Rôle des lignes directrices Ces lignes directrices correspondent à des recommandations, dont il est possible de s écarter dans certains cas fondés.

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1 Lignes directrices de qualité des expertises psychiatriques dans le domaine de l Assurance-invalidité Société suisse de psychiatrie et psychothérapie Berne, février 2012 Auteurs par ordre alphabétique : E. Colomb, V. Dittmann, G. Ebner, M. Hermelink, U. Hoffmann-Richter, H.G. Kopp, R. Mager, R. Marelli, H. Pizala, K. Rabovsky, I. Rajower, P. Vallon Conseil juridique : H. Mosimann, E. Murer Ces lignes directrices seront régulièrement mises à jour et adaptées sous la responsabilité de la SSPP. La jurisprudence et les références bibliographiques seront mises à jour.

2 Table des matières Introduction Structure de l expertise psychiatrique dans le cadre de la procédure d instruction par l AI (lignes directrices formelles)..5 Explications concernant le contenu de l expertise Situation initiale et aspects formels Gestion du mandat d expertise / aspects formels Date du mandat, date de sa réception, date des investigations et date du rapport d expertise Bases de l expertise Examen / Investigation Constatations Constatations lors de l examen Recours à des investigations complémentaires Appréciation médicale et médico-assurantielle Appréciation et classification des troubles et des résultats des examens selon les systèmes de diagnostics actuels et par rapport aux évaluations antérieures ayant éventuellement abouti à des conclusions différentes Discussion et appréciation médico-assurantielle Bibliographie Références citées Littérature recommandée Annexes

3 Introduction Les lignes directrices de la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie visant à améliorer la qualité des expertises psychiatriques dans le domaine de l Assurance invalidité ont été élaborées, sur mandat de l Office fédéral des assurances sociales, par un groupe de travail réunissant des représentants de la Fédération suisse des médecins (FMH), de la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie (SSPP), de la Société suisse de psychiatrie des assurances (SSPA), de la Caisse nationale suisse d assurance contre les accidents (SUVA) et de l Assurance-invalidité fédérale (AI). But Ces lignes directrices visent à unifier la méthodologie de l expertise psychiatrique, tant dans sa forme que dans son contenu, réalisée dans le cadre de la loi sur l assurance-invalidité. Elles se basent sur des critères fondés scientifiquement et faisant consensus parmi les experts. Les appréciations expertales psychiatriques se fondent en effet sur une multitude d informations qui doivent être prises en considération. En raison de la diversité des sources d information, ces appréciations ne parviennent pas toujours à des conclusions univoques 1. Les lignes directrices visent à améliorer la qualitié des examens psychiatriques ainsi que la précision, la fiabilité et la reproductibilité des évaluations 2,3. Base et contenu Les connaissances des spécialistes en psychiatrie et en médecine des assurances, ainsi que la littérature spécialisée et la jurisprudence fédérale, constituent la base des présentes lignes directrices. Sans prétendre à l exhaustivité, nous avons pris en considération les principales publications sur le sujet, à commencer par les lignes directrices de la Société suisse de psychiatrie des assurances publiées en Les lignes directrices présentent les données pertinentes, selon le contenu et l ordre chronologique d une expertise psychiatrique destinée à l assurance-invalidité. Qualification, attitude, rôle et tâche de l expert Seul un médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie peut procéder à une expertise psychiatrique pour l AI (cf. ATF 9C/2009 du , consid. 4). En milieu institutionnel, une partie des tâches expertales peut être déléguée à un médecin-assistant qui suit une formation postgraduée en psychiatrie et psychothérapie. Cela implique qu un médecin spécialiste doit effectuer lui-même une partie de l examen, accompagner la mise en oeuvre de l expertise, corriger le rapport d expertise et en assumer la responsabilité par sa propre signature (cf. ATF I 77/2007 du , consid. 6.3.). L expert doit refuser le mandat s il ne peut garantir son impartialité. Un médecin traitant ne peut agir en tant qu expert pour ses propres patients. 3

4 Cadre d une expertise psychiatrique Les conditions juridiques des expertises médicales notamment psychiatriques de l AI sont réglées par les dispositions de la loi fédérale sur l assurance-invalidité (LAI) 5 et les textes d ordonnance afférents, ainsi que celles de la loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) 6. Le Tribunal fédéral considère les appréciations médicales comme probantes lorsqu elles font l objet d un rapport complet sur les questions litigieuses, reposent sur des examens complets, tiennent compte des troubles allégués, ont été rédigées en connaissance des pièces antérieures (anamnèse), sont convaincantes dans la présentation du contexte médical et dans l évaluation de la situation médicale, et que leurs conclusions sont motivées (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c). Plusieurs des arrêts du TF ont également porté sur la façon dont la médecine des assurances doit analyser certains tableaux cliniques (par ex. troubles somatoformes douloureux ou entorse de la colonne cervicale). Dans ce contexte, l expertise (psychiatrique) répond, en priorité, à la question de savoir dans quelle mesure ou moyennant quelles limitations l exercice de l activité (professionnelle) actuelle de la personne expertisée est ou serait possible du point de vue médical. Elle précise également quelles autres activités (mieux adaptées à son état de santé) la personne expertisée pourrait exercer du point de vue médical, moyennant quelles limitations et dans quelles conditions. Toute autre évaluation découlant de ces données relève de l application du droit, tâche que les médecins doivent laisser aux instances compétentes. Il n est donc pas du ressort de l expert de prendre position, par exemple, sur les notions de capacité de gain ou de taux d invalidité. Méthodologie de l expertise La méthode d expertise recourt à une pluralité d instruments dans le but de formuler une appréciation scientifiquement fondée du diagnostic et de l évaluation selon les critères de la médecine des assurances (par ex. concernant la capacité de travail). L examen de base comprend l analyse du dossier, l investigation, l examen clinique ainsi que des instruments spécifiques. Suivant l indication et les compétences de l expert, on pourra envisager le recours à d autres moyens d investigation (cf ). Rôle des lignes directrices Ces lignes directrices correspondent à des recommandations, dont il est possible de s écarter dans certains cas fondés. Elles doivent également permettre aux instances chargées de l application du droit d évaluer la qualité des expertises psychiatriques qui leur sont soumises Dans leur première partie, les lignes directrices formelles décrivent la structure de l expertise et de la procédure expertale. La seconde partie présente des aides à la décision et des instruments en rapport avec les lignes directrices formelles. 4

5 Structure de l expertise psychiatrique dans le cadre de la procédure d instruction selon la LAI 1. Situation initiale et aspects formels L instance qui requiert une expertise médicale (mandant) est le destinataire du rapport d expertise. Il est le seul interlocuteur pour toutes les questions s y rapportent. Le mandant est seul habilité à fournir des copies du rapport d expertise. L expert documente les informations données à la personne examinée, en particulier les modalités et le but de l expertise (cf. annexe information des personnes expertisées). L expert est responsable de toute correspondance après l envoi du rapport d expertise. Cela concerne en particulier les questions complémentaires de la part du mandant. La réponse à une question du mandant devrait en principe être rendue dans un délai de quatre semaines ouvrables à dater de sa réception. 1.1 Gestion du mandat d expertise / aspects formels Informations sur le mandant Informations sur la personne expertisée (nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro d assuré, données relatives au contrôle de l identité) Informations sur l expert (adresse, titre de spécialiste, etc.) Date du mandat, date de sa réception, dates des investigations et date du rapport d expertise 1.2 Motif de l expertise Ce paragraphe contient les principaux éléments du mandat d expertise. Il mentionne qui a demandé l expertise, quand et dans quel but. Si certaines questions ne sont pas clairement intelligibles, il convient de demander des précisions au mandant. Les questions suggestives doivent être refusées. 1.3 Bases de l expertise Liste des pièces du dossier mises à disposition par le mandant (par ex. dossier SUVA/AI) Liste succincte des autres pièces que l expert a recueillies (ou reçues de tiers), ainsi que des comptes-rendus d entretiens téléphoniques, par ex. avec le médecin-traitant Dans le cadre de la procédure AI, une copie de toutes les pièces recueillies par l expert sera jointe au rapport d expertise adressé au mandant, aux fins de mise à jour du dossier de ce dernier. 5

6 1.3.3 Examens et constatations de l expert Ce paragraphe comprend la durée de l examen (date et heures de début et de fin de chaque séance, s il y en a eu plusieurs) et, s il a été fait appel à un interprète, le nom de celui-ci et de l organisme qui l emploie, ainsi que la langue traduite Examens complémentaires / expertises complémentaires / rapports établis Ce paragraphe doit comporter les informations relatives à l examinateur/expert, à son titre, à la date de l examen et éventuellement à l évaluation, y compris lors d examens techniques, d analyses de laboratoire, etc. En cas de demandes complémentaires précises, adressées au médecintraitant / thérapeute / employeur, etc., on veillera à faire figurer les questions posées dans le rapport (notes du dossier en cas de questions orales) Informations fournies par des tiers 2. Résumé du dossier Les principales pièces du dossier sont citées par ordre chronologique, avec indications de l auteur, de la date du rapport, éventuellement de l identité du mandant ou des destinataires dudit rapport. On relèvera les diagnostics, les résultats d examens, ainsi que les appréciations, ou d éventuelles incongruences. On évitera de prendre position ici sur le contenu du dossier. 3. Examen L expert doit informer la personne expertisée sur le but, le motif et le déroulement de l expertise (cf. annexe 1). L expert est tenu d examiner lui-même la personne expertisée. 3.1 Renseignements donnés spontanément par la personne expertisée dans le cadre d un entretien ouvert 3.2 Questionnement approfondi et systématique à traiter de manière sélective en fonction de la problématique En particulier, on abordera directement avec la personne expertisée les discordances manifestes entre ses allégations actuelles et les données figurant au dossier, tout en précisant qu il s agit de comprendre ces contradictions et non de porter des accusations ou un jugement. Cette anamnèse n est possible qu après un examen soigneux du dossier existant. 6

7 3.2.1 Affection actuelle (entretien libre et questions structurées) Plaintes actuelles ; apparition et évolution des troubles psychiques ; traitements (succès, échecs, intolérances, etc.) ; perception par la personne expertisée de sa maladie (causalité, ampleur et gravité, représentations de la thérapie et du pronostic, etc.) ; gestion de ses troubles dans la vie quotidienne ; stratégies d adaptation («coping») ; représentation de l évolution future de la maladie Anamnèse systématique, psychiatrique et somatique, incluant la consommation de psychotropes, sexualité, etc Anamnèse familiale / hérédité Evénements particuliers à la naissance, développement dans la petite enfance, relations au sein de la famille, comportements particuliers durant l âge préscolaire et scolaire Carrière scolaire et professionnelle, activités bénévoles, service militaire Activités professionnelles et postes occupés, dates et circonstances de l interruption de l activité professionnelle, expérience éventuelle de mesures de réadaptation professionnelle ou essais de reprise du travail Anamnèse sociale (par ex. logement, situation financière/endettement, vie de couple, enfants, droit de garde, mesures tutélaires, obligations d entretien, le cas échéant aussi dans le pays d origine, réseau relationnel et manière d entrer en relation, gestion du handicap par l entourage) Déroulement détaillé et représentatif d une journée type, organisation des loisirs, hobbies, aides nécessaires pour le ménage et dans la vie quotidienne, moyens de transport utilisés, types de déplacement, voyages de vacances, etc Traitement(s) suivi(s) à ce jour, y compris médicamenteux, ainsi que le nom des médecins prescripteurs (en indiquant aussi les méthodes thérapeutiques ne relevant pas de la médecine traditionnelle ou l absence éventuelle de traitement) Evénements de vie marquants ; le cas échéant, infractions commises antérieurement (par ex. à la loi sur la circulation routière) Perception de l avenir en général et particulièrement en matière d activité professionnelle ou de réinsertion 7

8 4. Constatations 4.1. Observations relatives au comportement et à l apparence extérieure On décrira aussi ici les interactions, par ex. avec les personnes de référence, la coopération et la motivation, mais aussi le niveau de stress à l arrivée et au début de l entretien. 4.2 Compréhension linguistique Indications sur la langue maternelle de la personne expertisée, ses connaissances actives et passives de la langue nationale de son lieu de domicile ; mention de la langue dans laquelle l entretien s est déroulé, nécessité d un interprète et le cas échéant interactions avec ce dernier. 4.3 Constatations lors de l examen L examen réalisé dans le cadre de l expertise doit être approfondi et porter sur l ensemble des troubles allégués et des questions posées. S il fournit des résultats incertains ou insuffisamment clairs, ceux-ci peuvent faire l objet d examens ultérieurs selon les possibilités. A défaut, ils doivent être clairement mentionnés comme des éléments ne pouvant pas être définis plus précisément Status psychiatrique Un examen psychiatrique clinique complet est obligatoire, y compris un status selon le système AMDP, ainsi qu une description de la personnalité Investigations complémentaires (à réaliser en fonction du cas - y compris informations relatives à la personne qui les a effectuées, sa fonction, son institution et la date de l examen Examen somatique Dans de nombreux cas, un bilan somatique récent est disponible au moment de l expertise psychiatrique. Dans ces cas, un nouvel examen somatique n a pas un caractère essentiel pour l expertise psychiatrique proprement dite et on peut donc y renoncer. Un bilan somatique sera demandé par l intermédiaire du mandant si l expertise psychiatrique fait ressortir des éléments (nouveaux) suggérant l existence de problèmes somatiques ou si la personne expertisée n a pas été examiné de manière suffisamment détaillée sur le plan physique Tests psychologiques complémentaires (particulièrement capacité fonctionnelle et diagnostic de personnalité) En fonction d indications précises, par exemple en cas de suspicion d un trouble neuro-cognitif ou en cas de plaintes difficilement objectivables ou de limitations fonctionnelles alléguées, on doit estimer la nécessité de tests appropriés, mesurant la capacité fonctionnelle, le degré de motivation de la personne expertisée ou la validité des symptômes allégués. Ces tests ne sont pas destinés à remplacer le bilan d expertise, mais constituent des examens complémentaires, dont il sera tenu compte dans l évaluation globale 8

9 Investigations techniques et analyses de laboratoire Préciser l indication de chaque examen, par ex. en cas de mesure des taux sanguins de médicaments. 5. Informations fournies par des tiers La personne interrogée doit être informée du motif de l entretien (expertise établie à l intention de l AI) et de la confidentialité qui s y rattache. S il n existe pas de procuration signée par la personne expertisée (par ex. formulaire d annonce AI signé, procuration déjà transmise à d autres mandants), elle doit être obtenue au préalable. Tout entretien avec des proches requiert en toutes circonstances l accord (oral) préalable de la personne expertisée. Les informations de tiers peuvent constituer des éléments importants de l expertise, mais elles ne sont pas absolument nécessaires dans tous les cas. L expert doit signaler dans son rapport toutes les informations qui ont été fournies par des tiers. Les informations provenant de proches doivent être recueillies et interprétées avec prudence en raison de relations de dépendance possibles. En règle générale, les informations recherchées auprès des médecinstraitants, des employeurs ou des autorités, font l objet d une demande écrite de la part du mandant ou d une instance à laquelle ce dernier délègue cette tâche. 6. Appréciation médicale et médico-assurantielle 6.1 Résumé de l évolution personnelle, professionnelle et médicale de la personne expertisée et description de sa situation médicale, psychique et sociale actuelle 6.2 Appréciation et classification des troubles et des résultats des examens selon les systèmes de diagnostics actuels et par rapport aux appréciations antérieures ayant éventuellement abouti à des conclusions différentes Motivation des diagnostics, éventuellement discussion des diagnostics différentiels ; indication claire des critères remplis selon les différents systèmes de diagnostics dans le cas concret (exemples à l appui) ; appréciation motivée du degré de sévérité des troubles. La question de savoir si les critères évoqués sont surmontables ou non est l affaire des personnes chargées de l application de la loi (cf. annexe 2). 9

10 6.3 Discussion et appréciation médico-assurantielle Cette partie comprend la description et l appréciation des limitations fonctionnelles et des ressources existantes de la personne expertisée, en tenant compte dans un esprit critique de son avis, de sa volonté de coopération (y compris des éventuelles incongruences), ainsi que de toutes les appréciations antérieures de spécialistes et des informations contenues dans le dossier. Pour l appréciation du potentiel de réadaptation, il convient d indiquer si les traitements effectués jusque là ont été efficaces, si les possibilités thérapeutiques ont été épuisées ou si d autres options sont encore envisageables. En cas d expertise pluridisciplinaire, on mentionnera la date du colloque de synthèse et les experts participants. Le rapport d expertise pluridisciplinaire doit comporter une synthèse de tous les rapports d expert et motiver l appréciation globale de la capacité fonctionnelle en rapport avec les éléments qui y ont conduit. On répondra notamment précisément à la question de savoir si les différentes atteintes tendent plutôt à se renforcer (cumul) ou si l existence d un trouble offre une protection par rapport à un autre trouble (pas de cumul). L examen psychiatrique doit comporter une description distincte et approfondie de la situation sur le plan psychiatrique. Toute divergence entre les différents rapports doit être discutée et tirée au clair par les experts et, à défaut, commentée dans le cadre du rapport d expertise pluridisciplinaire. 6.4 Réponses aux questions 7. Annexes 10

11 Explications concernant le contenu de l expertise 1. Situation initiale et aspects formels 1.1. Gestion du mandat d expertise La condition nécessaire à la réalisation d une expertise est l existence d un mandat comportant des questions et une description claires du cadre juridique (par ex. examen des conditions du droit aux prestations en cas de première demande, révision de rente, etc.). Tous les documents disponibles doivent être joints au mandat (rapports médicaux, dossier AI, etc.), y compris les rapports AI récents établis par les psychiatres psychothérapeutes traitants, ainsi que par le médecin de famille. Les documents sont présentés de manière compréhensible pour l expert (langue, lisibilité, etc.). Les questions posées à l expert doivent permettre de donner une réponse médicale. En matière de précision des réponses, l expert dispose d un degré de liberté adapté à la situation. Les questions suggestives doivent être refusées. L expert contrôle les questions. A sa demande, le mandant fournit les précisions ou compléments nécessaires et procède aux adaptations requises. Le cas échéant, l expert est autorisé à demander lui-même les documents manquants, dans la mesure où il agit sur mandat de l AI, qui dispose elle-même des autorisations nécessaires. Les documents que l expert aura lui-même recueillis sont à remettre à l AI aux fins d archivage Date du mandat, date de sa réception, date des investigations et date du rapport d expertise L expertise doit être effectuée dans un délai raisonnable, tenant compte de sa complexité. Le mandant doit être informé au plus vite de tout retard prévisible justifié (examens complémentaires, difficultés lors de l investigation, erreur d appréciation de la complexité du mandat, etc.), afin de discuter de la suite de la procédure Bases de l expertise Il convient de vérifier que l intégralité des pièces du dossier de la personne expertisée a été remise et que toutes les pièces sont compréhensibles. Les documents importants illisibles ou en langue étrangère doivent être traduits par le mandant ou peuvent l être sur demande de l expert. Un mandat peut être retourné par l expert en cas de documents manquants ou incompréhensibles ou pour des raisons justifiées, après étude du dossier. Un conflit d intérêt découvert au cours de cette phase, ou par exemple un comportement agressif de la personne expertisée, pour lequel le cadre de l examen apparaît inadéquat, sont d autres motifs possibles de refus du mandat. Lorsqu un mandat est accepté, l expert commence par procéder à une étude du dossier. Cette étude se concentre sur les éléments pertinents du point de vue psychiatrique (pathologie psychiatrique, observations du comportement, etc.) et englobe aussi bien les documents médicaux que les documents non-médicaux, par exemple le rapport d un centre de réadaptation. L expert peut citer littéralement les passages importants ou en évoquer le sens. Il peut aussi exprimer un avis sur leur contenu. 11

12 Expertise monodisciplinaire Un mandat d expertise psychiatrique monodisciplinaire est donné lorsque seuls des aspects psychiatriques nécessitent une investigation au moment de l examen du droit aux prestations de l AI. Lors d une expertise monodisciplinaire, l expert peut confier à des tiers non seulement des analyses de laboratoire, mais aussi des tests psychologiques (par ex. des tests de personnalité ou de capacités fonctionnelles sur le plan neuropsychologique), dont il intégrera ensuite les résultats dans son appréciation. S il estime qu un examen de médecine somatique est nécessaire à son appréciation, il demande au préalable l accord du mandant. Si ce dernier refuse la prise en charge des frais liés à cette expertise partielle ou à un mandat complémentaire, l expert mentionne cette limitation dans son rapport. L appréciation psychiatrique tient dans tous les cas compte des résultats des examens somatiques disponibles. Expertise psychiatrique dans le cadre d une expertise pluridisciplinaire Une expertise psychiatrique peut aussi être un élément d une expertise pluridisciplinaire. La méthodologie proprement dite de l expertise est pour l essentiel identique. Dans tous les cas, l appréciation psychiatrique tiendra suffisamment compte des observations et des diagnostics pertinents des autres disciplines concernées. 3. Examen / Investigation Cadre Il convient de consacrer un temps approprié à l investigation. Il peut être indiqué, notamment en cas de première expertise, de troubles à caractère fluctuant, de difficultés de compréhension, etc, d examiner la personne expertisée à plusieurs reprises. Si une traduction est nécessaire, il faut prévoir davantage de temps. Elle doit être assurée par un interprète professionnel. L expert veille à ne pas être dérangé durant l examen et s assure de la sécurité des participants (par ex. urgences médicales). En dehors de cas exceptionnels dûment motivés, l investigation proprement dite se déroule avec la personne expertisée seule (le cas échéant avec un interprète professionnel), car la présence de proches ou de tiers peut s avérer contreproductive et fausser les résultats 7.8. Dans certaines situations, il peut exceptionnellement être judicieux qu une partie de l investigation se déroule en présence ou avec l aide d un proche. Dans ces cas, le rapport d expertise devra clairement mentionner les informations données directement par la personne expertisée et celles fournies par le proche. Les interactions ou les faits singuliers observés dans ce cadre élargi seront décrits dans le rapport d expertise et intégrés dans l appréciation. L expert décide s il y a lieu que des tiers participent à l examen ou non (cf. arrêt du , I 42/06, consid. 4.5). L examen effectué dans le cadre de l expertise doit éviter dans toute la mesure du possible des effets perturbants pour la personne expertisée. En effet, une expertise reste une situation potentiellement pénible et stressante, que même un abord prudent et une attitude empreinte d empathie ne peuvent que partiellement atténuer. 12

13 Principes généraux de l investigation Le style d examen doit être conforme aux normes professionnelles et adapté tant aux questions posées qu à la personne expertisée. On tiendra compte de ses capacités cognitives, ainsi que, le cas échéant, des traits de sa personnalité et de de ses troubles psychopathologiques. L examen fait appel à un large spectre de techniques et de stratégies allant de la conversation libre à des formes d entretien très structurées. Les divergences entre les éléments contenus dans le dossier, les renseignements fournis par la personne expertisée et les observations faites sur son comportement doivent être abordées au cours de l examen. Il peut s agir de simples malentendus (par ex. des erreurs de date dans le dossier), de données biographiques contradictoires ou d écarts entre la pathologie psychiatrique documentée et celle observée. Les problèmes de manque de collaboration devraient être discutés au cours de l entretien dans la mesure du possible. Il est particulièrement important d expliquer ici à la personne expertisée qu il s agit d une mise au point. Recommandations concernant le déroulement de l investigation Le but d une entrée en matière ouverte est de laisser s exprimer les sentiments subjectifs et le point de vue de la personne expertisée et de se faire une idée plus précise de sa personnalité, de son vécu, de ses comportements et de ses relations. Il est possible de revenir à cette technique d entretien à chaque phase de l examen, par exemple lorsqu on présume qu elle pourrait constituer une bonne approche pour la discussion d un sujet particulièrement important. Après cette phase initiale, un questionnement plus structuré et spécifique, dans un style plus directif et, au besoin, au moyen de questions fermées servira à explorer de manière plus détaillée l évolution des troubles et à rechercher des symptômes non encore mentionnés. Au-delà des informations livrées spontanément par la personne expertisée, l examen psychiatrique recherchera toutes les données anamnestiques (figurant sous «Résultats», cf. ci-dessous) correspondant aux principaux domaines de symptômes du système AMDP 9. L évolution des troubles allégués inclut, s il y en a eu, les traitements entrepris ainsi que leurs effets et, cas échéant, les motifs d interruption, etc. Au cours de cette seconde phase, on demande en outre (implicitement) à la personne expertisée quelles sont ses perceptions de sa maladie, (explicitement) comment il voit la suite de sa maladie et surtout comment il apprécie sa capacité de travail (quoi, à quel taux d activité, dans quelles conditions, etc.). Parfois, l occasion s offre d explorer dès cette seconde phase certains traits de personnalité suggérés par l anamnèse ou par le comportement (instabilité émotionnelle, traits paranoïdes ou obsessionnels, éventuellement caractérisation plus générale, par ex. personnalité introvertie ou extravertie, etc.). Dans une troisième phase, on peut examiner sous une forme encore plus directive d autres données, telles que l anamnèse familiale, le traitement médicamenteux en cours, les habitudes en matière de consommation de substances nocives, la situation sociale et la biographie, pour autant que cela n ait pas été fait précédemment. La description détaillée par la personne expertisée du déroulement d une journée type est un point très important, car il en ressort souvent des informations précieuses sur ses intérêts, ses activités, ses habitudes et donc son potentiel et ses ressources. Elle peut aussi faire apparaître d éventuelles contradictions avec d autres observations faites auparavant ou avec le comportement de la personne expertisée au cours de l examen. L analyse de l interaction des proches avec la symptomatologie alléguée donne des informations sur la présence éventuelle de facteurs renforçateurs. A la fin de l examen, on peut effectuer de routine ou en fonction de l indication certains tests des fonctions cognitives (test des trois mots, compter à l envers, compréhension de dictons, etc.) ou recourir à des questionnaires pour renforcer les 13

14 conclusions du bilan psychopathologique. La personne expertisée doit avoir également la possibilité durant cette phase de donner des informations complémentaires. Le risque de malentendus par rapport aux informations fournies par la personne expertisée peut être minimisé lorsque l expert lui répète ce que celle-ci lui a dit. Dispositions particulières pour les personnes expertisées provenant d autres cultures et d autres régions linguistiques Il convient d éliminer dans toute la mesure du possible les obstacles à une bonne compréhension (cf. arrêt du , I 77/07, consid ). Le mandant signale au préalable les difficultés linguistiques connues et impliquant le recours précoce à des interprètes professionnels pour les personnes expertisées de langue étrangère; l interprétation ne peut pas être confiée à des proches. Les médecins traitants et les psychothérapeutes traitants peuvent également fournir des informations sur ses aptitudes linguistiques. En cas de doute, on s adressera directement à la personne expertisée Au début de l entretien d investigation, il convient de vérifier que l interprète ne risque pas de se trouver en situation de conflit d intérêt. 4. Constatations 4.3. Constatations lors de l examen Recours à des investigations complémentaires Lors de la réalisation de l expertise, il est recommandé d ajouter au diagnostic clinique, en fonction d indications définies, d éventuels instruments diagnostiques complémentaires. Examens complémentaires généraux Le recours à des examens sanguins et urinaires peut servir à exclure une origine somatique aux symptômes psychiatriques. Les examens de cheveux ont pris une importance croissante dans la recherche de consommation régulière de substances psychoactives. Une détermination des taux sériques des principaux médicaments psychotropes prescrits ou mentionnés est recommandée en cas de non-réponse thérapeutique, d effets indésirables sévères inexplicables, de doute concernant la prise correcte des médicaments etc. On effectuera de préférence la prise de sang après s être informé précisément auprès de la personne expertisée des médicaments pris, des doses utilisées, de la fréquence des prises et de l heure de la dernière prise. Une copie des résultats doit être jointe au rapport. L interprétation des résultats requiert de bonnes connaissances de pharmacocinétique ; les résultats incohérents peuvent être dus à différents facteurs (métaboliseur lent, métaboliseur rapide, troubles de la résorption, non-prise des médicaments, etc.). Un dosage des métabolites peut parfois livrer des informations supplémentaires. Un examen somatique peut être indiqué dans certains cas. Examens complémentaires psychiatriques Suivant la symptomatologie présentée, il peut être judicieux de recourir à des questionnaires diagnostics (auto-appréciation ou appréciation par un tiers). L examen clinique reste toutefois la base pour juger de la plausibilité des résultats obtenus lors des tests psychologiques. 14

15 Bilan (neuro-) psychologique étendu Le recours à un psychologue ou à un médecin spécialisé est utile lorsqu il faut pratiquer des tests plus complexes, notamment un test de personnalité ou un examen du niveau de capacité cognitive. Ces résultats doivent être intégrés dans l appréciation médicale globale et dans l évaluation psychiatrico-assurantielle de l expertise, en tant que données complémentaires. Les originaux des résultats des tests doivent être joints à l expertise. Autres examens complémentaires (par ex. techniques) Dans certains cas, l expert psychiatre peut être amené, sur la base du dossier ou de son propre examen, à demander d autres examens complémentaires, par exemple des examens techniques. L indication de tels examens, surtout lorsqu il s agit de techniques coûteuses, doit être soigneusement vérifiée sous l angle médicoassurantiel et faire l objet d une discussion avec le mandant. Validation des symptômes Une prise de position sur la validité des troubles est un élément obligatoire de l expertise médico-assurantielle AI. Elle inclut un avis sur la consistance des troubles et des symptômes rapportés mais non directement observés et le signalement des divergences ou des contradictions éventuelles. La meilleure approche pour y parvenir consiste à confronter les informations recueillies à l aide des techniques les plus variées. Sur ce plan, les conclusions de l observation du comportement et de l évolution telles que décrites dans le catalogue des critères sont particulièrement utiles Une description manifestement imprécise des troubles, l absence de détails ou d exemples de troubles, même lors de questions ciblées, ou encore des contradictions relevées dans l anamnèse proprement dite, entre les données de l anamnèse et le comportement ou entre l évolution et la situation actuelle en sont quelques exemples. Des tests de validation des symptômes peuvent être utiles. Ils présupposent cependant des compétences spéciales et une certaine expérience. Pour l interprétation des résultats, il faudra en outre tenir compte du fait que ces instruments ont en règle générale été développés pour d autres domaines d indications et n ont pas été validés spécifiquement pour les expertises psychiatriques. Indication et intégration des expertises partielles de disciplines somatiques Si le status somatique concerné par les questions auxquelles l expertise doit répondre n a pas été suffisamment bien précisé, on établira avec l accord du mandant ou on sollicitera auprès de ce dernier un mandat d expertise partielle somatique. Compte tenu des coûts qu elle implique, cette démarche devra être appuyée par un consilium préalable avec des représentants des disciplines somatiques concernées. Lorsqu une expertise partielle somatique est demandée, l essentiel des conclusions doit figurer dans l expertise psychiatrique et l expertise partielle doit y être jointe. Les principaux éléments médico-assurantiels de l expertise partielle (estimation de la capacité de travail, mesures recommandées ou raisonnablement exigibles, pronostic, etc.) doivent notamment être transcrits dans le chapitre correspondant de l expertise psychiatrique intégrante et réunis sous la forme d une prise de position. 15

16 6. Appréciation médicale et médico-assurantielle Principes et éléments essentiels de l appréciation dans le cadre de l expertise L évaluation psychiatrique et médico-assurantielle, la synthèse et l appréciation des données et des résultats recueillis forment l essentiel de l expertise psychiatricoassurantielle. Ce chapitre décrit la méthodologie du processus d expertise Appréciation et classification des troubles et des résultats des examens selon les systèmes de diagnostics actuels et par rapport aux bilans antérieurs ayant éventuellement abouti à des conclusions différentes Diagnostic fondé sur des critères Le diagnostic repose sur l ensemble des données recueillies et sur leur analyse. Le processus de diagnostic inclut l intégration de toutes les informations. Les éventuelles divergences doivent être relevées et interprétées. L expert se limitera ici à exprimer son point de vue basé sur l ensemble des éléments récoltés. Le diagnostic doit être motivé : il doit être confronté aux critères de la CIM ou du DSM actuels. Il convient de contrôler sur la base des résultats quels sont les critères satisfaits. On discutera les éléments motivant le diagnostic, mais on évoquera également les diagnostics différentiels. Les contradictions (par ex. entre les données du dossier et les résultats de l examen, entre les plaintes et les observations faites lors du status, entre les résultats de l examen clinique et les résultats des examens complémentaires) doivent être mentionnées et tirées au clair dans la mesure du possible. La prise en compte des processus dynamiques au cours de l évolution de la maladie psychique et des aspects circonstanciels des observations fait également partie du processus de diagnostic 6.3. Discussion et appréciation médico-assurantielle Appréciation des limitations fonctionnelles basées sur les critères Une étape ultérieure vise à vérifier les troubles de l activité et les troubles de participation de la personne expertisée. On se référera ici aux différentes étapes précédentes de l évaluation et, le cas échéant, aux catégories d activités et d aptitudes (par ex. selon le Mini-ICF-APP 13,14 ). Le ou les diagnostics posés sont une référence pour d éventuelles limitations fonctionnelles : quelles sont les limitations découlant du diagnostic? Pour un même diagnostic, différents individus peuvent présenter des limitations différentes, dans la mesure où la présence ou la coexistence de certains symptômes, ainsi que leur expression et les stratégies d adaptation dépendant de la personnalité, pour ne citer que cet exemple, influencent la détermination du degré de handicap fonctionnel. 16

17 Définition d un profil d aptitude positif Le profil d aptitude fonctionnelle doit être décrit aussi bien positivement que négativement. Cela rend plus fiable l estimation des activités que l intéressé est encore en mesure d accomplir. Ce qui est important, c est de prendre clairement position sur le genre d activités que la personne expertisée peut assumer, à quel pourcentage et à quelles conditions. Une appréciation de l aptitude à la conduite de véhicules est également souhaitable pour les détenteurs d un permis de conduire. Définition quantitative et qualitative de la capacité fonctionnelle et de la capacité de travail S appuyant sur le profil d aptitude positif, on mentionnera ensuite de manière détaillée les limitations de la capacité de travail de la personne expertisée. Il s agit tout d abord des limitations quantitatives de la capacité de travail dans l activité habituelle, qui s expriment sous la forme d un pourcentage de temps complet ou plus précisément d heures (par jour, nombre d heures sans interruption, nombre de jours par semaine). Les limitations qualitatives ont déjà été précisées dans le cadre de l appréciation négative et positive de la capacité fonctionnelle (par ex. limitations de la capacité de concentration ou de travail en équipe, de la tolérance au stress etc.). On précisera encore le pourcentage de temps exigible dans un travail de remplacement adapté au handicap et tenant compte des limitations qualitatives. Les autres limitations éventuelles de la capacité fonctionnelle effective ou du rendement dans le cadre du pourcentage indiqué doivent aussi être mentionnées, le cas échéant avec leurs implications (par ex. temps de pause supplémentaire). La définition des limitations doit être présentée de manière compréhensible pour le mandant et pour les éventuelles personnes chargées de l application de la loi 15. Prise de position concernant la possibilité de surmonter les troubles par un effort de volonté La volonté de surmonter un handicap est une notion juridiquement mal définie. Les experts s abstiendront dès lors de dire si les troubles annoncés sont surmontables ou non. Leur tâche consiste à fournir les bases médicales qui serviront à la décision juridique. Autrement dit, ils ont à répondre à la question de savoir s il existe des raisons médicales interdisant à la personne expertisée d exercer, malgré ses troubles, une certaine activité. Ces raisons médicales doivent être explorées et, le cas échéant, exposées (cf. Annexe 2) 16,17. Exigibilité de mesures Tout comme la volonté de surmonter, l exigibilité est une notion juridiquement mal définie. Elle englobe des aspects médicaux et juridiques. L expert doit se limiter aux aspects médicaux et vérifier s il existe des raisons médicales parlant contre l exercice d une activité donnée ou contre la mise en place de mesures professionnelles ou thérapeutiques, qui seraient en soi susceptibles d améliorer la capacité de travail. C est par exemple le cas lorsqu il existe des contre-indications ou lorsque le rapport bénéfice-risque est défavorable 18,19. Pronostic du point de vue psychiatrique et médico-assurantiel Pour terminer, l expert indiquera dans quel délai, après l introduction des mesures thérapeutiques recommandées (conformément aux lignes directrices thérapeutiques actuelles par ex. 20 ), on pourra compter sur une amélioration de l état de santé, ou une amélioration «significative» de la capacité de travail. On précisera le cas échéant le délai dans lequel une nouvelle évaluation est indiquée. 17

18 Bibliographie 1. Références citées 1. Meins W (2010). Grenzen und Irrwege psychiatrischer Begutachtung. MedSach, 106, Dittmann V, Ebner G, Herdt J, Junge C, Träbert S (2009). Literaturstudie als Grundlage zur Entwicklung von evidenzbasierten Gütekriterien zur Beurteilung von psychischen Behinderungen. Forschungsprogramm zu Invalidität und Behinderung des Bundesamtes für Sozialversicherungen. 3. Dittmann V (2005). Qualitätskriterien psychiatrischer Gutachten. Was darf der Jurist vom psychiatrischen Gutachter erwarten? In Ebner G, Dittmann V, Gravier B, Hoffmann K, Raggenbass R (Eds.), Psychiatrie und Recht. Zürich : Schulthess, S Société Suisse de Psychiatrie d Assurance (2004). Lignes directrices de la Société Suisse de Psychiatrie d Assurance pour l expertise médicale des troubles psychiques, BMS, 85, N 36, Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l assurance invalidité (LAI). 6. Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) 7. Foerster K, Winckler P (2009). Anwesenheit dritter Personen. In Foerster K, Dressing H (Hrsg.), Venzlaff Foerster Psychiatrische Begutachtung. 5. Aufl. München : Urban & Fischer, S Hausotter W (2007). Beistände bei Begutachtungen aus der Sicht des medizinischen Sachverständigen. MedSach 103, AMDP (2000). Le système AMDP. Manuel de documentation de la psychopathologie. 3 ème éd. remaniée. Göttingen: Hogrefe. 10. Slick DJ, Sherman EMS, Iverson GL (1999). Diagnostic Criteria for Malingered Neurocognitive Dysfunction : Proposed Standards for Clinical Practice and Research. The Clinical Neuropsychologist, 13, No.4, Svitak M, Müller-Svitak S, Rauh E (2007). Zur Anwendung von Glaubhaftigkeitskriterien in der Begutachtung somatoformer Störungen. Versicherungsmedizin, 59 (4), Blaskewitz N, Merten T (2007). Diagnostik der Beschwerdenvalidität - Diagnostik bei Simulationsverdacht : ein Update von 2002 bis Fortschritte Neurologie Psychiatrie, 75,

19 13. Linden M, Baron S (2005). Das Mini-ICF-Rating für psychische Störungen (Mini-ICF-P). Ein Kurzinstrument zur Beurteilung von Fähigkeitsstörungen bei psychischen Erkrankungen. Rehabilitation, 44 (3), Linden M, Baron S, Muschalla B (2009). Mini-ICF-APP. Mini-ICF-Rating für Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bei psychischen Erkrankungen (Manual und Materialien). Bern : Verlag Hans Huber, Hogrefe. 15. Swiss Insurance Medicine (SIM, Communauté d intérêts suisse de la médecine des assurances) (Ed:.) (2012). Incapacité de travail. Directives pour l évaluation de l incapacité de travail après un accident ou en cas de maladie. 2ème ed.. Winterthur : SIM Foerster K. (2009). Das Problem der zumutbaren Willensanspannung. In Foerster K, Dressing H (Hrsg.), Venzlaff Foerster Psychiatrische Begutachtung. 5. Aufl. München : Urban & Fischer, S Mosimann HJ, Ebner G (2008). Objektiv nicht überwindbare Erwerbsunfähigkeit : Überlegungen zu Art.7 Abs.2 ATSG aus juristischer und psychiatrischer Sicht. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge (SZS) ; 52, S. 513 ff. 18. Dittmann V (2009). Zumutbarkeit. In Foerster K, Dressing H (Hrsg), Psychiatrische Begutachtung. 5. Aufl. München : Urban & Fischer, S Swiss Insurance Medicine (SIM,Communauté d intérêts suisse de la médecine des assurances) (Ed.) (2012). Capacité de travail exigible en cas d accident et de maladie. 2ème Ed.. Winterthur : SIM Therapieleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie (DGPPN). 2. Littérature recommandée Apfel T, Riecher-Rössler A (2005). Do Psychiatric Patients Receive Disability Pension before Adequate Diagnostics and Treatment? Evaluation of 101 Psychiatric Expertises Done on Behalf of the Swiss Invalidity Insurance at the Psychiatric Outpatient Department Basel in Psychiatrische Praxis, 32 (4), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2008). Begutachtung - Überarbeitete Leitlinie der AWMF zur Begutachtung von Schmerzen. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 146, Bianchini KJ, Greve, KW, Glynn G (2005). On the diagnosis of malingered pain-related disability : Lessons from cognitive malingering research. The Spine Journal, 5 (4),

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