Troubles fonctionnels intestinaux : jusqu où aller dans les explorations? Séminaire de DES Mai 2008 Damien Carmona

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1 Troubles fonctionnels intestinaux : jusqu où aller dans les explorations? Séminaire de DES Mai 2008 Damien Carmona

2 Rappels : troubles fonctionnels intestinaux Score diagnostique : les critères de Rome II Présence au cours de la dernière année, pendant au moins 12 semaines, consécutives ou non, de douleurs ou d un inconfort abdominal présentant au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes : - Soulagement par la défécation - Modification de la consistance des selles au début des périodes de douleur ou d inconfort - Modification de la fréquence des selles au début des périodes de douleur ou d inconfort - En l absence de toute pathologie organique intestinale

3 Autres symptômes à prendre en compte pour le diagnostic : Fréquence anormale des selles (> 3 / j; < 3 / sem) Consistance anormale des selles Défécation anormale Présence de mucus dans les selles Ballonnement ou sensation de distension abdominale

4 Eléments significativement associés aux Sexe féminin TFI Douleurs répétées plus de 6 fois dans l année Douleur diffuse de tout l abdomen Association de la douleur à une diminution de la consistance des selles Signes de reflux gastro oesophagien Hammer J Gut 2004

5 Signes cliniques d alarme Orientant vers une pathologie organique à rechercher par les examens complémentaires Note : nécessité de plus d examens complémentaires si diarrhée chronique que si constipation (voir diagnostics différentiels) Spiller R Gut 2007

6 Eléments significativement associés à une pathologie organique Age > 45 ans Rectorragies Diarrhée (analyse multivariée) Hammer J Gut 2004

7 Eléments non significativement associés à une pathologie organique Intensité de la douleur Présence de symptômes nocturnes Amaigrissement Note : l amaigrissement était considéré dans les études précédentes comme critère de gravité (avec un faible niveau de preuve)(2) Diminution de l appétit Hammer J Gut 2004 (2) Vanner Am J Gastroenterology 1999

8 Examens complémentaires Soit recherche d une pathologie organique +++ Soit diagnostic positif de troubles fonctionnels intestinaux

9 Examens complémentaires : coloscopie (1/2) Coloscopie : Moins de 1 % de lésions graves (Cancer colo rectal, MICI) Mais présence ou non de symptômes d alarme non mentionnée Biopsies systématiques dans les formes diarrhéiques pures Tolliver A Am J Gastroenterology 1994 Hamm L R Am J Gastroenterology 1999 Macintosh D Y Am J Gastroenterology 1992

10 Examens complémentaires : coloscopie (2/2) Systématique en cas de signes d alarme En l absence de signes d alarme : voir les recommandations des sociétés savantes en matière de dépistage du cancer colo rectal

11 Examens complémentaires Bilan biologique : (NFS, Ionogramme sanguin, bilan hépatique, recherche de syndrome inflammatoire biologique) Rentabilité diagnostique faible : 1 à 2 % d anomalies selon les études Sanders D S Lancet 2001

12 Examens complémentaires Recherche d une dysthyroidie : Etude : patients SII critères Rome III - Bilan thyroidiens chez 1209 patients -Anomalies chez 67 patients sur 1209 (6%) (3% hyperthyroidie ; 3 % hypothyroidie) Prévalence identique à celle de la population générale Evolution des symptômes après traitement non rapportée = En l absence de signes extra digestifs, intérêt faible Hamm L R et col Am J Gastroenterol 1999

13 Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 1 ère étude 300 adultes avec symptômes évocateurs de TFI (Rome II) Appariement avec 300 sujets sains Dépistage sérologique ; si auto Ac +, biopsies duodénales Résultats : Groupe avec suspicion TFI Groupe témoin 66 malades auto Ac + (22 %) 2 sujets auto Ac + (0,67 %) 14 (4,6 %) avec atrophie villositaire P=0,004; OR = 7 (IC : 1,7-28) Sanders DJ Lancet 2001

14 Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 2 ème étude 102 malades (64 femmes / 38 hommes ) avec diarrhée Appariement avec trois groupes de témoins (maladie coeliaque non traitée, traitée, latente) Age moyen : 46,5 ans Correspondants aux critères de Rome II Bilan endoscopique (EOGD et coloscopie) avec histologie : négatif Bilan complémentaire : dosage sérique d autoac Biopsies duodénales avec quantification du nombre de lymphocytes intra épithéliaux Dosage auto Ac (IgA) antigliadine et antitransglutaminase dans le liquide d aspiration duodénale Wahnschaffe U Gastroenterology 2001

15 Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 2 ème étude (suite) Résultats : Groupe avec suspicion TFI 35 % génotype HLADQ2 (90 % groupe avec maladie coeliaque) 23% LIE 0 avec autoac sériques décelables 30 % Ac dans le liquide duodénal 26 de ces patients traités par régime sans gluten pendant 6 mois : Diminution du nombre de selles chez les patients avec un génotype HLA DRQ2 et Ac spécifiques dans le liquide duodénal Maladie coeliaque latente? Commentaire :Intérêt en pratique quotidienne? quasi nul (notamment éviter les régimes d exclusion indus) Wahnschaffe U Gastroenterology 2001

16 Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 3 ème étude Etude multicentrique prospective (8 centres) : patients répondants aux critères du SII selon Rome III Recherche d une forme frustre de maladie coeliaque Dosage auto Ac : Ac anti transglutaminase + Ac antigliadine +/- ac antiendomysium +/- recherche déficit en IgA Résultats : 95 patients inclus, 72.5 % de femmes Age moyen 46.1 ans +/ ans Troubles du transit prédominant : diarrhée (48.8%), constipation (23.2%), alternance diarrhée constipation (28%) Sabaté et col communication orale JFPD 2008

17 Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : 3 ème étude (suite) Résultats : Recherche Ac anti transglutaminase : négative chez 100 % des patients 0% déficit en IgA 2 patients positifs Ac anti gliadine Biopsies duodénales chez ces 2 patients : 0 cas de maladie coeliaque Conclusion : les auteurs ne recommandent pas un dépistage systématique de la maladie coeliaque par Ac antitg chez les patients consultant pour PEC d un SII défini selon les critères de Rome III Sabaté et col JFPD 2008

18 Examens complémentaires : recherche de maladie coeliaque : Au total : - Prévalence élevée chez les patients avec symptômes typiques de TFI selon les critères de Rome II - 4 à 12 % de biopsies duodénales positives quel que soit le trouble du transit existant Intérêt : évolution favorable des troubles après traitement

19 Recherche d une intolérance au lactose (1/2) Prévalence de 25 % dans la population générale 50 % de patients symptomatiques Symptômes proches des TFI Prévalence très proche dans une population répondant aux critères de Rome II Hamm L R Am J Gastroenterology 1999

20 Recherche d une intolérance au lactose (2 /2) Traitement d épreuve : évolution des TFI sous régime d exclusion : Examen complémentaire : test respiratoire à l hydrogène Avis d expert ; pas de données publiées sur le sujet Spiller R Gut 2007

21 Examens complémentaires Imagerie abdominale : Découvertes d anomalies hépato biliaires, pancréatiques et gynécologiques Aucune anomalie structurelle pouvant expliquer les symptômes Pas d intérêt en pratique quotidienne Francis C Y Am J Gastroenterology 1991

22 Examens complémentaires : coprologie Examen de coprologie fonctionnelle : Jamais évalué dans le diagnostic des TFI Inutile chez les patients constipés Chez les patients diarrhéiques : élévation de la stéatorrhée des 24 h non significative si < 12 g, possible accélération du transit Fine KD Gastroenterology 1992

23 Examens complémentaires : test Hemoccult II Recherche de sang dans les selles Rendement diagnostique quasi nul Tolliver B A Am J Gastroenterol ogy 1994

24 Examens complémentaires : Examen parasitologique des selles : Rendement diagnostique nul ou très faible selon les études Hamm L R Am J Gastroenterology 1999

25 Examens complémentaires positifs (1/3) Exploration manométrique des troubles de la motricité digestive : Positionnement d un manomètre au niveau du colon par voie endoscopique Technique non disponible en pratique quotidienne Bassotti G Int J colorectal dis 2004 Bassotti G Digestion 2003

26 Examens complémentaires positifs (2/3) Exploration de l hypersensibilité viscérale - test de distension progressive du rectum avec un barostat électrique +++. Au seuil de 40 mm Hg : sensibilité de 95,5%, spécificité : 71,8 % - mesure de la distension abdominale par mesure plétysmographique en ambulatoire (cf photo)) - - N Non disponibles en pratique quotidien quotidienne - Bouin M Gastroenterology 2002 Lewis M J V Gut 2001

27 Examens complémentaires positifs (3/3) Calprotectine fécale : Marqueur biologique de l inflammation intestinale Valeur pour différencier TFI de MICI Non disponible en pratique quotidienne Schoepfer A M Dis col rectum 2007 Schoepfer A M Infl Bow dis 2008

28 TFI en pratique quotidienne (1/2) Etude observationnelle transversale Menée par 330 gastroentérologues libéraux Inclusion de 1407 malades, âge moyen 52,3 ans +/- 15, 68 % de femmes Dupoigny M GCB 2003

29 TFI en pratique quotidienne (2/2) Investigations chez 63,3 % des patients ; Absence d examens complémentaires chez 36,7 % Dupoigny M GCB 2003

30 Schéma de synthèse (Mayer E NEJM 2008)

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