OUTIL DE TRAVAIL A L ATTENTION DES INSPECTEURS. Les facteurs humains dans la gestion des risques d accidents majeurs

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1 (PROJET) HSE, Octbre 2005 OUTIL DE TRAVAIL A L ATTENTION DES INSPECTEURS Les facteurs dans la gestin des risques d accidents majeurs Page 1/114

2 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Table des matières Sectin 1: Objectifs du guide... 3 Histrique... 3 Sectin 2: Planifier et entreprendre l inspectin... 3 Cmment utiliser ce guide... 3 Purqui inspecter les facteurs?... 4 Descriptin des thèmes...errr! Bkmark nt defined. Planifier une inspectin... 5 Prprtinnalité des mesures Vérificatin de la mise en euvre des mesures Infrmatins cmplémentaires Sectin 3: Intrductin aux facteurs Ce que nus entendns par facteurs Catégriser les défaillances humaines Gérer les défaillances humaines pièges curants Gérer les défaillances humaines tris sérieuses préccupatins Sectin 4: ntins de base Sujet de base 1: gestin des cmpétences Sujet de base 2: Les FH dans les enquêtes sur les accidents Sujet de base 3: Identifier les défaillances humaines Sujet de base 4: Fiabilité et ergnmie des prcédures Sectin 5: ntins curantes Sujet curant 1: Interventin en situatin d urgence Sujet curant 2: Erreur de maintenance Sujet curant 3: Cmmunicatins critiques pur la sécurité Sujet curant 4: Culture de sécurité Sectin 6: ntins spécifiques Sujet spécifique 1: Gestin des alarmes Sujet spécifique 2: Gestin des risques de fatigue Sujet spécifique 3: Gestin du changement rganisatinnel et des phases de transitin Sectin 7: Surces Sectin 8: Glssaire Annexe 1: Facteurs et accidents majeurs Page 2/114

3 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Sectin 1: Objectifs du guide Histrique Les facteurs cnstituent un champ relativement nuveau pur de nmbreuses entreprises. Parce que ces rganisatins n appréhendent pas clairement les prblèmes, elles ne fnt pas systématiquement entrer les facteurs dans leur système de gestin de la sécurité (SGS). Ainsi, certains aspects des facteurs nt tujurs été pris en cmpte, cmme la frmatin (bien que suvent sans cibler les cmpétences spécifiques requises pur cntrôler et gérer les risques d accidents majeurs), mais ils nt rarement été intégrés cmme élément d un SGS u avec la rigueur que leur cntributin au risque exige. Les recherches précédentes du HSE [Exécutif britannique de l hygiène et de la sécurité] (RR149/2003) indiquent que le HSE est cnsidéré cmme une surce crédible de cnseils et d expertise et que les entreprises snt réceptives au cncept des facteurs au pint qu il est perçu cmme étant un élément essentiel de la préventin des accidents majeurs. Le manque de gestin effective des facteurs a été un facteur cntribuant aux causes de nmbreux accidents majeurs, y cmpris Piper Alpha, Ess Lngfrd, Zeebrugge, Ladbrke Grve, Texac Milfrd Haven, Tchernbyl, Bhphal et Grangemuth (vir l Annexe 1 pur les détails). Sectin 2: Planifier et entreprendre l inspectin Cmment utiliser ce guide Cet util n est pas prévu pur être lu de la première à la dernière page. Il est plutôt prévu cmme un ensemble de ntes de travail structurées explicitant la ntin de «facteurs» sur les sites assciés à des risques d accidents majeurs, mais aussi certains thèmes-clés liés à ce cncept, et enfin ce guide indique cmment ces facteurs peuvent être inspectés sur les sites. De même, il n y a pas lieu de cmpléter ttalement les checklists u questinnaires figurant dans ce guide. Pur la plupart des thèmes abrdés, une sélectin des questins suffit, et des éléments plus détaillés snt uniquement nécessaires dans certains cas. Le guide est cnstitué des chapitres suivants : Sectin 1: bjectifs du guide. Sectin 2: cmment utiliser le dcument, sélectinner le(s) thème(s) à inspecter, planifier et entreprendre la visite. Sectin 3: intrductin aux facteurs, y cmpris les types d erreurs humaines et les cnséquences ptentielles. Sectins 4 6: infrmatins sur dix sujets (ntins de base, ntins curantes et spécifiques) y cmpris les pints clé à examiner, guide de bnnes pratiques, guide de la vérificatin de la mise en euvre des Page 3/114

4 (PROJET) HSE, Octbre 2005 mesures et ù s adresser pur tute infrmatin cmplémentaire. De plus, un grupe de questins accmpagne chaque sujet. Sectin 7: détails des utils dispnibles sur les facteurs. Sectin 8: glssaire expliquant certains termes clé des facteurs. Annexe: Facteurs et accidents majeurs. Purqui étudier les facteurs? Les facteurs nt une très grande imprtance dans les travaux sur les risques d accidents majeurs ils snt suvent désignés cmme étant le fil cnducteur qui passe par le système de gestin de la sécurité, l rganisatin de la sécurité et la culture de sécurité d un site. Des études nt mntré que jusqu à 90% des accidents snt dans une certaine mesure attribuables aux défaillances humaines. L Annexe 1 illustre cmment la ces défaillances à bien des niveaux au sein d une rganisatin peuvent entraîner un accident majeur. Pur un grand nmbre de ces accidents majeurs, la défaillance humaine n est pas l unique cause qui a cnduit à la catastrphe finale, mais l une des causes parmi tutes les rigines pssibles qui cmprennent aussi les défaillances techniques et rganisatinnelles. Il est aussi intéressant de nter que la préventin des accidents majeurs dépend dans une large mesure de la fiabilité humaine dans tus les sites COMAH, quelle que sit leur niveau d autmatisatin. Descriptin des thèmes Les facteurs snt suvent cnsidérés cmme un cncept plutôt nébuleux et ainsi il est cmmde de diviser le sujet en une série de thèmes discrets. Les ntins chisies pur être incluses dans le présent guide prviennent de l expérience acquise par l équipe Facteurs, au curs de ces dernières années : ces thèmes snt cnsidérés cmme ayant été le plus suvent cités par les Inspecteurs nn spécialistes cmme exigeant un appui spécifique. Les défaillances liées à ces thèmes snt suvent identifiées cmme étant des facteurs imprtants qui cntribuent aux causes des accidents majeurs. Ces ntins nt, de plus, été acceptés par les industriels cmme étant les sujets clé pur lesquels des améliratins snt nécessaires. Ces thèmes vnt de questins vastes, à haut niveau, telle que la cmpétence du persnnel, à celles cuvrant des matières spécifiques, telles que les risques de fatigue et la gestin des alarmes. Certaines indicatins peuvent être furnies pur aider les Inspecteurs à décider des thèmes qu il sera le plus intéressant d inspecter sur un site spécifique, mais en raisn du large éventail de sujets, et de sites, les rientatins furnies par ce guide. ne snt pas prescriptives. Il y a quatre ntins de base qui snt fndamentales pur tus les sites (thèmes du Niveau 1) avec quatre autres ntins cmmunes à la plupart des sites (thèmes du Niveau 2). Les ntins qui restent (Niveau 3), bien qu imprtantes, snt seulement applicables aux sites sélectinnés et des mments précis du cycle de vie des installatins, sur le lng terme. Page 4/114

5 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Niveau 1: Ntins de base 1.1 Gestin des cmpétences 1.2 Facteurs dans une enquête sur un accident 1.3 Identifier la défaillance humaine 1.4 Fiabilité et ergnmie des prcédures Niveau 2: Ntins curantes 2.1 Interventin en situatin d urgence 2.2 Erreur de maintenance 2.3 Cmmunicatins critiques pur la sécurité 2.4 Culture de Sécurité Niveau 3: ntins spécifiques 3.1 Gestin des alarmes et cnceptin de salle de cntrôle 3.2 Gestin des risques de fatigue 3.3 Gestin du changement rganisatinnel et des phases de transitin Dispsitins fndamentales qui divent être prises en cmpte sur tus les sites Questins cncernant les facteurs apprpriées sur la plupart des sites questins imprtantes mais uniquement pur certains sites à certains mments L inspectin d un u deux des thèmes du Niveau 1, sur tut un site, dnne un bn aperçu de sa capacité de gestin des questins de facteurs. Si peu de chses snt cnnues quant à la situatin actuelle sur un site, il est alrs tut à fait pertinent d inspecter le(s) thème(s) du Niveau 1. Le chix d une des ntins du Niveau 2 serait nrmalement basé sur une certaine cnnaissance du site. Les thèmes du Niveau 3 ne devraient être envisagés que lrsque les cnnaissances dispnibles mntrent que ces derniers snt pertinents à ce mment précis de l inspectin, ainsi, s il est cnnu que la directin du site envisage une réductin du persnnel u si les syndicats snt inquiets au sujet de la fatigue u du stress liés à de mauvais mdes de travail en équipe. Le chix du thème à étudier sera basé sur la nature de l activité du site et le niveau d autmatisatin du prcédé, par exemple, pur une installatin techniquement très autmatisée, les thèmes tels que l interventin en situatin d urgence u la gestin des alarmes snt critiques, mais dans les cas assciés à un niveau élevé d pératins manuelles, cmme pur certains réacteurs discntinus, alrs des prcédures fiables et une bnne cmmunicatin snt à étudier. Lrs du chix du thème(s), la clé est d identifier cmment le site assure la préventin des accidents majeurs et quel est le rôle des individus dans cette préventin. Planifier une inspectin L ensemble du prcessus pur planifier et entreprendre l inspectin du site est représenté sur la Figure 2. Page 5/114

6 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Dcuments nécessaires à la préparatin Il serait utile que le site furnisse des exemplaires des dcuments suivants envirn un mis avant la visite en vue d une évaluatin par l Inspecteur: La Plitique de préventin des accidents majeurs du site, Tutes les analyses des risques se rapprtant au(x) thème(s) des facteurs à examiner, Tus les autres dcuments se rapprtant au(x) thèmes(s) des facteurs à examiner, Tus les autres dcuments qui démntrent la prise en cmpte des questins de facteurs dans le système de gestin de la sécurité du site. En plus des dcuments généraux listés ci-dessus, il est vraisemblable qu il y ait des dcuments spécifiques pur le(s) thèmes(s) inspectés(s). Les recmmandatins sur les types de dcuments à demander avant la visite se truve dans les sectins de ce guide liées à chaque thème. Il faut s attendre à ce que la visite du site suive une structure similaire à une visite d audit, bien que prgrammée dans un intervalle de temps beaucup plus cndensé. En fait, la visite d inspectin se cmpse des étapes suivantes, représentées sur la Figure 2. Page 6/114

7 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Translatin f captins f Figure 2: Figure 2: Planificatin de l inspectin Décider quel(s) thème(s) snt à inspecter Discuter le(s) thème(s) avec le site Envyer lettre et dcuments «Entreprise» Obtenir et analyser la dcumentatin avant de visiter le site INSPECTION DU SITE Stade 1: réunin Stade 2: discuter avec Stade 3: bserver les pératins d intrductin managers et pérateurs Stade 4: réunin de debriefing Décider des prchaines étapes Analyse critique Décider du niveau d autre actin Autre vérificatin/inspectin si nécessaire Stade 1: réunin avec l équipe de gestin du site pur expliquer le but de la visite, expliquer le sujet des facteurs et le(s) thème(s) à inspecter et répndre à les tutes questins du site. Stade 2: discussins avec les respnsables hiérarchiques et les pérateurs pertinents pur déterminer le niveau de prise en cmpte de ces thèmes par le site, examiner cmment ils nt essayé de mettre en œuvre des mesures de cntrôle/maîtrise et évaluer l efficacité de ces mesures. Stade 3: si c est pertinent, inspecter ce qui se passe réellement et effectivement, par exemple si des prcédures snt mises en euvre et cntrôlées. Ainsi, pur bserver le dérulement d une tâche u si la gestin d une alarme est examinée, faire en srte que le persnnel de la salle de cntrôle vus présente les écrans de surveillance, les simulateurs, les carnets d alarme, etc. Stade 4: réunin de debriefing pur expliquer les cnstats et discuter des actins nécessaires. Il peut être demandé au site de préparer un plan d actin étalé dans le temps nn seulement pur amélirer la gestin du(des) thème(s) examinés lrs de la visite, mais aussi pur planifier une améliratin à plus lng terme de la prise en cmpte des facteurs, par exemple en examinant d autres thèmes figurant dans ce guide. S il n y a pas de respnsable HSE lrs de la visite, alrs une réunin spécifique sera nécessaire pur lui expliquer les cnstatatins. La Figure 4 peut être utilisée pur aider à déterminer le niveau de gestin des facteurs sur le site le site est classé de 0 à 4 pur chacun des cinq cmpsants du système de gestin. Page 7/114

8 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Translatin f captins f Figure 4: Figure 4: D après cette inspectin, quelle est vtre impressin sur la gestin des facteurs par ce site? DEBUT 0 = Facteurs nn pris en cmpte Y a t-il une persnne cmpétente sur le site OU les pérateurs nt-ils accès à un appui cmpétent en matière de facteurs? 1 = Une certaine gestin des thèmes abrdés, résultats divers mins un des facteurs dues à un EVALUATION DU RISQUE La cnnaissance des facteurs est-elle appliquée pur identifier et évaluer les risques? 2= Bnnes pratiques cnstatées, u du un plan d améliratin qui semble pertinent 3 = Bnnes pratiques mises en euvre via système u plan 4 = très bnne prise en cmpte et gestin système u plan CONCEPTION La cnceptin de l installatin, des prcédures, des cntrôles, etc. prend-elle en cmpte les facteurs? SYSTEME DE GESTION Ya-t-il un SGS qui fnctinne (avec la gestin du retur d expérience, des aut-cntrôles et une revue de directin, etc.) et qui peut maintenir dans le temps le niveau de perfrmance des mesures de sécurité? FORMATION DES INDIVIDUS Les individus impliqués dans la maîtrise des risques d accidents majeurs snt-ils préparés à l accmplissement de leurs tâches? Page 8/114

9 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Page 9/114

10 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Translatin f captins f Figure 3: Figure 3: Evaluatin de la Maturité des Facteurs sur le site Où se situe le site en termes de facteurs CONNAISSANCES COMPREHENSION systèmes? MISE EN OEUVRE revue de directin? Recnnaissent-ils le sujet? Cmprennent-ils le sujet? Cnnaissent-ils leurs limites? Ont-ils des utils sur le sujet? Savent-ils ù btenir une aide cmpétente? Persnne cmpétente sur le site? Preuves de la prise en cmpte des FH au sein des Cntrôlent-ils la mise en euvre et existe-t-il une Quels thèmes devraient être ensuite inspectés? Page 10/114

11 (PROJET) HSE, Octbre 2005 ACTION ETAPES SUIVANTES PRIORITÉ 1= actin prescrite bligatirement, u l explitant dit mettre en evre une actin crrectrice effectve et avec une efficacité équivalente aux prescriptins 2 = recmmandatins ACTIONS A PLUS LONG TERME Prprtinnalité des mesures Lrs de l examen de l un des thèmes relatifs aux facteurs discutés dans ce guide, il est imprtant de prendre en cmpte le principe de prprtinnalité. Si un site, même s il présente des risques d accidents majeurs, pssède des prcédés simples et cnsidérés cmme bien gérés et peu dangereux, par exemple dans le cas d un stckage de GPL (sans déptage) dans un emplacement islé, alrs les mesures de sécurité mises en place pur gérer les thèmes de facteurs devraient de même être simples. Mais dans le cas de sites plus cmplexes, fabriquant par exemple des prduits chimiques u utilisant des gaz très txiques, les inspecteurs exigernt des dispsitins plus apprfndies, plus rbustes et bien structurées. Cnsidératins cncernant la vérificatin de la mise en euvre des mesures de sécurité Les chix en matière de cntrôle divent être cnfrmes à la plitique de cntrôle de la HSC [Cmmissin britannique de l hygiène et de la sécurité] et divent prendre en cmpte l «Enfrcement Management Mdel» (EMM) [Mdèle de gestin de la mise en euvre des mesures]. L Equipe Facteurs de la HID «Hazardus Installatins Directrate» [Directin des installatins à risque] a effectué un grand nmbre de visites d inspectin sur le terrain et peut furnir un appui technique quant aux inspectins et cntrôles (y cmpris un travail d expertise cncernant les pursuites judiciaires). Il y a aussi eu d imprtantes activités sur le terrain quant aux sujets des facteurs. Les dmaines dans lesquels des mises en demeure nt été utilisées avec succès par les Inspecteurs nn spécialistes avec le sutien de l Equipe Facteurs snt: la gestin du changement rganisatinnel, la gestin des heures de travail, la charge de travail et la répartitin des effectifs, la gestin de cmpétence et l analyse des risques liés aux facteurs pur les prcess de réactin discntinus. A ce jur, il n y a pas eu de recurs quant aux mises en demeure prpsées. Page 11/114

12 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Cncrètement, il faut envisager les vérificatins de mises en euvre (seln les principes EMM : lrsqu il y a des risques d accidents majeurs) dans les cas suivants : un écart imprtant entre les mesures et les bnnes pratiques u nrmes nécessaires et leur mise en euvre/cntrôle; un risque qu une défaillance humaine suite à un incident/accident (u à un presque accident) survienne à nuveau; la preuve d un risque sérieux lié à une questin de facteurs puvant entraîner un incident/accident; un manque de sensibilisatin et d expertise sur le site pur traiter une réelle questin de facteurs, là ù un imprtant risque a été identifié. Infrmatins cmplémentaires Si vus suhaitez discuter plus en prfndeur d une partie de ce guide, que vus avez besin d aide u que vus avez d autres questins sur les facteurs, veuillez alrs prendre cntact avec l Equipe Facteurs de la HID. Equipe Facteurs Téléphne Curriel Martin Andersn VPN martin.andersn@hse.gsi.gv.uk Jhn Wilkinsn VPN Jhn.wilkinsn@hse.gsi.gv.uk Page 12/114

13 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Sectin 3: Intrductin aux facteurs Ce que nus entendns par facteurs «Reducing errr and influencing behaviur (HSG48)» [Réduire l erreur et influencer le cmprtement] est le dcument clé pur cmprendre l apprche de l HSE quant aux facteurs. Il dnne une simple intrductin de la définitin généralement emplyée par les industriels: Le terme facteurs se réfère aux facteurs envirnnementaux, rganisatinnels et prfessinnels, et aux caractéristiques humaines et persnnelles qui influencent le cmprtement au travail d une manière qui peut affecter l hygiène et la sécurité. Cette définitin cmprte tris aspects intercnnectés qui divent être pris en cnsidératin: le travail, l individu et l rganisatin: le travail: cmprtant des secteurs tels que :nature de la tâche, charge de travail, envirnnement prfessinnel, cnceptin des écrans, des alarmes visuelles et des cntrôles/ cmmandes, et cnceptin des prcédures. Les tâches devraient être cnçues cnfrmément aux principes ergnmiques pur tenir cmpte à la fis des limites et de ressurces des pérateurs., c est-à-dire adapter les tâches aux pints frts et limites physiques et mentales des individus. Les aspects mentaux cmprtent les prescriptins,liées aux perceptins, aux pints de vigilance et à la prise de décisin. l individu: cmprtant ses cmpétences, ses aptitudes, sa persnnalité, sn attitude, et sa perceptin du risque. Les caractéristiques individuelles influencent le cmprtement d une manière cmplexe. Certaines caractéristiques, telle que la persnnalité snt fixes; d autres telles que les aptitudes et les attitudes peuvent être changées u amélirées. l rganisatin: cmprtant les types de tâches, la culture de sécurité du site, les ressurces, les mdes de cmmunicatins, le leadership ainsi que le management, etc. De tels facteurs snt suvent ignrés Page 13/114

14 (PROJET) HSE, Octbre 2005 lrs de la cnceptin des pstes, mais ils nt une influence imprtante sur le cmprtement de l individu et du grupe. Translatin f captins in bx: culture et envirnnement de travail Cultures natinales, lcales et liée à l rganisatin, valeurs sciales et cllectives l individu: Cmpétences, aptitudes, persnnalité, attitudes, perceptin du risque le travail: Tâche, charge de travail, envirnnement, visualisatins et cntrôles/cmmandes, prcédures l rganisatin: Culture, leadership, ressurces, types de tâches, mdes de cmmunicatin En d autres termes, les facteurs cncernent : ce qu il est demandé aux individus de faire (la tâche et ses caractéristiques), qui le fait (l individu et ses cmpétences) et l envirnnement dans lequel ces individus travaillent (l rganisatin et ses caractéristiques), tut ceci étant influencé par le cntexte sciétal plus large, à la fis lcal et natinal. Les individus influencent frtement le système de travail de l rganisatin via un nmbre de pints frts : par exemple, les individus peuvent s adapter à tus types de situatin en liant entre un nmbre de tâches, des cnnaissances et un jugement, une facilité de cmmuniquer et enfin en prpsant une répnse. C est purqui, les missins et les actins humaines peuvent juer un rôle dans les phases d initiatin, d atténuatin, d escalade et de rattrapage après un incident. La prise en cmpte des facteurs ne sera pas efficace si ces aspects snt envisagés islément. Le dmaine d applicatin de ce que nus entendns par facteurs inclut les systèmes rganisatinnels et est cnsidérablement plus large que les vues traditinnelles des facteurs de l ergnmie. Les facteurs peuvent, et devraient, être inclus dans un système de gestin de la sécurité efficace et peuvent ainsi être étudiés d une manière semblable à tut autre système de maîtrise du risque. Catégriser les défaillances humaines Il est imprtant de se rappeler que les défaillances humaines ne snt pas aléatires; elles snt liées à certaines cnfiguratins. Il est intéressant de cnnaître les divers types de défaillances car elles nt des causes et des facteurs d influence différents et de ce fait, les manières de prévenir u de réduire ces défaillances peuvent différer (tut en restant similaires). Il y a tris types de défaillances humaines puvant entraîner des accidents majeurs: Translatin f captins f 3 circles: 1 st circle: par ex. rétrgrader en 3ème vitesse quand vus aviez l intentin (crrecte) de passer en 5 ème. 2 st circle: par ex. faire une mauvaise évaluatin de la situatin en dublant, ne laissant pas suffisamment de place pur terminer la manœuvre face au trafic de vitures qui apprchent. 3 rd circle: par ex. aller trp vite quand vus êtes en retard pur un rendez-vus. Page 14/114

15 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Erreurs nn délibérées: Erreurs (bévues/ublis/éturderies): snt des actins nn planifiées (actins nn préméditées). Elles nt lieu au curs d une tâche familière, par ex. missins telles que ublier de faire quelque chse, ce qui est particulièrement imprtant dans le cas de réparatins, maintenances, étalnnages u essais. Il est peu prbable qu elles sient éliminées par la frmatin et la cnceptin dit veiller à ce qu elles ne puissent se prduire. Fautes: snt aussi des erreurs, mais des erreurs de jugement u de prise de décisin ( les actins prjetées snt nn pertinentes ) lrsque nus faisns une mauvaise actin en pensant que c est la bnne. Elles peuvent se présenter dans des situatins ù le cmprtement est basé sur des règles mémrisées u des prcédures familières u dans des situatins nn familières lrsque les décisins snt établies à partir de principes d rigine et cnduisent à de mauvais diagnstics u calculs. La frmatin est la clé pur éviter de faire des fautes. Erreurs délibérées: Vilatins: différentes de ce qui précède du fait que ce snt des défaillances délibérées (mais en général dans de bnnes intentins), cmme d écurter u de ne pas suivre les prcédures, s écarter délibérément des règles u prcédures. Elles snt rarement cmmises avec intentin de nuire (par ex. sabtage) et en général résultent de l intentin d accmplir le travail en dépit des cnséquences. Les vilatins peuvent être de situatin, de rutine, exceptinnelles u malveillantes, cmme indiqué ci-dessus. Vilatins de rutine: un cmprtement cntraire à une règle, prcédure, u instructin qui est devenu la manière nrmale de se cnduire au sein du grupe de travail de l individu. Vilatins exceptinnelles: ces vilatins snt rares et se présentent uniquement dans des circnstances inhabituelles et particulières, suvent quand quelque chse turne mal dans des circnstances imprévisibles, par ex. en situatin d urgence. Vilatins de situatin: ces vilatins se présentent du fait de facteurs dictés par l espace de travail u l envirnnement immédiat de l pérateur (envirnnement physique u rganisatinnel). Page 15/114

16 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Actes de sabtage: ceux-ci s expliquent d eux-mêmes, bien que les causes en sient cmplexes allant du vandalisme par un emplyé démtivé au terrrisme. Il y a plusieurs manières de gérer les vilatins, y cmpris la prise de mesures pur augmenter leur détectin, en veillant à ce que les règles et prcédures sient pertinentes/pratiques et en expliquant les raisns qui fndent certaines règles. Faire participer le persnnel à l élabratin des règles augmente leur acceptatin. Truver la cause fndamentale de tute vilatin est la clé pur cmprendre et ainsi prévenir la vilatin. Translatin f captins f Figure 5: Figure 5: Types d erreurs humaines Bévue Fautes d attentin Actins nn préméditées Oublis Défaillances (erreurs) de mémire Plan d actin satisfaisant mais actin déviée de l intentin d une manière invlntaire Fautes Basées sur Mauvaise apprpriatin d une bnne règle une règle u applicatin d une mauvaise règle Basées sur les cnnaissances cas par cas Actins mettant en jeu la sécurité Rutine Pas de slutin tute prête, nuvelle situatin réglée en truvant une répnse au Ecart habituel des pratiques régulières Page 16/114

17 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Actins préméditées Vilatins Exceptinnelles Infractin dictée par des circnstances lcales extrêmes De situatin Actes de sabtage Infractin dictée par des circnstances lcales La prbabilité de ces défaillances humaines est déterminée par l état d un nmbre fini de facteurs d influence, tels que la distractin, la pressin temprelle, la charge de travail, la cmpétence, le mral (l état psychlgique/le stress), les niveaux de bruit et les systèmes de cmmunicatin. Etant dnné que ces facteurs influençant les perfrmances humaines peuvent être identifiés, évalués et gérés, les défaillances humaines ptentielles peuvent aussi être prévues et gérées. En résumé, les défaillances humaines ne snt pas des événements aléatires. Le message-clé ici est que les défaillances humaines et la nn bservatin des règles snt largement prévisibles et peuvent, par cnséquent, être identifiées et, ce qui est plus imprtant, gérées. Nus encuragens les industriels à s attacher à réduire les erreurs d une manière structurée et practive, avec autant de rigueur que dans le cas du chix des mesures techniques de sécurité et à cnsidérer la préventin et la gestin de ces défaillances cmme une partie intégrante des systèmes de gestin de la sécurité. Gérer les défaillances humaines les pièges curants Gérer les défaillances humaines dans des systèmes cmplexes est plus cmpliqué que de simplement envisager les actins d pérateurs individuels. Tutefis, le gain en terme de sécurité est évident quand il s agit de gérer les perfrmances du persnnel, qui jue un rôle imprtant pur prévenir et maîtriser les accidents majeurs, du mment que le cntexte est aussi pris en cmpte. Les sites cmprtant des risques d accidents majeurs cmmettent curamment plusieurs fautes quand ils évaluent les perfrmances humaines. Ce snt: Traiter les pérateurs cmme s ils étaient des surhmmes, capables d intervenir hérïquement en cas d urgence, Furnir des prbabilités précises de défaillance humaine (en indiquant une chance d échec très faible) sans dcumenter les surces d hypthèses u de dnnées, Suppser qu un pérateur sera tujurs présent, détectera le prblème et prendra immédiatement l actin apprpriée, Suppser que les individus suivrnt tujurs les prcédures, Déclarer que les pérateurs snt bien frmés, sans vérifier que la frmatin dispensée cncerne effectivement la préventin u la maîtrise des risques d accidents majeurs et sans cmprendre que la frmatin ne préviendra pas les bévues/ublis, ainsi que les vilatins, mais seulement les fautes, Page 17/114

18 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Déclarer que les pérateurs snt très mtivés et de ce fait nn enclins aux défaillances nn intentinnelles u aux vilatins délibérées, Ignrer cmplètement le cmpsant humain, en négligeant de discuter les perfrmances humaines dans tutes les analyses de risques, dnnant ainsi l impressin que le site fnctinne sans persnnel, La mise en euvre inapprpriée de techniques, telles que de détailler chaque tâche sur le site et par cnséquent de perdre de vue la gestin générale des ressurces et les endrits ù ces ressurces divent être les plus effectives/efficaces, Prduire de grandes déclaratins fficielles quant au fait que l erreur humaine est ttalement gérée (sans préciser exactement cmment). Gérer les défaillances humaines tris sérieuses préccupatins Les jugements errnés présentés ci-dessus peuvent être résumés en tris grandes questins, lrsque les sites présentant des risques d accidents majeurs ne prennent pas suffisamment en cmpte les facteurs. Ce snt: Questin 1: Déséquilibre entre les préccupatins matérielles et humaines et cncentratin uniquement sur les questins d ingénierie, Questin 2: Cncentratin sur la cntributin humaine à la sécurité individuelle plutôt que sur la maîtrise des risques d accidents majeurs, Questin 3: Cncentratin sur l erreur pérateur aux dépends des défaillances du système et de la gestin de la sécurité niveau site. Questin 1: prépndérance des questins matérielles par rapprt aux facteurs et cncentratin sur les questins d ingénierie Malgré une sensibilisatin accrue cncernant les facteurs, particulièrement leur rôle dans la préventin des accidents majeurs, de nmbreux sites se cncentrent pratiquement exclusivement sur les aspects ingénierie et matériel, aux dépends des questins relatives aux individus. Par exemple, un site peut avir déterminé qu un système d alarme est critique pur la sécurité et avir examiné les critères garantissant sa fiabilité électrmécanique, mais ensuite il peut négliger d abrder la fiabilité de l pérateur devant répndre à l alarme dans la salle de cntrôle. Si l pérateur ne répnd pas à temps et efficacement, alrs ce dispsitif de sécurité sera défaillant. Par cnséquent, il est essentiel que le site abrde et gère la perfrmance de cet pérateur. Du fait des irnies de l autmatisatin 1, il n est pas pssible d éliminer par l ingénierie les questins de perfrmance humaine. Tus les systèmes autmatisés snt encre cnçus, cnstruits et entretenus par des individus. Par exemple, une dépendance accrue à l autmatisatin peut réduire la participatin humaine jurnalière, mais augmente la maintenance, pur laquelle les prblèmes de 1 Bainbridge, L. (1987). Irnies f autmatin. In New Technlgy and Human Errr. Edité par Rasmussen, J., Duncan, K. & Leplat, J. Jhn Wiley and Sns Ltd. Page 18/114

19 (PROJET) HSE, Octbre 2005 perfrmance se snt révélés cntribuer de manière imprtante aux accidents majeurs (cf. référence 15). De plus, lrsque l pérateur passe d une participatin directe à un rôle de suivi et de supervisin d un prcess cmplexe, il sera mins bien préparé à entreprendre une actin crrecte à temps en cas d anmalie du prcédé. Lrs de ces événements peu fréquents, l pérateur, suvent stressé, peut ne pas être sensibilisé à la situatin et ne pas avir un schéma précis de l état du système et des actins exigées. Questin 2: cncentratin sur la sécurité individuelle ILe diagramme suivant mntre ce qui est suvent le cas: Translatin f captins f Figure 6: Figure 6: Accident majeur par ppsitin à sécurité individuelle Gravité de l accident Les accidents majeurs se situent ici Fréquence/prbabilité mais en grande partie le système de gestin (par ex. revue de directin, audits internes, etc.) vise la préventin des évènements situés ici. La majrité des sites à frt ptentiel de danger a tujurs tendance à se cncentrer sur la sécurité du travail plutôt que sur la sécurité du prcess, et les sites qui envisagent les questins de facteurs se cncentrent rarement sur les aspects cncernant la maîtrise des risques d accidents majeurs. Par exemple, les Page 19/114

20 (PROJET) HSE, Octbre 2005 sites prennent en cmpte la sécurité individuelle de ceux qui effectuent la maintenance, plutôt que la façn dnt les erreurs humaines dans les pératins de maintenance peuvent déclencher des accidents majeurs. Ce déséquilibre se retruve dans tut le système de gestin de la sécurité : dans les prirités, buts, l allcatin de ressurces et de myens, ainsi que les indicateurs de sécurité. Par exemple, le niveau de sécurité est mesurée d après les blessures u dmmages exigeant un arrêt de travail. Les causes des blessures vire des prblèmes de santé des individus ne snt pas les mêmes que les précurseurs d accidents majeurs et ne cnstituent dnc pas un util de prédictin précis des risques d accidents majeurs, et cela peut engendrer une sus-évaluatin cmplaisante des risques. Ntamment, plusieurs sites qui nt subi récemment des accidents majeurs nt fait état d une bnne gestin de la sécurité individuelle ; par cnséquent, la gestin des questins de facteurs dans les accidents majeurs diffère de la gestin traditinnelle de la sécurité. Dans sn analyse de l explsin à l installatin de gaz d Ess Lngfrd, (2000) 2, Hpkins exprime ce pint très clairement: Dépendre de dnnées de blessures exigeant un arrêt de travail dans les industries à risques d accidents majeurs est en si un ptentiel de danger. et Une cmpagnie aérienne ne cmmettrait pas l erreur de mesurer la sécurité de l air en examinant le nmbre de blessures de rutine affectant sn persnnel. Il est clair qu un système de gestin de la sécurité qui ne gère pas les bns aspects est aussi efficace à prévenir les accidents majeurs que l absence de système. Les indicateurs de perfrmance les plus étritement assciés aux accidents majeurs peuvent inclure le déplacement d un paramètre d explitatin (critique au regard de la sécurité) hrs de l envelppe nrmale d explitatin et de fnctinnement du prcess. La définitin d un paramètre purrait être très large et inclure les paramètres de surveillance du prcédé, le nmbre d pérateurs et leur répartitin u la dispnibilité de systèmes de cntrôle/ d atténuatin (mesures de sécurité). De nmbreux indicateurs de perfrmance snt spécifiques au site et des exemples snt dnnés ci-dessus: 2 Hpkins, A. (2000). Lessns frm Lngfrd: The Ess Gas Plant Explsin. CCH Australia Ltd Page 20/114

21 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Translatin f captins f 3 circles: 1 st circle: par ex. si une supape de sécurité se déclenche fréquemment, la cause de l augmentatin de pressin dit être établie et une actin prise. 2 st circle: par ex. la maintenance d équipements critiques pur la sécurité est-elle effectuée cmme planifiée et sinn qu est-ce qui est fait à ce sujet? 3 rd circle: par ex. les entraînements péridiques snt-ils faits aux bns endrits, cuvrent-ils des scénaris pertinents, tutes les équipes snt-elles impliquées, etc.? Efficacité du plan de frmatin; Nmbre de fuites accidentelles de substances dangereuses; Rejets envirnnementaux; Perturbatins de prcess; Déclenchements de dispsitifs de sécurité assurant la prtectin du prcess; Temps pris pur détecter et limiter les rejets; Temps de répnse des alarmes de prcess; Mauvais fnctinnements de cmpsants du prcess; Nmbre d activités de maintenance en suspens; Délais de maintenance (heures); Fréquence des vérificatins de cmpsants critiques; Nmbre d inspectins/audits; Entraînements péridiques (gestin des situatins d urgence); vérificatin des prcédures; Cnfrmité aux prcédures imprtantes pur la sécurité; nmbre d pérateurs insuffisant; Nn bservatin de la plitique de l entreprise sur les heures de travail. Il est primrdial que les indicateurs de perfrmance se rapprtent aux mesures de sécurité de l analyse de risques.. De plus, ils divent mesurer nn seulement la perfrmance de ces mesures, mais aussi si le système de gestin de la sécurité parvient à cntrôler leur perfrmance, les gérer, et maintenir dans le temps le niveau de sécurité du site.. Le rapprt Ess Lngfrd discuté ci-dessus cntient une partie particulièrement intéressante quant à l utilisatin, et la mauvaise utilisatin, des indicateurs de perfrmance dans un site présentant des risques d accidents majeurs. Questin 3: cncentratin sur l pérateur travaillant en première ligne En général, la plupart des activités de sécurité dans les systèmes cmplexes se cncentrent sur les actins et cmprtements d pérateurs individuels ceux qui travaillent en première ligne. Tutefis, les pérateurs snt suvent prgrammés pur ne pas réussir du fait de défaillances de gestin et d rganisatin, un pint de vue habilement dévelppé par Reasn (1990) 3 : 3 Reasn, J. (1990). Human Errr. Cambridge University Press, Cambridge. ISBN Page 21/114

22 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Plutôt que d être les principaux instigateurs d un accident, les pérateurs nt tendance à être les héritiers des défauts du système venant d une cnceptin médicre, d une installatin incrrecte, d une maintenance défectueuse et de mauvaises décisins de gestin. Leur rôle est en général d ajuter la garniture finale à une préparatin mrtelle dnt les ingrédients cuisent depuis lngtemps. (Reasn, Human Errr, 1990) Suite aux enquêtes sur des accidents majeurs et les incidents, il est devenu de plus en plus clair que le rôle des facteurs de gestin et d rganisatin dit être pris en cmpte, plutôt que de placer la respnsabilité uniquement sur l pérateur. Tutefis, les audits tiennent rarement cmpte de questins telles que la qualité de la prise de décisin de l encadrement u l allcatin de ressurces. De plus, la culture de sécurité est perçue cmme un bjet dnt les pérateurs dispsent : r, il s avère, suite aux enquêtes sur des accidents majeurs, que l encadrement ne recnnaît pas que le dévelppement et le maintien d une culture de sécurité snt du dmaine de sa respnsabilité. Si la culture, prise ici cmme une dispsitin mentale déterminée, dit être la clé de la préventin des accidents majeurs, c est la culture de l encadrement plutôt que la culture de la main d œuvre en général qui est la plus apprpriée. Ce qui est nécessaire c est une dispsitin de l encadrement visant à identifier et à maîtriser chaque ptentiel de danger et un engagement de l encadrement à rendre dispnibles les ressurces nécessaires, quelles qu elles sient, pur assurer que le l envirnnement de travail encurage la sécurité.. (Hpkins, Lessns frm Lngfrd, référence 2) Le retur d expérience d audits effectués par l Equipe Facteurs sur des sites présentant des risques d accidents majeurs met suvent en lumière des cnstats qui n nt pas été identifiés (u ntifiés) dans les audits précédents. Suvent, les audits de systèmes de gestin du retur d expérience ainsi que les audits internes, dnc plus largement la revue de directin, ne rendent pas cmpte des mauvaises nuvelles. Par exemple, suite à l incendie de la plate-frme en mer Piper Alpha, il a été signalé que de nmbreux défauts dans le système de gestin de la sécurité n nt pas été relevés par les audits de l entreprise. Il y a eu de nmbreux audits, mais l enquête a rapprté que: Ce n était pas la bnne qualité, car sinn bien des insuffisances qui nt émergé au curs de l enquête auraient été relevées au préalable. (B Appletn, Piper Alpha, 1994) En plus de la perfrmance des pérateurs pur des tâches spécifiques, il est clair qu il y a aussi une dimensin humaine aux décisins et actins prises quant à la Page 22/114

23 (PROJET) HSE, Octbre 2005 gestin de la sécurité même (pur une discussin plus apprfndie, cf. Hurst, ). 4 Hurst, N.W. (1998). Risk assessment: The human dimensin. Ryal Sciety f Chemistry. Cambridge. ISBN Page 23/114

24 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Sectin 4: Sujets de base Sujet de base 1: Assurance de cmpétence Intrductin La questin clé pur les sites est de prendre en cmpte la cmpétence du persnnel cncerné par la maîtrise des dangers ptentiels d accidents majeurs (DPAM) et la manière dnt ceci est identifié, évalué et géré cmme élément d un système d assurance de la cmpétence. En cncevant un système Cmpétence, les sites divent être clairs au sujet du rôle jué par les individus dans la préventin des accidents majeurs et quel y est le rôle de la frmatin et cmpétence. Les besins de cmpétence DPAM divent être liés à l analyse de danger ptentiel et de risque DPAM et aux prcédures clé. Le but est d assurer les tâches critiques pur la sécurité et les rôles et respnsabilités cnnexes. Secteurs clé à examiner Cncentratin sur la préventin des accidents majeurs: les dispsitins de cmpétence ne devraient pas être juste dirigées vers les questins de sécurité individuelle u une frmatin COMAH unique. Le site devrait être clair au sujet du rôle jué par les individus dans la préventin des accidents majeurs et quel y est le rôle de la frmatin et cmpétence. Cmpétence pur tus les rôles: la cmpétence pur la préventin des accidents majeurs est nécessaire à tus les niveaux de l rganisatin, pas juste en première ligne. Nrmes: il devrait y avir des nrmes établies pur la cmpétence à tus les niveaux, et elles devraient être spécifiques au site et au prcessus/pste. Qualificatins vcatinnelles Grande-Bretagne et Ecsse - NVQ/SVQ (Natinal Vcatinal Qualificatin/ Scttish Vcatinal Qualificatin): le rôle et dmaine d applicatin des NVQ/SVQ ne snt suvent pas bien cmpris et les pérateurs peuvent suppser qu btenir des qualificatins prfessinnelles génériques est suffisant en ce qui cncerne la cmpétence. Il y aura tujurs des lacunes au niveau du site/prcessus qui divent être abrdées par une frmatin plus spécifique, même pur des qualificatins prfessinnelles adaptées. Prcédures: les dispsitins de cmpétence et de frmatin divent être clairement liées aux prcédures critiques pur la sécurité. Frmatin sur le tas : ceci devrait être aussi bien structuré que la frmatin thérie/prcessus et être spécifiquement liée à la préventin des accidents majeurs. Les individus en curs de frmatin nt besin pur ceci d bjectifs frmatin/étude spécifiques (par ex. dans un plan de frmatin). Financement: la frmatin manque suvent de ressurces et il se peut que la cmpétence ne sit pas perçue cmme une activité cntinue. Mdes pératinnels prévisibles: la frmatin est nécessaire nn seulement pur les pératins nrmales mais aussi dans des Page 24/114

25 (PROJET) HSE, Octbre 2005 cnditins anrmales/perturbatin, urgence et maintenance. Ces événements mins fréquents peuvent nécessiter des dispsitins plus rigureuses de frmatin et de cmpétence que pur des pératins qutidiennes. La cmpétence englbe l expérience: suite à une frmatin frmelle, le persnnel peut censé être cmpétent, mais pur devenir ttalement cmpétent il dit utiliser la frmatin et se sentir plus à l aise et cnfiant à ce sujet, càd que ce que nus entendns vraiment quand nus disns cmpétent inclut une expérience adéquate. Prprtinnalité: l évaluatin des besins de frmatin dit être prprtinnelle aux dangers ptentiels et risques en jeu (par ex. en utilisant des tests, ntes de passage et vérificatins de perfrmance adéquats) et une vérificatin dit être faite. Validatin et évaluatin: la frmatin dit aussi être adéquatement validée ( La frmatin a-t-elle prduit ce qui était attendu? ), évaluée ( Est-ce le bn type de frmatin pur ns besins? ) et enregistrée. Frmateurs et évaluateurs: ils nt besin d être frmés pur leurs rôles et, tut aussi imprtant, ils nt besin d être crédibles pur la main d œuvre (ayant de l expérience, des cnnaissances et une cmpréhensin suffisante du prcessus). Réévaluatin et frmatin de mise à jur: des dispsitins devraient être en place pur vérifier et surveiller la perfrmance de la tâche, réévaluer la cmpétence dans les secteurs clé et dispenser une frmatin de mise à jur apprpriée. Pints d inspectin: Evaluer la dcumentatin et les dssiers. Parler aux frmateurs et évaluateurs, et aux nuveaux emplyés (pérateurs) u à ceux qui snt en curs de frmatin. Se cncentrer sur les tâches critiques pur la sécurité et les rôles clé DPAM. Demander cmment la frmatin sur le tas (càd spécifique au prcessus/ pste) est structurée. Travailler avec d actuels services de frmatin si pssible pur encurager apprpriatin, engagement cntinu et expertise interne. Y a-t-il des nrmes de cmpétence à tus les niveaux, qui snt spécifiques au site et au prcessus/pste? Demander cmment la gamme de besins de frmatin est cuverte, par ex. cnditins nrmales, perturbatin, urgence et tut usage de simulateurs (pur les installatins cmplexes et perturbatins). Envisager la frmatin maintenance et technique. Qualité des frmateurs. Rôle de la frmatin de mise à jur. Sites s auditant eux-mêmes, efficacité des dispsitins de frmatin. Page 25/114

26 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Dcuments spécifiques En plus des dcuments généraux qui divent être demandés avant la visite (cf. sectin 1), il est recmmandé que les dcuments suivants, qui snt spécifiques à ce sujet, sient aussi demandés: Dssiers de frmatin pur une sélectin du persnnel impliqué dans la maîtrise des DPAM, Dssiers d audit/passage en revue du système d assurance de cmpétence. Cntrôle de l applicatin et cnseils L apprche de l HID devrait se cncentrer à assurer qu il y a une cmpréhensin et analyse prfndes des éléments DPAM du pste et des tâches cncernées, et que ceux-ci snt liés à la frmatin. En général nus recherchns l évidence: qu il y a un prcessus structuré et cntinu en place fermement lié aux DPAM sur le site, et cherchns à identifier les rôles, respnsabilités, tâches et prcédures sensibles à la sécurité. qu il y a des dispsitins, ressurces et engagement adéquats en place pur maintenir la cmpétence. Des avis d améliratin nt été délivrés quant à l établissement d un cadre de cmpétence lrs d un exercice cmmercial de réingénierie de prcessus (business prcess re-engineering - BPR) et suite à un incident majeur. Ouvrages guides Reducing errr and influencing behaviur, HSG48 (référence 1) Develping and maintaining staff cmpetence: railway safety principles and guidance (part 3 sectin A), HSG197 (référence 8) Cmpetence assessment fr the hazardus industries, Rapprt de recherche 086, cntient un frmat utilisable pur les sites à utiliser pur une aut-évaluatin de leurs dispsitins de frmatin et de cmpétence (référence 9). Page 26/114

27 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Grupe de questins: Assurance de cmpétence Questin Répnse du site Opinin de l Inspecteur Améliratins nécessaires 1 La cmpétence liée à la gestin des dangers ptentiels majeurs est-elle envisagée d une manière structurée? 2 Les prescriptins de frmatin assciées aux dangers ptentiels d accidents majeurs (DPAM) snt-elles clairement identifiées? L apprche de la frmatin et cmpétence est-elle clairement expsée en rapprt avec les DPAM? 3 Les rôles, respnsabilités et tâches critiques pur la sécurité snt-ils clairement identifiés? Les nrmes de cmpétence nécessaires pur en assurer leur bnne cnduite snt-elles définies? Quels snt les liens aux prcédures et tâches critiques pur la sécurité? La frmatin est-elle clairement liée à celles-ci? Tus les niveaux de persnnel snt-ils inclus (y cmpris les managers)? 4 La cmpétence de ceux qui gèrent le système de gestin de la cmpétence est-elle entretenue? Page 27/114

28 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Questin Répnse du site Opinin de l Inspecteur Améliratins nécessaires 5 Les frmateurs (y cmpris les managers frmatin) snt-ils frmés (par ex. stages frmer le frmateur )? Y a-t-il des évaluateurs nmmés et frmés? Les frmateurs et évaluateurs snt-ils crédibles? Le système est-il dcumenté et cntrôlé? Y a-t-il une vérificatin du système (interne et externe)? 6 Le persnnel est-il recruté et sélectinné cmpte tenu de critères définis pur le pste? Page 28/114

29 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Questin Répnse du site Opinin de l Inspecteur Améliratins nécessaires 7 Tut le persnnel apprprié est-il frmé et évalué par rapprt aux critères définis par des myens apprpriés? Y a-t-il une évidence que la frmatin est cnçue de manière apprpriée? Cette frmatin est cmplémentée cmme il y a lieu lrsque les rôles u installatins/ prcessus snt changés? La frmatin sur le tas est-elle structurée, par ex. plans et bjectifs de frmatin, test des cnnaissances, etc.? Si les SVQ/NVQ snt utilisées, l encadrement cmprend-il le dmaine d applicatin et les limites de celles-ci? Snt-elles génériques u adaptées? Si adaptées, snt-elles adaptées au site u plus largement? La frmatin sur le tas est-elle structurée de manière semblable aux qualificatins prfessinnelles? Quelle cnfiance le persnnel a-t-il dans les qualificatins prfessinnelles et les dispsitins sur le tas? 8 Est-il uniquement demandé au persnnel et titulaires de cntrat d entreprendre un travail pur lequel ils snt cmpétents u exécutent-ils ce travail quand ils apprennent, adéquatement supervisés? Page 29/114

30 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Questin Répnse du site Opinin de l Inspecteur Améliratins nécessaires 9 La cmpétence du persnnel est-elle suivie et réévaluée à des intervalles apprpriés pur assurer que les perfrmances snt cnstamment maintenues? Les tâches, rôles et respnsabilités effectués peu fréquemment et critiques snt-ils ciblés? 10 Y a-t-il un système d enregistrement apprprié qui peut démntrer la cmpétence? Dssiers pur chaque individu? Evidence de validatin apprpriée? Evidence de frmatin ET évaluatin? 11 Le système pur gérer la cmpétence est-il régulièrement audité et passé en revue? Page 30/114

31 (PROJET) HSE, Octbre 2005 Sujet de base 2: Les facteurs (HF) dans les enquêtes sur les accidents Causes des accidents vues sus l angle des facteurs Les accidents snt causés par des défaillances actives u des cnditins latentes qui peuvent cnduire à des erreurs humaines u vilatins. Les défaillances actives snt les actes u cnditins précipitant la situatin de l incident. Elles mettent en général en jeu le persnnel en première ligne. Les cnséquences snt immédiates et peuvent suvent être prévenues par la cnceptin, la frmatin u les systèmes d explitatin. Les cnditins latentes snt les influences directriales et les pressins sciales qui cnstituent la culture ( la manière dnt nus faisns les chses ici ), influencent la cnceptin des équipements u systèmes et définissent les insuffisances de supervisin. Elles nt tendance à être cachées jusqu à ce qu elles sient déclenchées par un événement. Les cnditins latentes peuvent cnduire à des défaillances latentes: erreurs humaines u vilatins. Des défaillances latentes peuvent se présenter lrsque plusieurs cnditins latentes s asscient d une manière imprévisible. Nus cmmettns tus des erreurs, quelles que sient la frmatin et l expérience que nus pssédns u quelle que sit ntre mtivatin à bien faire. Translatin f captins f Figure 7: Figure 7: Mdèle d accident Page 31/114

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