BULLETIN D INSCRIPTION A retourner avant le 3 novembre 2006

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1 19 e Congrès Français de Rhumatologie DÉCEMBRE 2006 BULLETIN D INSCRIPTION A retourner avant le 3 novembre 2006 Sylvie EGGER Société Française de Rhumatologie 80, rue de l Abbé Groult PARIS Tél. : Fax : E.mail : sylvie.egger@rhumatologie.asso.fr N de Fiche (réservé SFR) : Spécialité : NOM : Prénom : Madame Mademoiselle Monsieur ADRESSE Service : Hôpital :.. Adresse :... BP : CP : Ville : Pays : Téléphone : Fax :... E.mail : Catégorie Professionnelle : Rhumatologue Libéral Rhumatologue Hospitalier Plein Temps Rhumatologue Hospitalier Temps Partiel Rhumatologue Attaché C.H.U. Rhumatologue Attaché C.H.G. Rhumatologue en Formation (DES, AFS ) Retraité Autre spécialité (préciser) FRAIS D INSCRIPTION Membre de la Société Française de Rhumatologie 120 T.T.C. 160 T.T.C. Non Membre de la Société Française de Rhumatologie DES, Chefs de Clinique en exercice, Etudiants, D.I.S., AFS, Rhumatologues installés depuis moins de 2 ans, Retraités. (joindre obligatoirement un justificatif au bulletin d inscription) 200 T.T.C. 250 T.T.C. 100 T.T.C. 120 T.T.C. A partir du 20 octobre 2006, tous les frais d inscription seront majorés A partir du 3 novembre 2006, les inscriptions seront uniquement prises à l Accueil du Congrès MODE DE RÈGLEMENT CHÈQUE BANCAIRE (Libellé du chèque à l ordre du TRESORIER DE LA SFR) CARTE BANCAIRE N... Date d expiration... SUR PLACE Aucun remboursement ne pourra être effectué Désirez-vous : un fichet de réduction Congrès : Air France S.N.C.F.

2 INSCRIPTIONS Les inscriptions peuvent être adressées dès maintenant au Secrétariat de la Société Française de Rhumatologie, accompagnées du règlement des droits d'inscription et ce jusqu au 3 novembre Après cette date les inscriptions se feront uniquement à l accueil du congrès. L inscription donne droit à : la participation aux séances scientifiques du Congrès, aux Conférences Inaugurales, Colloque de Recherche, Conférences d'actualités, Dialogues, Mises au Point, Ateliers la remise des documents officiels, dont la Revue du Rhumatisme la participation aux Symposiums Satellites. Frais d inscription : Membre de la Société Française de Rhumatologie Non Membre de la Société Française de Rhumatologie DES, Chefs de Clinique en exercice, Etudiants, D.I.S., AFS, Rhumatologues installés depuis moins de 2 ans, Retraités. 120 T.T.C. 160 T.T.C. 200 T.T.C. 250 T.T.C. 100 T.T.C. 120 T.T.C. N d agrément Air France : AXZE SE 6473 APPEL A COMMUNICATIONS

3 2 e journée des professionnels de santé 6 DÉCEMBRE 2006 BULLETIN D INSCRIPTION A retourner avant le 3 novembre 2006 Sylvie EGGER Société Française de Rhumatologie 80, rue de l Abbé Groult PARIS Tél. : Fax : E.mail : sylvie.egger@rhumatologie.asso.fr N de Fiche (réservé SFR) : Spécialité : NOM : Prénom : Madame Mademoiselle Monsieur ADRESSE Service : Hôpital :.. Adresse :... BP : CP : Ville : Pays : Téléphone : Fax :... E.mail : Catégorie Professionnelle : Cadre de santé Secrétaire Médicale Infirmière Personnel soignant Kinésithérapeute Ergothérapeute Personnel impliqué dans l ostéodensitométrie Personnel impliqué dans la rhumatologie interventionnelle Autre spécialité (préciser) FRAIS D INSCRIPTION Frais d inscription 60 T.T.C. 80 T.T.C. A partir du 20 octobre 2006, tous les frais d inscription seront majorés A partir du 3 novembre 2006, les inscriptions seront uniquement prises à l Accueil du Congrès MODE DE RÈGLEMENT CHÈQUE BANCAIRE (Libellé du chèque à l ordre du TRESORIER DE LA SFR) CARTE BANCAIRE N... Date d expiration... SUR PLACE Aucun remboursement ne pourra être effectué Désirez-vous : un fichet de réduction Congrès : Air France S.N.C.F.

4 FICHE DE RÉSERVATION HOTELIÈRE (HOTEL BOOKING FORM) A compléter et envoyer à / To be filled and sent to : 19 e Congrès Français de Rhumatologie DÉCEMBRE 2006 A.T.I. 46, rue Lauriston PARIS Tél. : 33 (0) Fax : 33 (0) E.mail : sfr@ati-abotel.com Web : (mot de passe / password : sfr) Nom / Name :... Raison sociale / Compagny name :... Adresse / Address : Ville / City : Code postal / Zip code :...Pays / Country :.... Tel. : Fax. : TARIFS NÉGOCIÉS / NEGOTIATED RATES Tarifs indiqués par chambre, par nuit, petit déjeuner et taxe de séjour inclus / Prices based on per room, per night, breakfast and city tax included. Catégorie / Category Hilton 4* Renaissance 4* Novotel 3* Mercure 3* PV Luxe 3* PV Sup 3* PV Standard 3* Ibis 2* Kyriad 2* Kiriad 2* Lieu / Location D - Nanterre Single Double / Twin , Catégorie Hôtel / Hotel Category Choix n 1 / 1st choice. Choix n 2 / 2nd choice P = Hôtels situés à Paris / Hotels located in Paris Quartiers proposés / Locations proposed : E - Etoile / Chps Elysées O - Opéra / Grds Boulevards Catégorie / Category Hilton 4* De / from - à / to Hôtel Abotel 3* sup Hôtel Abotel 3* Hôtel Abotel 2* sup RESERVATION / BOOKING Lieu / Location T - Tour Eiffel QL - Quartier Latin / Montparnasse Single Double / Twin 230 / / Quartier / Location Choix n 1 / 1st choice D E T QL O Choix n 2 / 2nd choice D E T QL O Arrivée / Arrival : Départ / Departure : Nbre de nuit(s) / Nber of night(s) : Chambre / Room : Single Double Twin Nbre de chbre(s) / Nber of room(s) : Remarques / Remarks : REGLEMENT / PAYMENT Aucune réservation ne sera traitée sans règlement / Booking cannot be processed without payment. (*) Montant total / Total amount + 10 Frais de dossier / Handling charges = REGLEMENT PAR : PAYMENT BY : Chèque en à l ordre de ATI du montant total / Check in payable to ATI for full amount. Virement bancaire / Bank transfert : Sur demande / On request. Carte de crédit / Credit card - Autorisation de débiter pour le montant total / Autorization to change for full amount : Visa American Express (+3% frais / charges) Diners (+3% frais / charges) Master / Eurocard N Exp. date : / Control Nber : Date : Signature : ( ) A.T.I. se réserve le droit de demamder un règlement par virement bancaire / A.T.I. reserve the right of asking a payment by bank transfer. * Cancellation conditions Conditions d annulations Annulation totale du séjour : A plus de 31 jours de l arrivée : 35 de frais. Entre 30 et 21 jours de l arrivée : 1 nuit de frais. Entre 20 et 08 jours de l arrivée: 2 nuits de frais. A 07 jours de l arrivée : pas de remboursement. Réduction de séjour : 20 de frais par nuit annulée à plus de 21 jours de l arrivée. Aucun remboursement à moins de 21 jours de l arrivée. Modification : contacter A.T.I et non l hôtel en direct. Les tarifs ne sont valables qu en passant par A.T.I. D = Hôtels situés dans le quartier de La Défense Hotels located in the area of La Defense Total cancellation of your stay : More than 31 days before arrival : 35 fees Between 30 and 21 days before arrival : 1 night charges. Between 20 and 08 days before arrival : 2 nights charges 07 days before arrival : no refund. Reduced stay : 20 per night cancelled with more than 21 days prior to arrival date. No refund with less than 21 days prior to arrival date. Modification : contact A.T.I, not the hotel directly. These special rates only available trought A.T.I.

5 Pour envoyer LA RÉSERVATION HOTELIÈRE HOTEL BOOKING FORM A.T.I. 46 rue Lauriston PARIS Tel. : 33 (0) FAX : 33 (0)