Anh Minh, 14 ans, consulte aux Urgences le pour fièvre au retour du Vietnam

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2 Anh Minh, 14 ans, consulte aux Urgences le pour fièvre au retour du Vietnam

3 Antécédents et histoire de la maladie 0 Ainée d une fratrie de 3, franco-vietnamienne 0 En 3 ème, sportive 0 Vaccinations à jour dont méningo C et Hépatite B 0 Vaccination hépatite A et typhoïde avant départ au Vietnam 0 Voyage de 3 semaines au Vietnam, retour le 8 août 0 Conditions sanitaires correctes 0 Contact avec tortues et serpents 0 Pas de prophylaxie antipaludéenne (n a pas fréquenté les zones endémiques) 0 Fièvre (40 C) et frissons le

4 Samedi direct aux Urgences 0 T 39,8 C, examen clinique normal. Pas de point d appel 0 NFS: 0 Leucocytes 5,1 G/L 0 Hb 11,1g/dL 0 Plaquettes 150 G/L 0 Bilan hépatique normal. 0 CRP 8mg/L. 0 BU négative. 0 Frottis sanguin et goutte épaisse négatifs. 0 Hémocultures prélevées. Fièvre nue < 24h au retour d un voyage au Vietnam paracétamol, surveillance, retour domicile

5 Retour aux Urgences (H48) apparition de douleurs basi-thoraciques G 0 Fièvre à 40 C, bien tolérée (diminution appétit) 0 Douleurs basithoraciques G majorées lors de l inspiration profonde, de la mobilisation et du decubitus 0 Ex pulmonaire : polypnée superficielle sans toux, diminution MV en base gauche, pas de crépitants, SaO2 97% 0 Reste de l examen clinique normal 0 NFS : 8600 L, 11g/dL Hb, pl 0 CRP 297mg/L PCT 7,35ng/mL 0 Hémocultures

6 Rx Thorax : foyer pulmonaire rétrocardiaque + ascension coupole G Clamoxyl 1gx3/j pendant 10 j

7 Après 48h d amoxicilline 0 Persistance des symptômes (J5) 0 Pédiatre en ville 0 Examen clinique inchangé 0 Contrôle radiographique: émoussement du cul de sac pleural gauche 0 Poursuite Clamoxyl et ajout Zeclar 500mg x 2/j.

8 Hospitalisée au CHV le 24 août à J8 de fièvre (échec antibiothérapie) 0 Fatiguée (40 C) TA 110/74 FC 120/min 0 Ex clinique 0 MV base G diminué, douleur basithoracique G, SaO2 97% 0 Reste de l examen clinique normal 0 NFS : leucocytes dont PN, Hb 10g/dL, plaquettes CRP 333mg/L PCT 1,73 ng/ml

9 Contrôle radio : épanchement pleural

10 Scanner thoracique : quid du parenchyme et de l empyème?

11 Le scanner thoracique se transforme en scan abdomino-thoracique!

12 Abcès splénique de 204 mm de diamètre, intéressant une grande partie du parenchyme, réaction pleurale G avec troubles de ventilation associés

13 Complément de bilan, puis transfert réa chir à NEM à J11 de fièvre 0 Hémocultures initiales stériles 0 Sérologie échinococcoses 0 Sérologie Amibiase 0 Parasitologie des selles 0 formes végétatives d Entamoeba histolytica.

14 A l hôpital Necker du 27/08 au 06/09 hospitalisation (CHV + NEM) = 13j 0 Claforan genta flagyl IV 0 Après 3j de traitement : fièvre impavide (J14) 0 Sérologie échinococcose et amibiase négatives 0 Ponction-drainage ramenant 1,2L de pus mélangé à du sang 0 Bactério: Salmonella enterica subspecies enterica sérotype tiphymurium, sensible 0 Apyrexie après drainage 0 Claforan + ciflox IVx7 jours. Relais PO par ciflox x 2 semaines Au total : abcès splénique à Salmonelle mineure au retour du Vietnam

15 Abcès splénique chez l enfant (1) 0 Rare et grave. Mortalité de 12,4% chez les immunocompétents (données de 1997 sur 287 patients, adultes-enfants) 0 Le plus souvent, terrain à risque : immunodéprimé, hémoglobinopathie, hématomes, kyste ou pseudo kyste post traumatique. 0 Etiologies 0 Bacterienne 49% 0 Secondaire à endocardite infectieuse ou péricardite. 0 Maladie des griffes du chat 0 Salmonella enteritidis, typhi, paratyphi et autres sérotypes (15%) incidence des abcès spléniques dans fièvre typhoide de 0.3 à 2% 0 E. coli, Staphylocoque et streptocoque, 0 Clostridium difficile 0 Mycobactérium tuberculosis 0 Anaérobies 0 Parasitaires 0 Kyste hydatique, amibiase. 0 Leishmaniose viscérale 0 Plasmodium falciparum

16 Abcès splénique chez l enfant (2) DIAGNOSTIC 0 Délai moyen : 20j 0 Clinique variable: Fièvre, anorexie, amaigrissement, vomissement, douleur abdominale diffuse ou hypochondre G, splénomégalie 0 Examens complémentaires 0 Biologie variable : hyperleucocytose, syndrome inflammatoire. 0 Hémocultures positives dans 70% des cas si abcès multiples et dans 14% des cas si abcès unique (Levison M, Bush L. Peritonitis and other intra-abdominal infections. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R., eds. Principles and practice of infectious diseases. 4th Ed. New York: Churchill Livingstone, 1995) 0 Echographie abdominale ou TDM Analyse de la ponction-drainage ou anatomopathologie

17 9 jours d errance diagnostique Littérature : délai diagnostique moyen = 20 j «Quand je m examine, je m inquiète mais quand je me compare je me rassure» Talleyrand

18 Traitement 0 Antibiothérapie adaptée au germe: FQ (ciflox),c3g, tazocilline, gentamycine IV puis PO x 10-15j 0 Traitement chirurgical 0 Drainage per cutané si abcès unique ou biloculé 0 Splénectomie partielle ou totale : si abcès multiples et autres atteintes viscérales % de mortalité et 78.5% de complications, étude rétrospective de 1999 à 2009 de 75 cas chez l adulte 0 Vaccination anti pneumoccocique si splénectomie 0 Surveillance radio à 1 mois J Pediatr Surg Feb;45(2): Conservative management of isolated splenic abscess in children. Choudhury SR, Debnath PR, Jain P, Kushwaha AS, et al. Pediatr Surg Int Aug;29(8): Isolated splenic abscess in children, role of splenic preservation. Faruque AV, Qazi SH, Arshad M, et al.

19 Moralité 0 Une ascension de l hémicoupole diaphragmatique peut révéler un processus expansif abdominal (rare) 0 Sémiologie : LES FONDAMENTAUX 0 Distinguer douleur «basi-thoracique» et douleur «hypochondre» 0 Les très grosses rates sont parfois non palpées : la main remonte de la fosse iliaque vers l hypochondre 0 L épanchement pleural, secondaire et par contiguïté, a crédibilisé l erreur initiale : le pseudo foyer pulmonaire 0 «La radio de thorax de profil ajoute du flou à une histoire pas nette»

20 BEH du 7 janvier infections à Salmonelle chez des jeunes enfants (49 < 1 an) secondaires à une exposition aux reptiles «domestiques» dans la littérature internationale (Pub Med ) 0 24 fois un iguane 0 23 fois une tortue 0 16 fois un serpent 0 13 fois un lézard autre qu un iguane 0 Contact direct entre l animal et l enfant : 21% des cas

21 Apprendre à changer notre regard 50 à 90% des reptiles sont porteurs de Salmonella au niveau de leur tube digestif

22 La seule véritable erreur est celle dont on ne tire aucun enseignement John W. Powell