Chavagnes / La Rabatelière / La Boissière de Montaigu / Communauté de Commune de St Fulgent

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1 Saison Ages Chavagnes / La Rabatelière / La Boissière de Montaigu / Communauté de Commune de St Fulgent Cotisation (avec bourriche) Cotisation (sans bourriche) - à partir du 2ème enfant inscrit Cotisation (avec bourriche) De l'extérieur Cotisation (sans bourriche) - à partir du 2ème enfant inscrit Temps de cours Eveils De 2012 à minutes Inigym* De h00 Poussines Loisirs De 2009 à h30 Poussines Compétition De 2009 à h Jeunesses Loisirs De 2005 à h30 Jeunesses Compétition De 2005 à h Aînées Loisirs De 2001 à avant h30 Aînées Compétition De 2001 à avant h (Pour les familles inscrivant plusieurs enfants, merci de prendre la cotisation avec bourriche pour l enfant le plus âgé). *La section Inigym, permettra aux enfants qui le souhaitent de participer à des rencontres avec les autres clubs de la fédération, sous forme de jeux, de «compétitions». Le tarif comprend l'achat du carnet de bourriche (15 ) pour le gala du dimanche 25 octobre (Il vous sera donné à la reprise des cours en septembre) Les entraînements se dérouleront dans la Salle Gym-judo de Chavagnes en Paillers. Merci de déposer les dossiers d inscriptions : - Avant le 14 juin pour les gyms de la saison (à déposer à la salle de gym dans une enveloppe au nom de votre enfant). Passé ce délai, aucun dossier ne sera accepté et votre dossier sera étudié selon les critères notifiés en bas de cette page. - Ou le jour de l'assemblée Générale du vendredi 26 juin à partir de 18H ATTENTION : - Aucun dossier ne sera accepté avant le 26 juin, pour les personnes non adhérente (saison ) - Tout dossier incomplet (exception faite du certificat médical qui doit dater d après le 1 er juillet 2015) ne sera pas conservé! Et ce, même pour les gyms de la saison NB : Cette année, en raison du surplus d inscription, le club se réserve le droit d accepter les dossiers en suivants des critères de sélection par ordre de priorité (1- Habitants de Chavagnes-La Rabatelière / 2- Habitants de la Communauté de Communes de St Fulgent et de la commune de la Boissière de Montaigu / 3- Ordre d arrivée des dossiers, selon les places restantes dans chaque catégorie)

2 Dossier à nous retourner complété : - Une photo d identité avec le nom et prénom de l enfant au dos. - Les 2 feuilles «inscription 2014/2015» ci-jointes. - La feuille «décharge à la pratique de la gymnastique» pour les catégories éveil et loisirs. - Le certificat médical pour les gyms «compétition» le certificat doit dater d après le 1er juillet le règlement de la cotisation (paiement échelonné autorisé) (A partir du 3ème enfant : demi-tarif pour le 3ème enfant). L'inscription sera validée après 2 cours d'essai. ATTENTION POUR TOUTES LES NOUVELLES GYMS POUSSINES, JEUNESSES, AINEES «COMPETITION» L ACHAT DU JUSTAUCORPS DU CLUB SERA OBLIGATOIRE (environ 50 )! Pour plus de renseignements vous pouvez nous contacter : BONNE SAISON! Le Bureau

3 INSCRIPTION 2015/2016 INFORMATIONS CONCERNANT LE/LA LICENCIE(E) Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Sexe : H F Adresse :... Code Postal... Ville :... Téléphone :... (en majuscules) : Je sollicite la création le renouvellement de ma licence pour la Saint Louis Gymnastique : Eveil (décharge) Inigym (certificat médical obligatoire daté après le 1er juillet 2015) Poussin(e) loisirs (décharge) Poussin(e) compétitions (certificat médical obligatoire daté après le 1er juillet 2015) Jeunesse loisirs (décharge) Jeunesse compétitions (certificat médical obligatoire daté après le 1er juillet 2015) Ainée loisirs (décharge) Ainée compétitions (certificat médical obligatoire daté après le 1er juillet 2015) Scolarité : Mon enfant aura cours le mercredi matin Mon enfant n aura pas cours le mercredi matin Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus. A :... Le :... Signature (du licencié majeur ou du tuteur légal) : AUTORISATION PARENTALE (Mineur) Je soussigné(e) (Nom Prénom)... Téléphones : Fixe :.. En cas d urgence :. Agissant en qualité de père/mère/tuteur légal de l enfant :... Autorise le club ST Louis Gymnastique CHAVAGNES EN PAILLERS : à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d urgence à organiser le transport de mon enfant en voiture individuelle (parents de gymnastes, dirigeants...) pour les différentes compétitions ou entraînements se déroulant à l extérieur. A Chavagnes en Paillers, le Signature : EN CAS D URGENCE (Majeur) Nom, Prénom et qualité de la personne à contacter :... Téléphone(s) :. A Chavagnes en Paillers, le Signature :

4 INSCRIPTION 2015/2016 ASSURANCE COMPLEMENTAIRE AXA Je soussigné, NOM Prénom (des parents)... Déclare choisir d'adhérer à l'option : MINI (1,90 ) MIDI (3,75 ) MAXI (5,50 ) Je déclare avoir pris connaissance de l'extrait de la notice d'information imprimée ci-jointe (l'intégralité est téléchargeable sur Je refuse d'adhérer au contrat mais j'atteste avoir été informé et incité par mon association à souscrire à cette assurance complémentaire qui vient compléter mon régime obligatoire. Fait à :... le... /... /... Signature (représentant légal pour les mineurs) Lu et approuvé DROIT A L'IMAGE Conformément à la législation en vigueur concernant le droit à l image : Je soussigné(e) (Nom Prénom des parents)... accepte que mon enfant.. soit photographié, filmé et/ou interviewé dans le cadre de ses activités au sein du club ST Louis Gymnastique au cours de la saison. accepte la diffusion des images (presse, internet ) refuse la diffusion des images A Chavagnes en Paillers, le Signature : NOUS AVONS BESOIN DE VOUS! La Saint Louis Gymnastique organise de nombreuses manifestations dans l'année. Nous avons besoin en permanence de bénévoles et de juges pour les compétitions. Merci de cocher la ou les cases correspondantes à vos choix : Je souhaiterais découvrir la vie du bureau durant la saison , en vue d une future entrée la saison suivante Je souhaiterais découvrir le rôle de juge (pendant les compétitions) Je reste juge : agrès actuel :. et catégorie : Poussines ou Jeunesses/Aînées et/ou nouvel agrès :. et catégorie souhaitée : Poussines ou Jeunesses/Aînées Pour toute autre initiative ou question de votre part, n hésitez pas à prendre contact via l adresse mail de l association. Nous reviendrons vers vous au moment des manifestations du club pour vous demander vos disponibilités (permanences, aide pour transporter le matériel, )

5 DECHARGE RELATIVE A LA PRATIQUE DE LA GYMNASTIQUE LOISIRS Je soussigné(e)... Demeurant à... Déclare que mon enfant... est adhérent à la St Louis Gymnastique Chavagnes pour l'année et à ce titre participe aux cours de gymnastique «loisirs» organisés par l'association. En l'absence de certificat médical, je décharge et libère de toute responsabilité l'association St Louis Gymnastique Chavagnes en rapport à ma participation à cette activité en cas d'accident de quelque nature que ce soit ou de dommages sans aucune exception. J'ai lu attentivement la présente décharge et la signe en connaissance de cause. A Chavagnes en Paillers, le... Signature :

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