Liste des documents administratifs pour les séjours Parfum d Asie

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1 Liste des documents administratifs pour les séjours Parfum d Asie Madame, Monsieur, Afin de finaliser l inscription administrative de votre enfant pour son séjour Parfum d Asie, nous vous remercions de nous adresser dans les plus brefs délais par courrier (et avant le 30 avril), à l adresse suivante : COUSINS SERVICE COMMERCIAL 1 RUE DE L EGALITE BAGNEUX CEDEX, les documents mentionnés ci-dessous : - Le bulletin d inscription et la fiche sanitaire dûment complétés - La demande d avance de frais médicaux dûment complétée et signée - L autorisation parentale de rapatriement dûment complétée et signée - Pour la demande de Visa pour le Vietnam, vous devez compléter le formulaire FN-1A en double exemplaire, et coller sur chaque formulaire une photo d identité. - Pour la demande de Visa pour le Cambodge, vous devez fournir 2 photos d identité en couleur de type passeport (non photocopiées et non scannées). En tout vous devrez envoyer 4 photos, 2 photos pour la demande de visa pour le Cambodge et 2 photos à coller sur le formulaire FN-1A - Une copie lisible du passeport en cours de validité (attention : le passeport doit avoir une date de validité d au moins 6 mois après la date de retour) - IMPORTANT : Pour la demande de Visa, vous devrez obligatoirement nous envoyer par courrier recommandé le passeport original de votre enfant pour le 30 avril. Le passeport de votre enfant lui sera restitué à l aéroport le jour de son départ. Nous attirons donc votre attention sur ce point particulier et nous vous recommandons de prévoir une carte d identité si votre enfant devait passer un examen pendant cette période car nous conserverons son passeport jusqu à son départ - Une autorisation parentale signée autorisant l enfant à voyager au Vietnam Vaccins : les vaccins suivants sont recommandés, mais pas obligatoires. Nous vous recommandons de prendre conseil auprès de votre médecin traitant : - Diphtérie-tétanos-Poliomyélite - Hépatites A et B - Coqueluche et fièvre typhoïde - Traitement anti-paludisme individuel Nous vous remercions par avance pour votre retour. Pour tout complément d information, vous pouvez contacter notre Service Clientèle par téléphone au Bien cordialement. L équipe Cousins. COUSINS 1 rue de l'egalité BAGNEUX CEDEX Tél. : Fax : Immatriculation N IM auprès du Registre des Opérateurs de Voyages et de Séjours SAS au capital de 40,000 - RCS NANTERRE n B APE : 7912Z N TVA Intracommunautaire : FR

2 Nom du Séjour: BULLETIN D'INSCRIPTION A nous retourner 3 mois avant le départ COUSINS 1 RUE DE L EGALITE BAGNEUX CEDEX Cadre Réservé à Cousins Date de Départ : N de dossier : Nom du Comité d Entreprise : Code Séjour : I LE PARTICIPANT Nom de l enfant:.. Prénom de l enfant :... Date de Naissance :... /. /. Sexe : M F Nationalité:... Le jeune vient-il avec un ami, cousin etc.? Si oui, non et prénom : Les jeunes souhaitent-ils partager la même chambre? oui non (Jeunes de même sexe et de moins de 2 ans d écart d âge) II LES PARENTS Nom et prénom du responsable légal :.... Adresse : Code Postal : Ville : Adresse . Téléphone de la mère : Portable :.. Domicile :.. Bureau : Téléphone du père : Portable :.. Domicile :.. Bureau : L enfant a-t-il une allergie sévère ou un handicap ou un problème de santé sérieux que nous devons prendre en compte? Non Oui à préciser impérativement sur la fiche sanitaire (notre Service Clientèle sera susceptible de vous appeler) AUTORISATION Je (nous) soussigné (s), Mme / Mr responsable de l enfant - déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente, - déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de mon enfant, - m engage à payer l intégralité ou la part des frais de séjour m incombant ainsi que les frais médicaux ou d hospitalisation éventuels, - autorise l utilisation des photos prises de mes enfants lors des séjours pour illustrer la brochure ou les blogs des séjours. - POUR LE RETOUR DU SEJOUR (cocher la case correspondante) : uniquement pour les mineurs Mon fils / ma fille est autorisé (e) à rentrer seul (e) au retour du séjour Mon fils / ma fille n est pas autorisé (e) à rentrer seul (e) au retour du séjour SI BESOIN, PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT AU RETOUR DU SEJOUR : UNIQUEMENT POUR LES MINEURS Lien avec l enfant :. Nom :. Prénom :.. Tel 1 : Tel 2 :.. NB : Le responsable du séjour est habilité à demander de justifier son identité à toute personne venant chercher l enfant. Date : Signature :

3 FICHE SANITAIRE (Uniquement pour les mineurs) A nous retourner 3 mois avant le départ COUSINS 1 RUE DE L EGALITE BAGNEUX CEDEX Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de votre enfant. Merci de bien vouloir la remplir avec attention. Nom du Séjour: Date de Départ : Nom et prénom de l enfant: Date de Naissance :... /. /. Sexe : M F 1 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication Attention : Le vaccin ANTI-TETANIQUE ne présente aucune contre-indication 2 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments avec la notice dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. 3 - L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? Merci de rayer les mentions inutiles ANGINE oui non COQUELUCHE oui non OREILLON oui non OTITE oui non RUMATHISME ARTICULAIRE AIGÜ oui non ROUGEOLE oui non RUBEOLE oui non SCARLATINE oui non VARICELLE oui non L enfant est-il asthmatique? L enfant a-t-il des allergies? oui non oui non

4 Précisez les causes et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : Indiquez ci après : Les difficultés de santé (accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducations) en précisant les dates et les précautions à prendre. 4 RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.) Merci de précisez : 5 RESPONSABLE DE L ENFANT Nom : Prénom :... Adresse (pendant le séjour) :.... Téléphones : Domicile : Portable :... Bureau : Nom et téléphone du médecin traitant (facultatif) : Je soussigné(e),.responsable légal(e) de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature

5 DEMANDE D AVANCE DE FRAIS MEDICAUX Je soussigné(e) Mr ou Mme demeurant : Adresse : Code postal : Ville : Tél domicile : / / / / Père, mère ou tuteur de l enfant (rayer les mentions inutiles) : Tél travail : / / / / NOM de l enfant : PRENOM de l enfant : Date de naissance : / / Numéro de Sécurité Sociale : / / / / / Adresse centre de Sécurité Sociale : Nom et adresse de ma mutuelle : Mon numéro d adhérent : Nom et date du séjour : du / / au / / «demande que la société Telligo - 1 rue de l'egalité BAGNEUX, organisateur du séjour auquel est inscrit mon enfant, avance les frais médicaux engagés au-delà de la franchise de 30 euros fixée au contrat n et par lequel mon enfant est assuré auprès de Mondial Assistance France sas. Date des soins : Montant des frais médicaux : Accepte que Mondial Assistance France sas rembourse en mon nom, cette avance à la société Telligo - 1 rue de l'egalité BAGNEUX à réception des factures originales des frais médicaux. En conséquence, je m engage à : 1) Présenter, dès leur réception, les factures originales remboursées par Mondial Assistance France sas, auprès des organismes de Sécurité Sociale et mutuelle, 2) justifier à Mondial Assistance France sas la suite qui lui sera donnée, 3) à lui rétrocéder la somme correspondant aux remboursements obtenus. Si je ne peux justifier à Mondial Assistance France sas, dans les trois mois suivant mon retour en France, les démarches effectuées auprès de mon centre de Sécurité Sociale, je m engage à rembourser, sans délai, à Mondial Assistance France sas, la totalité de la somme supportée par elle.» Mention manuscrite «lu et approuvé» Le : / / / A Signature :

6 AUTORISATION PARENTALE DE RAPATRIEMENT D UN ENFANT MINEUR Agence de Voyages : TELLIGO Contrat n Dossier Médical n : (Réservé) Nom et Prénom de l enfant :.. Période du séjour :.. Je soussigné(e) Nom et prénom :.. Lien de parenté avec l enfant :. Téléphone :. Autorise expressément par avance : MONDIAL ASSISTANCE à rapatrier l enfant :., dans le cas, où il serait jugé nécessaire de procéder à une telle intervention. Fait à :.. Le :.. Pour servir et valoir ce que de droit. Signature

7 FN-1A AMBASSADE DE LA R.S. DU VIETNAM EN FRANCE Photo d identité à coller DEMANDE DE VISA DU VIETNAM 1. Nom et prénom (en majuscules) : Formulaire de demande de visa d entrée du Vietnam pour les étrangers FN-1a 2. Date de naissance : / / 3. Sexe : Masculin Féminin 4 Lieu de naissance : 5. Nationalité d origine : 6. Nationalité actuelle : 7. Religion (1) : 8 Profession : 9. Lieu de travail : Tél. : 10. Adresse actuelle : Code postal : Ville : Tél. (mobile de préférence) : Personne à contacter (1) : 11. Déclaration sur les parents et l époux/épouse du demandeur: Nom et prénom Date de naissance Nationalité Adresse actuelle Père Mère Epoux/Epouse 12. Passeport n : Type: Ordinaire - Service - Diplomatique Délivré par: Date d expiration: / / 13. Date de la dernière entrée au Vietnam (1) : 14. Dates de séjour souhaité : du / /201 au / / Motif du séjour : 16. Adresse au Vietnam (1) : 17. Organisme ou personne d accueil au Vietnam et adresse (1) : 18. Enfant accompagné (2) Nom et prénom Date de naissance Nationalité Passeport n Relation 19. Nombre d entrée souhaité: simple --- multiple 20. Autres demandes particulières: Je, soussigné (e), déclare sur l honneur l'exactitude des renseignements fournis ci dessus. Faite à..., le... /... / Nom, prénom et signature du demandeur (1) Éventuellement. (2) Uniquement si le nom de l'enfant est inscrit sur le passeport de l accompagnateur et prière de fournir une photo de l enfant. (3) Ce formulaire doit être accompagné du passeport du demandeur et dûment rempli en 02 exemplaires avec la photo d identité collée sur chacun à la place réservée à cet effet. Respectez les cases SVP. (4) Adresse à envoyer ou déposer : Ambassade du Vietnam 61, Rue de Miromesnil PARIS. Heures d ouverture : 9h30 12h00 et 14h00 17h00 du lundi au vendredi. Ambassade du Vietnam en France Service consulaire - 61 Rue de Miromesnil, PARIS Tél. Service Consulaire : Suivi de dossier par la voie postale : Fax : Internet : et/ou

8 FN-1A AMBASSADE DE LA R.S. DU VIETNAM EN FRANCE Photo d identité à coller DEMANDE DE VISA DU VIETNAM 1. Nom et prénom (en majuscules) : Formulaire de demande de visa d entrée du Vietnam pour les étrangers FN-1a 2. Date de naissance : / / 3. Sexe : Masculin Féminin 4 Lieu de naissance : 5. Nationalité d origine : 6. Nationalité actuelle : 7. Religion (1) : 8 Profession : 9. Lieu de travail : Tél. : 10. Adresse actuelle : Code postal : Ville : Tél. (mobile de préférence) : Personne à contacter (1) : 11. Déclaration sur les parents et l époux/épouse du demandeur: Nom et prénom Date de naissance Nationalité Adresse actuelle Père Mère Epoux/Epouse 12. Passeport n : Type: Ordinaire - Service - Diplomatique Délivré par: Date d expiration: / / 13. Date de la dernière entrée au Vietnam (1) : 14. Dates de séjour souhaité : du / /201 au / / Motif du séjour : 16. Adresse au Vietnam (1) : 17. Organisme ou personne d accueil au Vietnam et adresse (1) : 18. Enfant accompagné (2) Nom et prénom Date de naissance Nationalité Passeport n Relation 19. Nombre d entrée souhaité: simple --- multiple 20. Autres demandes particulières: Je, soussigné (e), déclare sur l honneur l'exactitude des renseignements fournis ci dessus. Faite à..., le... /... / Nom, prénom et signature du demandeur (5) Éventuellement. (6) Uniquement si le nom de l'enfant est inscrit sur le passeport de l accompagnateur et prière de fournir une photo de l enfant. (7) Ce formulaire doit être accompagné du passeport du demandeur et dûment rempli en 02 exemplaires avec la photo d identité collée sur chacun à la place réservée à cet effet. Respectez les cases SVP. (8) Adresse à envoyer ou déposer : Ambassade du Vietnam 61, Rue de Miromesnil PARIS. Heures d ouverture : 9h30 12h00 et 14h00 17h00 du lundi au vendredi. Ambassade du Vietnam en France Service consulaire - 61 Rue de Miromesnil, PARIS Tél. Service Consulaire : Suivi de dossier par la voie postale : Fax : Internet : et/ou

9 AUTORISATION PARENTALE DE VOYAGE AU VIETNAM (à remplir par au moins un des parents) AUTORISATION DU PERE Je soussigné..., né le..., demeurant à (adresse complète)..., agissant en qualité de père, autorise mon enfant (nom, prénom)..., né(e) le... à voyager au Vietnam du... au.... J atteste avoir le plein exercice de la puissance parentale à l égard de cet enfant. Lieu... Numéro de téléphone... Date... Signature : AUTORISATION DE LA MERE Je soussignée..., née le..., demeurant à..., agissant en qualité de mère, autorise mon enfant (nom, prénom)..., né(e) le... à voyager au Vietnam du... au..... J atteste avoir le plein exercice de la puissance parentale à l égard de cet enfant. Lieu... Numéro de téléphone... Date... Signature :

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