CENTRE DE MERCREDI VAC SPORT. Les dossiers sont à déposer en mairie du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 18h00.

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1 VILLE DE TINQUEUX ANNEE SCOLAIRE 2012/2013 DROIT A L IMAGE Je soussigné(e) Madame, Monsieur..autorise la prise de photographie de mon (mes) enfant(s) et la diffusion de ces photographies dans le cadre de la lettre du Maire et du magazine de Tinqueux. ACTIVITES PERI SCOLAIRES Les dossiers sont disponibles en Mairie Service Affaires Scolaires ou sur le site internet CENTRE DE MERCREDI VAC SPORT Les dossiers sont à déposer en mairie du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 18h00. Pièces à fournir uniquement pour le centre du mercredi et le vac sport - Avis d imposition 2011 basé sur les revenus 2010 (mois de référence rentrée de septembre), (pour les aquatintiens) - Prestations familiales (CAF, APL ), (pour les aquatintiens) - Photocopie des vaccinations (carnet de santé) - Photocopie de l attestation d assurance extra scolaire - Le numéro d allocataire et bon C.A.F ou M.S.A

2 VAC SPORT LOISIRS 3-13 ANS IDENTITE DU PAYEUR (remplir uniquement si différent de la restauration ou du SMA ou du mercredi) Je soussigné(e) :... domicilié(e) : N de téléphone : -----/-----/-----/-----/----- N de portable de Monsieur : -----/-----/-----/- ----/---- Fais partie du régime MSA RATP SNCF EDG/GDF N de C.A.F N de portable de Madame : -----/ -----/-----/-----/----- N en cas d urgence : -----/----- /-----/-----/----- Responsable légal, demande l'inscription au CENTRE de LOISIRS, de mon(mes) enfant(s) ci-dessous désigné : Nom :... Prénom et date de naissance : 1) 2) 3) 4) Lieu de naissance :... J'autorise : Mon ou mes enfant(s) à quitter seul(s) le centre en fin de journée, Droit à l'image (photographies) Mon ou mes enfant(s) devra(ont) attendre que l'un de ses parents vienne(nt) le(s) chercher, à défaut : - L enfant sait nager Prénom(s) : L'enfant ne sait pas nager.prénom(s) : 1) 2) 3) 4) 1). 2). 3). 4). "Les informations recueuillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des C.L.S.H. par le service des Affaires scolaires. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Monsieur le Maire de Tinqueux Avenue du 29 août TINQUEUX. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant."

3 Les périodes choisies seront validées uniquement à partir des dates d inscriptions par le service Affaires Scolaires J'autorise ce(s) dernier(s) à participer au Centre de Loisirs, pour la (les) période(s) suivantes : ** Mettre une croix N C.A.F... SEMAINES Jours Semaine choisie** MOIS DE FEVRIER Du 18 au 22 février Du 25 février au 01 mars DATE ET SIGNATURE SEMAINES Jours Semaine choisie** MOIS D'AVRIL Du 15 au 19 avril Du 22 au 26 avril DATE ET SIGNATURE SEMAINES Jours Semaine choisie** MOIS DE JUILLET Du 08 AU 12 juillet Du 15 au 19 juillet Du 22 au 26 juillet Du 29 juillet au 02 août MOIS d'aout Du 05 au 09 août Du 12 au 16 août Du 19 au 23 août DATE ET SIGNATURE - Le centre Sports-Loisirs de Tinqueux est couvert pour tous risques et responsabilité civile. - La Ville de Tinqueux décline toute responsabilité, soit en cas de perte, vol d'objets de valeur ou d'argent. - Si un enfant doit quitter le centre avant l'heure, il est demandé aux parents de fournir une décharge de responsabilité. Je certifie qu'il est assuré conformément à la règlementation en vigueur, et déclare avoir pris connaissance des conditions d'inscription. "Les informations recueuillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des C.L.S.H. par le service des Affaires scolaires. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Monsieur le Maire de Tinqueux Avenue du 29 août TINQUEUX. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant."

4 MAIRIE DE TINQUEUX(Marne) - Téléphone CENTRE DE LOISIRS AUTORISATIONS PARENTALES Je soussigné(e) :... agissant en qualité de : père mère tuteur autre (à préciser) de l'enfant : demeurant : Sait-il nager? OUI NON ; si oui a-t-il un brevet de natation? 25 mètres 50 mètres. (Rayer les mentions inutiles) Numéro de Sécurité Sociale ou M.S.A. : I I I I I I I I DÉCLARE MON ENFANT APTE À LA PRATIQUE DU SPORT SANS CONTRE-INDICATION MÉDICALE. DÉCLARE AUTORISER : 1) son ou ses séjour(s) au Centre de Loisirs à TINQUEUX, au cours de l'année scolaire ) Madame la Directrice du Centre de loisirs, dont fait partie mon enfant à prendre sur avis médical, en cas de maladie ou d'accident toutes les mesures d'urgence qui s'imposent tant médicales que chirurgicales y compris l'hospitalisation. Établissement hospitalier souhaité :.... Je prends note que les frais de maladie ou d'accident sont à ma charge et qu'ils sont remboursables par la sécurité sociale. Il m'appartient d'en poursuivre le remboursement. Mon enfant sera assuré contre les accidents. Compagnie d assurances :..... (voir attestation jointe). 3) J autorise les animateurs ou le directeur du centre à prendre en photographie mon enfant et à diffuser ces photographies dans le cadre de la promotion du centre, de la lettre du Maire et du magazine de Tinqueux. 4) J autorise TOUTES SORTIES DIVERSES EXTERIEURES. 5) J autorise LE TRANSPORT EN AUTOCAR (TUR OU AUTRES). En cas d'urgence, contacter M Téléphone personnel et professionnel ou ou ) Il pourra assister à toutes les activités organisées par le Centre de Loisirs. 5 ) Il pourra quitter seul le centre en fin de journée, Il devra attendre que l'un de ses parents vienne le chercher, à défaut : M (*) RAYER LA MENTION INUTILE. Fait à TINQUEUX, le Signature (FAIRE PRÉCÉDER LA SIGNATURE DE LA MENTION «LU ET APPROUVE, BON POUR ACCORD»

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