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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE PHARMACIE INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES 2014 THESE n 84 T H E S E pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE présentée et soutenue publiquement le 9 Juillet 2014 par Mme Eléa Née le 21 Août 1990 A Guilherand-Granges ***** IMPACT DU DEMENAGEMENT D'UN SERVICE HOSPITALIER SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DE VOIES VEINEUSES CENTRALES CHEZ DES ENFANTS SOUS ALIMENTATION PARENTERALE ***** JURY M. PERETTI Noël, MCU-PH M. AULAGNER Gilles, PU-PH Mme VALDEYRON Marie-Laure, PH M. GILLET Yves, PH

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4 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 Président de l Université M. François-Noël GILLY Vice-Président du Conseil d Administration M. Hamda BEN HADID Vice-Président du Conseil Scientifique M. Germain GILLET Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. Philippe LALLE Composantes de l Université Claude Bernard Lyon 1 SANTE UFR de Médecine Lyon Est Directeur : M. Jérôme ETIENNE UFR de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux Directeur : Mme Carole BURILLON Institut des Sciences Pharmaceutiques et Directrice : Mme Christine VINCIGUERRA Biologiques UFR d'odontologie Directeur : M. Denis BOURGEOIS Institut des Techniques de Réadaptation Directeur : M. Yves MATILLON Département de formation et centre de Directeur : Anne-Marie SCHOTT recherche en Biologie Humaine SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. Fabien DE MARCHI UFR de Sciences et Techniques des Directeur : M. Yannick VANPOULLE Activités Physiques et Sportives (STAPS) Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon Directeur : M. Pascal FOURNIER (ex ISTIL) I.U.T. LYON 1 Directeur : M. Christophe VITON Institut des Sciences Financières et Directeur : M. Nicolas LEBOISNE d'assurance (ISFA) ESPE Directeur : M. Alain MOUGNIOTTE Mars

5 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 ISPB -Faculté de Pharmacie Lyon Directrice : Madame la Professeure Christine VINCIGUERRA Directeurs Adjoints : Madame S. BRIANCON, Monsieur P. LAWTON, Monsieur P. NEBOIS Madame S. SENTIS, Monsieur M. TOD Directrice Administrative : Madame P. GABRIELE LISTE DES DEPARTEMENTS PEDAGOGIQUES DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE SCIENCES PHYSICO-CHIMIQUE ET PHARMACIE GALENIQUE CHIMIE ANALYTIQUE, GENERALE, PHYSIQUE ET MINERALE Monsieur Raphaël TERREUX (Pr) Monsieur Pierre TOULHOAT (Pr - PAST) Madame Julie-Anne CHEMELLE (MCU) Monsieur Lars-Petter JORDHEIM (MCU) Madame Christelle MACHON (AHU) PHARMACIE GALENIQUE -COSMETOLOGIE Madame Stéphanie BRIANCON (Pr) Madame Françoise FALSON (Pr) Monsieur Hatem FESSI (Pr) Madame Joëlle BARDON (MCU - HDR) Madame Marie-Alexandrine BOLZINGER (MCU - HDR) Madame Sandrine BOURGEOIS (MCU) Madame Ghania HAMDI-DEGOBERT (MCU - HDR) Monsieur Plamen KIRILOV (MCU) Monsieur Fabrice PIROT (MCU - PH - HDR) Monsieur Patrice SEBERT (MCU - HDR) BIOPHYSIQUE Monsieur Richard COHEN (PU PH) Madame Laurence HEINRICH (MCU) Monsieur David KRYZA (MCU PH) Madame Sophie LANCELOT (MCU - PH) Monsieur Cyril PAILLER-MATTEI (MCU - HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE PHARMACEUTIQUE DE SANTE PUBLIQUE DROIT DE LA SANTE Monsieur François LOCHER (PU PH) Madame Valérie SIRANYAN (MCU - HDR) ECONOMIE DE LA SANTE Madame Nora FERDJAOUI MOUMJID (MCU - HDR) Monsieur Hans-Martin SPÄTH (MCU) Madame Carole SIANI (MCU HDR) INFORMATION ET DOCUMENTATION Monsieur Pascal BADOR (MCU - HDR) HYGIENE, NUTRITION, HYDROLOGIE ET ENVIRONNEMENT Madame Joëlle GOUDABLE (PU PH) 4

6 INGENIERIE APPLIQUEE A LA SANTE ET DISPOSITIFS MEDICAUX Monsieur Gilles AULAGNER (PU PH) Monsieur Daniel HARTMANN (Pr) QUALITOLOGIE MANAGEMENT DE LA QUALITE Madame Alexandra CLAYER-MONTEMBAULT (MCU) Monsieur François COMET (MCU) Monsieur Vincent GROS (MCU PAST) Madame Pascale PREYNAT (MCU PAST) MATHEMATIQUES STATISTIQUES Madame Claire BARDEL-DANJEAN (MCU) Madame Marie-Aimée DRONNE (MCU) Madame Marie-Paule PAULTRE (MCU - HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE SCIENCES DU MEDICAMENT CHIMIE ORGANIQUE Monsieur Pascal NEBOIS (Pr) Madame Nadia WALCHSHOFER (Pr) Monsieur Zouhair BOUAZIZ (MCU - HDR) Madame Christelle MARMINON (MCU) Madame Sylvie RADIX (MCU -HDR) Monsieur Luc ROCHEBLAVE (MCU - HDR) CHIMIE THERAPEUTIQUE Monsieur Roland BARRET (Pr) Monsieur Marc LEBORGNE (Pr) Monsieur Laurent ETTOUATI (MCU - HDR) Monsieur Thierry LOMBERGET (MCU - HDR) Madame Marie-Emmanuelle MILLION (MCU) BOTANIQUE ET PHARMACOGNOSIE Madame Marie-Geneviève DIJOUX-FRANCA (Pr) Madame Isabelle KERZAON (MCU) Monsieur Serge MICHALET (MCU) PHARMACIE CLINIQUE, PHARMACOCINETIQUE ET EVALUATION DU MEDICAMENT Madame Roselyne BOULIEU (PU PH) Madame Magali BOLON-LARGER (MCU - PH) Madame Céline PRUNET-SPANO (MCU) Madame Catherine RIOUFOL (MCU - PH - HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE PHARMACOLOGIE, PHYSIOLOGIE ET TOXICOLOGIE TOXICOLOGIE Monsieur Jérôme GUITTON (PU PH) Monsieur Bruno FOUILLET (MCU) Monsieur Sylvain GOUTELLE (MCU-PH) Madame Léa PAYEN (MCU -HDR) PHYSIOLOGIE Monsieur Christian BARRES (Pr) Monsieur Daniel BENZONI (Pr) Madame Kiao Ling LIU (MCU) Monsieur Ming LO (MCU - HDR) 5

7 PHARMACOLOGIE Monsieur Bernard RENAUD (Pr) Monsieur Michel TOD (PU PH) Monsieur Luc ZIMMER (PU PH) Madame Bernadette ASTIER (MCU - HDR) Monsieur Roger BESANCON (MCU) Madame Evelyne CHANUT (MCU) Monsieur Nicola KUCZEWSKI (MCU) Monsieur Olivier CATALA (Pr PAST) Monsieur Pascal THOLLOT (MCU PAST) Madame Corinne FEUTRIER (MCU-PAST) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES A IMMUNOLOGIE Monsieur Jacques BIENVENU (PU PH) Monsieur Guillaume MONNERET (PU-PH) Madame Cécile BALTER-VEYSSEYRE (MCU - HDR) Monsieur Sébastien VIEL (AHU) HEMATOLOGIE ET CYTOLOGIE Madame Christine TROUILLOT-VINCIGUERRA (PU - PH) Madame Brigitte DURAND (MCU - PH) Monsieur Olivier ROUALDES (AHU) MICROBIOLOGIE ET MYCOLOGIE FONDAMENTALE ET APPLIQUEE AUX BIOTECHNOLOGIE INDUSTRIELLES Monsieur Patrick BOIRON (Pr) Monsieur Jean FRENEY (PU PH) Madame Florence MORFIN (PU PH) Monsieur Didier BLAHA (MCU) Madame Anne DOLEANS JORDHEIM (MCU) Madame Emilie FROBERT (MCU - PH) Madame Véronica RODRIGUEZ-NAVA (MCU) Madame Ghislaine DESCOURS (AHU) PARASITOLOGIE, MYCOLOGIE MEDICALE Monsieur Philippe LAWTON (Pr) Madame Nathalie ALLIOLI (MCU) Madame Samira AZZOUZ-MAACHE (MCU - HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES B BIOCHIMIE BIOLOGIE MOLECULAIRE - BIOTECHNOLOGIE Madame Pascale COHEN (Pr) Monsieur Alain PUISIEUX (PU - PH) Monsieur Karim CHIKH (MCU - PH) Madame Carole FERRARO-PEYRET (MCU - PH) Madame Caroline MOYRET-LALLE (MCU HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Madame Stéphanie SENTIS (MCU) Monsieur Olivier MEURETTE (MCU) Monsieur Benoit DUMONT (AHU) BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Bénédicte COUPAT-GOUTALAND (MCU) Monsieur Michel PELANDAKIS (MCU - HDR) 6

8 INSTITUT DE PHARMACIE INDUSTRIELLE DE LYON Monsieur Philippe LAWTON (Pr - HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Monsieur Patrice SEBERT (MCU HDR) Madame Valérie VOIRON (MCU - PAST) Assistants hospitalo-universitaires sur plusieurs départements pédagogiques Madame Emilie BLOND Madame Christelle MOUCHOUX Madame Florence RANCHON Attachés Temporaires d Enseignement et de Recherche (ATER) Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85ème section Monsieur Boyan GRIGOROV 87ème section Madame Mylène HONORAT 85ème section Monsieur Abdalah LAOUINI 85ème section Madame Marine CROZE 86ème section Pr : Professeur PU-PH : Professeur des Universités, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences des Universités MCU-PH : Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches AHU : Assistant Hospitalier Universitaire PAST : Personnel Associé Temps Partiel 7

9 «L ISPB Faculté de Pharmacie de Lyon et l Université Claude Bernard Lyon 1 n entendent pas donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.» 8

10 Remerciements A mon Directeur de thèse, Monsieur Noël PERETTI, Pour vos qualités humaines, pour votre aide, votre soutien et vos encouragements tout au long de ce travail, qui ont permis son aboutissement. Veuillez trouver dans ce travail l expression de mon profond respect. Sincères remerciements. A mon Président de thèse, Monsieur Gilles AULAGNER, Pour l honneur que vous me faites de présider le jury de cette thèse Veuillez trouver ici l expression de ma sincère reconnaissance. Aux membres du jury, Madame Marie-Laure VALDEYRON, Pour votre patience, pour le partage de vos connaissances, et pour vos encouragements. Veuillez trouver dans ce travail, l expression de mon respect et de ma gratitude. Monsieur Yves GILLET, Pour avoir accepté de participer à ce jury de thèse. Soyez assuré de l honneur que vous me faites, sincères remerciements. Au personnel de l HFME, à l équipe des pharmacies hospitalières de HEH et de l HFME Monsieur Thierry QUESSADA, Pour sa disponibilité et son aide dans la réalisation de ce travail. Sincères remerciements. Ilhem MAINE, Lioara RESTIER, Marie PERCEVAL, Raïssa DAHALANI, Pour leur accueil, leur aide et leur soutien tout au long de ce projet, Pour leur gentillesse, Avec toute ma gratitude. 9

11 A mes proches, A mes amis de la faculté, Alexandra, Bénédicte, Clémence, Gladys, Manuella, Morgane, Pauline, Sabrina, Sarah et tous ceux que j oublie! Pour les bonheurs partagés ensemble, pour m avoir aidée et portée tout au long de ces années d étude, A mes amis de longue date, Lisa, pour son amitié, pour ses qualités humaines, sa présence et son soutien dans toutes les étapes de la vie, Justine, Mégane, Mélie, pour votre présence et votre amitié tout au long de ces années, A Florent, Pour son écoute, sa présence et son soutien au quotidien, A mes parents, à mon frère et à ma sœur Pour m avoir encouragée sans cesse sur cette voie qui aboutit ce jour, MERCI 10

12 Abréviations AP : Alimentation Parentérale CVC : Cathéter Veineux Central DI : Densité d Incidence GHE : Groupement Hospitalier Lyon Est HEH : Hôpital Edouard Herriot HFME : Hôpital Femme-Mère-Enfant IDE : Infirmière Diplômée d Etat POIC : Pseudo Obstruction Intestinale Chronique PUI : Pharmacie à Usage Intérieur UHCD : Unité d Hospitalisation Courte Durée USC : Unité de Soins Continus VVC : Voie Veineuse Centrale VVP : Voie Veineuse Périphérique ZAC : Zone d Atmosphère Contrôlée 11

13 Tableaux et figures Tableaux Tableau 1 - Caractéristiques des patients en alimentation parentérale Tableau 2 - Répartition des patients par classes d'âge Tableau 3 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies Tableau 4 - Durée de l AP des patients Tableau 5 - Nombre de jours d'hospitalisation avec voie veineuse centrale Tableau 6 - Episodes infectieux Tableau 7 - Caractéristiques des microorganismes responsables d'infections Tableau 8 - Facteurs de risque Figures Figure 1 - Répartition des patients par classes d'âge Figure 2 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies Figure 3 - Type de microorganismes responsables d'infections Figure 4 - Densités d'incidence Figure 5 - Variations trimestrielles des densités d incidence de septicémies sur voies veineuses centrales Figure 6 - Répartition mensuelle du nombre de séjours d'enfants, en hospitalisation complète, dans 28 établissements de Rhône-Alpes, entre 2009 et 2012 (Source = PMSI MCO)

14 Sommaire REMERCIEMENTS... 9 ABREVIATIONS TABLEAUX ET FIGURES TABLEAUX FIGURES INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES PERIODE D ETUDE SERVICES COHORTE D ETUDE POCHES D AP CATHETERS BACTERIEMIES ANALYSE STATISTIQUE METHODOLOGIE RESULTATS DEMOGRAPHIE PATHOLOGIES DUREE DE L AP NOMBRE DE JOURS DE VVC COMPLICATIONS INFECTIEUSES DENSITES D INCIDENCE VARIATIONS SAISONNIERES FACTEURS DE RISQUE DISCUSSION RESULTATS AUGMENTATION DE LA DI: CAUSES & HYPOTHESES MICROORGANISMES FACTEURS DE RISQUE ET FACTEURS DE PROTECTION LIMITES DE L ETUDE CONCLUSIONS BIBLIOGRAPHIE

15 Introduction Depuis leurs premières descriptions dans les années , l utilisation des cathéters veineux centraux (CVC) a rapidement augmentée. Ce dispositif, qui permet d administrer des solutés riches en énergie sur une longue durée, s est notamment répandu dans la prise en charge nutritionnelle de patients présentant une insuffisance intestinale sévère ou une dénutrition 2,3,4. L utilisation des CVC est une grande avancée. Cependant, les complications infectieuses reliées à leur utilisation, notamment la septicémie, peuvent avoir de graves conséquences en termes de morbidité et de mortalité 5,6. Dans le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique, sont pris en charge des patients mineurs atteints d une pathologie digestive ou extra digestive-, nécessitant la mise en place d une alimentation parentérale (AP) au long cours. Initialement installé dans les locaux de l Hôpital Edouard Herriot (HEH) (LYON), le service d hépato gastroentérologie pédiatrique déménage en Avril 2008 pour être installé à l Hôpital Femme Mère-Enfant (HFME) (Groupe Hospitalier Lyon Est (GHE), BRON). En Octobre 2009, soit 18 mois après le déménagement, ce service sollicite l équipe Hygiène et Epidémiologie du GHE suspectant une hausse des septicémies sur voies veineuses centrales (VVC). L objectif de cette étude est d évaluer l impact du déménagement de service sur le nombre d infections nosocomiales. Y a-t-il vraiment eu une hausse du nombre d infections sur VVC suite au déménagement? Si oui, dans quelles proportions? Quelles en sont les raisons imputables? Qu en est-il des années suivantes? Quelles solutions sont envisageables? 14

16 Matériels et méthodes Période d étude L étude couvre une période totale de 5 ans. Nous avons subdivisé ces 5 années en 5 périodes équivalentes en fonction de la date du déménagement hospitalier ; successivement du 1 er Avril de l année N au 31 Mars de l année N+1 : Période 1 (P1) : 1 er Avril Mars 2008, avant déménagement, HEH ; Période 2 (P2) : 1 er Avril Mars 2009, après déménagement, HFME ; Période 3 (P3) : 1 er Avril Mars 2010 ; Période 4 (P4) : 1 er Avril Mars 2011 ; Période 5 (P5) : 1 er Avril Mars Services AVANT LE DÉMÉNAGEMENT : HOPITAL EDOUARD HERRIOT Services S1 (3-18ans) S2 (0-3ans) S1 + S2 N bre de lits en hépato-gastroentérologie pédiatrique N bre de lits autres Total lits Nombre d infirmières Ratio infirmières/patients 0,15 Le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique de HEH était sous divisé en deux services : - le service S1 regroupait les enfants âgés de 3 à 18 ans. Ce service comprenait plusieurs spécialités médicales. Il possédait 21 lits, dont 7 en hépatogastroentérologie en chambres individuelles; et disposait également de lits en néphrologie et en psychiatrie pédiatrique, - le service S2, regroupant les enfants âgés de 0 à 3 ans. Ce service disposait de 18 lits, dont 6 en hépato-gastroentérologie en chambres individuelles, et disposait également des lits en néphrologie et en psychiatrie pédiatrique. 15

17 A eux deux, les services S1 et S2 présentaient donc une capacité d accueil de 39 patients. Pour la prise en charge ces patients, les services S1 et S2 disposaient d 1 chef de clinique, de 6 médecins, de 4 internes, de 6 infirmières. Pour chacun des services, 3 infirmières étaient présentes en permanence, et se répartissaient la prise en charge des patients. Dans la mesure du possible, les infirmières essayaient de se répartir de façon homogène les enfants sous AP, qui nécessitaient des manipulations lourdes. Parmi les habitudes de soins, on notera notamment l utilisation de la biseptine comme agent antiseptique, et des robinets 3 voies comme système de connexion des VVC. APRÈS LE DÉMÉNAGEMENT : HOPITAL FEMME MERE ENFANT En semaine N bre de lits en hépato-gastroentérologie pédiatrique 15 N bre de lits en pneumologie pédiatrique 12 Total lits 27 Nombre d infirmières 4 Ratio infirmières/patients 0,15 Le service pédiatrique d hépato-gastroentérologie de l HFME regroupe les enfants âgés de 0 à 18 ans. A l HFME, ce service est situé au même étage que le service de pneumologie pédiatrique. Réunis, les services d hépato-gastroentérologie et de pneumologie regroupent 27 lits (15 lits d hépato-gastroentérologie, 12 lits de pneumologie). Il n y a que très peu de lits en chambre individuelle (1 seul lit en chambre individuelle en hépatogastroentérologie). Pour prendre en charge les patients, ce service dispose d 1 chef de clinique, de 6 médecins, de 4 internes, de 4 infirmières. Quatre infirmières sont présentes en permanence. Elles se répartissent une prise en charge homogène des patients, indépendamment des services. Pour exemple, si 24 lits sont occupés (14 lits d hépato-gastroentérologie et 10 lits de pneumologie), les infirmières se répartiront la prise en charge de 6 lits chacune, indépendamment du service : une infirmière pourra donc avoir à sa charge 2 lits d hépato-gastroentérologie et 4 lits de pneumologie. 16

18 En post-déménagement, les infirmières utilisent la chlorhexidine alcoolique comme antiseptique, et un nouveau système de connexion sur les VVC : le triptyque. Concernant la pratique des soins, les infirmières du service suivent des protocoles rigoureux, rédigés en collaboration par le service d hépato-gastroentérologie et l unité d Hygiène et Epidémiologie. La rédaction de ces protocoles s appuie notamment sur les recommandations françaises et américaines établies par la Société Française d Hygiène Hospitalière, et le Centers for Disease Control and Prevention 7,8. Cohorte d étude Cette étude inclus 127 patients mineurs (69 garçons, 58 filles) sur une période de 5 ans, hospitalisés dans les services S1 et S2 d hépato-gastroentérologie pédiatrique de HEH jusqu en Avril 2008, puis dans le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique de l HFME après le déménagement. Il s agit de patients pris en charge pour des maladies digestives ou extra-digestives, nécessitant une mise sous AP au long cours (>15 jours). Sont pris en compte dans cette étude les patients ayant reçu une AP par (VVC) -en continue ou en discontinue- pour une durée cumulée supérieure ou égale à 15 jours, lors de leur hospitalisation dans le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique, entre le 1 er Avril 2007 et le 31 Mars Pour l étude, les patients sont regroupés en fonction de l étiologie de leurs maladies : - Syndrome du grêle court ; - Entéropathie congénitale ; - Pseudo-Obstruction Intestinale Chronique (POIC) et maladie de Hirschsprung ; - Maladie inflammatoire intestinale ; - Lymphangiectasie ; - «Autre pathologie digestive» (transplantation hépatique, atrésie des voies biliaires hépatiques ) ; - «Autre pathologie extra digestive» (gastrostomie post tumeur cérébrale (astrocytome pilocytique), pancréatite traumatique ). 17

19 Poches d AP Les poches d AP sont des préparations magistrales réalisées par la pharmacie de l hôpital : pharmacie hospitalière d HEH jusqu au déménagement, puis de l HFME (GHE) après le déménagement. Il s agit de préparations stériles, apyrogènes et dépourvues de particules étrangères. Il peut s agir de mélanges binaires (protéines + glucides) ou ternaires (protéines + glucides + lipides). La fabrication, en zone d atmosphère contrôlée (ZAC), répond aux bonnes pratiques de préparations hospitalières. Elle est réalisée grâce à un automate, sous contrôle pharmaceutique. Une poche test est produite en fin d activité, et permet de valider l ensemble du processus. Lors de la fabrication, sont conservés 2 tubes-contrôle par poche produite. Le premier permet de réaliser des essais physico-chimiques (dosage du Na, Ca, Mg ). Le second est conservé et permettra de réaliser un contrôle bactériologique si un problème infectieux est détecté chez le patient. Les poches sont réalisées au jour le jour, et délivrées quotidiennement au lit des patients : à une poche d AP correspond un jour d AP. Cathéters Tous les CVC sont pris en compte, y compris ceux posés dans un autre établissement. Bactériémies Seules les infections nosocomiales sont prises en compte dans cette étude. Doivent donc en être exclues les bactériémies acquises au domicile, ayant nécessité une hospitalisation par la suite. Pour ce faire, et en accord avec la définition des infections nosocomiales du Conseil Supérieur d Hygiène Publique 9, nous ne prenons en compte que les infections qui se sont déclarées au moins 48h après l admission dans le service. On parlera de bactériémie devant l existence d une hémoculture positive à un microorganisme autre qu un contaminant, associée à des signes cliniques évocateurs (fièvre > 38 C, frissons, chocs, parfois hypothermie et apnée, tachycardie, tachypnée, leucopénie ou hyperleucocytose, hypoperfusion, hypotension, dysfonction d organe ou bradycardie chez l enfant de moins de 12 mois). 18

20 En cas d hémoculture positive à un micro-organisme habituellement non pathogène, on retient une bactériémie si : - le même micro-organisme est isolé sur deux hémocultures prélevées à des moments différents ou en 2 sites différents (par ponction directe et à travers un dispositif invasif, VVC ou voie veineuse périphérique (VVP)) ; OU - le micro-organisme est isolé sur une seule hémoculture alors que le patient est porteur d un cathéter intra vasculaire et qu une antibiothérapie appropriée a été mise en route par le médecin devant l existence de signes cliniques évocateurs d infection ; (ces cas sont à discuter au cas par cas). 10 Dans le cas où le patient est déjà sous antibiotique et que l antibiothérapie n est pas modifiée par le résultat de l hémoculture, on retiendra une contamination sauf si l antibiothérapie était déjà adaptée. Analyse statistique L analyse statistique a été réalisée à partir d Excel et de SPSS La comparaison des moyennes du nombre de poches et du nombre de jours de VVC par période a été faite par le test de Mann Whitney. Les facteurs de risque ont été analysés avec le test du Khi-Deux. Méthodologie La liste des patients sous AP, et le nombre de poches d AP lors de leur séjour ont été établis à partir des données des Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) de HEH et de l HFME. Seules les infections acquises dans le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique de HEH / de l HFME sont prises en compte. Sont donc exclues les infections acquises dans les autres services (réanimation, urgences, unités de soins continus USC, Unité d'hospitalisation de Courte Durée UHCD ). Les données infectieuses ont été récupérées en s appuyant sur la liste des hémocultures positives du laboratoire de bactériologie. Elles ont été validées par la clinique de façon rétrospective jusqu en 2010 en s appuyant sur le dossier patient-, puis de façon prospective de 2010 à 2012 à l aide du médecin attaché. Enfin, les données démographiques (sexe, âge), les pathologies, et le nombre de jours d hospitalisation dans le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique avec VVC ont été collectés à partir des dossiers informatisés et papiers des patients. 19

21 Résultats Démographie L étude inclus 127 patients mineurs, parmi lesquels 69 (54%) de sexe masculin. L âge moyen est de 4,4 ± 0,4 ans. L âge moyen, la répartition des patients par tranches d âge et les sex-ratios ne sont pas significativement différents entre les 5 périodes (Tableau 1). Sur l ensemble des périodes, on observe que la classe d âge la plus représentée est la tranche «de 1 ans à < 5 ans» : sur les 5 années d étude, près de la moitié des enfants font partie de cette tranche d âge (47% soit) (Tableau 2). La classe d âge «<1 ans» est également très représentée : elle regroupe 18% de l ensemble des patients toutes périodes confondues-. En revanche, la classe d âge «15 ans» ne compte en 5 années d étude que 7 patients (5,5%). Selon le test de Mann-Whitney, la répartition des patients par tranche d âge n est pas significativement différente d une période à une autre (Figure 1). Tableau 1 - Caractéristiques des patients en alimentation parentérale Période P1 P2 P3 P4 P5 Toutes périodes confondues Période étudiée 01/04/07 au 31/03/08 01/04/08 au 31/03/09 01/04/09 au 31/03/10 01/04/10 au 31/03/11 01/04/11 au 31/03/12 01/04/07 au 31/03/12 Hôpital N bre patients Sexe ratio (H/F) HEH 27 0,93 HFME 21 1,33 HFME 26 1,60 HFME 32 1,13 HFME 21 1,10 / 127 1,19 Ages (années) Moy ± ESM 3,5 ± 0,8 Med [min ; max] 1,0 [0 ; 17] Ecart type 4,2 Moy ± ESM 3,6 ± 1,1 Med [min ; max] 1,0 [0 ; 18] Ecart type 5,1 Moy ± ESM 5,0 ± 1,0 Med [min ; max] 2,5 [0 ; 15] Ecart type 4,8 Moy ± ESM 5,0 ± 0,9 Med [min ; max] 4,9 [0 ; 16] Ecart type 4,9 Moy ± ESM 4,9 ± 1,2 Med [min ; max] 5,5 [0 ; 18] Ecart type 5,5 Moy ± ESM 4,4 ± 0,4 Med [min ; max] 2,0 [0 ; 18] Ecart type 4,9 20

22 Tableau 2 - Répartition des patients par classes d'âge Classe d âge Période Nombre Pourcentage < 1an P1 5 18,5% P2 7 33,3% P3 4 15,4% P4 3 9,4% P5 4 19,0% Total < 1 an 23 18,1% 1 à < 5 ans P ,6% P2 8 38,1% P ,3% P ,0% P ,6% Total 1 à < 5 ans 60 47,2% 5 à < 10 ans P1 5 18,5% P2 3 14,3% P3 5 19,2% P4 5 15,6% P5 2 9,5% Total 5 à < 10 ans 20 15,7% 10 à < 15ans P1 1 3,7% P2 2 9,5% P3 5 19,2% P4 6 18,8% P5 3 14,3% Total 10 à < 15ans 17 13,4% > 15 ans P1 1 3,7% P2 1 4,8% P3 1 3,8% P4 2 6,3% P5 2 9,5% Total > 15 ans 7 5,5% Total général

23 Figure 1 - Répartition des patients par classes d'âge 60,0 50,0 40,0 P ourcentage 30,0 20,0 P1 P2 P3 P4 P5 10,0 0,0 0 à < 1 ans 1 à < 5 ans > 5 ans Pathologies Toutes périodes confondues, on constate que les patients inclus dans l étude sont majoritairement atteints des pathologies digestives (111 patients, soit 87%). Parmi ces pathologies digestives, les étiologies les plus représentées sont : le syndrome du grêle court (15% des patients), la POIC et la maladie de Hirschsprung (14% des patients), la maladie inflammatoire intestinale (13% des patients) (Tableau 3). Le groupe «POIC et maladie de Hirschsprung» est le groupe le plus représenté sur les périodes 1 et 4 (respectivement 18,5 et 18,8% des patients de la P1 et P4). La période 2 rassemble principalement des patients atteints de maladies inflammatoires intestinales (14% des patients de la P2). Enfin, les périodes 3 et 5 présentent en majorité des patients atteints du syndrome du grêle court (Figure 2). Cependant, selon le test statistique du Khi deux de Pearson il n y a pas de différences significatives dans la répartition des patients par étiologie, en fonction des périodes. 22

24 Tableau 3 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies Etiologie Période Nombre Pourcentage Syndrome du grêle court P1 3 11,1% P2 1 4,8% P3 6 23,1% P4 5 15,6% P5 4 19,1% Total Syndrome du grêle court 19 15,0% Entéropathie congénitale P1 2 7,4% P2 2 9,5% P3 4 15,4% P4 0 0,0% P5 1 4,8% Total Entéropathie congénitale 9 7,1% POIC et Hirschsprung P1 5 18,5% P2 2 9,5% P3 3 11,5% P4 6 18,8% P5 2 9,5% Total POIC et Hirschsprung 18 14,2% Maladie inflammatoire intestinale P1 2 7,4% P2 3 14,3% P3 5 19,2% P4 5 15,6% P5 2 9,5% Total Maladie inflammatoire intestinale 17 13,4% Lymphangiectasie P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 3 11,5% P4 1 3,1% P5 0 0,0% Total Lymphangiectasie 4 3,1% Autres patho. Digestives P ,2% P2 8 38,1% P3 3 11,5% P ,4% P5 9 42,9% Total Autres patho. Digestives 44 34,6% Autres patho. Extra-digestives P1 2 7,4% P2 5 23,8% P3 2 7,7% P4 4 12,5% P5 3 14,3% Total Autres patho. Extra digestives 16 12,6% Total général

25 Figure 2 - Répartition des patients selon l'étiologie de leurs pathologies P1 P2 P3 P4 P5 P ourc entag e S yndrome du grêle court E ntéropathie congénitale P OIC et Hirschsprung Maladie inflammatoire intestinale L ymphangiectas ie Autres patho. digestives Autres patho. extra-digestives Dans la grande majorité des cas (85%), les cathéters posés sont de type Broviac. Les 15% restant incluent notamment des cathéters de type PiccLine et PAC. Les sites de pose des cathéters sont le plus souvent la veine jugulaire (19% des cas) et la veine sous-clavière (27% des cas). 11 Durée de l AP Au total, sur les 5 périodes, poches ont été dispensées (Tableau 4), ce qui correspond à jours d AP. Pour l étude, ont été sélectionnés des patients présentant une durée cumulée minimale d AP de 15 jours par période. La durée moyenne d AP par patient a été d un peu moins de 2 mois (54,6 ± 4,3 jours). La durée cumulée maximale d AP observée a été de 246 jours. D après le test de Mann-Whitney, la moyenne de durée d AP pour la période 1 n est pas statistiquement différente de la moyenne de durée d AP pour la période 2, ni de celle de la période 5. En revanche, il y a une différence significative entre les périodes 1 et 3 (p=0,006) et les périodes 1 et 4 (p=0,009) : les périodes 3, et 4 enregistrent des moyennes de durée d AP statistiquement plus courtes que celle de la période 1. 24

26 Tableau 4 - Durée de l AP des patients Moy ± ESM P1 P2 P3 P4 P5 77,5 ± 12,0 65,7 ± 13,6 39,3 ± 5,9 39,6 ± 5,1 56,0 ± 10,1 Toutes périodes confondues 54,6 ± 4,3 Durée d'ap par individu (jours) Med [min ; max] 58 [16 ; 223] 36 [15 ; 246] 27 * [15 ; 129] 26 [15 ; 119] 40 [15 ; 190] 36 [15 ; 246] Durée cumulée d'ap (jours) * différence significative par rapport à la P1, p=0,006 différence significative par rapport à la P1, p=0,009 62,3 62,1 30,2 28,6 46,5 48, Nombre de jours de VVC Toutes périodes confondues, on dénombre un total de jours d hospitalisation dans le service pédiatrique d hépato-gastroentérologie avec VVC, avec un minimum de 15 jours cumulés par patient, et un maximum de 249 jours (Tableau 5). Ce tableau présente le nombre de jours d hospitalisation avec présence d une VVC selon les périodes. Il existe une différence significative sur la répartition de la durée cumulée de jours d hospitalisation avec VVC d après le test de Mann-Whitney : les périodes 3, et 4 enregistrent des moyennes de durée d AP statistiquement inférieures à celle de la période 1 (respectivement p=0,04 et p=0,01). Tableau 5 - Nombre de jours d'hospitalisation avec voie veineuse centrale Durée cumulée d'hospitalisation avec VVC par individu (jours) Durée cumulée d'hospitalisation avec VVC (jours) Moy ± ESM Med [min ; max] Ecarttype Ecarttype P1 P2 P3 P4 P5 94,6 ± 13,7 66 [16 ; 249] * différence significative par rapport à la P1, p=0,04 différence significative par rapport à la P1, p=0,01 75,7 ± 14,1 46 [15 ; 246] 58,0 ± 8,3 41 * [16 ; 156] 48,1 ± 5,0 39 [16 ; 119] 63,2 ± 9,8 47 [15 ; 190] Toutes périodes confondues 67,1 ± 4,8 46 [15 ; 249] 71,5 64,7 42,6 28,1 44,7 53,

27 Complications infectieuses Sur les 5 périodes d étude, on observe un total de 97 épisodes infectieux, avec un nombre moyen de 0,79 ± 0,11 infection par patient. Le minimum d épisodes infectieux par patient est de zéro ; et le maximum de 7 (Tableau 6). La majorité des infections ont été causées par des staphylocoques à coagulase-négative : Staphylococcus epidermidis (30% des cas), et autres staphylocoques (27% des cas (S. capitis, S. hominis, S. haemolyticus )) Il s agit de bactéries qui font naturellement partie de la flore cutanéo-muqueuse de l Homme. Dans 16% des cas, les épisodes infectieux ont été causés par des «autres bacilles gram» (Tableau 7). La répartition des infections selon les périodes est globalement identique entre les périodes, sauf les germes de type 3 («autres Staphylocoques»). Il existe une répartition significativement différente entre la période 1 et les périodes 4 et 5 : il y a plus de germe de type 3 aux périodes 4 et 5 qu à la période 1 (respectivement p=0,006 et p=0,001). Pendant la période 1, les bactéries les plus représentées sont les Staphylococcus epidermidis (40%), les autres bacilles gram (30%) et les entérobactéries (20%). Sur les périodes 2 et 3, les bactéries les plus souvent retrouvées sont également les Staphylococcus epidermidis (respectivement 36 et 35 %), puis les autres staphylocoques (21% et 24%), et les entérobactéries (21% et 12%). Enfin, pour les périodes 4 et 5 les bactéries les plus représentées sont les autres staphylocoques (27% et 44%), les Staphylococcus epidermidis (27% et 22%), et les autres bacilles gram (21% et 17%) (Figure 3). Tableau 6 - Episodes infectieux N bre épisodes infectieux par patient N bre épisodes infectieux totaux Moy ± ESM Med [min ; max] P1 P2 P3 P4 P5 0,37 ± 0,15 0,67 ± 0,23 0,65 ± 0,22 0 [0 ; 3] 0 [0 ; 3] 0 [0 ; 4] 1,03 ± 0,25 1 [0 ; 7] Toutes périodes confondues 1,1 ± 0,29 0,76 ± 0,11 1 [0 ; 4] 0 [0 ; 7] Ecart type 0,79 1,07 1,13 1,40 1,34 1,

28 Tableau 7 - Caractéristiques des microorganismes responsables d'infections Micro-organisme Période Nombre Pourcentage Staphylococcus epidermidis P1 4 40,0 P2 5 35,7 P3 6 35,3 P4 9 27,3 P5 5 21,7 Total Staphylococcus epidermidis 29 29,9% Staphylococcus aureus P1 1 10,0% P2 1 7,1% P3 1 5,9% P4 5 15,2% P5 0 0,0% Total Staphylococcus aureus 8 8,2% Autres staphylocoques P1 0 0,0% P2 3 21,4% P3 4 23,5% P4 9 27,3% P ,5% Total autres staphylocoques 26 26,8% Autres cocci gram + P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 1 5,9% P4 0 0,0% P5 1 4,3% Total autres cocci gram + 2 2,1% Entérobactérie P1 2 20,0% P2 3 21,4% P3 2 11,8% P4 1 3,0% P5 1 4,3% Total entérobactérie 9 9,3% Autres bacilles gram - P1 3 30,0% P2 1 7,1% P3 1 5,9% P4 7 21,2% P5 4 17,4% Total autres bacilles gram ,5% Autres bacilles P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 1 5,9% P4 0 0,0% P5 1 4,3% Total autres bacilles 2 2,1% Autres bactéries P1 0 0,0% P2 0 0,0% P3 0 0,0% P4 0 0,0% P5 0 0,0% Total autres bactéries 0 0,0% Levures P1 0 0,0% P2 1 7,1% P3 1 5,9% P4 2 6,1% P5 1 4,3% Toutes périodes confondues 5 5,2% Total général 97 27

29 Figure 3 - Type de microorganismes responsables d'infections 50,0 40,0 Pourc entag e de patients 30,0 20,0 10,0 P1 P2 P3 P4 P5 0,0 1. S taphylococcus epidermidis 2. S taphylococcus a ureus 3. Autres staphylocoques 4. Autre s cocci gram + 5. E ntérobac térie 6. Autre s bac ille s gra m - 7. Autres bacilles 9. L evures Densités d incidence La figure 4 présente la densité d incidence (DI) de bactériémies exprimée soit pour jours d AP, soit pour jours de VVC. Les 2 types de DI ont été calculés afin de pouvoir comparer nos résultats à la littérature qui est hétérogène dans l expression de ses DI. La DI en nombre de bactériémies pour 1000 jours d AP, pour la période 1 est de 4,8. Puis elle augmente respectivement à 10,2 ; 16,7 ; 26,1 ; et 19,6 pour les périodes 2 à 5. La DI exprimée en nombre de bactériémies pour 1000 jours de VVC est de 3,9 pour la période 1. Elle est respectivement de 8,8 ; 11,3 ; 21,4 ; 17,3 pour les périodes 2 à 5 (Figure 4). 28

30 Pour 1000 jours d AP, seule la période 2 présente une augmentation significative de la DI par rapport à la période précédente. La DI double significativement après le déménagement (p=0.03). En fonction du nombre de jours de VVC, on observe d une part une augmentation significative en période 2 par rapport à la période 1 (p=0,02) et d autre part une augmentation significative de la DI en période 4 par rapport à la période précédente (p=0,01). Figure 4 - Densités d'incidence 30,0 D ens ité d'inc idenc e 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 *(p=0,03) * (p=0,02) * (p=0,01) 0,0 P1 P2 P3 P4 P5 D.I. (pour 1000 poches d'ap ) 4,8 10,2 16,7 26,1 19,6 D.I. (pour 1000 jrs de V V C ) 3,9 8,8 11,3 21,4 17,3 * : augmentation significative par rapport à la période précédente (OpenEpi) : augmentation significative par rapport à la période 1 (P1) (OpenEpi) Variations saisonnières Afin de décrire plus finement les infections sur VVC, une analyse de variation saisonnière du taux d infection a été réalisée (Figure 5). Pour les périodes 3, 4 et 5, un découpage du nombre d infections a été représenté par trimestre (exemple : P5 correspond à T2, T3, T4 et T1 (2012)). La courbe de la Figure 6, quant à elle, présente la répartition mensuelle du nombre d enfants hospitalisés pour bronchiolites et gastroentérites, dans 28 établissements de Rhône-Alpes durant la même période. 29

31 Figure 5 - Variations trimestrielles des densités d incidence de septicémies sur voies veineuses centrales P3 P4 P5 Figure 6 - Répartition mensuelle du nombre de séjours d'enfants, en hospitalisation complète, dans 28 établissements de Rhône-Alpes, entre 2009 et 2012 (Source = PMSI MCO) P3 P4 P5 30

32 Facteurs de risque Parmi les facteurs de risque examinés, seuls l âge et l existence d une maladie inflammatoire sont associés de manière significative avec le risque de développer une infection nosocomiale (Tableau 8). Tableau 8 - Facteurs de risque Patients n Patients infectés Patients non infectés Odd Ratio OR Intervalle de confiance puissance (p) Moyen 4,4 Âge Mini 0 Maxi 18 < 1 ans [0.106, 0.952] p=0,02 1 à <5 ans [1.682, 7.544] p< à <10 ans [0.259, 2.008] p= à <15 ans [0.167, 1.675] p=0.16 > ou = à 15 ans [0.010, 1.603] p=0.08 Sexe Garçon [0.699, 2.964] p=0.16 Fille [0.337, 1.430] p=0.16 Pathologie Syndrome du grêle court Entéropathie congénitale POIC et maladie de Hirschsprung Maladie inflammatoire intestinale [0.640, 4.778] p= [0.266, 4.829] p= [0.713, 5.649] p= [0.059, 0.928] p=0.02 Lymphangiectasie [0.148, ] p=0.36 «Autre pathologie digestive» «Autre pathologie extra digestive» [0.296, 1.376] p= [0.513, 4.490] p=

33 Discussion Résultats Les résultats de cette étude révèlent une augmentation importante et significative du nombre d infections sur VVC chez les patients en AP au long terme, hospitalisés dans le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique de l HFME, suite au déménagement (Figure 4), confirmant ainsi notre hypothèse initiale. Sur la période 1, le service de gastro-entérologie pédiatrique de HEH a observé une DI égale à 3,9 bactériémies pour 1000 jours de VVC (ou 4,8 septicémies pour 1000 jours d AP). Il s agit de taux comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Le journal Clinical Nutrition, dans l un de ses articles, présente notamment les résultats d une étude qui s attache à évaluer la DI des septicémies associées à l utilisation de VVC chez les enfants en AP au long cours. Dans cette étude, le journal fait part d une DI égale à 2,75 septicémies pour 1000 jours d AP 12. Des études analogues présentent des taux bien plus hauts, allant jusqu à 37,8 septicémies pour 1000 jours d AP 13. De nombreuses études pédiatriques concernant les septicémies associées aux VVC ont été réalisées dans des Unités de Soins Intensifs Pédiatriques (USIP), où les taux d infections sont plus hauts que dans les autres unités pédiatriques. On y retrouve des DI de septicémies comprises entre 5,3 et 7,8 septicémies pour 1000 jours de VVC 14,15,16,17,18. D autres articles, qui présentent les résultats d études réalisées dans divers services pédiatriques, publient des DI de septicémies reliées aux VVC variant entre 1,97 et 5,5 infections pour 1000 jours de VVC 19,20. Cependant, dans ces études, qui présentent leurs résultats pour 1000 jours de VVC, les VVC ne sont pas nécessairement portées par des enfants en AP. Elles peuvent également être posées pour permettre l administration de médicaments (antibiotiques, chimiothérapies ). Les périodes 2, 3, 4, 5 présentent une densité d incidence supérieure à celles retrouvées dans la littérature, notamment la période 4 avec son taux d incidence de 21,4 pour 1000 jours de VVC. On observe que suite au déménagement, la densité d incidence double significativement, passant de 3,9 à 8,8 bactériémies pour 1000 jours de VVC en période 2 (p=0,02). 32

34 Une nouvelle hausse significative du taux d incidence intervient entre les périodes 3 et 4 : le taux de bactériémie passe alors de 11,3 à 21,4 pour 1000 jours de VVC. Finalement, on observe une cassure de la courbe en période 5, avec diminution du taux d incidence, qui retombe à 17,3 bactériémies pour 1000 jours de VVC. Cependant, cette diminution n est pas statistiquement significative par rapport à la période précédente (période 4). Par ailleurs, si l on observe la variation de la DI des bactériémies par trimestre, on constate qu il existe des pics d incidence durant les périodes hivernales (Figure 5). Or, nous savons qu il existe des épidémies virales durant ces périodes hivernales avec une augmentation importante du nombre d enfants hospitalisés (Figure 6). Si l on compare ces deux figures (Figure 5 et Figure 6), on s aperçoit que les pics de bactériémies sont superposables aux pics d hospitalisations pour gastroentérites et bronchiolites. Comme nous l avons vu, l équipe infirmière en place suit un roulement afin de prendre à fois en charge les patients du service d hépato-gastroentérologie pédiatrique et les patients du service de pneumologie pédiatrique. Ainsi, la hausse des hospitalisations pour bronchiolites vient augmenter la charge de travail des infirmières, déjà impactée par la hausse des hospitalisations pour gastroentérites. Au-delà d un certain seuil d hospitalisations pour pathologies hivernales, un «plan de lutte hivernal» est déclenché. Il consiste en la mise en place de lits supplémentaires dans différents services, notamment dans les services de pneumologie et d hépatogastroentérologie pédiatrique, et en le renforcement de l équipe infirmière. En moyenne, 6 lits sont rajoutés en pneumologie pour faire face aux hospitalisations pour bronchiolites, 2 lits sont rajoutés en hépato-gastroentérologie pour faire face aux gastroentérites, et 2 infirmières viennent renforcer l équipe. Donc du fait d une diminution épisodique des ratios infirmières/patients, il est probable que la charge des soins infirmiers soit plus lourde, pouvant favoriser des erreurs septiques dans le maniement des VVC et donc une hausse des infections. Si l arrivée de nouvelles infirmières vient rééquilibrer en partie le ratio infirmières/patients, ces infirmières ne sont pas pour autant formées aux gestes et aux techniques d entretien des VVC. Ces deux raisons, diminution du ratio infirmières/patients et renforcement de l équipe infirmière par des infirmières non formées aux protocoles de soin des VVC, pourraient expliquer la corrélation entre hausse des bactériémies et hausse des hospitalisations pour bronchiolites et gastroentérites pendant l hiver. 33

35 Des études ont d ailleurs mis en avant le fait qu une modification du ratio infirmières/patients, un manque d expérience ou encore un changement dans les habitudes de travail des infirmières étaient corrélés à une augmentation des risques d infections liés aux CVC 21,22,23,24,25. D autre part, une étude publiée en 2000 conclue que même si le ratio infirmières/patients reste stable, la mise en place d une équipe infirmière de renforcement non formée peut entraîner une hausse de la charge de travail des infirmières attitrées, et les effets observés en termes de bactériémies sont alors similaires aux périodes de sous-effectifs 26. Comme nous en avons déjà discuté, il ressort de notre étude que l un des facteurs de risque est d être un enfant âgé «entre 1 et 5 ans» (Tableau 8). D autres études mettent également en avant les bas âges comme facteurs de risque 20,27. Or, la moyenne d âge des patients inclus dans cette étude est de 4,4 ± 0,4 ans. Ainsi, du fait de leurs jeunes âges, les patients de notre étude auraient d autant plus de risques de faire des bactériémies. Ceci participerait à expliquer le fait que l on retrouve, dans l ensemble, des DI relativement hautes dans notre étude. D autre part, les études auxquelles nous nous comparons, qui ont cherché à évaluer les densités d incidence de bactériémies reliées aux VVC, sont réalisées la plupart du temps dans différentes spécialités pédiatriques. Les enfants concernés ne sont donc pas nécessairement en AP, contrairement à notre population d étude, suivie uniquement dans le service d hépato-gastroentérologie pédiatrique, chez des enfants en AP au long cours. Or, il ressort de ces études, que le fait de porter une VVC pour une AP au long cours augmente les risques de faire une bactériémie (OR=10,6, 95%IC 27 ) 20. Plusieurs explications au fait que l administration de l AP soit associée à un risque d infection plus haut sont envisageables. L une des explications possible est que l infection peut être causée par la contamination de l accès au système veineux central par une multitude de sources, telles que les solutions d AP, les soins du site d insertion de la VVC ou toute autre manipulation du système. Le soluté d AP, riche en glucose, est un milieu propice à la prolifération bactérienne contrairement aux antibiotiques ou aux chimiothérapies. Une autre explication possible serait l absence de l effet stimulant des nutriments dans le tractus gastro-intestinal, qui provoquerait une diminution de la sécrétion d immunoglobuline A et une altération de l intégrité de la muqueuse de l intestin, pouvant aboutir à la migration des bactéries du 34

36 tractus gastro-intestinal vers le sang (translocation digestive), entraînant une bactériémie Le fait que les patients pris en compte dans notre étude soient tous sous AP au long cours participerait également à expliquer des DI globalement plus hautes que la moyenne. Augmentation de la DI: causes & hypothèses Plusieurs hypothèses peuvent être avancées, pour essayer d expliquer cette augmentation significative de la densité d incidence et le maintien d une densité incidence élevée. - Changement d équipe infirmière. La quasi-totalité de l équipe infirmière du service de gastro-entérologie de HEH n a pas suivi le déménagement ; une nouvelle équipe infirmière a été mise en place à l HFME en Avril Cette nouvelle équipe infirmière était essentiellement composée d infirmières récemment diplômées, ayant de ce fait peu d expérience, en particulier en ce qui concerne les techniques d utilisation des VVC. D autre part, nous savons que cette nouvelle équipe infirmière a connu jusqu en 2012 un important turn-over, perpétuant ce problème de manque d expérience. On peut ici supposer que, du fait du renouvellement régulier des membres de l équipe, les infirmières n avaient pas le temps d apprendre à maîtriser les techniques d'entretien des VVC et le protocole de changement de poches d AP. Il s agit en effet de protocoles lourds et complexes, qui demandent un haut niveau d asepsie, et une gestuelle très précise. Or, comme nous l avons vu précédemment, un manque d expérience dans les soins infirmiers relatifs aux VVC est corrélé à une augmentation du nombre d infections dans plusieurs études 23,24,25. Au cours de ces 5 années d études, 2 périodes de mesures d intervention ont été mises en place. La première en 2009 avec mise en place d audits par le service d Hygiène et Epidémiologie, ainsi que des formations aux soins stériles destinés à l équipe infirmière. Il est intéressant de noter qu au cours de la période 3 (période qui fait suite à la mise en place de ces mesures), on observe une hausse de la densité d incidence qui est, cette fois, non significative par rapport à la période 2. La hausse du taux d incidence a donc été freinée sur cette période 3. Cependant, l augmentation persiste sur la période suivante (P4). 35

37 La seconde période de mesures, en 2011, avec révision du protocole de branchement / débranchement d AP, branchement d antibiotiques sur la VVC sont mises en place, ainsi que des formations approfondies aux branchements / débranchements / réfections de pansements dès l arrivée de nouvelles infirmières. Suite à ces mesures, on observe pour la première fois depuis le déménagement une diminution de la densité d incidence (Figure 4). Ainsi ces mesures d intervention, destinées à l équipe infirmière, semblent avoir permis de ralentir, voire même d'engager une diminution du taux d incidence de bactériémie. Cette constatation va dans le sens de notre hypothèse, selon laquelle du fait de leur nouveauté et de l important turn-over, les infirmières n avaient pas le temps d apprendre à maîtriser les techniques d'entretien des VVC et les protocoles de changement de poches d AP. Par ailleurs, des études ont mis en avant le fait que le temps alloué aux soins des VVC et la mise en place d une équipe expérimentée, entièrement dédiée aux soins des VVC, prévient les bactériémies reliées aux VVC 26. De nombreuses études témoignent de l intérêt de proposer des formations infirmières régulières, dans le but d une amélioration des pratiques de soins, et d une meilleure prise en charge de patients sous VVC avec réduction des bactériémies 16,25. En 2006, parmi ses 36 USIP, le National Healthcare Safety Network (NHSN) rapporte une DI moyenne de bactériémies de 5,3 pour 1000 jours de VVC, qui sera suivi d une baisse significative après développement d une amélioration qualité des pratiques de soins des cathéters 31,32. Il a ainsi été montré que l utilisation de techniques de soins appropriées est un important facteur pour la prévention des septicémies chez les patients porteurs de VVC. - Configuration de l hôpital et répartition des enfants dans les services Si l on étudie la configuration des services de gastro-entérologie pédiatrique de HEH et de l HFME, plusieurs différences peuvent être identifiées. A HEH, les enfants sous AP au long cours des services S1 et S2 disposaient de chambres individuelles, permettant d éviter les contaminations croisées entre enfants. A l HFME, le service de gastroentérologie perd cette configuration. Les enfants sous AP au long cours ne bénéficient plus de chambres qui leur sont réservées. D autre part, il ressort de notre étude que le fait d être un jeune enfant (entre 1 et 5 ans) est un facteur de risque de faire une infection de VVC (Tableau 8). Ce facteur de risque est également retrouvé dans la littérature 20,27. 36

38 A HEH, les enfants en bas âge (0-3 ans) étaient pris en charge dans un service à part (S2), tandis que les enfants plus grands (3 18 ans) étaient regroupés dans un autre service (S1). Les enfants en bas âge, souvent moins coopérants pendant les soins du fait de leur agitation, augmentent le risque de contamination accidentelle. D autre part, la prévention des bactériémies sur VVC est particulièrement difficile chez ces enfants, qui présentent des risques de contamination reliés au port de couches avec possibilité de fuites, à la proximité entre une éventuelle stomie et l extrémité de la VVC, et à leur tendance à jouer et à mâchouiller les cathéters et les connections. La répartition des enfants en fonction de leurs âges comme proposée à HEH a peut-être permis une prise en charge plus adaptée. A l HFME, tous les âges de 0 à 18 ans sont confondus dans le service. - Changement dans les habitudes de soins 11 Avant le déménagement, l antiseptique utilisé pour l asepsie de la peau et du matériel nécessaire à la nutrition parentérale était la biseptine. Après déménagement, cet antiseptique a été remplacé par de la chlorhexidine alcoolique. Si la chlorhexidine alcoolique est également efficace pour désinfecter et garantir l asepsie de la peau, le fait que le changement d antiseptique ait été effectué au même moment que la hausse des infections établi une corrélation forte entre changement d antiseptique, et hausse des infections de VVC. D autre part, après le déménagement, le triptyque est venu remplacer le robinet à 3 voies. Si ce nouveau système permet une sécurisation de l injection de solutions à l enfant, il augmente cependant le nombre de tuyaux sur l enfant et le risque de stagnation de sang dans les tubulures. En outre, ces tuyaux touchent parfois le sol, et sont proches des poches de stomie, source supplémentaire de risque de contamination du cathéter. Microorganismes Les bactéries responsables d infections sur VVC les plus souvent mises en cause dans notre étude sont des bactéries à Gram positif : staphylocoques à coagulases négatives et Staphylococcus aureus (Tableau 7), comme observé par d autres investigateurs 12,20,33. Il s agit des bactéries les plus répandues dans la flore bactérienne cutanée, qui peuvent provenir soit du patient lui-même, soit de la flore commensale du personnel soignant. Ces bactéries peuvent être responsables de bactériémies si les plaies et le matériel ne sont pas 37