COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA CLINIQUE BEAU SOLEIL

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA CLINIQUE BEAU SOLEIL 119 avenue de Lodève MONTPELLIER Mai 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : - La Clinique Beau Soleil, sise 119 avenue de Lodève, MONTPELLIER La clinique médicochirurgicale Beau-Soleil est un établissement d hospitalisation privé mutualiste participant depuis 1977 au service public hospitalier. Elle est rattachée au secteur sanitaire n 4 qui regroupe deux bassins de santé : - le Montpelliérain, avec la ville de Montpellier, universitaire, de forte densité médicale, avec une situation concurrentielle entre le Centre Hospitalier Universitaire et les établissements privés et la zone de Lunel et ses environs ; - le Lodévois, en déclin économique et démographique, dont l habitat dispersé le fait se rapprocher des zones de moyenne montagne, caractérisé par une offre de soins répondant aux besoins de proximité (médecin, hôpital local). La clinique Beau-Soleil compte 171 lits autorisés répartis en 118 lits de chirurgie, 10 places de chirurgie ambulatoire, 41 lits de médecine interne et 2 places de médecine en hôpital de jour. Son activité médicochirurgicale est orientée vers la prise en charge des pathologies orthopédiques et traumatologiques, digestives et urologiques, ophtalmologiques et ORL. Le service de médecine interne reste généraliste avec toutefois des pôles de compétences déclarés en diabétologie et hématologie. Le plateau technique d imagerie bénéficie d un équipement d imagerie par résonance magnétique. La clinique Beau-Soleil adhère à la communauté d établissements du bassin de santé de Montpellier regroupant les établissements publics et participant au service public hospitalier du secteur sanitaire de Montpellier-Lodève. En complément, une convention-cadre a été conclue avec le Centre hospitalier Universitaire. Dans le cadre du renforcement des équipes médicales, une convention a été validée avec le Centre Hospitalier du bassin de Thau pour partager deux postes médicaux : un en chirurgie viscérale et un en urologie. Pour les activités de court séjour et les modalités d adressages mutuels de patients, des conventions ont été conclues avec le Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes, la clinique Clémentville et la clinique Saint-Louis. Pour les activités de soins de suite et de réadaptation, c est avec les établissements du Mas-de-Rocher (à Castelnau-le-Lez), de Montarnaud, de Lamalou-les-Bains et de la Grande-Motte, que les modalités de coopération ont été déclinées. Pour les liens avec les établissements de long séjour, ce sont les hôpitaux locaux et les résidences pour personnes âgées gérées par Languedoc Mutualité qui bénéficient des conventions. Dans la perspective de la publication du schéma régional d organisation sanitaire et sociale cancérologie, conformément aux engagements contenus dans le contrat d objectifs et de moyens pour la participation à la filière cancérologie, et en continuité de la convention conclue avec le centre régional de lutte contre le cancer Vald Aurelle, une convention tripartite (centre Hospitalier Universitaire de Montpellier, centre régional de lutte contre le cancer et clinique) est en cours de discussion. Cet établissement vient de restructurer en totalité son bloc opératoire. -8-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 13 février Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 08 au 12 septembre 2003 par une équipe multiprofessionnelle de3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en Mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La clinique Beau-Soleil considère, dans son projet d établissement, les droits et l information du patient. Une charte qualité des établissements mutualistes d hospitalisation complète celle du patient hospitalisé, largement diffusée. Les professionnels s attachent à garantir les droits du patient à une information claire et adaptée, à la confidentialité et au respect de la dignité. Cependant, la configuration des locaux d accueil du patient rend difficile le respect de la confidentialité.la gestion des réclamations et plaintes fait l objet d un dispositif structuré et performant. L évaluation du respect des droits du patient est réalisée. I.2 Dossier du patient L établissement a défini et met en œuvre une politique d amélioration du dossier du patient visant à regrouper les informations nécessaires à la coordination de la prise en charge et à rationaliser les conditions d archivage. Les professionnels participent à cette dynamique de progrès, notamment au travers de groupes qualité pluridisciplinaires. L évaluation de la qualité du dossier du patient a été engagée depuis Les pistes d amélioration issues du dernier audit d avril 2003 concernent de nombreuses catégories professionnelles : personnel soignant, secrétaires, service des entrées, prescripteurs. Elles portent essentiellement sur l ordonnancement des dossiers commun à tous les secrétariats, le recueil de tous les items sur la fiche informatique administrative, la rédaction des prescriptions, la synthèse du séjour et la lettre de sortie de première intention donnée au patient à sa sortie. Il conviendra également de généraliser la traçabilité de la réflexion bénéficerisque. Le dispositif d évaluation et d amélioration continue est engagé et suivi. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet médical et le projet de soins infirmiers définissent une politique visant à assurer l organisation de la prise en charge des patients. Elle prend en compte le développement des filières de soins, avec une recherche d amélioration de la qualité du service rendu. Des actions portant sur l accueil du patient et de son entourage ainsi que sur la prise en compte des besoins spécifiques sont organisées. -10-

11 L implication des équipes médicales et paramédicales dans la mise en œuvre de cette politique, notamment celle de la pharmacie, permet la prise en charge structurée des soins, de la douleur et de l hygiène. La prise en charge de la douleur constitue une activité remarquable pour cet établissement. L évaluation des pratiques professionnelles est développée par l établissement particulièrement en matière d hygiène et de gestion des risques. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique de l établissement figure au projet d établissement approuvé, décliné dans un contrat d objectifs et de moyens qui comporte des objectifs hiérarchisés et planifiés, notamment en matière financière et budgétaire. Les instances et les personnels ont été associés à l élaboration des orientations stratégiques. Des organigrammes et descriptifs de poste diffusés aux professionnels clarifient le rôle et les responsabilités dans la mise en œuvre de cette politique générale. Celle-ci mériterait toutefois d être complétée par des orientations en matière de communication. Une évaluation annuelle du contrat d objectifs et de moyens est réalisée dans le cadre de la procédure budgétaire et donne lieu à des ajustements. Un suivi est communiqué aux instances ainsi qu aux représentants du personnel. L établissement envisage de poursuivre la dynamique d amélioration engagée en matière de management global et interne en instaurant progressivement un système de mesure et d évaluation des prestations dans chaque secteur d activité. I.5 Gestion des ressources humaines L établissement met en œuvre un projet social validé dans le contrat d objectifs et de moyens 2002 et qui considère la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. Le dialogue social est organisé et intégré dans cette politique qui répond aux objectifs et orientations de l établissement. Les instances exercent pleinement leurs attributions. La qualité de l accueil des nouveaux professionnels est un point remarquable de l établissement. Une politique d expertise professionnelle y est par ailleurs développée par une formation continue adaptée. Des procédures périodiques d évaluation du personnel ont été nouvellement mises en place. Il existe ainsi une dynamique d amélioration de la gestion des ressources humaines qu il convient de poursuivre. I.6 Gestion des fonctions logistiques La clinique adapte les approvisionnements et les équipements aux besoins de son activité. Les décisions importantes relatives aux investissements sont validées par les instances et les secteurs d activité consommateurs sont sollicités pour les procédures d achat. L établissement assure la sécurité et la maintenance corrective et préventive des bâtiments, des équipements et des installations. Un système d assurance de la qualité en cuisine centrale est en place et la clinique envisage d auditer les circuits de livraison au regard des normes et réglementations en vigueur. Les fonctions logistiques sont organisées et coordonnées avec la participation des personnes-ressources compétentes (notamment l infirmière hygiéniste et le pharmacien qui ont dispensé une formation relative au tri des déchets dans tous les services). La clinique fait montre d une dynamique réelle pour développer l évaluation des prestations de service et la logistique. -11-

12 I.7 Gestion du système d information L établissement met en œuvre une politique des systèmes d information, sur la base d un schéma directeur validé par les instances et repris dans le contrat d objectifs et de moyens. La sécurité ainsi que la protection de la confidentialité des informations concernant les patients sont des thèmes centraux de cette politique. La participation des personnels a été effective pendant la phase de conception de ce schéma ainsi que pendant la phase de choix du système informatique. Cette association se prolonge lors d évaluations périodiques. Un plan d amélioration de la qualité du système d information, consécutif à une évaluation annuelle, est réalisé dans le cadre des bilans d étape du COM. Ceci traduit une réelle dynamique d amélioration. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La clinique développe une politique qualité basée sur la gestion de la qualité et la prévention des risques. Cette politique, initiée par la direction avec la conférence médicale d établissement, la direction du service des soins infirmiers et validée par les instances, est inscrite au projet d établissement et a été déclinée dans un manuel d assurance qualité. Le dispositif institutionnel (comité de pilotage, comité des vigilances et de prévention des risques, cellule opérationnelle qualité, service assurance qualité ) exprime la volonté et l engagement de l établissement pour promouvoir et pérenniser une culture de la qualité. Les responsabilités en la matière sont identifiées. La politique qualité comporte des objectifs (analyse des besoins des patients, maîtrise des risques et du système documentaire ) ainsi qu un programme opérationnel annuel. La clinique développe par ailleurs une politique et un programme de gestion coordonnée des risques et des vigilances. L engagement des professionnels se traduit notamment par le développement de démarches qualité pluricatégorielles. La prise en charge de la douleur, le projet de certification du service de stérilisation, la prévention des infections nosocomiales ainsi que l évaluation du contenu du dossier du patient sont des thèmes en cours d études. Les services prestataires ou clients sont associés à ces démarches. Quelques secteurs d activité évaluent l efficacité des actions entreprises, notamment pour les protocoles utilisés (sécurité transfusionnelle, hémovigilance, lutte contre la douleur, activités du comité de lutte contre les infections nosocomiales). Il convient d élargir par la mise en place d un dispositif global d évaluation annuelle des prestations et des pratiques professionnelles. L antériorité de la démarche ainsi que les organes institutionnels créés pour l amplifier et la pérenniser attestent d une réelle dynamique de progrès continu. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les activités de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle de la clinique sont structurées et coordonnées par un comité des vigilances et de prévention des risques (COVIR). Les structures de vigilances sanitaires assurent pleinement leurs missions. La qualité des structures de vigilance de la clinique est un point remarquable. Les instances et partenaires concernés sont associés à la définition de cette politique et à la mise en œuvre des actions. Ainsi l équipe opérationnelle d hygiène coordonne les actions de lutte contre les infections nosocomiales définies par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (rédaction de documents qualité), de surveillance (enquêtes d incidence), et d évaluation (audits de pratiques). Les activités de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle font l objet d évaluations et d actions d amélioration. -12-

13 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La clinique développe une politique de maîtrise du risque infectieux qui associe les instances et les professionnels compétents tant dans sa définition que dans sa mise en œuvre. En effet, les orientations sont définies par le comité de lutte contre les infections nosocomiales et mises en œuvre par l équipe opérationnelle d hygiène et les correspondants en hygiène. La prise en charge est réalisée par une équipe structurée et formée. Les professionnels des secteurs de soins, des services généraux et les décideurs sont associés aux actions menées en matière d hygiène. Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance, des actions de prévention et donne lieu à un bilan annuel. Les prestations de la stérilisation, de la cuisine, de la lingerie répondent à des normes d assurance qualité et sont protocolées. Il convient de généraliser la rédaction des procédures nécessaires à la maîtrise du risque infectieux lié à l environnement. Les enquêtes qualité effectuées régulièrement permettent d évaluer et de réajuster régulièrement les pratiques en hygiène. -13-

14 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Veiller au respect en tout lieu de la confidentialité des informations concernant le patient, notamment dans les lieux d accueil et en rationalisant des conditions d archivage des dossiers, - Renforcer la coordination de la prise en charge des patients en systématisant la présence de la fiche d hospitalisation dans le dossier à l admission, - Adapter la signalétique interne et externe de l établissement pour une meilleure information des patients et des professionnels. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -14-

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