Traduction microscopique des lésions élémentaires primaire vues en séméiologie dermatologique. (Partie 2)

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1 UE : revêtement cutané sémiologie Date : 05 /03/2012 Promo : PCEM2 Plage horaire : 14h-16h Enseignant : Vergier.B Ronéistes : Timothée Mesnier : Philippine Rabaud-carrié : Traduction microscopique des lésions élémentaires primaire vues en séméiologie dermatologique. (Partie 2) I. Modifications de la couleur de la peau II. Lésions a Contenu liquidien III.Lésions modifiant le relief de la peau IV.Lésions squameuses et Kératosiques V. Les Tumeurs cutanées La prof étant arrivée a 15H le cours n'a duré qu'une heure, elle l'approfondira en ED. 1/18

2 III. Lésions modifiant le relief de la peau dans les lésions qui modifient le relief de la peau, il y a d'une part des lésions non palpables qui sont les macules, et d'autre qui sont palpables qui sont la papules. A. Non Palpable Macules: non palpable, pas de biopsie donc le pathologiste n'intervient pas. C'est le cas de l'angiome plan. B. Palpable 1. Papules = élevure cutanée, palpable, resistante et solide, ne renfermant pas de liquide, <1cm. Elles peuvent correspondre en histopathologie a différentes modifications : épidermo-dermique épidermique, Ces lésions sont le plus souvent inflammatoires, parfois elle sont d'origine tumorale, comme le carcinome basocellulaire d'architecture superficielle avec prolifération cellulaire a partir des cellules basales. Ici, seul l épiderme est modifié. dermique, comme dans l'oedeme, le purpura, ou les maladies dysmétaboliques. folliculaires. Cliniquement une même papule peut correspondre a différentes anomalies, elle est souvent inflammatoire mais peut aussi être d'origine tumorale (la prof précise qu'il faut qu'on ait les exemples suivant en tête) 2/18

3 Exemple de modification inflammatoire de l'épiderme et du derme : le Lichen plan. On observe des papules prurigineuses, en MO on a un épiderme épaissit, avec une couche cornée épaisse rectiligne, un infiltrât inflammatoire dans le derme, avec une vacuolisation des cellules basales envahies par les lymphocytes. Cette pathologie est donc due à des modifications de l'interface épidermo-dermiques. (Exemple a connaître) Exemple de papule lié a un oedeme et a un infiltrât inflammatoire du derme : l'urticaire. Avec papule érythémateuse, mobile et fugace. On ne biopsie jamais un urticaire, ici le diagnostique est uniquement clinique. => La règle c'est qu'on fait une biopsie que si on est pas sur du diagnostique. Exemple de papule cellulaire dermique : la papulose lymphomatoide. Avec lésions pré-lymphomateuse, la papule est ulcérée au centre. La papule forme un triangle en coupe, avec des lymphocytes exprimant les marqueurs d'activation. Ces papule ulcérées involuent spontanément mais récidivent tout au long de la vie, c'est chronique. Le diagnostique est suspecté en clinique, mais la biopsie est obligatoire pour confirmer. 3/18

4 Exemple de papule dysmétabolique : Ces papules sont jaunasses du fait de l'infiltration du derme par des histiocytes xanthélasmisés = spumeux ( chargés de lipides). Exemple papule folliculaire : lié a une modification du poil. Cliniquement on a à chaque fois une hyperkératose folliculaire avec une spicule qui émerge du poil, le follicule pileux sort du milieu de la papule. Pas d'éléments inflammatoires. 4/18

5 => Les papules sont biopsiées assez souvent car beaucoup d étiologie différentes. 2. Plaques c'est une lésion palpable en relief, plus étendu en surface qu'en hauteur, > 1cm. Parfois ce peut être une confluence de plusieurs papules. On en fait souvent une biopsie cutanée. C'est soit d'étiologie inflammatoire soit tumorale. Exemples inflammatoires : syndrome de SWEET, il est important de faire un examen anapath, on trouve pleins de PNN dans le derme, ces plaques sont donc liées au un infiltrât inflammatoire. Psoriasis : peut faire des plaques kératosique liées a un épaississement histologique du a une hyperplasie de l épiderme. l'inflammation peut atteindre le derme ou l épiderme. On parvient bien a corréler la clinique et l'histologie. 5/18

6 Exemple tumoral : plaque erythemato-squameuse chez sujets âgés faisant penser a un eczéma, mais TTT corticoïde marche pas donc on fait un prélèvement, avec des lymphocytes qui grimpent dans l épiderme dans le cas du mycosis fongoide (lymphome T). Autre tumeur, dans l'hypoderme cette fois, dans le cas d'un sarcome avec cellules fusiformes, ou la biopsie est indispensable, c'est le dermatofibrosarcome de darier ferrand. => biopsie est indispensable pour diagnostiquer une cause tumorale 3. Tubercules c'est une élevure saillante enchâssée dans le derme, avec une infiltration plus profonde que celle des papules, atteignant toute la hauteur du derme. type tuberculose cutané. C'est du au fait que la pathologie se situe en profondeur dans l'hypoderme. Un tubercule est caractéristique d'une lésion profonde. La tuberculose cutanée ou autre se manifeste toujours par des granulomes fais de lymphocytes et de cellules épithelioides (mis en evidence par coloration Zhiel). 6/18

7 Le diagnostique différentiel de la tuberculose c'est aussi des granulomes epithelio-giganto-cellualire mais dans le cas de la Sarcoidose. On a des tubercules sur toute la hauteur du derme et de l'hypoderme, elle peut être uniquement cutané ou atteindre d'autre organe. Ici les granulomes sont entourés de fibrose au contraire de la tuberculose ou on a une nécrose au centre du granulome. 4. Nodules Infiltration prodonde de la peau prédominant dans l'hypoderme. Nodule = palpable, >1cm, de forme arrondie et lisse, erythémateuse. Nouure = Pas de déformation en relief mais en profondeur, ça ne se voit pas cliniquement mais ca se palpe. Histologiquement ca se manifeste par des hypodermites c'est a dire une inflammation de l'hypoderme. Tres important de savoir qu'un nodule donne des lésions hypodermiques car au plan pratique si on biopsie trop superficiellement on aura pas le bon diagnostique. Donc il faut faire une biopsie profonde dans le cas des nodules. Quand on biopsie l hypoderme on constate une inflammation cantonnée a l hypoderme, type érythème noueux. 7/18

8 On peut avoir des causes inflammatoires et tumorales la aussi, type lymphome de malt ou carcinome basocellulaire, ainsi un nodule est souvent tumoral. En fonction du type de surface, on aura des idée préconçues cliniquement et l'anapath sera primordial pour le diagnostique. Généralement on fait si possible une exérèse pour avoir la notion architecturale. 5. Végétations Enfin on va plus dans la rareté avec ce cas clinique qui est absolument catastrophique, ce sont ces végétations un peu molles que l'on retrouve dans une pathologie qui s'appelle la neurofibromatose ou la c'est des proliférations dermiques qui sont des proliférations de filets nerveux mais c'est des maladies extrêmement rares. 6. Vérrucosités Maintenant dernier aspect de lésions en relief qu'on appelle les verrucosités (verrues). Dans les verrues il y a la partie kératosique et ici c'est uniquement la couche cornée ( quand on va biopsier ce type de lésion souvent on enlève essentiellement la couche cornée hyperkératosique de la verrue). Sur ce prélévement l'épiderme est très peu concerné par l'exérère. Si on regarde au niveau épidermique on voit des anomalies : les verrues sont liées à des virus et nottament au papillomas virus et on retrouve des inclusions de type papilloma virus (HPV) dans ce type de verrues. On verra plus tard qu'il y a des types de verrues à papilloma virus absolument pas cancérogène contrairement au papilloma virus que l'on retrouve au niveau du col utérin qui sont cancérogène, d'où l'interêt de la vaccination contre les HPV pour le col utérin. Dernier cas de lésions que l'on va voir ce sont les lésions squameuses et kératineuses. 8/18

9 IV. Lésions squameuses et Kératosiques Ce qui est très important c'est qu'il faut différencier les lésions squameuses (squam = couche cornée qui se détache) alors qu'une lésion kératosique c'est une lésion pour laquelle la couche cornée adhère a l'épiderme et si vous gratter vous n'arrivez pas à la faire disparaître. Cela est un signe sémiologique très important, on va comprendre pourquoi on a cette différence en étudiant l'histologie. 9/18

10 Dans le psoriasis c'est des lésions qui sont squameuses et pas kératosiques. Il y a de l'hyperkératose mais on comprend très bien que cette couche cornée on peut tout a fait la faire desquamer. Donc c'est vraiment typique du psoriasis. Dans le psoriasis c'est une squame ( la couche cornée se détache). C'est une lésions kératosique mais la caractérisation c'est que les lésions sont squameuses. Cette couche cornée dans le psoriasis et parfois même pleine de polynucléaires neutrophiles et se détache encore plus. Et c'est différent des lésions hyperkératosiques. Par exemple, il y a comme chez ce petit garçon, des patient qui naissent comme ça, avec des anomalies de la couche cornée et on voit que l'anomalie de la couche cornée va faire une couche cornée hypercompacte et qui ne va pas se détacher : c'est ce qu'on appelle des ichytoses. C'est des anomalies héréditaires qui vont entraîner des troubles de la kératinisations. Ces anomalies sont liées à des gènes de kératinisations qui sont anormaux. Ceci est une pathologie terrible. L'exemple type de la squame kératosique c'est le psoariasis et les exemples de kératoses c'est essentiellement ces ichytoses qui sont liés à des anomalies de la kératinisation. V. Les Tumeurs cutanées Ce qui est intéressant en dermato-pathologie c'est qu'on a une grosse partie de tout ce qui est pathologie inflammatoire mais on a aussi une partie non négligeable de tumeurs cutanées. Une tumeur correspond a une proliférations tissulaire et cellulaire anormale, ça ne veut absolument pas dire que c'est bénin ou malin. Ça peut être aussi bien bénin que malin. 10/18

11 IL y a donc des tumeurs bénignes et il y a des tumeurs malignes (=Cancers). Dans les tumeurs de la peau, toutes le structures que l'on retrouvent normalement au niveau cutané peuvent donner des tumeurs. A savoir, tous les kératinocytes de l'épiderme peuvent donner des tumeurs bénignes ou malignes et on va voir les deux plus fréquentes. Les mélanocytes qu'on trouvent à l'état normal au niveau de la couche basale peuvent aussi donner des tumeurs bénignes que l'on appelle les naevus ou des tumeurs bénignes appelés mélanomes. En aucun cas on parle de mélanome malin car mélanome ça veut dire par définition malin. Et puis il ne faut pas oublier que dans la peau il y a des annexes (glandes apocrines, sébacées, des poils...) qui peuvent aussi donner des tumeurs bénignes ou malignes en sachant que les annexes ça donnent a 90 % des cas des tumeurs bénignes. Enfin, dans la peau on peut avoir une inflammation et des lymphocytes qui arrivent dans la peau mais on peut très bien avoir des proliférations lymphoïdes bénignes ou bien des lymphomes. Et enfin dernier type de tumeur, dans la peau on a tout un tissu de soutient, le fibroblastes,et on peut avoir des tumeurs bénignes ou malignes qui viennent tu tissu conjonctif. C'est extrêmement varié. A. Carcinomes Et puis il ne faut pas oublier que la peau est le siège assez fréquent de métastases qui sont faciles a diagnostiquer car l'avantage de la peau c'est que ça se voit. Alors, on va parler d'abord des carcinomes cutanées et la prof insiste dessus car ce sont les plus fréquents. Les tumeurs malignes cutanés c'est le carcinome cutané. En gros il y a deux types de cancer cutanés dont le carcinome cutané. Il y a deux types de carcinomes cutanés : les carcinomes baso-cellulaires ( comme on l'a vu tout à l'heure sur le baso-cellulaire superficiel c'est des tumeurs qui viennent des cellules basales de l'épiderme et qui donnent ces proliférations qui ont tendances a être appelé basaloïdes car elles ressemblent aux cellules basales de l'épiderme.une des très grande caractéristiques de ces carcinomes 11/18

12 c est que même s'ils ils infiltrent le derme ils sont entourés d'une couche de cellules qui viennent se mettent en palissades, elles viennent se mettent les unes a coté des autres en palissade. Et c'est le fait qu'elles soient jointives en palissades dans les amas qui fait que souvent on a une zone de clivage entre les amas carcinomateux et le derme adjacent. La très grand différence entre un carcinome baso-cellulaire et spinocellulaire (épidermoïde) c'est que dans le carcinome épidermoïde il y a une kératinisation dans les amas. Les carcinomes épidermoïdes c'est des carcinomes qui sont développés à partir de toutes les couches de l'épiderme y compris les zones de kératinisations. Ce qu'il faut retenir c'est que un carcinome basocellulaire se développe à partir des cellules basales alors qu'un carcinome épidermoïde se développe à partir des kératinocytes de l'ensemble de l'épiderme et donc ça kératinise même dans les amas dermiques. Les amas dermiques fabriquent eux aussi de la kératine. Quand on voit de la kératine c'est un carcinome épidermoïde. Cliniquement, ça se voit : un carcinome baso-cellulaire on dit souvent que c'est un nodule perlé car on a l'impression que l'épiderme au dessus est normal alors que dans un carcinome épidermoïde ou spinocellulaire a souvent une sorte de kératose très importante car la tumeur fabrique de la kératine. Alors dans les carcinomes baso-cellulaires, il y en a qui sont superficiels et puis il y en a qui infiltrent.on remarque que même quand ça infiltre le derme, les amas autours ont exactement la même distribution avec ces clartés et ces cellules disposées en palissade. On retrouve ici cette disposition des cellules basales en palissades qui est responsable du clivage entre l'épiderme et le derme. Le carcinome epidermoïde a pour caractéristique la production de kératine. Et sur les lames lorsqu'on verra de la kératine ça sera un carcinome epidermoïde (spinocellulaire). Les plus fréquents des cancers cutanés c'est donc ces carcinomes baso-cellulaires et epidermoïdes. 12/18

13 B. Tumeurs annexielles : IL faut retenir que les 90% des tumeurs annexielles sont des tumeurs bénignes. Les carcinomes annexielles sont extrêmement rares et ça survient généralement chez les sujets âgés. Quel est le rôle du pathologiste en terme de carcinome? Le Carcinome correspond a une tumeur maligne du tissu épithélial, c'est à dire l'épiderme et tout ce qui est tumeurs annexielles. La première étapes généralement si la tumeur est trop importante et qu'on va pas pouvoir lui enlever d emblée la tumeur et qu'on connait pas trop son type histologique la première étape généralement c'est de faire une biopsie car la biopsie permet de savoir est ce que c'est un carcinome basocellulaire ou est-ce que c'est un carcinome épidermoide. Le carcinome baso-cellulaire donne des récidives locales et donc en général il ne métastase pas, donc la ce n'est pas la peine de faire des exérèses avec des marges trop importantes. Par contre le carcinome épidermoïde est beaucoup plus grave et il donne des métastases, donc il faut absolument le diagnostiquer pour pouvoir faire des marges beaucoup plus larges que le carcinome baso-cellulaire. Dans tous les cas on va faire une exésère après avoir fait une biopsie qui va dire si c'est un baso-cellulaire ou un épidermoïde. On va faire une exérèse chirurgicale avec des marges saines, en sachant que les marges seront beaucoup plus importantes pour un carcinome épidermoïde que pour un basocellullaire. Le rôle de apathique ça va être d'analyser la pièce macroscopiquement, de la décrire, d'encrer la partie profonde du derme et de l'hypoderme pour savoir si la marge d exérèse a été saine ou pas, de couper en 13/18

14 cassette et ensuite de faire un diagnostique microscopique. Ce diagnostique microscopique a pour but de : - confirmer le type histologique s'il y avait eu une biopsie avant ; -dire si l'exérèse de la tumeur est complète et si la marge profonde passe en zone hypodermique On a vu les tumeurs carcinomateuses, passons maintenant aux tumeurs mélaniques. 14/18

15 C. Tumeurs Mélaniques Les tumeurs mélaniques (c'est son dada^^) elles peuvent êtres bénignes (grains de beauté ou naevus) ou elles peuvent êtres malignes (mélaniques). Les naevus, ils peuvent être tout blanc et généralement la prolifération est à la jonction, ou alors ça peut faire comme des «œufs au plat» et a ce moment la on a une prolifération qui est épidermique mais aussi dermique. Le diagnostic clinique entre un naevus et un mélanome il va se faire avec ces critères ABCDE : - A correspond a une lésion asymétrique ; -B correspond a des bordures irrégulières ; -C correspond qui a des couleurs hétérogènes ; -D correspond qui a un grand diamètre ( >6mm) ; -E correspond a une lésion qui s'est modifiée récemment ou qui est épaisse. Quand on a un naevus qui a tous ces critères réunis (asymétrique avec des bords irréguliers, une couleur hétérogène et grand diamètre), souvent c'est suspect et il faut absolument aller voir un dermatologue pour faire examiner et éventuellement enlever la lésion si elle est suspecte pour le clinicien. 15/18

16 Le mélanome il va se développer soit en deux temps et c'est pour ça que dans les mélanomes on a souvent une tâche plane et puis on a un nodule. Puisque il se développe d'abord en largeur (1) puis ensuite il se développe en hauteur (2) et ça fait un nodule invasif. Et puis exceptionnellement il se développe aussi vite latéralement que horizontalement et ça fait des nodules où il n'y a pas de tâches planes tout autour. Le rôle du pathologiste en terme de mélanome ça va être dans un premier temps,comme pour les tumeurs épithéliales, de faire une analyse macroscopique. Ensuite la deuxième étapes c'est de dire que c'est bien un mélanome et de quel type histologique il s'agit. Et puis, le rôle de l'anapat en terme de cancérologie c'est un rôle : -Diagnostic, -d'évaluation de certains critères pronostics, -dans l'évaluation de la réponse à la thérapie (= rôle théragnostic). 16/18

17 Le critère de diagnostic en critère de mélanome, et qu'il faut absolument retenir, c'est l'épaisseur. Généralement on met une réglette dans l'oculaire et on mesure le mélanome. On va pouvoir dire ensuite que ce mélanome est épais de X millimètres et cette épaisseur en mm c'est un facteur extrêmement important qui va conditionner les reprises d'exérèse supplémentaires et le pronostic de ce patient. Ensuite, le dernier rôle de l ana pat ça va être de dire si les marges exérèses sont saines. De temps en temps on va avoir des ganglions qui vont nous êtres envoyés en parallèle et le but va être de dire s'il y a des métastases ganglionnaires ou pas. D. Lymphoproliferation Enfin dans le lymphome, on a vu qu'il pouvait y avoir soit des lésions bénignes ou maligne. Si par exemple on se fait piquer par un insecte on peut avoir une prolifération lymphoïde qui ressemble à un lymphome mais en fait c'est juste lié à la piqûre d'insecte et ça donne souvent des pseudo-lymphomes. ET puis on peut avoir des vrais lymphomes. 17/18

18 En conclusion, le rôle du pathologiste en terme de cancer ( diapo très importante) c'est : -un rôle diagnostic pour confirmer si c'est bénin ou malin, et si c'est malin qu'elle est le type histologique ( pour les carcinomes ce qui est important c'est baso/spino; pour les mélanomes c'est de dire quel est le type histologique.) -un rôle pronostic pour permettre dans un cancer d'évaluer le TNM ; -un rôle pronostic qui va avoir des répercussion sur la prise en charge thérapeutique, c'est par exemple la mesure de l'épaisseur dans un mélanome et aussi de dire les les marges d'exérèses sont complètes) -Rôle dans les thérapies ciblées. Venez réserver vos places pour la soirée! 18/18

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