Dossier de candidature Habitat Solidaire et Durable Propriétaire occupant «400 rénovations BBC en Basse-Normandie»

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1 Dossier de candidature Habitat Solidaire et Durable Propriétaire occupant «400 rénovations BBC en BasseNormandie» N de dossier : Date d'envoi du dossier : Date de réception : Structure : Conseiller : Tel : Nom Prénom Nom Prénom Adresse postale Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable Messagerie électronique Adresse postale Code postal Ville Informations administratives Demandeur Conjoint Coordonnées Adresse des travaux si différente Autres remarques Administrateur Page 1 02/07/2012

2 Informations financières Dernier revenu fiscal de référence du foyer Nombre de personnes dans le ménage Avezvous déjà bénéficié d'aides financières pour la rénovation (crédit d'impot, EcoPTZ, Anah...)? Si oui, en quelle année? pour quel montant de travaux? pour quel type de travaux? Autres remarques : Par exemple, en cas de changement de situation afin de réévaluer les droits (naissance, départ, adoption ) Année d acquisition du logement Année de la construction (obligatoirement avant 1998) Informations techniques Surface habitable (Si vous possédez un diagnostic «Loi Carrez», indiquez cette surface. Sinon indiquez comment est évaluée la surface et l indiquer) m² Votre projet va til modifier la surface habitable (extensions, aménagement de combles)? Si oui, indiquez la surface future. Autres remarques (ex : nombre d occupants ) Mode constructif (pierres, parpaings, ossature...) Des travaux d'amélioration thermique ontils déjà eu lieu? Si oui, type de travaux année? La maison estelle accolée à un (ou des) volume(s) chauffés (autres logements...)? Non chauffés (garage, grange...)? La maison estelle sur plusieurs niveaux? Energie principale utilisée pour le chauffage Energie principale utilisée pour l'eau chaude Energie secondaire (appoint bois, solaire, électrique...) Administrateur Page 2 02/07/2012

3 Isolation Oui/ non Liste des travaux envisagés Performance Technique et matériaux envisagés Actuelles Futures Murs R =...m².k/w R =...m².k/w Toit/plancher haut R =...m².k/w R =...m².k/w Sol R =...m².k/w R =...m².k/w Ouvrants Uw =...W/m².K Uw =...W/m².K Appareils Ventilation Production de chaleur Émission et distribution Production d'eau chaude Appoint de chauffage Autres Oui/ non Descriptif (type de matériel, rendement...) Existants Envisagés Evaluation des consommations énergétiques Avant travaux Après rénovation Etiquette énergie Etiquette GES Estimation des charges énergétiques Indiquez la méthode de calcul (DPE, Dialogie, facture...) kwh/m².an tco2/m².an /an Plan de financement Prévisionnel Dépenses Recettes Travaux envisagés (montants Apport estimatifs) : Crédits Aide Région Autres aides sollicitées : TOTAL TOTAL Administrateur Page 3 02/07/2012

4 Liste des pièces à joindre au dossier Taxe foncière Taxe d habitation RIB Copie du dernier avis d'imposition sur le revenu Evaluation thermique réalisée par le conseiller habitat solidaire et durable Photo de la maison (vue d'ensemble) et plan orienté L engagement du particulier Engagements du propriétaire occupant visàvis de la Région au moment du dépôt de dossier Je soussigné(e), nom et prénom : certifie sur l honneur que : les travaux faisant l objet de la demande ne sont pas commencés à la date de dépôt du dossier auprès de la Région ; je demande / je ne demande pas (rayer la mention inutile) l aide de solidarité écologique du programme Habiter mieux / FART (accordée, sous certaines conditions, au nom de l État au titre des investissements d avenir, en complément de la subvention de l Anah) m engage à : suivre l'ensemble de la procédure : faire appel à un rénovateur conventionné qui réalisera l étude, proposera des scénarios et établira le chiffrage choisir un scénario de travaux conduisant le niveau de performance du logement en BBC rénovation faire réaliser les travaux du scénario correspondant par des entreprises qualifiées (qualibat, qualit'enr, écoartisan, pro de la performance, qualifélec) produire au moment de la demande de premier versement : l'étude thermique produite par le rénovateur, le plan de financement, le scénario retenu, les devis correspondants aux travaux ; produire au moment de la demande d'un premier acompte, des factures acquittées représentant 30% du coût des travaux produire au moment de la demande du solde la totalité des factures ainsi que l'étude thermique finale (comportant le test de perméabilité à l'air) mobiliser les financements complémentaires dans le cas où je ne demande pas l aide de solidarité écologique du programme Habiter mieux / FART, je m adresserai à l obligé (retenu par la Région) pour valoriser les CEE de mon projet reverser à la Région, en cas de nonrespect des engagements cidessus, le montant des subventions reçues. Administrateur Page 4 02/07/2012

5 reconnais être informé que : la Région se réserve la possibilité de faire des contrôles à tout moment et que le nonrespect des engagements cidessus entraîne l annulation de l aide versée par la Région pour ce logement ; En cochant cette case, j accepte la réalisation de ce contrôle ; En cochant cette case, j accepte de recevoir des informations concernant le dispositif Habitat Solidaire et Durable de la Région ; En cochant cette case, j autorise la Région, les conseillers EIE et OPAH, à communiquer sur le projet et à utiliser les photos de l habitation dans des documents de communication relatifs au dispositif Habitat Solidaire et Durable. Fait à..le. Signature, Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à gérer le dispositif Habitat Solidaire et Durable. Le destinataire des données est la Région Basse Normandie et des Espaces Info Energies et opérateurs OPAH. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser au Correspondant Informatique et Libertés de la Région BasseNormandie Abbaye aux Dames Place Reine Mathilde BP CAEN Cedex Administrateur Page 5 02/07/2012

6 Avis du conseiller sur le dossier Avis sur la faisabilité technique Avis sur la faisabilité économique Avis sur la motivation, détermination du foyer Commentaires et informations diverses Nom, date et signature du conseiller Administrateur Page 6 02/07/2012

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