 8 Gy en 1 fraction 15 Gy en 5 fracts ( 3 semaines) Surveillance si hémi-corps sup. (quelques heures) prémédication voie veineuse Bashir, Clin Oncol 20; 591-8, 2008

14 Irradiation externe Irradiation hémi-corporelle Bon résultat antalgique > 50% de réponses, 20% complètes effet rapide (à partir du 2 ème jour) HB haut : 85% antalgique à 6 semaines HB bas : 68% antalgique à 6 semaines Effets secondaires nausées, vomissements diarrhée fièvre, hypotension hypoplasie médullaire Bashir, Clin Oncol 20; 591-8, 2008

15 Irradiation métabolique : les Isotopes + utilisés : phosphore-32/(32)p, strontium-89/(89)sr, samarium-153/(153)sm and rhenium-186/(186)re Isotopes Chlorure de strontium 89 (Metastron*) Samarium153- EDTMP (Quadramet*) Indication Prostate toutes tumeurs Emetteur β pur β et γ Energie β max. 1,49 MeV 0,81 MeV Période 50,5 jours 46,8 heures Parcours tissul. max. β 8 mm 3 mm Cible Ostéoblastes Zones lytiques Activité injectée Unique 150 MBq 37 MBq / kg Hospitalisation SP Non Conseillée (6 h) Un tropisme au niveau de la réaction ostéoblastique des métastases Fixation au prorata de l activité ostéoblastique (ciblage non tumoral). Émission de rayonnements bêta (électrons) Porter, IJROBP 1993; Serafini, JCO 1998; Anderson P, Expert Rev Anticancer Ther. 2007

16 Indications et réalisation pratique Patients algiques ne relevant pas d'une indication de RTE locale ou d'un traitement chirurgical Métastases multiples «algiques» Pas de signe clinique de compression neurologique ou de fracture instable Echappant à un traitement hormonal bien conduit Fonction rénale conservée, leucocytes > 3500/mm3, plaquettes > /mm3 Injection IV ambulatoire ou hospitalisation en secteur protégé Précautions : si incontinence urinaire sonder le malade, hospitalisation en secteur protégé 3 jours, récupération et traitement des urines selon les normes de radioprotection. Porter, IJROBP 1993; Serafini, JCO 1998; Anderson P, Expert Rev Anticancer Ther. 2007

17 Irradiation métabolique : Résultats Tolérance faible toxicité hématologique (granuleux, plaquettes) attention autres myélotoxiques discrète et transitoire des douleurs (10-20%) Efficacité 60-65% d effet antalgique durée moyenne de réponse : 6 mois ( 89 Sr), 4.5 mois ( 153 Sm) effet d autant plus net et prolongé que l envahissement osseux est modéré Délai d apparition 89 Sr : long (jusqu à 1 mois) 153 Sm : plus rapide (1 sem.) retraitement possible (délai 2 mois Sm, 3 mois Sr) Porter, IJROBP 1993; Lewington, EurJCancer 1991; Serafini, JCO 1998

18 La radio-chirurgie vertébrale Système Novalis Système Cyberknife 90% 80% Projet INCA Évaluat Médico Eco 10% 20% 50% Sheehan JP, Neurosurg Focus. 2008; Ryu S, J Pain Symptom Manage. 2008

19 La radio-chirurgie vertébrale RCMI Novalis isodose 91% 12 Gy +ou- 2,4 Gy Tomothérapie Cyberknife VMAT IMRS : Intensity Modulated Radiosurgery De Salles, JNeuroS 2004 ; Sheehan, Neurosurg Focus 2008; Chawla, Bone 2009

20 Résultats de la radiochirurgie 29 séries 85 % prospectifs 1649 Pts traités : Patients non irradiés. Patients Ré-irradiés : M+ volume traité en progression Patients postoperative : après Xie stabilisés ou non Patients mixtes 2050 lésions traitées Techniques diverses Gerszten Spine 2009; Sheehan, Neurosurg Focus 2008

21 La notion de volume de soin Les volumes de GTV et de RTE sont différents selon le degré d atteinte osseuse ou extra osseuse : Ryu, Cancer 2003

22 Résultats de la radiochirurgie La dose à délivrer? : classiquement 8 à 24 Gy unique ou différents hypofract ( 4 Gy x 5, 6 Gy x 5, 8 Gy x 3, 9 Gy x 3 fractions) Gy en 3 fract isodose 75% si non irradiés ou 21 Gy en 3 fract si RTE préalable. Effet dose : 24 Gy dose unique > Gy (Yamada MSKCC, ASTRO 09) Critères Moelle : Seuil de 10 Gy SRS sur 0-10% nbed of 30 to 35 Gy 2/2 (A/B 2, 2 Gy équiv) de 2 à 5 fractions. Partielle : 13 Gy SRS ou 20 Gy sur 3 fract Myelopathie : 6 cas sur 1075 pts Gibbs 2007 Kirkpatrick, IJROBP 2010; Sahgal, IJROBP 2010; Yamada, IJROBP 2009; Shin, Neurosurg Focus 2009; Gerszten, Spine 2009

23 Radiothérapies : HypoFract. vs SRS RTE Conventionnelle Contrôle local 61% to 89% (mean, 77%) Radiochirurgie 75% to 100% (mean 90%) «toute histo» Douleur Palliation : 50% to 70% 85% to 100% Symptômes fonctionnel 70% d amélioration 57% to 92% améliorat Sheehan, Neurosurg Focus 2008

24 Indications de la radiothérapie Espérance de vie Indice de performance (échelle OMS) Nombre de sites métastatiques Durée de l intervalle libre RCP Sensibilité attendue à un traitement systémique Stratégie séquentielle utilisée, histologie Brève Dose unique (8 Gy) Hémi-body Radio- Chirurgie Irradiation externe fractionnée, forte dose Longue A discuter Irradiation métabolique

25 Conclusion Van der Linden, Clinical Oncology 2009

26 Conventional radiotherapy is safe and effective with good symptomatic response and local control, particularly for radiosensitive histologies, such as lymphoma, myeloma, and seminoma. Radiosurgery is safe and effective with durable symptomatic response and local control for even radioresistant histologies, regardless of prior fractionated radiotherapy. A strong recommendation can be made with low-quality evidence that radiosurgery should be considered over conventional fractionated radiotherapy for the treatment of solid tumor spine metastases in the setting of oligometastatic disease and/or radioresistant histology in which no relative contraindications exist