COMMENT REMPLIR LE BULLETIN DE SOUSCRIPTION?

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1 Contrat d Assurance Vie 47 rue POTERNE BEAUNE COMMENT REMPLIR LE BULLETIN DE SOUSCRIPTION? Toute décision d investissement doit être prise après consultation des conditions générales. Etape 1 : Bulletin de souscription du contrat E-NOVLINE Souscripteur(s) : renseigner la partie état civil et répondre autres questions. Durée de votre souscription : deux options vous sont proposées : La durée fixe : renseignez la durée de votre contrat en nombre d années si vous souhaitez fixer vousmême la durée de votre souscription. Veillez à ce que cette durée soit au moins égale à 8 ans. En effet, passé un délai de 8 ans, les plus-values générées sont nettes d impôt dans la plupart des cas (fiscalité en vigueur au 01/08/2009, susceptible de modifications). La durée viagère : si vous cochez la case durée viagère, votre contrat prendra fin au moment de votre décès ou, par anticipation, en cas de rachat total. Nous vous conseillons cette formule Versement initial : Montant minimum d investissement Frais d entrée réduits à 0 % du montant investi Répartition de l épargne : + Pour bénéficier de 4,10% ou 4% en 2010 sur le fonds en euros Eurossima, votre versement en fonds en euros ne doit pas excéder respectivement 70% et 80% de votre versement global. * Ne pas renseigner d autres supports sauf si vous souhaitez ne pas être investi que sur ADEQUITY CORPORATE 2 (vous disposez d environ 150 supports dont le fonds en ). Versements programmés / Rachat programmés / Transferts programmés / Sécurisation des plus-values / Limitation des moins-values / Limitation des moins-values relatives : pas possible avec Adequity Corporate 2. Garanties Plancher «simple» ou «indéxée» : vous pouvez si vous le souhaitez (non indispensable) sélectionner une garantie plancher (voir les conditions générales). Bénéficiaire en cas de décès : nous restons à votre disposition pour vous aider dans cette démarche. Trois solutions vous sont proposées pour désigner vos bénéficiaires en cas de décès : La clause dite générale : en cas de souscription simple, déjà rédigée : Cette clause prévoit qu à votre décès, le capital sera versé en totalité à votre conjoint non séparé de corps ou à la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès. En l absence de conjoint non séparé de corps ou de partenaire pacsé, ou s il est décédé, le capital sera partagé à parts égales entre tous vos enfants, y compris ceux qui naîtront après la signature du contrat. Si l un de vos enfants est décédé au moment du versement du capital, la part qui lui revient sera versée par parts égales à ses représentants, c est-à-dire ses enfants (vos petits-enfants). Enfin, si vous n avez pas ou plus d enfants ni de petits-enfants, le capital sera partagé entre vos autres héritiers en fonction de leurs droits dans la succession. Cochez la première case proposée son conjoint, à défaut, si ces modalités vous conviennent. Clauses standard en cas de co-souscription : - Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l un des co-adhérents, les capitaux décès seront versés au co-adhérent survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou

2 Contrat d Assurance Vie 47 rue POTERNE BEAUNE représentés des co-adhérents par parts égales, à défaut leurs autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. - Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-adhérent, les capitaux décès seront versés à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. La désignation nominative de vos bénéficiaires : Si la clause dite générale ne vous convient pas, vous pouvez désigner nominativement le ou les bénéficiaires de votre contrat. Dans ce cas, cochez la case autres bénéficiaires et précisez leur identité et leur adresse. Dater et signer le contrat + mention «lu et approuvé» : en cas de co-souscription, les 2 souscripteurs doivent dater et signer le bulletin. Etape 2 : Annexe de souscription au support ADEQUITY CORPORATE 2 «Je soussigné» ajoutez votre nom et prénom ; enfin, dater et signer. Etape 3 : Ordre de votre chèque Chèque à l ordre de E-CIE VIE (filiale d assurances de GENERALI). Etape 4 : Document à joindre le bulletin de souscription + annexe de souscription ADEQUITY CORPORATE 2 une copie (recto verso) d une pièce d identité valide RIB et autorisation de prélèvement si versements programmés le chèque, Etape 6 : Envoyez votre dossier complet de souscription avant le 22/03/10 à : INVEST-enligne.com / DCGA 47 rue Poterne BEAUNE * Taux de participation aux bénéfices majoré à 4% nets de frais de gestion (hors CSG, CRDS et prélèvements sociaux) sur le fonds en euros Eurossima de e-cie vie pour toute souscription ou tout nouveau versement effectué sur le contrat d assurance vie e-novline, sous réserve que ce versement soit investi à 20% minimum sur des fonds en unités de comptes. Ce taux de participation aux bénéfices majoré sera de 4,10% lorsque le versement est investi à 30% minimum sur des fonds en unités de compte. Offre valable entre le 27 mai 2010 et le 31 juillet Taux appliqué prorata temporis entre la date de souscription ou de versement sur le contrat d assurance vie et le 31/12/2010 et attribué fin 2010 sur la part du versement présent au 31/12/2010 sur le fonds en euros. Dans le cadre de rachat partiel sur le fonds en euros Eurossima, sur les unités de comptes ou d'arbitrage des unités de compte vers le fonds en euros, le taux de participation aux bénéfices majoré ne sera pas attribué au souscripteur, seul le taux de participation aux bénéfices non majoré déterminé par l assureur en fin d année sera attribué sur le fonds en euros prorata temporis (applicable uniquement aux contrats souscrits par des personnes physiques). En cas de rachat total ou de décès en cours d année, le fonds en euros du contrat sera valorisé au taux minimum garanti déterminé en début d année (3%). La compagnie s'autorise à arrêter (ou modifier) la campagne à tout moment, sans préavis et avec effet immédiat. Dans ce cas, toute offre acceptée mais dont le bulletin de souscription et le règlement ne seront pas parvenus à la compagnie à la date de cessation de l opération pourra être refusée. Nous nous tenons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire au

3 Bulletin de souscription e-novline Contrat d assurance sur la vie libellé en unités de compte et/ou en euros 3273 e-cie vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Courtier : INVEST-enligne.com / DCGA Code : 3273 Durée viagère : P5050 Durée déterminée : P5051 Tous les champs sont obligatoires. A défaut, votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné. Souscripteur / Assuré Co-Souscripteur / Co-Assuré Joindre la copie recto verso d une pièce officielle d identité en cours de validité M. Mme Mlle Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Ville Date de naissance A Département Joindre la copie recto verso d une pièce officielle d identité en cours de validité M. Mme Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Ville Date de naissance A Département Profession Profession (Si vous êtes retraité ou sans emploi, merci d'indiquer la dernière profession exercée) Téléphone Téléphone La co-souscription n'est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime de la communauté universelle. Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier décès. Versement du capital au second décès* * Le versement du capital au second décès n'est possible que dans le cadre de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant. Une copie du contrat de mariage doit être jointe au Bulletin de Souscription. Durée du contrat Durée Viagère Durée Déterminée : ans (minimum 8 ans) Montant de la souscription Montant total du versement initial : (minimum de euros ou 150 euros si vous optez pour des versements libres programmés dès la souscription) soit (sommes en toutes lettres) Mode de règlement : Par chèque ci-joint n _ établi exclusivement à l ordre de e-cie vie et tiré sur le compte du Souscripteur ouvert auprès de la banque : Par virement (joindre obligatoirement une copie de l'avis d'exécution de virement) sur le compte de e-cie vie N ouvert dans les livres de La Société Générale. Répartition de mon (mes) versement(s) Je répartis mon versement initial et/ou mes versements libres programmés comme suit : Versement initial Versements libres (Minimum 150 euros programmés par support) (Minimum 75 euros Support(s) sélectionné(s) (libellés) Codes ISIN par support) Fonds Eurossima ADEQUITY CORPORATE 2 F R Total Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur / Co-Souscripteur

4 Options de gestion 3273 Les options suivantes sont exclusives les unes des autres. Par exception, seules les options Versements libres programmés, et Transferts programmés sont compatibles entre elles. Les options Limitation des moins-values et Limitations de moins-values relatives sont compatibles avec l'ensemble des options proposées. J opte pour des Versements libres programmés* (joindre un RIB ou un RICE et remplir la demande d autorisation de prélèvements) : Périodicité et montant du versement : Montant : Périodicité : Mensuelle (minimum 75 ) Trimestrielle (minimum 75 ) Semestrielle (minimum 150 ) Annuelle (minimum 300 ) Tout versement en espèces est exclu. * Les Versements libres programmés ne sont pas compatibles avec les options Rachats partiels programmés et Sécurisation des plus-values. J opte pour des Rachats partiels programmés (joindre un RIB ou un RICE) : La valeur atteinte sur le contrat doit au moins être égale à euros. Les Rachats partiels programmés s effectueront à partir du fonds Eurossima et/ou des unités de compte sélectionnés. Périodicité et montant du rachat : Montant : (minimum 500 ) Périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Choix du (des) support(s) à désinvestir : Au prorata des supports du contrat, ou Selon la répartition suivante : Supports sélectionnés (libellés) Codes ISIN Minimum 500 euros par support Fonds Eurossima Total Option fiscale sélectionnée : Prélèvement libératoire forfaitaire Déclaration des produits dans le revenu imposable J opte pour des Transferts programmés : Dans ce cas, la valeur atteinte sur le fonds Eurossima doit au moins être égale à euros. Périodicité et montant de l arbitrage : Mensuelle (minimum 150 ) Trimestrielle (minimum 150 ) Du fonds Eurossima vers le(s) support(s) sélectionné(s) (Libellé) Codes ISIN Minimum 150 euros par support Total J opte pour la Sécurisation des plus-values : Dans ce cas, la valeur atteinte sur le contrat doit au moins être égale à euros. Je choisis les fonds et le pourcentage de plus-value de référence qui sera sécurisé : DE 5% 10 % 15 % 20 % La totalité des fonds présents et à venir : Du (des) fonds suivant(s) : (libellés) code ISIN Vers le fonds Eurossima Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur / Co-Souscripteur

5 Options de gestion (suite) 3273 j opte pour la Limitation des moins-values Ou Limitation des moins-values relatives. Ces options sont exclusives l une de l autre. Je choisis les fonds et le pourcentage de moins value de référence Du(des) fonds suivant(s) : (libellés) code ISIN 5% 10 % 15 % 20 % Vers le fonds Eurossima Je reconnais avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement des options «Limitation des moins-values» et «Limitation des moins-values relatives», concernant notamment les dates de constatation en moins value et de réalisation des arbitrages (voir article 12 de la Note d'information valant Conditions Générales). Bénéficiaires En cas de vie de l Assuré : En cas de décès de l Assuré : L Assuré (contrat de Durée Déterminée uniquement) Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assuré, à défaut, les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Ou autre(s) Bénéficiaire(s) : à défaut les héritiers de l Assuré. Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de façon la plus complète possible sur l'annexe jointe à votre bulletin. Option - garanties de prévoyance Le bénéfice de la garantie de prévoyance n est accordé que si l (les) Assuré(s) est (sont) âgé(s) de plus de 12 ans et de moins de 75 ans. J opte pour la garantie plancher et l une des options suivantes Option 1 - «Plancher simple» Option 2 - «Plancher Indexée» J ai bien pris connaissance des caractéristiques de la garantie que j ai souscrite, ainsi que son mode de tarification, définies dans l Annexe 2 de la Note d Information valant Conditions Générales. Accès à la consultation et aux transactions en ligne En souscrivant au contrat e-novline, je demande à recevoir mon code d accès confidentiel afin de pouvoir consulter ou gérer mon contrat en ligne. Ce code sera attribué sous réserve de respecter les règles prévues par l article 29 «Souscription, consultation et gestion du contrat en ligne» et de l Annexe 3 «Consultation et gestion du contrat en ligne» de la Note d Information valant Conditions Générales. (obligatoire) Valeurs de rachat 1 - Caractéristiques du contrat : Frais d'entrée sur versements : 0 % (a) montant du versement initial brut et net de frais d entrée : Ne pas compléter (b) si la garantie de prévoyance est souscrite (b) montant du versement initial brut et net de frais d entrée affecté au support en euros : Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit premières années du contrat sur le support en euros. 2 - Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts Je complète le tableau avec les valeurs (a) et (b) indiquées précédemment dans le tableau ci-dessous. * valeur identique pour les huit ans Année Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat, exprimé en euros (a) : * (indication manuscrite par le client) Support euros : valeurs de rachat minimales (b) : * personnalisées exprimées en euros (Ne pas compléter si la garantie de prévoyance est souscrite) (indication manuscrite par le client) Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur / Co-Souscripteur idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem

6 Valeurs de rachat (suite) 3273 Si vous avez souscrit la garantie de prévoyance, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations des valeurs de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance vous sont indiquées à l'article 18 «Montant cumulé des versements bruts et valeurs de rachat au terme des huit premières années» de la Note d'information valant Conditions Générales. Ce tableau doit être obligatoirement complété, à défaut, le Bulletin de Souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement. Signatures J ai bien reçu et pris connaissance de la Note d Information valant Conditions Générales du contrat e-novline figurant dans la Proposition d Assurance remise avec le double du présent Bulletin de Souscription, et notamment des conditions d exercice du droit de renonciation. Celui-ci me permet de renoncer au présent contrat dans un délai de trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin de Souscription, date à laquelle j ai été informé de la conclusion du contrat, par lettre recommandée avec avis de réception, à e-cie vie - e-gestion - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Tél.: Un modèle de lettre de renonciation figure à l article 21 de la Note d Information valant Conditions Générales. Je reconnais avoir reçu les prospectus simplifiés des unités de compte, sélectionnées dans le présent bulletin, définies en Annexe 4 et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les prospectus simplifiés des unités de compte présentes au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de mon Courtier ou via son site Internet. Je déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des unités de compte, je prenais à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j ai souscrites. Je déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des unités de compte souscrites, tant pour mon versement initial que pour les options de gestion que j ai choisies. En signant, j atteste les avoir reçues. A défaut de signature, mon bulletin ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement. A défaut de réception de vos Conditions Particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez contacter e-cie vie. Fait à, le Souscripteur / Assuré Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Co-Souscripteur / Co-Assuré Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d'un droit d'accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en m adressant à e-cie vie - e-gestion - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 - Tél.: Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j accepte expressément que les données me concernant leur soient ainsi transmises. e-cie vie - Société Anonyme au capital de euros - Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris - Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris WBP5050BSA - P Juillet Gestion des Imprimés

7 3273 e-cie vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Avenant lié à l introduction d une Unité de compte dans le contrat E-NOVLINE / E-NOVLINE CAPITALISATION CONDITIONS D INVESTISSEMENT DE L UNITÉ DE COMPTE ~ ADEQUITY CORPORATE II ~ (FR ) Attention ce bulletin doit impérativement être retourné à l assureur avant le 21 juillet 2010 en cas de versement complémentaire et en cas d arbitrage Souscripteur* : Co-souscripteur** : Date de naissance* : Date de naissance** : Adresse : Adresse : Nom du Contrat* : Numéro de Contrat* : Courtier : *Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement complémentaire et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte **Ces données sont obligatoires en cas de co-souscription du contrat, à défaut la demande de versement complémentaire et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte Mesdames, Messieurs, Par la présente, et conformément aux Conditions Générales de mon contrat : J effectue un versement complémentaire d un montant de (minimum de 5000 ) sur l Unité de compte ADEQUITY CORPORATE II (FR ) J effectue un arbitrage d un montant de (minimum de 5000 ), selon la répartition suivante : Désinvestissement à partir d une (des) Unité(s) de compte et/ou d un (des) fonds Euro(s) : Nom du fonds / Nom du Fonds Euro Code ISIN Montant en euros ou en %* Réinvestissement sur l Unité de compte : ADEQUITY CORPORATE II (FR ) *Rayez la mention inutile Mode de règlement : par chèque bancaire, ci-joint n libellé à l ordre de e-cie vie exclusivement et tiré sur le compte du Souscripteur, auprès de la banque : par virement (joindre obligatoirement une copie de l avis d exécution du virement) sur le compte e-cie vie exclusivement, et tiré sur le compte du Souscripteur auprès de la banque : Fait à :, le : Signature(s) du (des) Souscripteur(s) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : 1/3

8 3273 e-cie vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Souscripteur* : Co-souscripteur** : Date de naissance*: Date de naissance**: Adresse : Adresse : Nom du Contrat* : Numéro de Contrat* : Courtier : *Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement complémentaire et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte **Ces données sont obligatoires en cas de co-souscription du contrat, à défaut la demande de versement complémentaire et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte Objet : Le présent avenant a pour objet d intégrer l Instrument financier ADEQUITY CORPORATE II en tant qu Unité de compte au sein du contrat E-NOVLINE / E-NOVLINE CAPITALISATION. Caractéristiques de l instrument financier : Nom de l Instrument financier : ADEQUITY CORPORATE II Type : Obligation en droit français Code ISIN : FR Échéance de remboursement : 11 juillet 2016 Émetteur : SOCIETE GENERALE Sous-jacent : Panier de 20 entités de référence (20 entreprises internationales) Avantages de l Unité de compte : - En l absence d évènement de crédit sur les 20 entités de référence du panier, l investisseur bénéficie du remboursement de 100% de la valeur nominale à échéance ainsi que d un coupon de 5,70% par an, correspondant à un taux de rendement annuel de 5,75% sur 6 ans environ. - Une indexation à un panier diversifié de 20 grandes entreprises internationales. Inconvénients de l Unité de compte : - Ce titre n est pas garanti en capital à l échéance. - Si un évènement de crédit survient sur une des 20 entités de référence du panier de référence, l'investisseur subira une perte en capital à hauteur de 5% par entité impactée. Dans le pire des scénarios la perte en capital peut être intégrale. Un évènement de crédit peut être soit une faillite de l entité de référence, soit un défaut de paiement soit une restructuration. - Le coupon annuel de 5,7% n est pas garanti. En cas de survenance d un événement de crédit sur une ou plusieurs entités de référence du panier, le coupon de 5,7% annuel versé chaque année est réduit de 0.285% par entité impacté dès l année de cet événement de crédit. En cas de survenance d un évènement de crédit sur les 20 entités de référence, le coupon sera nul. - Les Obligations sont exposées au risque de contrepartie et au risque de marché: Un risque de contrepartie : Le souscripteur est exposé au risque de solvabilité de l émetteur de l Obligation. Le remboursement des Obligations dépendra de la capacité de l émetteur à faire face à ses engagements. Il peut subir une perte en capital totale. Un risque de marché : Les Unités de compte vendues avant la date de remboursement prévue (11 juillet 2016) risquent d enregistrer une moins-value par rapport au prix d acquisition, notamment en cas d évolution défavorable des conditions de marché ou d insuffisance de la demande sur le marché au moment de la vente, pouvant avoir un effet sur le prix. - Le taux de rendement espéré des Obligations est à rapporter aux risques encourus. Échéances de l Unité de compte : Les détachements de coupons auront lieu le 10 juillet 2011, le 10 juillet 2012, le 10 juillet 2013, le 10 juillet 2014, le 10 juillet 2015 et le 10 juillet 2016 à l échéance de l Obligation ADEQUITY CORPORATE II. La date d échéance de l Obligation est le 11 juillet Fait à :, le : Signature(s) du (des) Souscripteur(s) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : 2/3

9 3273 e-cie vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Souscripteur* : Co-souscripteur **: Date de naissance: Date de naissance**: Adresse : Adresse : Nom du Contrat* : Numéro de Contrat* : Courtier : *Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement complémentaire et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte **Ces données sont obligatoires en cas de co-souscription du contrat, à défaut la demande de versement complémentaire et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte Frais au titre de l Unité de compte : Les frais de gestion du contrat au titre de cette Unité de compte peuvent être prélevés sur un autre support. Détachement de coupon : Lors du détachement de coupons les capitaux correspondants seront investis automatiquement sur l un des fonds Euro de votre contrat. Remboursement de l Unité de compte : Les sommes provenant du remboursement de l Unité de compte ADEQUITY CORPORATE II seront investies sur l un des supports monétaires présents au contrat à la date de remboursement. Modalités d investissement/de désinvestissement : L investissement sur l Unité de compte ADEQUITY CORPORATE II est réservé aux seules opérations de versement complémentaire ou arbitrage. Le souscripteur a bien été informé que ce titre est construit dans la perspective d un investissement sur la durée totale de la formule, soit une durée de 6 ans. L Unité de compte ADEQUITY CORPORATE II n est pas éligible dans le cadre des options de votre contrat. Pour investir sur l Unité de compte ADEQUITY CORPORATE II, il est recommandé que la date de terme de votre contrat soit égale ou supérieure au 11 juillet Compte tenu de leurs caractéristiques, les Obligations ne sauraient représentées plus de 5% du portefeuille du souscripteur. En cas de demande de rachat ou en cas de règlement des capitaux décès portant sur l Unité de compte ADEQUITY CORPORATE II, e-cie vie se réserve la possibilité de faire droit à cette demande en procédant au règlement en titres, ce que le souscripteur accepte. Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des dispositions des présentes et en accepte les termes. Il reconnaît avoir pris connaissance et reçu le document «Termes et Conditions» et la «brochure commerciale» de l Unité de compte ADEQUITY CORPORATE II et notamment des avertissements décrits dans ceux-ci ainsi que de ses particularités de fonctionnement. Il déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des Unités de compte, il prenait à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles qu il a souscrites. L Assureur ne s engage que sur le nombre d Unités de compte, mais pas sur leurs valeurs, celles-ci étant par nature sujettes à des fluctuations à la hausse ou à la baisse. Fait à :, le : Signature(s) du (des) Souscripteur(s) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : (en trois exemplaires originaux) Juin 2010 Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d'un droit d'accès et de rectification des données qui le concernent. Il peut exercer ce droit en écrivant à e-cie vie - 7/9 boulevard Haussmann Paris - Tél : Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement de son dossier. Ces informations sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion du contrat, notamment à son Conseiller. Par la signature de ce document, il accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises. 3/3

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