Dépistage individuel et organisé du cancer colorectal. Séminaire de DES du 14 novembre 2009, Maximilien BARRET

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1 Dépistage individuel et organisé du cancer colorectal Séminaire de DES du 14 novembre 2009, Maximilien BARRET

2 Pourquoi dépister? Cancer fréquent nouveaux cas /an de CCR aux USA ( en 2005 en France) décès en 2009, 2ème cause de décès par cancer. (17000/an en France) Le cancer colorectal en France, INVS, Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer sta^s^cs, CA Cancer J Clin 2009;59:

3 Pourquoi dépister? Séquence muqueuse normale > épithélium hyperproliféra^f > adénome avec dysplasie > adénome avec dysplasie de haut grade > carcinome > carcinome avec métastases

4 Pourquoi dépister? États précancéreux asymptoma^ques, accessibles à un traitement avant le développement de la maladie Stades précoces asymptoma^ques du CCR dont la prise en charge précoce améliore considérablement la survie. (survie à 5 ans des stades I >90%) Greene et al, AJCC cancer staging handbook.6th ed. New York: Springer,2002 Bond JH. Bond JH et al, Clinical evidence for the adenoma- carcinoma sequence, and the managementof pa^ents with colorectal adenomas.semin Gastrointest Dis 2000;11:

5 Pourquoi dépister? Mortalité chez les ans diminuée par le dépistage par la recherche de sang fécal occulte, la rectosigmoïdoscopie (RS) ou la coloscopie (CT) décès/an seraient évités aux USA si le dépistage était op^misé, 58% de ces décès sont actuellement prévenus par le programme de dépistage. Preven^ve Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preven^ve Services Task Force Recommenda^on Statement. Ann Intern Med 2008;149: Maciosek MV, Solberg LI, Coffield AB, Edwards NM, Goodman MJ. Colorectal cancer screening: health impact and cost effec^veness. Am J Prev Med. 2006;31:80-9.

6 Qui dépister? Risque moyen de CCR : risque de la popula^on générale après 50 ans Dépistage organisé du CCR Risque élevé de CCR : - Antécédent personnel d adénome ou de CCR - Antécédent familial d adénome colique avancé ou de CCR (un parent au 1er degré avant 60 ans ou plusieurs parents au 1er degré) - MICI avec pancolite >10ans ou colite gauche>15 ans - Antécédent personnel d acromégalie

7 Qui dépister? Risque très élevé de CCR : - Polypose adénomateuse familiale - Syndrome de CCR héréditaire sans polypose (HNPCC) - Polypose juvénile - Syndrome de Peutz- Jeghers Dépistage individuel du CCR

8 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

9 Quels ou^ls pour le dépistage? Test op^mal : Spécifique Sensible Acceptable Peu coûteux Reproduc^ble A faible risque pour le pa^ent

10 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

11 Test hemoccult Détec^on de sang occulte dans de pe^ts échan^llons de selles En France : - 16 millions de candidats, de 50 à 74 ans - «Leure d invita^on» au dépistage /2ans - Consulta^on du MT : remise du test et informa^on - Prélèvements de 3 selles consécu^ves à domicile,déposés sur 3 plaqueues réac^ves recouvertes de gaïac - Envoi par la poste des plaqueues à un centre de lecture, révéla^on de la présence de sang avec de l eau oxygénée ( test bleu). - Consulta^on avec le MT en cas de test posi^f pour programmer la coloscopie

12 Test hemoccult Screening for colorectal cancer.lieberman DA.N Engl J Med Sep 17;361(12):

13 Test hemoccult Année de début Minnesota Angleterre Suède Danemark Bourgogne Nombre Age Par^cipa^on à au moins un test 90% 60% 69% 67% 68% VPP 5.6% 11,5% 4.7% 12,2% 11.4% Ra^o des incidences cumulées de CCR

14 Cumulative Incidence of Colorectal Cancer, According to Study Group, during 18 Years of Follow-up Mandel J et al. N Engl J Med 2000;343:

15 Test hemoccult Faivre et al, Reduc^on in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology Jun;126(7): pa^ents suivis 11ans, 6 campagnes de dépistage par hemoccult vs pas de dépistage. Compliance = 53% 80% de coloscopie en cas de test % de tests + Baisse de la mortalité par CCR dans le groupe dépisté : 26% (RR = 0.84; 95% CI = )

16 Test hemoccult Avantages : - Faible coût (mais analyses répétées, coloscopies si nécessaire, systèmes de rappel ) - Réalisé à la maison ( acceptable) Limites : - Adhésion au tests répétés? / à la coloscopie si +? - Faible sensibilité pour les adénomes avancés - Non spécifique de l hémoglobine humaine

17 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

18 Test fécal immunohistochimique (FIT) Même type de support et mêmes modalités que l hemoccult U^lise des Ac spécifiques de l hémoglobine humaine ou de composants du sang humain Se =60-85% pour le CCR, 20-50% pour les adénomes avancés Levin B, et al. Screening and surveillance for early detec^on of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Mul^- Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008;134: Whitlock EP et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systema^c review for the U.S. Preven^ve Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149:

19 Test fécal immunohistochimique (FIT) Allison JE, Sakoda LC, Levin TR, et al. Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: update on performance characteris^cs. J Natl Cancer Inst 2007;99: sujets de plus de 50 ans à risque moyen, suivis 2 ans, aux USA. - Test hemoccult (GT) + FIT - 14 CCR, 128 adénomes avancés.

20 Test fécal immunohistochimique (FIT) CCR Sensibilité % (95% CI) Spécificité % (95% CI) VPP % (95% CI) GT 64.3 (35.6 to 86.0) 90.1 (89.3 to 90.8) 1.5 (0.8 to 3.0) FIT 81.8 (47.8 to 96.8) 96.9 (96.4 to 97.4) 5.2 (2.6 to 10.0) GT+FIT 64.3 (35.6 to 86.0) 98.1 (97.7 to 98.4) 7.4 (3.7 to 14.0) Adénomes >1cm GT 41.3 (32.7 to 50.4) 90.6 (89.8 to 91.4) 8.9 (6.8 to 11.6) FIT 29.5 (21.4 to 38.9) 97.3 (96.8 to 97.7) 19.1 (13.7 to 25.9) GT+FIT 22.8 (16.1 to 31.3) 98.4 (98.0 to 98.7) 24.0 (16.9 to 32.7)

21 Test fécal immunohistochimique (FIT) Le FIT est plus sensible et spécifique que l hemoccult pour le diagnos^c du CCR, mais inférieur pour le diagnos^c des adénomes avancés.

22 Test fécal immunohistochimique (FIT) Guiuet L et al. Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk popula^on. Gut 2007;56: pa^ents à risque moyen, hemoccult et FIT Gain de 90 % de sensibilité et baisse de 33% des faux posi^fs pour les «advanced neoplasia» avec le FIT /test hemoccult en modifiant les seuils de détec^on (lecture automa^sée)

23 Test fécal immunohistochimique (FIT) Avantages : - Spécifique de l hémoglobine humaine - Faible coût - Réalisable à domicile Inconvénients : - Plus cher que l hemoccult pour un bénéfice supérieur? - Adhésion incertaine

24 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

25 Recherche d ADN tumoral dans les selles Détec^on par PCR de muta^on spécifiques du CCR dans l ADN tumoral excrété dans les selles Un seul échan^llon de selles d au moins 30 g Muta^ons recherchées : Kras, p53, Apc, Bat- 26, ADN long jusqu à 22 muta^ons analysées pour les tests de dernière généra^on.

26 Recherche d ADN tumoral dans les selles Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal- cancer screening in an average- risk popula^on. N Engl J Med 2004;351: pa^ents, à risque moyen. ADN fécal + hemoccult + coloscopie

27 Recherche d ADN tumoral dans les selles ADN fécal % (95% CI) Hemoccult % (95% CI) CCR 51.6 ( ) 12.9 ( ) Adénome avancé 15.1 ( ) 10.7 ( ) La recherche d ADN fécal est plus sensible que le test hemoccult pour le diagnos^c de CCR

28 Recherche d ADN tumoral dans les selles Itzkowitz SH et al. Improved fecal DNA test for colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Étude d un test de deuxième généra^on 40 pa^ents avec CCR, 122 avec coloscopie totale normale Se = 87.5 % Sp = 82%

29 Recherche d ADN tumoral dans les selles Avantages : - Détec^on de muta^on spécifiques de l ADN plus adapté / détec^on de sang dans les selles - Réalisable à domicile - Un seul échan^llon de selles Inconvénients : - Coûteux, rapport coût/efficacité =? - Pas d évalua^on sur des grandes cohortes - Intervalles de répé^^on du test =? - Que faire si test + et CT -? - Faible sensibilité pour les adénomes avancés

30 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

31 Test sérique La perte d expression du gène IGF 2 est - 4 fois plus fréquente chez les pa^ents avec un adénome colique - 18 fois plus fréquente chez les pa^ents avec un CCR. IGF 1? Place éventuelle dans le cadre d un dépistage individuel Loss of imprin^ng of IGF II gene : a poten^al heritable biomarker for colon neoplasia predisposi^on. Cruz- Correa M et al Gastroenterology Apr;126(4): Insulin growth factor I, IGF binding protein- 3 ans cancer risk : systema^c review ans meta- regression analysis. Renehan AG, et al. Lancet Apr 24;363(9418): Review.

32 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

33 «Coloscanner à l air» Méthode : - Prépara^on colique : cf coloscopie - Marquage des selles et du liquide - Insuffla^on d air dans le colon - 2 acquisi^ons en pro et décubitus - Analyse des images en coupes 2D et reconstruc^ons 3D

34 Coloscopie virtuelle Accuracy of CT colonography for detec^on of large adenomas and cancers. Johnson CD, et al.n Engl J Med Sep 18;359 (12): Étude prospec^ve, mul^centrique, aux USA,2600 pa^ents de plus de 50 ans, à risque moyen de CCR inclus. Coloscopie virtuelle puis coloscopie

35 Coloscopie virtuelle

36 Coloscopie virtuelle Le coloscanner dépiste 90% des lésions d au moins 10 mm Stratégie proposée : adresser à la coloscopie les 17 % de pa^ents avec des polypes >5mm Mais : Adénome de 5-10 mm : 10,1% = «advanced histology»( adk, DHG, tumeur villeuse) et Se Surveillance coloscannographique des polypes < 5mm? Buuerly LF et al, Prevalence of clinically important histology in small adenomas Clin Gastroenterol Hepatol Mar;4(3):343-8

37 Coloscopie virtuelle Avantages : - Haute sensibilité pour les lésions > 10mm - Moins invasif que la coloscopie, pas de séda^on, peu de complica^ons Inconvénients : - Bénéfice dans la réduc^on de l incidence et de la mortalité du CCR non établi - Prépara^on colique - Plateau technique et forma^on des radiologues - Détec^on des polypes plans difficile - Irradia^on - Coût élevé /découvertes extracoliques (30-70%)

38 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

39 Recto- sigmoïdoscopie Hoff G et al. Risk of colorectal cancer seven years aer flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b1846- b pa^ents de ans, en Norvège, entre 1999 et pa^ents : rectosigmoïdoscopie (RS) 6908 : RS + hemoccult : groupe contrôle, pas de dépistage

40 Recto- sigmoïdoscopie 62-65% d adhésion au programme de dépistage Pas de différence significa^ve de l incidence du CCR entre les groupes En «inten^on de dépister», pas de réduc^on sta^s^quement significa^ve de la mortalité par CCR (27% (hazard ra^o 0.73, 95% CI , p=0.16)

41 Recto- sigmoïdoscopie Avantages : - Réalisable dans un cabinet de consulta^on - Pas de séda^on - Prépara^on limitée Limites : - Pas de détec^on des lésions >40 cm - Inconfortable - Sensibilité =? Spécificité =?

42 Quels ou^ls pour le dépistage? Test de détec^on de sang occulte fécal au gaïac ( Hemoccult) Test fécal immunohistochimique Recherche d ADN tumoral dans les selles Test sérique Lavement baryté Coloscopie virtuelle Recto- sigmoïdoscopie Coloscopie

43 Coloscopie Examen de référence pour le dépistage du CCR Se= %, Sp = % selon les études ( comparaisons avec la coloscopie virtuelle) Chez les pa^ents à risque moyen de CCR : 7.9% d adénome >10mm ou de tumeur villeuse, 1.6% de DHG, 1% de cancer invasif. Pickhardt PJ et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptoma^c adults. N Engl J Med 2003;349: Couon PB et al. Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a mul^center comparison with standard colonoscopy for detec^on of colorectal neoplasia. JAMA 2004;291: Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptoma^c adults for colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343: [Erratum, N Engl J Med 2000;343:1204.]

44 Coloscopie Van Rijn JC et al, Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systema^c review. Am J Gastroenterol Feb;101(2): Méta- analyse des 6 études proposant deux coloscopies le même jour ( 485 pa^ents). 22% (95% CI: 19-26%; 370/1650 polypes) de polypes ratés par la première coloscopie. Adénomes ratés : - 2.1% (95% CI: %; 2/96 adenomas > or =10 mm) - 13% (95% CI: %; 16/124 adenomas 5-10 mm) - 26% (95% CI: 27-35%; 151/587 adenomas 1-5 mm).

45 Coloscopie Réduc^on de l incidence du CCR de 50 % durant environ 6 ans (études rétrospec^ves cas- témoin) Réduc^on de la mortalité par CCR de 48% (RR = 0.62, 95 % CI ( ) pour une CT >24 mois avant le diagnos^c, étude rétrospec^ve cas- témoin) Pas de RCT comparant la CT avec d autres méthodes de dépistage Müller AD, Sonnenberg A. Preven^on of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy: a case- control study of 32,702 veterans. Ann Intern Med 1995;123: Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Associa^on of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009;150:1-8

46 Coloscopie Intervalle op^mal entre deux coloscopies > 5ans Imperiale TF et al. Five- year risk of colorectal neoplasia aer nega^ve screening colonoscopy. N Engl J Med 2008;359: % d adénomes avancés à 5 ans d une coloscopie normale (1256 pa^ents)

47 Coloscopie Avantages : - Se > 90 % pour les lésions >10mm - Réduc^on de l incidence et de la mortalité du CCR - Diagnos^que et thérapeu^que en un temps Inconvénients : - Prépara^on colique - Invasif avec risque de complica^ons (3-5/1000) - Ressources matérielles et humaines importantes - Coût élevé

48 Dépistage organisé : recommanda^ons françaises Test Hemoccult II tous les deux ans de 50 à 74 ans Coloscopie en cas de test hemoccult posi^f

49 Dépistage organisé : recommanda^ons françaises «La HAS recommande aux ins^tu^ons compétentes d engager le processus de subs^tu^on des tests au gaïac par les tests immunologiques à lecture automa^sée au sein du programme organisé de dépistage du cancer colorectal en France» «Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles ( ifobt) dans le programme de dépistage organisé du cancer colorectal en France»- Haute Autorité de Santé, décembre 2008 Goulard H, Boussac- Zarebska M, Salines E, Bloch J. Evalua^on épidémiologique du dépistage organisé du cancer du côlon et du rectum en France - Bilan du programme pilote : actualisa^on des données au 1er novembre Saint- Maurice (Fra) : Ins^tut de veille sanitaire, avril 2009, 8 p.

50 Dépistage individuel : recommanda^ons francaises A/ Risque élevé de CCR: Antécédent personnel de CCR : CT à 2-3 ans puis à 5 ans Antécédent personnel d adénome : selon le type d adénome Antécédent familial de CCR ou d adénome colique avancé : CT à 45 ans ou 5 ans avant le cas index, puis CT à 5 et 10 ans MICI : CT/2-3 ans avec biopsies étagées tous les 10cm Acromégalie : CT au diagnos^c puis selon les résultats

51 Dépistage individuel : recommanda^ons françaises B/ Risque très élevé de CCR : PAF : RS/an à par^r de ans, même après colectomie HNPCC : CT /an à par^r de ans, puis /2ans après traitement chirurgical éventuel Polypose juvénile : CT /2-3 ans à par^r de ans Syndrome de Peutz- Jeghers : CT/2-3 ans à par^r de 18 ans D après les recommanda^ons de la pra^que clinique de l endoscopie basse de l ANAES : «Indica^ons en dehors du dépistage en popula^on» Juillet 2004

52 Dépistage individuel : recommanda^ons francaises L ensemble des données disponibles ne permet donc pas à l heure actuelle de recommander l u^lisa^on de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal. HAS, Place de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal, Janvier «la HAS a ajouté à son programme d'ac^vité 2008 l'évalua^on de la coloscopie virtuelle afin de répondre au plus vite à toute nécessité d'évolu^on des pra^ques.» 12/2008