FORMULAIRE D INSCRIPTION 2015

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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION 2015 Camp Cosmos un camp écologique au cœur de Montréal! Bureau: 1435 City Councillors, Montréal, Québec, H3A 2E4 / (514) x203 Camp: 1444 Union, Montréal, Québec, H3A 2B8 Toute information figurant sur ce formulaire sera gardée strictement confidentielle. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Où avez-vous entendu parler de Camp Cosmos? Prénom de l enfant: Nom de famille: Date de naissance: (d/m/y): Âge lors du séjour: Sexe: Langue maternelle: Autres langues parlées: Adresse : Code Postal: Téléphone : T-SHIRTS Nous demandons un frais de 20$ afin de nous aider à payer pour les T-shirts. Chaque enfant en recevra deux. Si vous vous voulez des T-shirts supplémentaires, veuillez l indiquer en bas. Le prix de chaque T-shirt supplémentaire est 9$. Taille et nombre: Petit Moyen Grand

2 RESEIGNEMENTS POUR LES PARENTS / TUTEURS-TRICES Nom et prénom du parent ou tuteur-trice : Adresse : Téléphone Maison : Travail : Courriel: Nom et prénom du parent ou tuteur-trice : Adresse : Téléphone Maison : Travail : Courriel: * Nom et numéro du parent/tuteur-trice durant les heures du camp (OBLIGATOIRE) : Nom : Tel : Liste des personnes autorisées à venir chercher votre enfant. Nous ne laisserons pas votre enfant quitter le site avec une personne ne figurant pas sur cette liste. Veuillez informer les personnes autorisées du mot de passe que vous choisissez. Nom : Tel : Nom : Tel : Nom : Tel : MOT DE PASSE (veuillez le mentionner aux personnes autorisées à venir chercher votre enfant) : Liste des personnes à contacter en cas d urgence : Nom : Lien avec la famille: Tel : Nom : Lien avec la famille: Tel :

3 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Les informations de cette section serviront à améliorer la qualité du séjour de votre enfant. L enfant en est-il à sa première expérience de camp? Si non, spécifiez : Nom du camp : Année : Habitudes particulières au niveau : De l alimentation : Du sommeil : De la vie de groupe : Autres particularités : L enfant est-il autonome dans l eau? Spécifiez son niveau : Comment entend-il généralement avec les autres enfants? Veuillez indiquer, s il y à lieu, des évènements récents susceptibles d avoir eu une incidence sur votre enfant (ex. divorce, mortalité dans la famille, etc.) Votre enfant est-il affecté d un handicap physique, mental ou autre? Spécifiez : Est-ce que votre enfant a déjà été suivi par un travailleur social, un psychologue ou un psychiatre? Oui Non Si oui, pour quelle(s) raison(s)? :

4 INFORMATIONS MÉDICALES Prénom de l enfant : Nom de famille: Numéro d assurance maladie (OBLIGATOIRE) : Nom du médecin : Numéro de téléphone du médecin : Date du dernier examen médical de votre enfant : Veuillez inscrire toute autre information concernant l historique médical de votre enfant qui serait utile au camp de jour : MÉDICAMENTS Votre enfant prend-il des médicaments? Oui Non Nom et dosage du médicament : Raison de l ordonnance : Le médicament doit-il être pris durant les heures du camp? Oui Non Si oui, à quelle heure? Les prend-il lui-même? Oui Non Si oui, spécifiez :

5 SANTÉ Votre enfant a t-il déjà eu : Varicelle Oui Non Otites Oui Non Oreillons Oui Non Rougeole Oui Non Scarlatine Oui Non Souffre-t-il (elle)? : Asthme Oui Non Hernies Oui Non Épilepsie Oui Non Diabète Oui Non Autre Oui Non Vaccination : Rougeole Oui Non Rubéole Oui Non Oreillons Oui Non DCT Oui Non Polio Oui Non Allergies: Fièvre des foins Oui Non Herbe à puce Oui Non Piqûres d insectes Oui Non Animaux Oui Non Alimentaires Oui Non Arachides Oui Non Autre Oui Non Si vous avez répondu oui à au moins un des critères précédents, veuillez nous décrire plus en détail la situation. Si votre enfant a des allergies, veuillez préciser s il a un épi-pen ou non :

6 CHOIX DE SÉJOUR Veuillez crocher les semaines où votre enfant participera au camp : Dates: Semaine 1 : Juillet 6-10 Semaine 2 : Juillet Semaine 3 : Juillet Semaine 4 : Juillet Semaine 5 : Août 3-7 Semaine 6 : Août Prix: 40.00$/semaine *Aura lieu au: 1435 City Councillors Total : Méthode de paiement : La première et la dernière semaine de camp doivent être payées lors de l inscription ($80.00) Le paiement d'inscription pré-camp par chèque peut être envoyé par la poste à notre bureau: 1435, rue City Councillors, Montréal (Québec) H3A 2E4 Les paiements pré-camp peuvent aussi être remis en personne au bureau (pas de débit / crédit disponible). Les paiements en espèces doivent être faits avec la monnaie exacte. La balance des paiements peut être payée en totalité au début du camp, ou payée à la semaine En cas de paiement par semaine, les paiements doivent être effectués le LUNDI au début de chaque semaine Politique de remboursement : Urgences: un remboursement complet sera accordé si un enfant est incapable d'assister aux semaines pour lesquelles il/elle a été inscrit en raison de circonstances indépendantes de la volonté de la famille Si le parent/tuteur-trice choisit d'annuler les semaines pour lesquelles ils ont inscrit leur enfant, ils doivent en aviser le camp au moins une semaine à l'avance Pour les annulations sans préavis, le paiement pré-camp pour la dernière semaine du camp ($40,00) ne sera pas remboursé.

7 AUTHORISATIONS Important : Veuillez prendre le temps de lire et de signer les quatre parties qui suivent 1. AUTHORISATION D UTILISATION DE MATÉRIEL PUBLICITAIRE Étant donné que le Camp Cosmos prend des photos et/ou film de mon enfant à l occasion de certaines activités, je l autorise à se servir du matériel en tout ou en partie à des fins publicitaires, telle des brochures, revues, journaux, site web, etc. L enfant ne sera jamais identifié par son nom. Nom du parent / tuteur-trice légal Signature du parent / tuteur-trice légal Date de la signature 2. AUTORISATION EN CAS D ABSENCE D ASSURANCE MEDICALE Par la présente, j accepte d assumer tous les frais encourus par le personnel du Camp Cosmos en cas d une urgence médicale nécessitant le traitement de : Nom de l enfant: Je comprends que ces frais peuvent comprendre le transport, le traitement, les tests, les honoraires où toutes autres sommes exigées par le personnel médical. Nom du parent / tuteur-trice légal Signature du parent / tuteur-trice légal Date de la signature

8 3. FORMULAIRE AUTHORISATION J atteste que toutes les informations données dans le présent formulaire sont exactes et au meilleur de ma connaissance. J autorise le Camp Cosmos à : 1. Emmener mon enfant à des endroits de sorties situés hors du site du camp. Je comprends conséquemment que cela implique l utilisation des services d autobus et de métro de la ville de Montréal 2. Administrer la médication telle que mentionnée sur le formulaire médical et dans la dose que j y ai autorisée. 3. Prendre les dispositions nécessaires afin d assurer la santé et la sécurité de mon enfant dans le cas d une urgence. Si la direction le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s il est impossible de nous rejoindre, j autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant séjournant au camp, tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d une intervention chirurgicale, des injections, l anesthésie et l hospitalisation. 4. Je suis conscient (e) que le Camp Cosmos, c est à dire la directrice ainsi que les employé(e)s et les représentant(e)s, ne sont pas responsables des dommages causés par un accident. En aucun cas ils pourront être accusés de négligence envers mon enfant sans fondement. Nom du parent / tuteur-trice légal Signature du parent / tuteur-trice légal Date de la signature

9 4. SOUTIEN DE NOTRE MANDAT ANTI-OPPRÉSSION Nous nous employons à créer un espace ouvert et diversifié qui encourage le partage et le respect des différences afin de favoriser les relations harmonieuses avec les autres. Le langage ou les actions qui dénigrent les autres à cause de leur éthnicité, leur genre, leur religion, leur orientation sexuelle, leur age, ou leurs différences physiques ne sont pas permis au camp. Nom du parent / tuteur-trice légal Signature du parent / tuteur-trice légal Date de la signature

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