DOSSIER D INSCRIPTION Année 2012 / 2013

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1 Cochez votre choix de formation ICSV CNE DAEU B VAE VAP85 IUT Prépa concours paramédicaux Capacité en droit Formation Continue Anglais Travail et société Communication Informatique et Mathématiques DOSSIER D INSCRIPTION Année 2012 / 2013 Coller une Photo ICI Informations personnelles Civilité Madame Mademoiselle Monsieur NOM Nom de jeune fille Prénom Né(e) le / / à Département de naissance Pays de naissance Numéro INSEE (N Sécurité sociale sans la clé) Nationalité Identifiants Numéro BEA ou INE (1) Avez-vous déjà été inscrit à l Ipst-Cnam Midi Pyrénées OUI NON Si OUI, numéro d auditeur (1)-Délivré depuis 1995, le numéro figure sur le relevé de notes du bac (n BEA) et sur la carte d étudiant (n INE) Coordonnées Adresse domicile Code postal Ville Tel domicile / / / / Tel portable / / / / Courriel «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à nos partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 et modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l Ipst-Cnam. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant» Des informations seront susceptibles de vous être envoyées par mail. Distance entre votre domicile et votre centre d enseignement Agglomération Moins de 20 kms Moins de 50 kms Moins de 100 kms Plus de 100 kms Quel est votre moyen de transport pour venir en formation :. Comment avez-vous eu connaissance de l Ipst-Cnam : avenue Edouard Belin CS TOULOUSE Cedex 4 Tél. : Fax: Site web: 1

2 Votre employeur Nom ou raison sociale Code NAF Numéro SIRET Activité de votre employeur secteur privé secteur public fonction publique Cochez le secteur d activité 01 Agriculture, pêche 02 Agro-alimentaire 03 Industrie du bois, ameublement 04 Caoutchouc et matières plastiques 05 Chimie, verre 06 Construction automobile et matériel de transport terrestre 07 Construction mécanique 08 Construction navale, aéronautique, armement 09 Industrie du cuir et de la chaussure 10 Energie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau) 11 Construction de matériel électrique et électronique, électroménager 12 Industrie pharmaceutique et para chimique 13 Production de matériels de construction, minerais 14 Production de matériels informatiques 15 Métallurgie, sidérurgie 16 Recherche sur le nucléaire Représentant Nom Effectifs 17 Papier, carton 18 Imprimerie, presse, édition 19 Industrie textile et de l habillement 20 Bâtiment, travaux publics, génie civil 21 Assurance 22 Banques, crédit bail immobilier 23 Commerce 24 Hôtels, cafés, restaurants 25 Immobilier 26 Sociétés de service aux entreprises (y compris informatique) 27 Télécommunications et postes 28 Transports 29 Autres services marchands (services aux particuliers, réparation et commerce automobile) 30 Services non marchands (administration, enseignements, recherche publique, collectivités territoriales ) 31 Cas non prévu Taille de l établissement de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés 1000 salariés et + Cette entreprise appartient à un groupe OUI NON Taille du groupe de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés 1000 salariés et + Coordonnées Adresse Code postal Ville Pays Téléphone / / / / Fax / / / / Courriel Personne à contacter dans l entreprise (si vous le souhaitez) Nom et Prénom Titre / Fonction Téléphone / / / / Vous contacter dans l entreprise Téléphone / / / / Poste Courriel 2

3 Diplômes obtenus en France Diplômes de l enseignement secondaire Choisir un diplôme 00 Aucun diplôme 11 CAP, BEP, BEPC, 12 CFPA 1 er degré 13 Brevet professionnel 20 Autre diplôme homologué inférieur au Bac 4F ESEU (série A ou B) examen spécial d entrée à l université ou DAEU 4G BAC général 4P BAC professionnel 4T BAC technologique Spécialité voir tableau des codes ci dessous Année d obtention Diplômes de l enseignement supérieur Choisir un diplôme 62 CFPA 2è niveau 63 DEUG, DEUST 64 BTS 65 DUT 67Autre diplôme homologué de niveau Bac+2 70 Licence 71 Autre diplôme homologué de niveau Bac+3 73 Maîtrise, Master 1 74 Autre diplôme homologué de niveau Bac+4 80 Ecole Supérieure de Commerce 81Diplôme d ingénieur 82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche) 84 Doctorat 90 Autre diplôme homologué de niveau Bac+5 Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous Année d obtention Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l enseignement supérieur Code du diplôme voir liste ci dessus Diplômes obtenus à l Etranger Choisir un diplôme 4E BAC ou diplôme de même niveau 60 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+2 65 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+3 71 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+4 79 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+5 et plus Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous Année d obtention Diplômes préparés Merci d indiquer le plus haut diplôme que vous avez préparé sans l obtenir Plus haut diplôme préparé Choisir un diplôme 30 Terminale sans succès au baccalauréat 52 Préparation FPA 2 ème degré 53 Préparation DEUG 54 Préparation BTS 55 Préparation DUT 57 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+2 70 Préparation Licence 71 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+3 73 Préparation Maîtrise 74 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+4 75 Préparation Ecole Supérieure de Commerce 76 Préparation Diplôme d ingénieur 78 Préparation DEA, DESS, Master 2 83 Préparation Doctorat 90 Préparation autre Diplôme homologué niveau au moins égal à bac+5 Spécialité voir tableau 1 ci-dessous Année d obtention TABLEAU 1 CODES DES SPECIALITES 00-Aucune 01-Mathématiques 02-Electricité, électronique 03-Mécanique 04-Chimie 05-Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) 06-Biologie, biochimie, physiologie, agro 07-Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé 08-Autres formations industrielles ou scientifiques 09-Droit, sciences politiques, carrières juridiques 10-Sciences économique, AES, gestion, commerce, GEA 11-Lettres, langues, arts, histoire, géographie 12-Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales 13-Autre formation tertiaire 3

4 Votre situation professionnelle Année d entrée dans la vie active 11 En emploi : Agriculteur, horticulteurs, éleveurs, etc (exploitant et salarié) 21 En emploi : Artisans 22 En emploi : Commerçants et assimilés 23 En emploi : Chefs d entreprises 31 En emploi : Professions libérales 33 En emploi : Cadres de la fonction publique ou territoriale, y compris officiers et ingénieurs (sf enseignement et recherche) 34 En emploi : Professeures certifiés ou agrégés, chercheurs, professions scientifiques (sf ingénieurs) 35 En emploi : Journaliste, informations, arts, spectacles, bibliothèques 37 En emploi : Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 En emploi : Ingénieurs ou cadres techniques d entreprise (y compris technico-commerciaux) 42 En emploi : Instituteurs, professeurs des écoles, maîtres auxiliaires et assimilés 43 En emploi : Professions intermédiaires de la santé et du travail 44 En emploi : Clergé, religieux 45 En emploi : Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 En emploi : Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 En emploi : Techniciens et agents techniques Situation de l emploi 01 Profession libérale, indépendant ou chef d entreprise 02 Emploi stable (CDI, Fonctionnaire) 03 Profession libérale, indépendant ou patron 04 CDD 4 48 En emploi : Contremaîtres et agents de maîtrise 49 En emploi : Techniciens supérieurs 52 En emploi :Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 En emploi : Policiers et militaires (sf officiers) 54 En emploi : Employés administratifs d entreprises, banques, assurances, secrétaires, employés de service comptable, 55 En emploi :Employés de commerce (vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnel de service aux particuliers (gens de maison, serveurs, gardiens, ) 62 En emploi : Ouvriers qualifiés de type industriel 63 En emploi : Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 En emploi : Chauffeurs 65 En emploi : Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 En emploi : Ouvriers agricole 90 Mère/Père au foyer 91 Etudiant 94 En recherche d un nouvel emploi 95 Retraité ou préretraité 96 En recherche d un premier emploi 97 Autre inactif 05 Intérim 06 Emploi aidé (contrat emploi solidarité, contrat de professionnalisation, etc) 07 Apprenti sous contrat 08 Autre 1 Temps complet 2 Temps partiel (moins d un mi temps) 3 Temps partiel (plus d un mi temps) Profession Statistiques INSEE 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou + 31 Professions libérales et assimilés 32 Cadres de la fonction publique, profession intellectuelles et artistes 36 Cadres d entreprise 41 Professions intermédiaires de l enseignement de la santé, de la fonction publique et assimilés Votre situation de demandeur d emploi 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 51 Employés de la fonction publique 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnel des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés Date d inscription Pôle Emploi / / Identifiant Pôle Emploi Durée de chômage depuis le dernier emploi Années Mois 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions intermédiaires 76 Anciens employés et ouvriers 81 Demandeurs d emploi n ayant jamais travaillé 82 Inactifs divers Percevez vous une allocation ou une rémunération : Pôle Emploi ASP (CNASEA) Aucune Date : / /. Signature de l élève :

5 FICHE INSCRIPTION CAPACITÉ EN DROIT Année 2012/2013 NOM Prénom Date de naissance / / 1 er et 2 ème semestre À AUCH 1 er et 2 ème semestre À DISTANCE 3 ème semestre Attention : ce choix est définitif 3 ème semestre FRAIS D INSCRIPTION Tarif subventionné région Midi Pyrénées : - Salarié, profession libérale, travailleur handicapé - Demandeur d emploi sorti de la formation initiale depuis plus de 2 ans - Père/mère au foyer (sur réserve d acceptation du Conseil Régional) 150 plein tarif 75 demi-tarif (en justifiant de ressources mensuelles inférieures au SMIC) OU Tarif non subventionné : - Entreprise, retraité, sans statut - Demandeur d emploi n ayant pas quitté les études depuis au moins 2 ans 1500 Modalités de paiement : Chèque bancaire ou postal à l ordre de l agent comptable de l INP (IPST) Nom du titulaire du chèque :. Banque :.. N chèque : Numéraire Carte bancaire Mandat (récépissé à joindre) C est mon employeur qui règle ma formation (joindre le justificatif de prise en charge) : OUI NON 5

6 Annulation de l inscription et remboursement des droits En application des dispositions de la loi du 4 juillet 1990, cette inscription ne peut être annulée que durant un délai de 10 jours francs après la date de signature du dossier. Passé ce délai, le montant des droits d inscription versé à titre individuel reste acquis à l Ipst- Cnam, et ne peut être remboursé que dans le cas de non-ouverture des unités de valeurs concernées. Prise en charge par votre employeur Le dossier doit être accompagné de la prise en charge visée par l employeur. Lorsque le financement est pris en charge par l employeur, en cas de défection de celui-ci ou de l organisme de financement, quelle qu en soit la raison, l élève sera redevable des droits d inscription perçus à titre individuel. Toulouse, le Signature (Ajouter la mention manuscrite «Lu et approuvé») DOCUMENTS À JOINDRE AU DOSSIER Une pièce légale d identité o Pour les français et ressortissants de l union européenne : la carte d identité ou le passeport o Pour les étrangers : la carte de séjour portant la mention «salarié» et valide pour la durée de la formation. Les récépissés de demande de renouvellement ou de déclaration de perte de la carte de séjour ne sont pas acceptés. Une pièce justifiant votre statut o Salariés : dernier bulletin de salaire o Demandeurs d emploi : Avis de décision et notification du pôle emploi datant de moins de deux mois o Retraités, personnes dans l incapacité de travailler, pères ou mères au foyer : pièce justificative L attestation d assurance maladie. L attestation de l assurance responsabilité civile La fiche d inscription administrative à l UT1 Capitole (seulement les rubriques fléchées en rouge Ne pas tenir compte du guide de référence) La fiche région avec curriculum vitae et lettre de motivation Une enveloppe autocollante (21cm x 29,7cm) libellée à votre nom et adresse et affranchie à 0,90. Le montant des droits d inscription ou la prise en charge employeur Si vous bénéficiez d un demi tarif : photocopies des pièces justificatives (bulletin de salaire, relevé du pôle emploi ou notification de rejet, relevé CAF, ) 2 photos d identité récentes (dont 1 à agrafer au dossier) Seuls les dossiers complets seront acceptés!!! Réservé à l administration : Dossier reçu le : Enregistré le : Carte d auditeur envoyé 6

7 Formation Professionnelle Continue FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS stagiaire en reprise d'études ENSEIGNEMENT SUPERIEUR 2012/13 cette fiche dûment complétée doit être renvoyée à la Région par l'organisme de formation dans les meilleurs délais possibles et ce avant le début de la formation ACTION DE FORMATION à remplir par l'organisme PROMOTION SOCIALE PROGRAMME DE QUALIFICATION cocher obligatoirement l'une des 2 cases ci -dessus ORGANISME DE FORMATION : CONVENTION N Intitulé complet de la formation : IPST-CNAM. Capacité en droit Date d entrée en formation : Date de sortie :.. STAGIAIRE à remplir par le stagiaire NOM : Prénom :.. Date de naissance :. Sexe : masculin féminin ADRESSE :.. Code postal :.. Ville :. Tél :.. Portable :.. Courriel :.. SITUATION AVANT L ENTREE EN FORMATION à remplir par le stagiaire Statut : Actif occupé : nom de l'entreprise*.. et nombre de salariés :. Travailleur Handicapé Autres (à préciser) :. Demandeur d'emploi de catégorie : N identifiant POLE EMPLOI :. Date d'inscription à POLE EMPLOI :. Durée du chômage depuis le dernier emploi :.....années.mois Dépôt d'un dossier de demande de rémunération auprès de : POLE EMPLOI REGION/ASP (suite Pôle Emploi) Aucun REGION/ASP (parcours entier) MODE D'ACCES A LA FORMATION à remplir par l'organisme de plein droit (titre ou diplôme requis) par VA /commission Suite à : DAEU A ou B Capacité en droit ESIL * facultatif votre action est conventionnée - annexe 1 ES 1/2

8 Formation Professionnelle Continue EXPERIENCE PROFESSIONNELLE SIGNIFICATIVE à remplir par le stagiaire Durée totale :....Années...Mois PROJET PROFESSIONNEL Le stagiaire joint obligatoirement CV et lettre de motivation précisant son PROJET PROFESSIONNEL Ces documents doivent être remis à l'organisme de formation qui transmettra à la Région. FORMATIONS à remplir par le stagiaire JUSTIFICATION D'UNE PERIODE D'ARRET DES ETUDES INITIALES (étudiant) D'AU MOINS 2 ANS : Préciser cette période d'arrêt : du au.. DATE DE FIN D'ETUDES EN TANT QU'ETUDIANT :. Niveau atteint en formation initiale (avec ou sans diplôme) : V- CAP ou BEP IV- Bac III - BTS - DUT - -DEUG II - Licence - Maitrise - Master 1 I- DESS - DEA - Master 2 - Ingénieur Intitulé complet du dernier dipôme obtenu : Année d'obtention : AUTRES FORMATION PAR CONTRAT : Type de contrat : Apprentissage Qualification Professionalisation Intitulé complet du diplôme : Non obtenu Obtenu Année d'obtention : FORMATION CONTINUE ANTERIEURE RECENTE : Libellé de la formation :.. Diplôme obtenu et niveau :. Date date : :. Lieu : Mode de financement de la formation : Personnel Entreprise Région Pôle Emploi/ANPE Date : Signature du stagiaire : Cachet de l' organisme de formation : VALIDATION PAR LA REGION L'organisme de formation transmettra la réponse de la Région au stagiaire via cette fiche navette dans les meilleurs délais possibles La réponse à ce questionnaire est obligatoire. Elle permet à la Région Midi Pyrénées d assurer la gestion financière des stages. La loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit aux individus un droit d accès et de rectification pour les informations les concernant. Ce droit peut-être exercé auprès du Conseil Régional Midi Pyrénées Direction de la Formation Professionnelle et de l Apprentissage 22, avenue du Maréchal Juin TOULOUSE CEDEX 9 votre action est conventionnée - annexe 1 ES 2/2

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13 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE PAR L EMPLOYEUR INSCRIPTION AUX COURS DE LA CAPACITE EN DROIT IPST-CNAM L employeur ou l organisme paritaire agrée (FAF, ASFO, AGEFOS, PME, ) S engage à régler l inscription souscrite au bénéfice de : Madame ou Monsieur... Au titre : du plan de formation d une période de professionnalisation du DIF du CIF Pour un montant annuel de 1500 A l Agent Comptable INP Ipst-Cnam L EMPLOYEUR Nom ou raison sociale : Adresse : Nombre de salariés : Nom du responsable administratif de formation : Téléphone : Nom : Adresse : Nom de la personne à contacter : Téléphone : ORGANISME PARITAIRE AGREE En cas de désengagement de l employeur ou fonds paritaire habilité et quelle qu en soit la raison, l élève sera redevable du montant d inscription à titre individuel. Une convention de formation sera adressée à l employeur ou au fonds d assurance habilité après acceptation du dossier. L employeur ou l organisme paritaire Date, cachet, signature L élève Date et signature