Appartenance à un Pôle/Cluster : Référent : Titre du projet : Volet 1 : Ecologie Industrielle et/ou Territoriale

Transcription

1

2 Raison sociale de l entreprise/structure : Commune/Département : Code NAF : Interlocuteur en charge du projet (Nom et fonction) : Tél : Courriel : Portable : Site internet de l entreprise/structure : Appartenance à un Pôle/Cluster : Référent : Titre du projet : Volet 1 : Ecologie Industrielle et/ou Territoriale Volet 2 : Réemploi, Réparation, Réutilisation, Recyclage et Valorisation des déchets ou des produits en fin de vie

3 Entreprise Lettre de demande de subvention au Président du Conseil Régional et au directeur de l ADEME Centre Un extrait K bis de moins de 6 mois ou inscription au registre concerné Un organigramme des relations sociétémère/filiales de l entreprise/structure, en précisant pour chacune d elles le nombre de salariés, le montant du chiffre d affaires et le total du bilan La constitution de l actionnariat (répartition du capital): - si personnes morales, préciser pour chacune : CA, effectif et lien capitalistique avec l entreprise - si personnes physiques, préciser pour chacune si elle détient des actions lui donnant un droit de vote Les deux dernières liasses fiscales (accompagnées des comptes détaillés) Situation comptable intermédiaire si dernière clôture des comptes supérieurs à 6 mois, à la date de réception des éléments. RIB au format IBAN Détail des dépenses prévisionnelles (selon fichier Excel ci-joint) Autres pièces : tout élément explicatif (devis ou autre) relatif aux différents postes des dépenses prévisionnelles Autre structure (associations, collectivité, ) Lettre de demande de subvention au Président du Conseil Régional et au directeur de l ADEME Centre Association : copie des statuts de la structure et déclaration au journal officiel Association : document CERFA n 12156*03 Association: Rapport d activité de l année n-1 Un organigramme des relations entre adhérents de la structure, en précisant pour chacun le nombre de salariés, le montant du chiffre d affaires et le total du bilan Délibération approuvant l opération et son plan de financement La constitution de l actionnariat (répartition du capital): - si personnes morales, préciser pour chacune : CA, effectif et lien capitalistique avec l entreprise - si personnes physiques, préciser pour chacune si elle détient des actions lui donnant un droit de vote Composition du conseil d administration et du bureau Attestations de régularité fiscale et sociale Attestation des subventions publiques perçues en n-1 RIB au format IBAN le cas échéant : attestation de non récupération de TVA obligatoire Situation comptable intermédiaire si dernière clôture des comptes supérieurs à 6 mois, à la date de réception des éléments. Détail des dépenses prévisionnelles (selon fichier Excel ci-joint) Autres pièces : tout élément explicatif (devis ou autre) relatif aux différents postes des dépenses prévisionnelles Aide pour le téléchargement Attestation de régularité fiscale Attestation de régularité sociale Adresse pour télécharger

4 Je soussigné(e) Nom et Prénom : NB : si délégation de signature, merci de compléter le tableau en bas de page certifie être dûment habilité(e) à engager l entreprise/la structure et atteste que: (cocher les cases) les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ; l entreprise/structure n est pas en redressement judiciaire, sauf à disposer d un plan de continuation ; l entreprise/structure n a procédé à aucun licenciement pour motif économique dans les 12 mois précédant la date de dépôt de la fiche d intention ; l entreprise/structure est à jour de ses obligations environnementales ; l entreprise/structure s engage à ne pas commencer l exécution du projet avant la date d autorisation de démarrage des travaux par la Région Centre (au plus tôt à la date limite de dépôt du dossier); Le non-respect de cet engagement entrainera le remboursement de l aide perçue pour cause de non incitativité de l aide. (Régime d aides). l entreprise/structure s engage au maintien des effectifs et de l activité de l entreprise en région Centre pendant au moins 5 ans à compter du 20/06/14. l entreprise n a pas de dossier CODEFI (Comité départemental d'examen des problèmes de Financement des Entreprises) ou CIRI (Comité Interministériel de Restructuration industrielle) en cours ; Cachet Date Signature du représentant légal (ou de la personne habilitée) DELEGATION DE SIGNATURE (représentant légal) J atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent a procuration pour signer en mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché et je m engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature. Identité : Fonction : Signature Identité : Fonction : PERSONNE AYANT REÇU LA DELEGATION DE SIGNATURE Signature

5 IDENTITÉ DU PORTEUR DE PROJET Adresse du siège social :... Adresse de l établissement concerné par le projet : Tel :... Fax :... Site Internet :... Lieu d inscription au RCS et/ou Répertoire des Métiers :... SIRET :... Code NAF :... Forme juridique :... Date de création :... Montant du capital social :... Capital libéré à ce jour :... Effectif en CDI ETP : Effectif consolidé en CDI ETP : Répartition des effectifs en région Centre à la date de début de programme Autres (à préciser : Effectif CDI CDD intérimaires, TOTAL apprentissage, bénévoles etc.) Temps plein (nombre de postes) Temps partiel (nombre de postes) ETP* * Equivalent Temps Plein : pour compléter cette ligne, additionner les postes temps plein et les postes à temps partiel convertis en ETP APPARTENANCE EVENTUELLE A UN GROUPE L entreprise/structure est-elle détenue par une ou plusieurs autres entreprises? Non Oui Pourcentage dans le capital : L entreprise/structure détient-elle une ou plusieurs autres entreprises/structure? Non Oui Pourcentage dans le capital : IDENTITÉ DU DIRIGEANT Nom et prénom :... Fonction :... L ENTREPRISE Activité, clients/marchés, concurrence, évolutions récentes/faits marquants, forces/faiblesses/opportunités/menaces,

6 AIDES PUBLIQUES OCTROYEES A L ENTREPRISE/AUTRE TYPE DE STRUCTURE Aides publiques octroyées au titre du règlement européen «des minimis» pour les exercices fiscaux N-2, N-1 et N -NB : Le montant maximum global d intervention, additionné des autres aides publiques éventuellement perçues par l entreprise au titre du règlement européen «de minimis» sur les 3 derniers exercices fiscaux, est de Nom de l aide Objet de l aide Organisme financeur Montant octroyé ( )* Date d octroi * et montant en Equivalent Subvention Brut si Avance Remboursable Autres aides publiques octroyées depuis 3 ans et/ou aides régionales restant à rembourser (HORS DE MINIMIS) (ADEME, Agence de l Eau, CARSAT, OSEO, Etat, Europe, Région, Département, Communes, exonérations fiscales et sociales, etc ) Nom de l aide Objet/finalité de l aide Organisme financeur Montant Octroyé (en ) Type (Subvention, avance, exonérations diverses ) Date d octroi (jj/mm/aa) Lien internet : PROJET : résumé Résumé non confidentiel et compréhensible par un non-expert (12 lignes maximum) PROJET : description Préciser les raisons/motivations, les objectifs/finalités du projet, les éléments innovants du projet, son articulation avec les axes prioritaires définis dans le cahier des charges, son intérêt économique, les partenaires envisagés (nature de l implication), le phasage/étapes clés, les livrables et résultats attendus (techniques, socio-économiques et environnementaux), l adéquation des moyens (immobilier, outil de production, moyens humains) et le calendrier prévisionnel Dates clés Date de début du projet xx/xx/xx Date de fin du projet xx/xx/xx

7 Autres aides publiques sollicitées sur ce projet Nom de l aide Organisme financeur Montant attendu (en ) Type (Subvention, avance, exonérations diverses ) Date d octroi prévisionnelle Régime européen* * A compléter si connu ÉLÉMENTS TECHNIQUES et FINANCIERS

8 Dossier complet à retourner Simultanément à : L ADEME CENTRE ET AU CONSEIL REGIONAL ADEME Centre Région Centre A l attention de Alain BOUDARD 22 rue Alsace Lorraine CS ORLEANS CEDEX 1 1 exemplaire papier 1 ex format électronique (USB, CD rom, mail) Direction de l Environnement AAP ECONOMIE CIRCULAIRE 9 rue Saint Pierre Lentin - CS ORLEANS CEDEX 01 2 exemplaires papier 1 ex format électronique (envoi mail à l adresse ci-dessous) Contact ADEME Centre philippe.bray@ademe.fr Contact Région Centre environnement@regioncentre.fr cedric.djedovic@ademe.fr