Item n o 114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l enfant et l adulte : urticaire et œdème de Quincke

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1 I. Modules transdisciplinaires Module 8 : Immunopathologie, réaction inflammatoire 2005;132:7S71-7S78 Item n o 114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l enfant et l adulte : urticaire et œdème de Quincke Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une urticaire et un œdème de Quincke chez l enfant et chez l adulte. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. urticaire, terme féminin venant du mot latin urtica signifiant «ortie», est une dermatose inflammatoi- L re fréquente. Son diagnostic est en général facile : il repose sur l interrogatoire et l examen clinique. Elle peut être aiguë, chronique ou récidivante. Il s agit d un syndrome dont les causes sont multiples, parfois intriquées dans les formes chroniques, ce qui rend la démarche étiologique difficile et souvent décevante. hypersensibilité par activation du complément avec ou sans formation de complexes immuns circulants. Mécanismes non immunologiques ou pharmaco-dynamiques : apport ou libération d histamine ; défaut d inhibition de médiateur ( -1-antitrypsine, C1 estérase ) ; cholinergique. PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC La lésion d urticaire correspond à un œdème dermique (urticaire superficielle) ou dermo-hypodermique (urticaire profonde) dû à une vasodilatation avec augmentation de la perméabilité capillaire consécutive à un afflux de médiateurs inflammatoires. L histamine est le principal médiateur, mais de nombreux autres sont également impliqués : complément, prostaglandines, leucotriènes, cytokines, sérotonine, tyramine, kinines, substance P Leurs sources sont multiples : cellulaire (mastocytes, basophiles, éosinophiles, cellules endothéliales ), plasmatique et nerveuse. L histamine et la tyramine peuvent également être apportées par certains aliments. On distingue deux types de mécanisme : immunologique, faisant intervenir une sensibilisation préalable, et non immunologique. Dans ce dernier cas, le déclenchement d une urticaire dépend de la susceptibilité individuelle (notion de seuil de dégranulation des mastocytes). Les mécanismes immunologiques sont : hypersensibilité immédiate de type anaphylactique médiée par les IgE ou les IgG4 (type I) ; Urticaire superficielle Il s agit de la forme commune dans laquelle l œdème est dermique. Le diagnostic clinique est en général facile. Les lésions sont des papules ou des plaques érythémateuses ou rosées, œdémateuses à bords nets. Elles sont fugaces (chaque lésion élémentaire disparaissant en moins de 24 h), migratrices et prurigineuses. Les lésions de grattage sont cependant rares. Le nombre, la taille et la forme des éléments sont extrêmement variables (fig. 1, 2). Les lésions sont parfois absentes au moment de la consultation, mais l interrogatoire retrouve leurs caractéristiques cliniques. La biopsie cutanée n est jamais nécessaire au diagnostic. Elle n est justifiée qu en cas de suspicion de vasculite urticarienne. Urticaire profonde Il s agit de l œdème de Quincke ou angio-œdème dans lequel l œdème est hypodermique. Il peut toucher la peau ou les 7S71

2 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S71-7S78 muqueuses et peut être isolé ou associé à une urticaire superficielle, aiguë ou chronique. La lésion est une tuméfaction ferme, mal limitée, ni érythémateuse ni prurigineuse, qui provoque une sensation de tension douloureuse. Elle peut être généralisée, mais au visage, elle touche préférentiellement les paupières et les lèvres (fig. 3). La localisation aux muqueuses de la sphère orolaryngée conditionne le pronostic. L apparition d une dysphonie et d une hypersalivation par troubles de la déglutition est un signe d alarme qui peut précéder l asphyxie si l œdème siège sur la glotte. L œdème de Quincke peut être le signe inaugural d un choc anaphylactique. Formes cliniques MANIFESTATIONS ASSOCIÉES Une hyperthermie modérée, des douleurs abdominales ou des arthralgies peuvent être associées tant dans l urticaire superficielle que profonde, surtout dans les formes profuses (fig. 4). VARIANTES MORPHOLOGIQUES Les formes figurées sont secondaires à la guérison centrale et à l extension centrifuge des plaques. La taille des anneaux ou des arcs de cercle ainsi formés peut être très variable. Les formes vésiculo-bulleuses sont rares mais possibles quand l œdème est très important. Les formes micropapuleuses sont évocatrices de l urticaire cholinergique. FORMES ÉVOLUTIVES Urticaire aiguë Il s agit le plus souvent d un épisode unique et rapidement résolutif. Aucun examen complémentaire n est nécessaire. Il faut chercher, par un interrogatoire patient, un élément déclenchant dans les heures ayant précédé l éruption. Les médicaments (tableau I) et certains aliments (tableau II) sont les principales causes d urticaire aiguë. Tableau I. Principaux médicaments responsables d urticaire. -lactamines Anesthésiques généraux (curares) AINS, acide acétylsalicylique IEC (inhibiteurs de l enzyme de conversion) Produits de contraste iodés Sérums et vaccins Tableau II. Principaux aliments responsables d urticaire. Poisson Porc Œufs Crustacés Lait Tomate Fraise Chocolat Arachide Noisette Alcool Fruits exotiques Colorants, antioxydants (sulfites) Urticaire chronique L urticaire est dite chronique si les poussées, le plus souvent quotidiennes, évoluent depuis plus de 6 semaines. Les urticaires récidivantes sont définies par un intervalle libre plus ou moins long entre chaque poussée. L interrogatoire et l examen clinique restent les éléments essentiels de la démarche étiologique. Les bilans exhaustifs et systématiques sont coûteux et inutiles, la majorité des urticaires chroniques étant idiopathiques, c est-à-dire sans pathologie sous-jacente retrouvée. Après échec d un traitement antihistaminique bien conduit (posologie et durée suffisantes), un bilan minimum comprenant NFS et vitesse de sédimentation (VS) peut être demandé, l urticaire chronique étant exceptionnellement révélatrice d une maladie sous-jacente ou d une allergie. Ce bilan complémentaire est justifié dans les situations suivantes : arguments sur l interrogatoire et l examen clinique : pour une urticaire de contact (tests allergologiques cutanés), une urticaire physique (tests cutanés physiques adaptés aux manifestations rapportées par le patient) ou une urticaire d environnement (piqûres de guêpe ou d abeille) ; arguments sur l interrogatoire, l examen clinique, la NFS et la VS pour l existence d une cause sous-jacente : infectieuse (foyer infectieux bactérien chronique, cause virale, parasitaire) ; dysthyroïdie ; maladie auto-immune ; allergie alimentaire (enquête alimentaire et, si besoin, tests allergologiques in vivo ou in vitro); allergie médicamenteuse (bien étudier la chronologie des poussées urticariennes par rapport aux prises médicamenteuses et, si besoin, compléter par des tests cutanés allergologiques sous surveillance hospitalière) ; urticaire commune associée à un syndrome inflammatoire persistant ; syndrome de vasculite urticarienne. Le bilan complémentaire est orienté par les éléments d interrogatoire, d examen clinique. Il peut, par exemple, comporter : protéinurie, hématurie ; thyroid stimulating hormone (TSH), anticorps antithyroïdiens ; électrophorèse des protéines sanguines ; dosage du complément ; anticorps antinucléaires ; sérologie des hépatites; biopsie cutanée avec examen histologique et en immunofluorescence directe (IFD). 7S72

3 Urticaire et œdème de Quincke 2005;132:7S71-7S78 Ce bilan est le plus souvent négatif. Il faut en donner et en expliquer les résultats au patient et savoir ne pas le répéter. Syndrome de vasculite urticarienne Il s agit d un syndrome anatomoclinique, qui ne peut donc être retenu qu en présence d une urticaire chronique et d une image histologique de vasculite. Signes cutanés Ils sont évocateurs, mais inconstants. Ils doivent faire réaliser une biopsie avec IFD. Les éléments urticariens sont de petite taille, peu ou pas prurigineux, volontiers entourés d un halo de vasoconstriction (fig. 5) et sont fixes, restant à la même place durant plus de 24 h. Un purpura peut être associé, laissant une pigmentation postlésionnelle transitoire. Signes histologiques Il existe une vasculite avec nécrose fibrinoïde des petits vaisseaux dermiques (et non une simple turgescence des cellules endothéliales). Par ailleurs, l IFD, négative dans l urticaire commune, est ici souvent positive avec dépôts d IgG, IgM et C3 dans la paroi des vaisseaux. Signes associés Hyperthermie, arthralgies et troubles digestifs sont fréquents. Des manifestations pulmonaires, rénales, oculaires, peuvent également s observer et conditionnent le pronostic. Signes biologiques L élévation de la VS est fréquente. L hypocomplémentémie (CH50, C1q, C4, C2), qui a servi à définir le syndrome de Mac Duffie, n est trouvée que dans la moitié des cas. La découverte d autres anomalies, notamment immunologiques, doit faire chercher une affection systémique qui peut apparaître secondairement, particulièrement un lupus érythémateux. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La question se pose rarement car le diagnostic est en général évident. On peut parfois discuter : un eczéma aigu du visage qui se distingue par l absence de lésion muqueuse et surtout par la fixité des lésions et leur suintement qui ne s observe jamais dans l urticaire (fig. 6) ; une pemphigoïde au stade des placards urticariens prébulleux ; un érythème polymorphe ; une maladie de Still qui se caractérise classiquement par une éruption fébrile à tendance vespérale, maculeuse ou parfois pseudo-urticarienne. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Données générales sur les explorations allergologiques «spécifiques» Un très petit nombre d urticaires ont une origine allergique. Pour certaines causes allergiques d urticaire, on peut s aider de tests in vitro (dosage d IgE spécifiques par radioallergosorbent test [RAST]), ou in vivo : tests ouverts, prick-tests, parfois tests intradermiques (IDR), voire tests de réintroduction en milieu hospitalier. Les tests in vivo comportent un risque de choc anaphylactique. Ils ne doivent donc être réalisés que sous surveillance prolongée et par des spécialistes disposant de moyens pour faire face à une telle réaction. Ces tests ne doivent pas être pratiqués chez des patients traités par -bloqueurs (qui rendraient difficile ou inefficace le traitement du choc). Principales causes d urticaire Certaines causes sont évoquées dès l interrogatoire : urticaires physiques, urticaires de contact et œdème angio-neurotique. Elles nécessitent un bilan et une prise en charge spécifique. URTICAIRES PHYSIQUES Certaines urticaires sont déclenchées par des stimuli physiques de la peau. Elles doivent être cherchées systématiquement à l interrogatoire (facteurs déclenchants, topographie des lésions), et confirmées par les tests physiques réalisés après arrêt de tout traitement antihistaminique (au moins 4 jours auparavant). Dermographisme Le dermographisme peut être isolé ou associé à une urticaire. Il est de cause inconnue et son évolution peut être très prolongée. Appelé encore urticaire factice, il est déclenché par la friction cutanée. Il se traduit par des stries urticariennes œdémateuses, blanches en regard des lésions de grattage et peut être reproduit par le frottement à l aide d une pointe mousse (fig. 7). Urticaire retardée à la pression L urticaire retardée à la pression se traduit par un œdème dermique et sou-scutané douloureux survenant le plus souvent 3 à 12 h après soumission de la peau à une forte pression (plante des pieds après une longue marche, fesses après une station assise prolongée, paume après le port d un sac ). La durée d évolution est très variable, allant de quelques semaines à plusieurs années. Le diagnostic est confirmé par la reproduction de la lésion après le port, durant 20 min, de poids d au moins 6 kg sur l épaule, le bras et/ou la cuisse. La lecture du test au poids doit être tardive. Urticaire cholinergique Les lésions sont évocatrices car il s agit de petites papules urticariennes de 1 à 5 mm de diamètre, souvent entourées d un 7S73

4 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S71-7S78 halo de vasoconstriction siégeant principalement sur le tronc. Déclenchées par la chaleur, la sudation, les émotions ou les efforts, leur durée excède rarement 30 min. Urticaire au froid Elle touche typiquement les mains et le visage. Les circonstances déclenchantes sont variées : eau ou air froids, pluie, neige, baignade. Le diagnostic repose sur la reproduction des lésions par le test au glaçon ou, sous surveillance hospitalière, par l immersion du bras dans l eau glacée (fig. 8). Cette urticaire est le plus souvent idiopathique, ou parfois liée à une virose, mais doit faire rechercher une dysglobulinémie, une cryoglobulinémie, une cryofibrinogénémie ou des agglutinines froides. Cette urticaire impose de se protéger du froid, d éviter les aliments glacés et de prendre beaucoup de précautions lors des baignades (risque de malaise). Urticaire aquagénique Elle est rare, se déclenche lors du contact avec l eau. Les lésions élémentaires ressemblent à celles de l urticaire cholinergique. Elle est reproduite par l application sur la peau d une compresse mouillée à 37 C pendant 30 min. Urticaire solaire Exceptionnelle, elle survient dans les premières minutes d une exposition à la lumière visible et/ou aux ultraviolets (UV) des zones habituellement couvertes et disparaît en moins de 1 h après mise à l ombre. Elle peut être très invalidante lorsque le seuil de déclenchement est bas et nécessite une prise en charge en milieu spécialisé. D exceptionnelles urticaires au chaud ou vibratoire ont également été décrites. URTICAIRES DE CONTACT Elles peuvent être de mécanisme immunologique IgE-dépendant (latex, aliments, médicaments ) ou non immunologique (orties, méduses, chenilles processionnaires ). Les lésions apparaissent rapidement (moins de 30 min) au point de contact avec les protéines allergisantes mais peuvent se généraliser secondairement avec risque de choc anaphylactique. Le diagnostic est confirmé par tests ouverts et/ou prick-tests, faits sous grande surveillance. L allergie au latex est de plus en plus fréquente, en particulier chez les personnels de santé, les sujets atopiques et les malades multiopérés. Cette sensibilisation est à l origine d accidents peropératoires liés au contact avec les gants de caoutchouc du chirurgien. La recherche d IgE spécifiques (RAST) et surtout les prick-tests et confirment le diagnostic. URTICAIRES D ENVIRONNEMENT Les piqûres d hyménoptères (abeilles, guêpes) sont des causes fréquentes d urticaires aiguës à répétition. Leur répétition expose au risque de choc anaphylactique (apiculteurs, maraîchers). Des prick-tests et surtout des tests intradermiques avec des extraits standardisés de venin permettent de confirmer le diagnostic. URTICAIRES ALIMENTAIRES De très nombreux aliments, mais également des additifs et des conservateurs peuvent être impliqués (tableau II) dans l urticaire aiguë et plus rarement chronique le plus souvent par un mécanisme non immunologique : aliments histaminolibérateurs, riches en histamine ou en tyramine, consommés en grande quantité (fausses allergies alimentaires). Parfois, il s agit d une allergie vraie, IgE-dépendante. L urticaire survient rapidement après l ingestion et la responsabilité de l aliment doit être mise en doute au-delà d un délai de 3 h. L interrogatoire, l analyse du cahier alimentaire, le dosage des IgE spécifiques d un aliment (RAST), les prick-tests, voire le test de réintroduction en milieu hospitalier doivent permettre de cibler le ou les aliments responsables et débouchent sur l éviction de l aliment avec contrôle de l équilibre alimentaire suivi par une diététicienne en cas d allergie ou sur les corrections des déséquilibres alimentaires (fausses allergies alimentaires). URTICAIRES MÉDICAMENTEUSES Il s agit d une cause assez fréquente d urticaire aiguë et plus rarement d urticaire chronique (avec les AINS, les IEC, etc.). Les lésions apparaissent dans les minutes ou les heures qui suivent la prise du médicament et peuvent s accompagner de signes systémiques. Le tableau I liste les médicaments souvent rapportés comme inducteurs d urticaire mais tous les médicaments peuvent être en cause, quelle que soit leur voie d administration. Les urticaires médicamenteuses sont peu sensibles aux traitements antiallergiques et sont de résolution plus longue que dans d autres urticaires allergiques ; de nouvelles lésions pouvant ainsi apparaître pendant plusieurs jours malgré l arrêt du médicament responsable. Les urticaires médicamenteuses peuvent relever de différents mécanismes : allergique nécessitant donc une sensibilisation préalable. Des explorations peuvent être réalisées in vivo (prick-tests, IDR), par des équipes spécialisées et ce, en milieu hospitalier. Aucun test in vitro n est validé pour explorer une urticaire médicamenteuse ; par histaminolibération non spécifique : codéine par exemple ; par mécanisme pharmacologique ou par accumulation de métabolites pro-inflammatoires : intolérance à l aspirine et aux AINS par exemple. Il faut aussi signaler la survenue d œdème de Quincke chez 1 à 5 p. 100 des patients prenant des IEC, le plus souvent quelques jours après le début du traitement et contre-indiquant définitivement toutes les molécules de cette classe thérapeutique, mais aussi les inhibiteurs du récepteur de l angiotensine II. URTICAIRES DE CAUSE INFECTIEUSE La plupart des viroses (hépatite B, mononucléose infectieuse [MNI], CMV ) sont des causes classiques, mais exceptionnelles d urticaire le plus souvent aiguë. Les parasitoses 7S74

5 Urticaire et œdème de Quincke 2005;132:7S71-7S78 (giardiase, ascaridiase, toxocarose ) sont plutôt responsables d urticaire chronique. La responsabilité d un foyer infectieux (granulome apical, sinusite chronique, candidose vaginale ) dans les urticaires chroniques «idiopathiques» est une notion ancienne qui ne repose que sur quelques observations isolées témoignant d associations probablement fortuites. AUTRES CAUSES Certaines urticaires pourraient être expliquées par la présence d autoanticorps IgG dirigés contre les IgE ou leurs récepteurs de forte affinité, responsables de la dégranulation des mastocytes et des basophiles. L origine auto-immune de l urticaire est très controversée. Urticaires idiopathiques Les urticaires idiopathiques regroupent la plupart des urticaires chroniques, puisque plus de 50 à 80 p. 100 d entre elles ne sont associées à aucune pathologie sous-jacente. Dans ce contexte, il faut garder présent à l esprit que les causes d urticaire peuvent être intriquées (urticaires multifactorielles), que les urticaires alimentaires sont peut-être sous-estimées car difficiles à prouver et que le facteur psychogène représente un élément favorisant qu il faut chercher et prendre en considération. Œdème angio-neurotique Il est lié à un déficit quantitatif ou plus rarement qualitatif en inhibiteur de la C1 estérase. Il se traduit par des épisodes récidivants d angio-œdème sans urticaire superficielle. Ces épisodes sont évocateurs lorsqu ils respectent les paupières et prédominent aux extrémités ainsi qu aux organes génitaux externes. Le pronostic est conditionné par l atteinte laryngée. L atteinte digestive, fréquente et trompeuse, à type de douleurs abdominales ou de syndrome pseudo-occlusif est souvent révélatrice. La notion de facteurs déclenchants est très évocatrice, en particulier les traumatismes (chirurgie, endoscopie) et certains médicaments dont les œstrogènes. La plupart des cas sont héréditaires avec une transmission autosomique dominante, mais il existe de rares formes acquises (néoplasies, infections). Le diagnostic repose sur le dosage du C1 inhibiteur et des fractions C2 et C4 du complément, qui sont abaissés, alors que le C3 est normal. Le traitement prophylactique (s il y a plus d une crise par mois) est le suivant : androgènes : danazol (Danatrol). Ils augmentent la synthèse hépatique de l inhibiteur de la C1 estérase ; acide tranexamique (Exacyl) en cas de contre-indication. C est un antifibrinolytique qui inhibe la consommation de la fraction C1 du complément. Le traitement des crises est le suivant : acide tranexamique en cas de crises peu importantes ; en cas de crise grave, l hospitalisation est nécessaire pour perfusion de C1 inhibiteur purifié et/ou corticothérapie à forte dose. TRAITEMENT Il doit évidemment être celui de la cause quand cela est possible : éviction d un médicament, d un ou plusieurs aliments ou agents contacts, suppression du facteur physique déclenchant, traitement d une infection ou d une maladie systémique associée. Traitement symptomatique Médicaments diminuant la synthèse d histamine ou bloquant ses effets Antihistaminiques 1 (anti-h1) Les molécules de première génération sont également anticholinergiques et sédatives : dexchlorphéniramine (Polaramine), hydroxyzine (Atarax), méquitazine (Primalan). Elles sont contre-indiquées en cas de glaucome et d adénome prostatique. La méquitazine ne doit pas être associée aux inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Les molécules de deuxième génération sont peu ou pas sédatives et généralement prescrites en première intention : cétirizine (Virlix, Zyrtec), fexofénadine (Telfast), loratadine (Clarytine), mizolastine (Mizollen), oxatomide (Tinset), ébastine (Kestin). D autres molécules viennent d être récemment commercialisées : desloratadine (Aerius), lévocétirizine (Xyzal). Chez l enfant de moins de 2 ans, seuls la méquitazine et l oxatomide peuvent être prescrits. À partir de 2 ans, la cétirizine et la loratadine peuvent aussi être administrées. Durant la grossesse, la plupart des anti-h1 sont contre-indiqués. La dexchlorphéniramine peut être utilisée durant les 2 premiers trimestres de grossesse. La cétirizine peut être utilisée durant les 2 derniers trimestres de grossesse. Les associations d anti-h1 sont possibles, en prenant soin d éviter l association de molécules pouvant agir sur la cellule myocardique. La cétirizine et la féxofénadine n agissent pas sur le myocarde. Antihistaminiques H2 Seuls, ils n ont pas d effet, mais ils peuvent être prescrits en association avec les anti-h1 dans les urticaires chroniques rebelles. MÉDICAMENTS BLOQUANT LA DÉGRANULATION DES MASTOCYTES Le kétotifène (Zaditen) s utilise en association aux anti-h1 et peut être utile dans certains cas d urticaire cholinergique. Le cromoglycate disodique (Nalcron, Intercron) est un antiallergique n ayant qu une action locale sur le tube digestif, il peut être prescrit dans certains cas d urticaire par fausse allergie alimentaire mais ne dispense pas du régime d éviction. Les antagonistes des leucotriènes (montelukast) ont une efficacité comparable à celle des anti-h1 sur de petites séries de patients. Il faut souligner que ce médicament antiasthmatique (Singulair) n a pas d AMM dans l indication «urticaire». 7S75

6 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S71-7S78 Les autres médicaments sont : les antidépresseurs tricycliques : doxépine (Quitaxon) ; les autres psychotropes : benzodiazépines, antisérotoninergiques. CORTICOSTÉROÏDES Ils sont souvent prescrits en association à un anti-h1 et sur une courte durée (3 à 5 jours) dans les urticaires aiguës étendues et très prurigineuses. Dans ces formes profuses, leur intérêt est de soulager plus vite le malade de son prurit avec un risque assez faible d effets secondaires. Leur prescription systématique n est pas recommandée. En revanche, leur utilisation par voie IV n est pas discutée dans l œdème de Quincke. Ils n ont pas de place dans la prise en charge au long cours des urticaires chroniques. Indications URTICAIRE AIGUË SUPERFICIELLE ISOLÉE On utilisera des anti-h1 pendant 1 semaine éventuellement associés aux corticoïdes pendant les premiers jours, ces derniers étant donnés per os ou par voie parentérale dans les formes profuses. URTICAIRE CHRONIQUE OU RÉCIDIVANTE «IDIOPATHIQUE» Les anti-h1 sont toujours prescrits en première intention et pendant au moins 3 mois puis arrêtés progressivement après disparition des poussées. Leur prescription peut être prolongée plusieurs années, voire à vie. En cas d échec après 4 semaines de traitement, on peut soit augmenter la posologie, soit associer l anti-h1 à une autre molécule (autre anti-h1, anti-h2, kétotifène ). Il faut essayer plusieurs associations avant de conclure à l inefficacité du traitement. L hydroxyzine est souvent efficace dans l urticaire cholinergique. Le dermographisme, comme l urticaire, peut nécessiter la prescription d un anti-h1, éventuellement associé à un anti- H2 pendant plusieurs années. ŒDÈME DE QUINCKE L adrénaline est le traitement d urgences des formes graves. Dans les formes modérées commencer par les corticoïdes : bétaméthasone (Célestène) 1 à 2 amp. à 4 mg/ml ou dexaméthasone (Soludécadron, contenant des sulfites) ou méthylprednisolone (Solu-Médrol) : (20 à 40 mg) par voie IM ou IV lente en fonction de la gravité. Ensuite, on utilise un anti-h1 : Polaramine 1 amp. par voie IM ou IV à renouveler en cas de besoin. En cas de gêne laryngée : adrénaline en aérosol (Dyspne-inhal). En cas de dyspnée (œdème de la glotte) : adrénaline souscutanée ou IM (0,25 mg à 0,5 mg, à répéter éventuellement toutes les 15 min), oxygène et hospitalisation d urgence en réanimation. CHOC ANAPHYLACTIQUE Allonger le patient en position de Trendelenburg. Adrénaline IM ou voie sous-cutanée (SC) (0,25 mg à 0,5 mg, pouvant être renouvelé 10 min plus tard) ou éventuellement en IV lente sous surveillance hémodynamique (0,25 mg à 1 mg dans 10 ml de sérum physiologique) en fonction de la gravité de l état de choc. Chez l enfant de moins de 6 ans, la dose est de 0,01 mg/kg. Appeler le service d aide médicale d urgence (SAMU) pour transfert en réanimation pour surveillance durant 24 h. Mise en place d une voie d abord veineux pour remplissage vasculaire, oxygène, intubation Ensuite, le relais sera pris par les corticoïdes. Points clés 1. Les urticaires sont un motif fréquent de consultation : 15 p. 100 des individus sont concernés au moins une fois dans leur vie. 2. La lésion élémentaire est une papule œdémateuse «ortiée», prurigineuse, fugace et migratrice. 3. L histamine est le principal médiateur inflammatoire impliqué dans la survenue des lésions, que l urticaire soit d origine immunologique ou non immunologique. 4. L urticaire est un syndrome aux multiples causes, parfois intriquées, particulièrement dans les formes chroniques. 5. L urticaire aiguë correspond plus souvent à un épisode unique et ne nécessite aucune exploration complémentaire. 6. Les causes physiques, les médicaments et certains aliments sont les principales causes d urticaire aiguë. 7. L œdème de Quincke ou angio-œdème est une urticaire profonde qui peut mettre le pronostic vital en jeu quand elle concerne la sphère oro-laryngée. 8. Le diagnostic d œdème angioneurotique héréditaire est très souvent fait tardivement. Un quart des malades atteints meurent d un œdème laryngé. 9. Le syndrome de vasculite urticarienne doit faire chercher une affection systémique qui peut n apparaître que secondairement. 10. L adrénaline en injection IM est le traitement du choc anaphylactique et de l œdème de Quincke entraînant une détresse respiratoire. 7S76

7 Urticaire et œdème de Quincke 2005;132:7S71-7S78 Fig. 1. Urticaire : lésions circinées. Fig. 4. Urticaire profuse. Fig. 5. Vasculite urticarienne : noter le caractère purpurique. Fig. 2. Urticaire aiguë. Fig. 3. Œdème de Quincke. Fig. 6. Eczéma aigu du visage. 7S77

8 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S71-7S78 Fig. 7. Dermographisme. Fig. 8. Urticaire au froid Test au glaçon. 7S78

9 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S79-7S84 Module 8 : Immunopathologie, réaction inflammatoire Item n o 114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l enfant et l adulte : dermatite atopique Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une dermatite atopique chez l enfant et chez l adulte. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. La dermatite atopique (ou eczéma constitutionnel) est une affection inflammatoire prurigineuse chronique fréquente chez l enfant et l adulte jeune, qui est sous la dépendance de facteurs héréditaires mais dont l augmentation de prévalence au cours des dernières décennies s explique préférentiellement par l influence de facteurs environnementaux. Le mot dermatite regroupe des aspects sémiologiques divers qui ont un trait histopathologique commun : une atteinte épidermique prédominante avec un afflux de lymphocytes T (exocytose) et un œdème intercellulaire (spongiose) réalisant des vésicules microscopiques. La dilatation des capillaires superficiels est responsable de l érythème, l extravasation de protéines plasmatiques des papules œdémateuses. Les vésicules sont exceptionnellement visibles macroscopiquement. Leur rupture à la surface de la peau détermine le caractère suintant et croûteux des lésions et constitue un excellent milieu de culture pour les contaminants bactériens, d où la fréquence de la surinfection staphylococcique. Du fait du grattage, l épiderme s épaissit (lichénification) avec moins de vésicules et donc moins de suintement. Les excoriations peuvent cependant déterminer des brèches épidermiques et une exsudation secondaire. PHYSIOPATHOLOGIE Quelques définitions sont utiles pour comprendre la maladie atopique. On appelle allergie toute réponse immunologique inadaptée vis-à-vis d une molécule que l on nomme alors allergène. L atopie est une tendance personnelle et/ou familiale à produire des anticorps : immunoglobulines E (IgE) lors de l exposition à des allergènes protéiques (des acariens, des poils ou de la salive d animaux, des pollens, des aliments ). Les manifestations du terrain atopique sont variables d un patient à l autre et différents organes cibles peuvent être atteints comme par exemple la peau (dermatite atopique) les muqueuses ORL (rhinite allergique) ou les bronches (asthme allergique). Les organes atteints par la maladie atopique peuvent être le siège de poussées inflammatoires s ils sont exposés à des allergènes auxquels le patient est sensibilisé (fig. 1) mais également s ils sont simplement exposés à des irritants. Le déclenchement des poussées de la dermatite atopique (DA) est multifactoriel par irritation cutanée mécanique, par surinfection, par le stress. Il ne sous-entend donc pas obligatoirement l existence d une allergie sous-jacente. Deux tiers des patients atteints de DA ont un parent au premier degré atteint de dermatite atopique, d asthme ou de rhinite allergique, contre seulement un tiers chez les sujets non atopiques. Il existe un certain degré de spécificité d organe cible dans la transmission du trait atopique : les patients atteints de DA ont 50 p. 100 de leurs enfants atteints de DA et jusqu à 80 p. 100 si les deux parents sont atteints de DA. Toutes les études épidémiologiques indiquent une augmentation rapide de la prévalence des maladies rattachées à l atopie en Europe. La dermatite atopique est présente chez 10 à 25 p. 100 des enfants dans les études récentes, alors que les enquêtes des années 1960 indiquaient des prévalences aux environs de 5 p Ces données sont interprétées comme reflétant l influence de l environnement, en particulier l urbanisation des populations. DIAGNOSTIC Le diagnostic de dermatite atopique (DA) est clinique et anamnestique (tableau I). Aucun examen complémentaire n est nécessaire au diagnostic positif. Une éosinophilie et une 7S79

10 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S79-7S84 Tableau I. Critères de diagnostic de la dermatite atopique de l United Kingdom Working Party (d après Williams et al., Br J Dermatol 1994 ; 131 : 4066). Critère obligatoire : dermatose prurigineuse associée à au moins 3 des critères suivants : Antécédents personnels d eczéma des plis de flexion (fosses antécubitales, creux poplités, face antérieure des chevilles, cou) et/ou des joues chez les enfants de moins de 10 ans Antécédents personnels d asthme ou de rhume des foins (ou antécédents d asthme, de dermatite atopique, ou de rhinite allergique chez un parent au premier degré chez l enfant de moins de 4 ans) Antécédents de peau sèche généralisée (xérose) au cours de la dernière année Eczéma des grands plis visible ou eczéma des joues, du front et des convexités des membres chez l enfant de moins de 4 ans Début des signes cutanés avant l âge de 2 ans (critère utilisable chez les plus de 4 ans seulement) augmentation des IgE sériques sont fréquemment observées. Leur recherche n est pas indispensable. Diagnostic positif NOURRISSON ET JEUNE ENFANT (JUSQU À 2 ANS) La DA commence communément dans les premiers mois de vie généralement vers 3 mois, mais parfois dès le 1 er mois. Prurit Le prurit est souvent marqué et responsable de troubles du sommeil dès les premiers mois. Le grattage manuel est souvent précédé de mouvements équivalents dès le 2 e mois (frottement des joues contre les draps et les vêtements, agitation et trémoussement). Topographie Atteinte symétrique des convexités des membres, du visage avec un respect assez net de la région médiofaciale, en particulier la pointe du nez (fig. 2). Sur le tronc, les lésions s arrêtent généralement à la zone protégée par les couches. L atteinte des plis est parfois présente dès cet âge. Sur le cuir chevelu, certains enfants ont une atteinte initialement «séborrhéique», comportant des squames jaunâtres, grasses. Lésions élémentaires L aspect des lésions est variable selon la gravité de la DA et le moment de l examen (poussées ou rémission). Les lésions aiguës sont mal limitées, suintantes puis croûteuses, et souvent impétiginisées. La xérose cutanée peut manquer chez l enfant de moins de 1 an. Elle est quasi constante ensuite. Dans les formes mineures, les lésions sont peu inflammatoires et palpables sous forme de rugosité cutanée des convexités. Les éléments utiles pour établir un score lésionnel d intensité chez le nourrisson sont : l érythème, l œdème (papules œdémateuses), les excoriations et le suintement associé aux croûtes. Les lichénifications apparaissent en règle plus tard dans l enfance. CHEZ L ENFANT DE PLUS DE 2 ANS Au-delà de l âge de 2 ans, les lésions cutanées sont plus volontiers localisées aux plis (cou, coudes, genoux) ou comportent des zones-bastion mains et poignets, chevilles, mamelon, fissures sous-auriculaires qui subsistent de façon chronique et parfois isolée. Des poussées saisonnières sont notées le plus souvent en automne et en hiver. La lichénification prédomine (fig. 3). Dans les formes les plus sévères peuvent être observés : des lésions généralisées ; un prurigo des membres ; une atteinte inversée pour l âge touchant les faces d extension des membres. Les signes mineurs comme la pigmentation infraorbitaire, les plis souspalpébraux sont plus nets à cet âge. La sécheresse cutanée (xérose) est quasi constante et pose souvent le problème d une ichtyose vulgaire associée (fig. 4). Elle s améliore en été et nécessite des soins émollients en hiver. Au visage, mais aussi parfois de façon plus diffuse, des «dartres» achromiantes (pityriasis alba) constituent un motif de consultation, en particulier après l été. CHEZ L ADOLESCENT ET L ADULTE La DA peut avoir une recrudescence à l adolescence, souvent à l occasion de conflits psychoaffectifs ou de stress. Si la DA débute à l adolescence ou à l âge adulte, les critères anamnestiques pour la période infantile sont souvent pris en défaut. Un début tardif à l âge adulte est rare et doit faire effectuer des examens complémentaires, pour éliminer une autre dermatose prurigineuse (gale, dermite de contact, dermatite herpétiforme ). La DA garde en général le même aspect que chez l enfant de plus de 2 ans. Les formes sévères peuvent réaliser une érythrodermie, ou plus communément un prurigo lichénifié prédominant aux membres. Diagnostic différentiel CHEZ LE NOURRISSON Il faut éliminer une gale, une dermatite séborrhéique et un psoriasis. Un examen attentif est indispensable pour ne pas porter par excès le diagnostic de DA devant toute dermatose «eczématiforme». La notion de chronicité et d évolution à rechute est importante pour le diagnostic. En cas de doute, une biopsie est effectuée. En cas de point d appel supplémentaire : infections cutanées et/ou profondes répétées, anomalie de la croissance, purpura, fièvre inexpliquée, des examens complémentaires immunologiques seront nécessaires à la recherche d un syndrome génétique impliquant un déficit immunitaire. 7S80

11 Dermatite atopique 2005;132:7S79-7S84 CHEZ L ENFANT, L ADOLESCENT ET L ADULTE Le diagnostic différentiel est plus facile ; il faut éliminer une dermite de contact et un psoriasis. Les tests allergologiques peuvent être utiles. ÉVOLUTION cours à des composants des produits topiques appliqués sur la peau. Il faut l évoquer chez les patients qui répondent mal aux traitements habituels. Cela incite à une attitude préventive en limitant l utilisation des topiques potentiellement à risque (contenant des conservateurs très sensibilisants, des parfums, de la néomycine ), et le contact des métaux, nickel en particulier (percement d oreilles, bijoux fantaisie). Évolution globale La DA du nourrisson comporte des formes étendues, mais son évolution est spontanément bonne, avec une rémission complète dans la majorité des cas. Les formes persistant dans l enfance sont plus localisées. La résurgence à l adolescence ou chez l adulte jeune est possible. La survenue de manifestations respiratoires (asthme vers 2 à 3 ans, puis rhinite) est d autant plus fréquente qu il y a des antécédents familiaux atopiques au premier degré. Les épisodes cutanés peuvent coexister avec l atteinte respiratoire ou alterner avec celle-ci. L asthme ou ses équivalents (toux sèche nocturne, gêne respiratoire avec sifflement expiratoire, wheezing) deviennent souvent plus gênants pour l enfant que l eczéma. Le taux des IgE sériques est proportionnel à la gravité de la dermatite atopique. Complications SURINFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES OU VIRALES À tous les stades, les surinfections cutanées bactériennes ou virales sont les complications les plus communes. Le staphylocoque doré colonise habituellement la peau de l atopique. L impétiginisation est difficile à apprécier dans les formes aiguës exsudatives. La présence de lésions vésiculo-bulleuses inhabituelles fait évoquer le diagnostic. L herpès (HSV1 essentiellement) est responsable de poussées aiguës parfois dramatiques (pustulose disséminée de Kaposi-Juliusberg) (fig. 5). Une modification rapide de l aspect des lésions et/ou la présence de vésiculopustules, en association avec de la fièvre, doivent suggérer cette complication et faire mettre en œuvre un traitement antiviral. RETARD DE CROISSANCE Un retard de croissance peut être associé aux DA graves et se corrige souvent de façon spectaculaire quand la DA est traitée efficacement. Le rôle des dermocorticoïdes dans le retard de croissance n est pas établi. COMPLICATIONS OPHTALMOLOGIQUES Elles sont rares (kératoconjonctivite, cataracte). DERMITES DE CONTACT Compte tenu de l importance et de la durée des soins locaux, il y a un risque important de sensibilisation de contact au long TRAITEMENT Prévention L atopie est un problème émergent de santé publique, en particulier pour les pays riches. Des recommandations générales sur l habitat, l alimentation infantile et les facteurs adjuvants comme le tabagisme passif font l objet d un consensus. PRÉVENTION ET DIÉTÉTIQUE L intérêt de l allaitement maternel reste discuté. La diversification alimentaire précoce semble augmenter la fréquence de la DA, et secondairement les sensibilisations aux aéroallergènes. Chez l enfant de moins de 1 an, la diversification alimentaire doit être lente. L introduction d aliments contenant de l huile d arachide, de l œuf, du poisson ou des fruits exotiques sera retardée après l âge cet âge. PRÉVENTION AÉROALLERGÉNIQUE La cible essentielle de la prévention primaire et secondaire est représentée par les aéroallergènes de l habitat. Les aéroallergènes domestiques (acariens, jouets en peluche, «pièges à poussière», animaux à fourrure) sont surtout des cibles pour la prévention de l asthme, mais ils doivent être intégrés dans un schéma de prévention global de l atopie. Ils peuvent contribuer aux symptômes cutanés en tant qu allergènes de contact. L utilisation préventive de housses d oreiller et de matelas en polyuréthane est recommandée. Prise en charge ÉDUCATION ET OBSERVANCE L écoute et l éducation des malades ou de leurs parents sont fondamentales pour obtenir une adhésion au projet thérapeutique : la dermatite atopique est une affection chronique, son traitement est prolongé ; cela doit être explicité ; la «guérison» n est pas l objectif immédiat ; les soins locaux sont indispensables : ils permettent de restaurer la barrière cutanée ; une information sur les facteurs aggravants doit être donnée (tableau II) ; les dermocorticoïdes sont efficaces et non dangereux quand ils sont utilisés judicieusement, sous surveillance médicale ; ils ne favorisent pas l apparition de l asthme ; 7S81

12 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S79-7S84 Tableau II. Conseils. Mesures non spécifiques : Habillement : éviter les textiles irritants (laine, synthétiques à grosses fibres) ; préférer coton et lin. Éviter l exposition au tabac. Maintenir une température fraîche dans la chambre à coucher. Ne pas trop se couvrir la nuit. Exercice physique et sports sont à conseiller. Douche et émollients après, en particulier pour la natation (irritation des désinfectants chlorés). Augmenter les applications d émollients par temps froid et sec. Se méfier des contages herpétiques. Vacciner normalement. Mesures spécifiques vis-à-vis des allergènes : Nourrisson : allaitement maternel prolongé, pas de diversification alimentaire précoce. Éviter l exposition aux animaux domestiques (chat, chien, cobaye ). Attention aux acariens domestiques, aux moisissures : dépoussiérage (aspiration régulière, éponge humide ), housses de literie antiacariens recommandées, contrôler l humidité par une ventilation efficace de l habitation. les alternatives aux traitements locaux sont limitées et doivent être pesées en fonction de l observance de cette prise en charge de base ; en dehors des antibiotiques et antiviraux, qui sont parfois nécessaires, les traitements généraux ne viennent qu en complément lors des poussées ou en cas d échec d un traitement local correctement effectué ; des explorations allergologiques peuvent être indiquées, mais ne sont pas indispensables dans la majorité des cas ; elles auront des conséquences sur l environnement ou l alimentation, si les arguments en faveur d une allergie responsable de la poussée de la DA sont solides (interrogatoire, enquête alimentaire, enquête sur l environnement et investigations allergologiques in vivo, moins utiles in vitro ) ; ces bilans peuvent être également réalisés en cas d échec d un traitement local adéquat ; dans les formes graves, une hospitalisation est justifiée pour parfaire l éducation ou pour réaliser correctement certains tests. RÉALISATION PRATIQUE DU TRAITEMENT Lors des poussées L objectif est de réduire l inflammation et le prurit pour soulager le patient. Dans la majorité des cas, les soins locaux permettent de traiter efficacement les poussées de DA : les dermocorticoïdes : un dermocorticoïde puissant ou modérément puissant (classes II et III) sera utilisé en fonction de la gravité (une seule application quotidienne jusqu à amélioration franche, généralement 4 à 8 jours) ; antiseptiques/antibiotiques : la peau doit être soigneusement nettoyée pour éliminer les croûtes et effectuer une désinfection de surface. Appliquée sur la peau encore humide, une solution antiseptique (par exemple, chlorhexidine) pourra être utilisée pendant quelques jours (un usage prolongé serait irritant). Un traitement antibiotique local biquotidien (fusidate de sodium) poursuivi sur 2 à 3 jours améliore nettement le score lésionnel au stade aigu. Il ne doit pas être poursuivi indéfiniment pour éviter l émergence de souches staphylococciques résistantes ; antihistaminiques : donnés seuls, ils sont insuffisants pour traiter une poussée de DA. À titre d appoint, ils peuvent être indiqués pendant quelques jours, surtout pour diminuer le prurit. En entretien Émollients (produits utilisés pour lutter contre la xérose) : en utilisation quotidienne, d autant plus que la xérose cutanée est plus marquée (à éviter lors de la poussée aiguë, car leur tolérance est alors médiocre). Les syndets surgraissés seront préférés aux savons classiques. Dermocorticoïdes : si nécessaire, applications intermittentes de dermocorticoïdes sur les zones inflammatoires (1 à 3 fois par semaine). Des quantités de l ordre de 15 à 30 g/mois de dermocorticoïdes peuvent être utilisées sans effet adverse systémique ou cutané, y compris chez l enfant. Traitements d exception La photothérapie par ultraviolets (UV) combinée (UVA + UVB) peut être utilisée en traitement d entretien adjuvant chez l adulte et parfois chez des enfants scolarisés (à partir de 7-8 ans) avec de bons résultats thérapeutiques en 6 semaines. Elle doit être faite dans des cabinets ou des centres dermatologiques. La ciclosporine est parfois utilisée chez l adulte et plus rarement dans les formes graves de l enfant avec une bonne efficacité. Ce médicament peut «faire passer un cap» quand tout a échoué dans une DA grave, sur une période de quelques mois seulement, sous surveillance stricte de la fonction rénale. Elle est utilisée à faibles doses, au maximum 5 mg/kg/j. Contrôle des facteurs d aggravation Les conseils d hygiène de vie sont colligés dans le tableau II. Le patient doit pouvoir mener une vie la plus normale possible et il n est pas souhaitable d imposer des mesures trop contraignantes. Chez le nourrisson, la détection précoce et les mesures de prévention de l asthme sont une partie importante de l information. Les vaccinations peuvent être effectuées sans risque sur une peau non infectée. Identification et/ou éviction de certains allergènes On conseillera d éviter l exposition aux allergènes les plus communs chez les patients atteints de formes mineures ou modérées, sur une base probabiliste et préventive. On réservera une enquête approfondie en milieu spécialisé aux formes graves ou résistant aux traitements conventionnels bien conduits. Les séjours climatiques en altitude peuvent constituer une alternative thérapeutique dans les formes cutanéo-respiratoires graves d atopie chez l enfant avec sensibilisation aux acariens, quand la maladie retentit sérieusement sur la scolarité. 7S82

13 Dermatite atopique 2005;132:7S79-7S84 Points clés 1. La prévalence de la dermatite atopique est en augmentation constante en Europe. 2. La DA est un des composants de la «maladie atopique» avec la conjonctivite allergique, la rhinite allergique et l asthme. 3. Le prurit est un symptôme-clé de la DA : il en entretient les lésions. 4. La sécheresse cutanée (xérose) est également un élément majeur de la DA. 5. La topographie caractéristique des lésions de DA varie avec l âge : convexités chez le nourrisson ; plis de flexion des membres chez l enfant plus âgé et l adulte. 6. Toute aggravation brutale des lésions cutanées de DA doit faire évoquer une infection à staphylocoque ou à herpès virus. 7. Les dermocorticoîdes sont le traitement de référence de la DA. Fig. 1. Dermatite atopique du nourrisson en poussée. Fig. 2. Dermatite atopique du nourrisson : noter le geste du grattage. Fig. 3. Dermatite atopique de l adolescent : excoriation et lichénification du creux poplité. 7S83

14 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S71-7S78 Fig. 5. Herpès disséminé (syndrome de Kaposi-Juliusberg) compliquant une dermatite atopique. Fig. 4. Dermatite atopique de l adolescent : érythème et xérose du visage. 7S84

15 I. Modules transdisciplinaires Module 8 : Immunopathologie, réaction inflammatoire 2005;132:7S85-7S90 Item n o 114 : Allergies cutanéomuqueuses chez l enfant et l adulte : eczéma de contact Objectifs pédagogiques Diagnostiquer un eczéma de contact chez l enfant et chez l adulte. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. L eczéma de contact est une dermatose très fréquente. Il est dû à une sensibilisation à des molécules non tolérées ou allergènes, en contact avec la peau. Il n est pas une manifestation de l atopie. PHYSIOPATHOLOGIE L eczéma de contact est dû à une réaction d hypersensibilité retardée à médiation cellulaire déclenchée par le contact de la peau avec une substance exogène. L eczéma de contact évolue en deux phases : une phase de sensibilisation et une phase de révélation. Phase de sensibilisation Le produit sensibilisant exogène est le plus souvent un haptène, c est-à-dire une substance de petite taille non immunogène par elle-même. Elle pénètre dans la peau et s associe à une protéine pour former un couple haptène-protéine qui constitue l allergène. Celui-ci est pris en charge par les cellules dendritiques de l épiderme (cellules de Langerhans). Elles traversent la membrane basale et migrent à travers le derme vers la zone paracorticale des ganglions lymphatiques. Pendant cette migration, elles subissent une maturation qui les rend capable d activer des lymphocytes T «naïfs». Ces lymphocytes T prolifèrent et se différencient alors en lymphocytes «mémoires» circulants. Cette première phase est cliniquement asymptomatique. Phase de révélation Elle survient chez un sujet déjà sensibilisé, 24 à 48 h après un nouveau contact avec l allergène. Des lymphocytes T mémoire portent à leur surface des molécules d adhésion qui favorisent leur migration vers la peau. Ces lymphocytes reconnaissent l allergène présenté par les cellules de Langerhans. Ils prolifèrent et sécrètent des cytokines (IL1, TNF- ) qui recrutent des cellules inflammatoires, puis des cytokines qui régulent négativement les phénomènes inflammatoires (IL10). L eczéma de contact est une hypersensibilité cellulaire retardée de type Th1. DIAGNOSTIC Diagnostic positif FORME TYPIQUE : ECZÉMA AIGU Le diagnostic d eczéma aigu est clinique. Les lésions sont très prurigineuses +++. Elles réalisent des placards érythémateux à contours émiettés. L eczéma aigu évolue en quatre phases successives, souvent intriquées : phase érythémateuse : placard érythémateux ; phase vésiculeuse : vésicules remplies de liquide clair, confluant parfois en bulles (fig. 1) ; phase suintante : rupture des vésicules, spontanément ou après grattage (fig. 2) ; phase croûteuse ou desquamative suivie d une guérison sans cicatrice. FORMES CLINIQUES Formes topographiques L eczéma peut prendre un aspect très œdémateux sur le visage, en particulier sur les paupières, et sur les organes génitaux. 7S85

16 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S85-7S90 Sur les mains et les pieds, l eczéma aigu se présente sous forme de vésicules prurigineuses dures enchâssées (aspect de dysidrose). Formes chroniques On distingue : l eczéma lichénifié : le grattage entraîne un épaississement de la peau qui devient quadrillée et pigmentée (fig. 3) ; l eczéma chronique des paumes et des plantes : dans cette localisation, les lésions sont fréquemment fissuraires et hyperkératosiques, entraînant une kératodermie palmoplantaire ; l eczéma nummulaire : les lésions sont érythémato-squameuses, en placards arrondis de quelques centimètres de diamètre. Il n est pas toujours dû à une allergie de contact. EXAMEN HISTOLOGIQUE En pratique, la biopsie cutanée est habituellement inutile au diagnostic. Elle n est réalisée qu en cas de doute diagnostique. L examen histologique montre : dans l épiderme : une spongiose (œdème dissociant les kératinocytes et aboutissant à la formation de vésicules intraépidermiques) ; une exocytose (infiltrat de cellules mononucléées entre les kératinocytes) ; dans le derme : un œdème et un infiltrat riche en lymphocytes à prédominance périvasculaire. Diagnostic différentiel DERMATITE D IRRITATION Elle est fréquente sur les mains. Elle est secondaire à des agressions physiques ou chimiques directes, qui ne nécessitent pas l intervention de mécanismes immunologiques spécifiques d un allergène. Le tableau I donne les principaux éléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermatite d irritation. Tableau I. Éléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermatite d irritation. Eczéma de contact Lésions cutanées Bords émiettés Topographie Peut déborder la zone de contact avec l allergène Symptomatologie Prurit Épidémiologie Atteint quelques sujets en contact avec le produit Dermatite d irritation Bords nets Limitée à la zone de contact Brûlure Atteint la majorité des sujets en contact avec le produit Histologie Spongiose, exocytose Nécrose épidermique Tests épicutanés Positifs (lésion d eczéma) Négatifs ou lésion d irritation DERMATITE (OU ECZÉMA) ATOPIQUE La dermatite atopique réalise un tableau très différent par la topographie des lésions et leur chronicité (voir question dermatite atopique). Chez l adulte, certains eczémas de contact généralisés peuvent être difficiles à distinguer d une dermatite atopique. DYSIDROSE La dysidrose (ou eczéma dysidrosique) est un tableau clinique caractérisé principalement par des vésicules très prurigineuses des faces latérales des doigts (mains ou pieds), dures et enchâssées, s accompagnant parfois de lésions palmoplantaires. Les poussées sont souvent estivales. Elle est en général idiopathique. ŒDÈME DU VISAGE Le diagnostic différentiel doit être fait avec les autres causes d œdème aigu du visage. Érysipèle Le placard inflammatoire est bien limité, le plus souvent unilatéral, parfois recouvert de vésicules ou bulles. Frissons, fièvre et hyperleucocytose l accompagnent. Angio-œdème ou œdème de Quincke C est un œdème pâle, indolore sans prurit ni fièvre. Il est souvent accompagné de troubles de la déglutition ou respiratoires et d urticaire. Zona Le diagnostic repose sur les douleurs, la présence de vésicules hémorragiques ou croûteuses et la topographie unilatérale et segmentaire. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE La recherche de l allergène responsable est indispensable. Elle repose sur : l interrogatoire ; l examen clinique ; les tests épicutanés (ou patch tests); la recherche de la pertinence des tests épicutanés. Interrogatoire L interrogatoire est un élément très important de l enquête étiologique. Il permet parfois de suspecter un ou plusieurs allergènes et oriente les tests épicutanés. Les éléments importants à rechercher sont les suivants. TOPOGRAPHIE INITIALE Les lésions sont initialement localisées à la zone de contact avec l allergène (fig. 4), même si elles ont ensuite tendance à 7S86

17 Eczéma de contact 2005;132:7S85-7S90 diffuser à distance. La topographie initiale des lésions a donc une grande valeur d orientation (par exemple lésions initialement localisées à la zone d application d un antiseptique). CIRCONSTANCES DE DÉCLENCHEMENT Il faut faire préciser les activités ayant pu conduire à un contact avec un allergène particulier 24 h à quelques jours avant le début des lésions : jardinage, bricolage, menuiserie, peinture, application d un cosmétique ou d un parfum CHRONOLOGIE Il faut préciser l évolution des lésions au cours du temps, leur amélioration ou leur aggravation pendant les week-ends, les vacances ou d éventuels arrêts de travail. TRAITEMENTS LOCAUX UTILISÉS Il faut préciser tous les traitements locaux utilisés avant et après l apparition de la dermatose, ainsi que les produits d hygiène, parfums et cosmétiques appliqués. Examen clinique Certaines localisations ont une valeur d orientation : un eczéma du lobule des oreilles, du poignet et de l ombilic fait évoquer une sensibilisation au nickel ; un eczéma du visage, des paupières ou du cou oriente vers une allergie aux cosmétiques, aux vernis à ongles, aux produits volatiles (parfums, peintures, végétaux ) ; un eczéma des pieds oriente vers une allergie à un constituant des chaussures : chrome du cuir sur le dos du pied, agents de vulcanisation du caoutchouc sur la plante. Tests épicutanés ou patch-tests (fig. 5) Ils sont indispensables pour obtenir un diagnostic de certitude de l allergène en cause, dont l éviction est primordiale (pour autant que ce soit possible). Ils doivent être orientés par l interrogatoire et l examen clinique. Ils sont réalisés à distance de la poussée d eczéma. Différents allergènes sont appliqués sous occlusion sur le dos pendant 48 h. La lecture est faite à 48 h, 15 min après avoir enlevé les tests. Une seconde lecture est réalisée à h, parfois à 7 jours pour certains allergènes (corticoïdes par exemple). La lecture est la suivante : test négatif: peau normale; test positif : reproduisant la lésion d eczéma, à distinguer d une simple réaction d irritation : + : érythème, papule ; ++ : érythème, papule et vésicules ; +++ : érythème, papule, nombreuses vésicules confluentes, vésiculo-bulles. On réalise habituellement : la batterie standard européenne, qui comprend les 25 substances les plus fréquemment en cause ; des tests avec les produits utilisés par les malades ; et éventuellement des batteries spécialisées orientées (coiffure, cosmétiques, photographie, peintures ). Pertinence des tests épicutanés : Le résultat des tests épicutanés doit être confronté aux données de l interrogatoire afin de déterminer si les allergènes identifiés par ces tests sont vraiment les responsables de l eczéma récent. Ils peuvent seulement témoigner d une sensibilisation ancienne sans rapport avec les lésions récentes. Un résultat négatif n élimine pas formellement une allergie de contact. Principales causes Les allergènes en cause sont très variés. Les allergènes les plus fréquents sont les métaux, en particulier le nickel. La batterie standard européenne des allergènes comprend les allergènes les plus fréquemment en cause dans les pays européens (tableau II [à titre indicatif]). Tableau II. Batterie standard européenne des allergènes. Chrome (bichromate de potassium) (ciment, cuir). Sulfate de néomycine (topiques médicamenteux). Thiuram Mix (caoutchoucs, sans rapport avec l allergie immédiate au latex). Para-phénylènediamine (PPD) (colorants foncés, teintures, tatouages éphémères). Cobalt (chlorure de cobalt) (ciment, métaux, colorants bleus). Benzocaïne (anesthésique local). Formaldéhyde (conservateur). Colophane (adhésifs, vernis, peintures). Clioquinol (antiseptique, conservateur). Baume du Pérou (cosmétiques, topiques médicamenteux, cicatrisants). N-Isopropyl-N -phényl paraphénylènediamine (IPPD) (caoutchoucs noirs). Lanoline (cosmétiques, topiques médicamenteux). Mercapto Mix (caoutchoucs, sans rapport avec l allergie immédiate au latex). Résine Epoxy (résines, colles). Parabens Mix (conservateurs). Résine paratertiaire butylphénol formaldéhyde (colle des cuirs). Fragrance Mix (parfums). Quaternium 15 (conservateur). Nickel (sulfate de Nickel) (bijoux fantaisies, objets métalliques). Kathon CG (chlorométhyl isothiazolinone) (conservateur, cosmétiques). Mercaptobenzothiazole (caoutchoucs, sans rapport avec l allergie immédiate au latex). Lactone Sesquiterpene Mix (plantes «composées» : artichauts, dahlias, chrysanthèmes ). Primine (primevères). Pivalate de tixocortol (corticoïdes). Budésonide (corticoïdes). 7S87

18 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S85-7S90 ALLERGÈNES PROFESSIONNELS Les eczémas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus fréquentes des maladies professionnelles indemnisables (tableau général 65 des maladies professionnelles). Ils débutent et prédominent aux mains et s améliorent pendant les congés. Les professions le plus souvent à l origine d eczémas professionnels sont : métiers du bâtiment : sels de chrome (ciment), cobalt (peinture, émail), résines Epoxy (colle, vernis, peinture), formaldéhyde (colle, textile), térébenthine (menuiserie, peinture), caoutchouc (gants, pneus) ; coiffeurs : paraphénylène-diamine (teintures), thioglycolate (permanentes), caoutchouc (gants), conservateurs et agents moussants (shampooings), nickel (instruments) ; professions de santé : antiseptiques, antibiotiques, antiinflammatoires non stéroïdiens, phénothiazines, anesthésiques locaux, caoutchoucs (gants), acrylates des résines composites (prothésistes) ; horticulteurs : lactones sesquiterpéniques (exemple : chrysanthèmes), primevères, pesticides, gants MÉDICAMENTS TOPIQUES Les lésions débutent sur la zone d application mais s étendent souvent à distance. Les topiques les plus fréquemment en cause sont : néomycine, antiseptiques, sparadrap (colophane), topiques antiprurigineux, baume du Pérou, AINS Les dermocorticoïdes peuvent induire des sensibilisations. Il faut penser à cette éventualité chez les patients qui appliquent de manière régulière des corticoïdes topiques et dont les lésions sont non améliorées ou aggravées par l application de corticoïdes. COSMÉTIQUES Les lésions sont plus fréquentes chez les femmes. Elles prédominent sur le visage. Les produits responsables sont les parfums, les conservateurs, les excipients, le vernis à ongles, les déodorants, les shampooings, les laques, le baume du Pérou (rouge à lèvres, crèmes), le paraphénylènediamine (teintures) PRODUITS VESTIMENTAIRES La topographie orientera vers différentes causes : sur le tronc et les plis : colorants textiles ; sur les pieds : cuir, colle des chaussures, caoutchouc ; en regard des bijoux fantaisie ou des accessoires (montre, boucle de ceinture, boutons de jeans) : nickel. PHOTOALLERGÈNES Certains allergènes n induisent un eczéma de contact qu après irradiation par les rayons ultraviolets. Les lésions débutent et prédominent sur les zones photoexposées (visage, oreilles, dos des mains, décolleté ). De nombreux médicaments topiques peuvent induire des réactions de photosensibilité (kétoprofène et autres antiinflammatoires non stéroïdiens [AINS], phénothiazines). Certains végétaux peuvent aussi être responsables. Les photopatch-tests sont des patch-tests suivis d une irradiation par certaines longueurs d ondes de rayons ultraviolets. Ils sont réalisés en cas de suspicion de photoallergie. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS L éviction de l allergène est suivie de la guérison sans cicatrice de l eczéma en 7 à 15 jours. En l absence d éviction, les lésions passent à la chronicité. Surinfection L impétiginisation des lésions est suspectée devant la présence de croûtes jaunâtres, parfois associées à des adénopathies et de la fièvre. Peu fréquente, elle doit être distinguée des croûtes succédant à la phase suintante. Érythrodermie L érythrodermie est une généralisation des lésions sous forme d érythème disséminé prurigineux, squameux ou vésiculeux. Retentissement socio-professionnel Le handicap induit par les eczémas de contact chroniques, professionnels, en particulier des mains, peut être considérable et conduire à une adaptation du poste de travail ou à une déclaration de maladie professionnelle indemnisable. TRAITEMENT Traitement symptomatique Il repose sur l application de dermocorticoïdes de niveau d activité forte à très forte pendant 1 à 2 semaines. Il n y a pas de place pour une corticothérapie systémique. Les antihistaminiques sont inutiles. En cas d impétiginisation, une antibiothérapie générale est nécessaire, sans retarder le traitement par corticoïdes topiques. Éviction de l allergène Elle est indispensable à la guérison car il n y a pas de possibilité de désensibilisation dans l eczéma de contact. L ubiquité de certains allergènes rend leur éviction difficile et explique la chronicité de certains eczémas de contact. 7S88

19 Eczéma de contact 2005;132:7S85-7S90 Il est important d informer les patients sensibilisés et de leur remettre des listes de produits à éviter. Lorsque l éviction de l allergène est impossible, une protection vestimentaire peut être nécessaire pour éviter le contact (gants, manches longues, chaussures ). Les eczémas de cause professionnelle justifient un arrêt de travail, la réalisation de tests épicutanés et peuvent conduire à une déclaration en maladie professionnelle indemnisable. L activité professionnelle et le poste de travail doivent être aménagés en collaboration avec le médecin du travail. Prévention Elle repose sur l éviction des contacts avec les substances sensibilisantes par le port de gants, de vêtements de protection dans les professions à haut risque de sensibilisation de contact. Points clés 1. L éviction de l allergène est une condition indispensable à la guérison. 2. Les eczémas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus fréquentes des maladies professionnelles indemnisables. 3. La réalisation des tests épicutanés doit être orientée par l interrogatoire et l examen clinique. 4. La pertinence des tests épicutanés positifs doit être discutée. 5. Les allergènes les plus fréquents sont les métaux, en particulier le nickel. 6. En cas de persistance ou d aggravation des lésions sous traitement, il faut penser à une allergie aux corticoïdes. 7. L ubiquité de certains allergènes rend leur éviction difficile et rend compte de la chronicité de certains eczémas de contact. 8. Le traitement repose sur l application de corticoïdes locaux. Il n y a pas souvent d indication à une corticothérapie systémique. L emploi des antihistaminiques, tant locaux que généraux, est inutile. 9. L information du patient est indispensable pour qu il parvienne à se protéger de tout contact ultérieur avec l allergène. Fig. 1. Eczéma aigu : lésions vésiculo-bulleuses. Fig. 2. Eczéma aigu : phase suintante. 7S89

20 I. Modules transdisciplinaires 2005;132:7S85-7S90 Fig. 3. Eczéma lichénifié. Fig. 5. Tests épicutanés. Fig. 4. Eczéma de contact à un constituant des chaussures. 7S90