RAPPORT SEMESTRIEL DES INCIDENTS ET ACCIDENTS SURVENUS LORS DE LA PRESTATION DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ AU QUÉBEC

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1 RAPPORT SEMESTRIEL DES INCIDENTS ET ACCIDENTS SURVENUS LORS DE LA PRESTATION DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ AU QUÉBEC Période du 1 er avril au 30 septembre W

2 Édition : La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux Ce document est disponible uniquement en version électronique à l adresse section Documentation, rubrique Publications. Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes. Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011 Bibliothèque et Archives Canada, 2011 ISBN : (version PDF) Tous droits réservés pour tous pays. La reproduction, par quelque procédé que ce soit, la traduction ou la diffusion de ce document, même partielles, - Gouvernement du Québec, 2011

3 RAPPORT SEMESTRIEL DES INCIDENTS ET ACCIDENTS SURVENUS LORS DE LA PRESTATION DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ AU QUÉBEC Période du 1 er avril au 30 septembre 2011

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5 Listedessigles Sigle ASSS CH CHSLD CJ CRDI CRDP CRPAT 1 CSSS I/A LSSSS MSSS RNIASSSS RSSS SISSS Signification Agencedelasantéetdesservicessociaux Centrehospitalier Centred hébergementetdesoinsdelonguedurée Centrejeunesse Centrederéadaptationendéficienceintellectuelle Centrederéadaptationendéficiencephysique Centrederéadaptationpourpersonnesalcooliquesetautrestoxicomanes Centredesantéetdeservicessociaux Incidentetaccident Loisurlesservicesdesantéetlesservicessociaux(L.R.Q.,chapitreS4.2) MinistèredelaSantéetdesServicessociaux Registrenationaldesincidentsetaccidentssurvenuslorsdelaprestationdesoinsdesanté etdeservicessociaux Réseaudelasantéetdesservicessociaux,incluantlesétablissementsprivés,privés conventionnésetpublics Systèmed informationsurlasécuritédessoinsetservices 1 Àlasuitedel adoptionduprojetdeloin o 16,lamissiondesCRPATaétémodifiéedanslaLSSSS,etceuxcisont devenus les centres de réadaptation en dépendance (CRD). Comme cette modification est récente, que les donnéesduprésentrapportsontorganiséesenfonctiondesdifférentesversionsduformulaireah223etquece dernier n a pas encore été modifié, nous utiliserons l ancienne appellation CRPAT. Les modifications seront intégréeslorsdelaparutionduprochainrapportsemestriel. ii

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7 Tabledesmatières Introduction... 1 Aspect méthodologique... 3 Mécanisme de déclaration... 3 Outils de collecte de données... 4 Formulaire AH Application Web... 5 Processus de validation des données... 6 Analyse des données... 6 Définitions... 7 Réseau québécois de la santé et des services sociaux... 9 Déclaration des incidents et accidents Données générales Total des événements déclarés Répartition des événements déclarés selon le sexe des usagers Répartition des événements déclarés selon le groupe d âge des usagers Répartition des événements déclarés selon le sexe et le groupe d âge des usagers Données spécifiques Répartition des événements déclarés par type d événement Répartition des événements déclarés par région Répartition des événements déclarés par mission Types d événements déclarés par région, par mission d établissement et par établissement Indice de gravité des événements déclarés selon les types d événements iii

8 Divulgation des accidents Étapes de la divulgation réalisées Personnes à qui les informations ont été divulguées Divulgation des événements selon les missions d établissement Total des accidents de gravité E1 à I divulgués Discussion des résultats Conclusion Bibliographie Annexe iv

9 Listedesfigures Figure Titre Page Figure1 Totaldesévénementsdéclarés 11 Figure2 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexedesusagers 12 Figure3 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlegrouped âgedesusagers 13 Figure4 Répartitiondestypesd événementsdéclarés 17 Figure5 Répartitiondesévénementsdéclarésparrégion 21 Figure6 Répartitiondesévénementsdéclarésparmissiond établissement 22 Figure7 BasSaintLaurent,événementsdéclarésparmissiond établissement 24 Figure8 BasSaintLaurent,typesd événementsdéclarés 25 Figure9 SaguenayLacSaintJean,événementsdéclarésparmissiond établissement 27 Figure10 SaguenayLacSaintJean,typesd événementsdéclarés 28 Figure11 CapitaleNationale,événementsdéclarésparmissiond établissement 30 Figure12 CapitaleNationale,typesd événementsdéclarés 31 Figure13 MauricieetCentreduQuébec,événementsdéclarésparmissiond établissement 34 Figure14 MauricieetCentreduQuébec,typesd événementsdéclarés 35 Figure15 Estrie,événementsdéclarésparmissiond établissement 37 Figure16 Estrie,typesd événementsdéclarés 38 Figure17 Montréal,événementsdéclarésparmissiond établissement 40 Figure18 Montréal,typesd événementsdéclarés 41 Figure19 Outaouais,événementsdéclarésparmissiond établissement 47 Figure20 Outaouais,typesd événementsdéclarés 48 Figure21 AbitibiTémiscamingue,événementsdéclarésparmissiond établissement 50 Figure22 AbitibiTémiscamingue,typesd événementsdéclarés 51 Figure23 CôteNord,événementsdéclarésparmissiond établissement 53 Figure24 CôteNord,typesd événementsdéclarés 54 Figure25 NordduQuébec,événementsdéclarésparmissiond établissement 56 Figure26 NordduQuébec,typesd événementsdéclarés 57 Figure27 GaspésieÎlesdelaMadeleine,événementsdéclarésparmissiond établissement 59 Figure28 GaspésieÎlesdelaMadeleine,typesd événementsdéclarés 60 Figure29 ChaudièreAppalaches,événementsdéclarésparmissiond établissement 62 v

10 Figure Titre Page Figure30 ChaudièreAppalaches,typesd événementsdéclarés 63 Figure31 Laval,événementsdéclarésparmissiond établissement 65 Figure32 Laval,typesd événementsdéclarés 66 Figure33 Lanaudière,événementsdéclarésparmissiond établissement 68 Figure34 Lanaudière,typesd événementsdéclarés 69 Figure35 Laurentides,événementsdéclarésparmissiond établissement 71 Figure36 Laurentides,typesd événementsdéclarés 72 Figure37 Montérégie,événementsdéclarésparmissiond établissement 74 Figure38 Montérégie,typesd événementsdéclarés 75 Figure39 Répartitiondesévénementsdéclarésselonl indicedegravité 79 Figure40 Étapesdeladivulgationréalisées 82 Figure41 Personnesàquilesinformationsontétédivulguées 83 Figure42 Proportiondesévénementsdivulguésparmissiond établissement 84 vi

11 Listedestableaux Tableau Titre Page Tableau1 Définitiondestermesayanttraitàlaprestationsécuritairedessoinsdesanté 7 Tableau2 PopulationduQuébecparâgeetparsexe,1 er juillet Tableau3 Totaldesévénementsdéclarés 11 Tableau4 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexedesusagers 12 Tableau5 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlegrouped âgedesusagers 14 Tableau6 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexeetlegrouped âgedesusagers 15 Tableau7 Précisionssurlestypesd événements 16 Tableau8 Répartitiondestypesd événementsdéclarés 18 Tableau9 Répartitiondestypesd événementsdéclaréspargrouped âge 19 Tableau10 DonnéesdémographiquesdesrégionsadministrativesduQuébec 20 Tableau11 DonnéesdémographiquesdelarégionduBasSaintLaurent 24 Tableau12 BasSaintLaurent,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement Tableau13 DonnéesdémographiquesdelarégionduSaguenayLacSaintJean 27 Tableau14 SaguenayLacSaintJean,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementet parétablissement Tableau15 DonnéesdémographiquesdelarégiondelaCapitaleNationale 30 Tableau16 CapitaleNationale,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement Tableau17 DonnéesdémographiquesdelarégiondelaMauricieetCentreduQuébec 34 Tableau18 MauricieetCentreduQuébec,typesd événementsdéclarésparmission d établissementetparétablissement Tableau19 Donnéesdémographiquesdelarégiondel Estrie 37 Tableau20 Estrie,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetparétablissement 39 Tableau21 DonnéesdémographiquesdelarégiondeMontréal 40 Tableau22 Montréal,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement Tableau23 Donnéesdémographiquesdelarégiondel Outaouais 47 Tableau24 Outaouais,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement Tableau25 Donnéesdémographiquesdelarégiondel AbitibiTémiscamingue Tableau26 AbitibiTémiscamingue,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementet parétablissement 52 vii

12 viii Tableau Titre Page Tableau27 DonnéesdémographiquesdelarégiondelaCôteNord 53 Tableau28 CôteNord,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement 55 Tableau29 DonnéesdémographiquesdelarégionduNordduQuébec 56 Tableau30 NordduQuébec,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement 58 Tableau31 DonnéesdémographiquesdelarégiondelaGaspésieÎlesdelaMadeleine 59 Tableau32 GaspésieÎlesdelaMadeleine,typesd événementsdéclarésparmission d établissementetparétablissement 61 Tableau33 DonnéedémographiquesdelarégiondeChaudièreAppalaches 62 Tableau34 ChaudièreAppalaches,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementet parétablissement 64 Tableau35 DonnéesdémographiquesdelarégiondeLaval 65 Tableau36 Laval,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetparétablissement 67 Tableau37 DonnéesdémographiquesdelarégiondeLanaudière 68 Tableau38 Lanaudière,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement 70 Tableau39 DonnéesdémographiquesdelarégiondesLaurentides 71 Tableau40 Laurentides,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement 73 Tableau41 DonnéesdémographiquesdelarégiondelaMontérégie 74 Tableau42 Montérégie,typesd événementsdéclarésparmissiond établissementetpar établissement 76 Tableau43 Définitiondel échelledegravité 78 Tableau44 Indicedegravitédesévénementsdéclarésselonlestypesd événements 80 Tableau45 TotaldesaccidentsdegravitéE1àIdivulgués 84

13 Listedesannexes Annexe Titre Page Annexe1 Lignesdirectricesàl intentionduréseaudelasantéetdesservicessociaux 89 ix

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15 Rapportsemestrieldesincidentsetaccidentssurvenuslorsdela prestationdessoinsetservicesdesantéauquébec Périodedu1 er avrilau30septembre2011 Introduction Vers la fin des années 1990, certains décès survenus dans des salles d urgence ont fait la manchette. Des familles se sont mobilisées, et les instances ministérielles d alors se sont davantageintéresséesàlanotiondesécuritédanslaprestationdesoinsetdeservices. Àlamêmeépoque,paraissaitauxÉtatsUnislerapportToErrisHuman 2,mettantenlumièrele phénomènedeserreursmédicalesetdesconséquencesdramatiquesquipouvaientendécouler pourlesusagers.riendesemblablen avaitencoreétéfaitauquébec. En avril 2000, la ministre de la Santé et des Services sociaux créait un comité ministériel 3, présidé par monsieur Jean Francoeur, ayant pour mandat de procéder à un examen du phénomènedesaccidentsévitablesenmilieudesantéauquébec. Enfévrier2001,leComitéministérielsurlesaccidentsévitablesdanslaprestationdesoinsde santédéposaitsonrapport 4. Lesconstatsqu ilprésentaitétaientéloquents:riennepermettait depenserquelanature,lagravitéetlafréquencedesaccidentsévitablesenmilieudesantéau Québec étaient différentes de celles recensées dans les publications sur le sujet; ces événementsétantunecausesignificativedemorbiditéetdemortalité,ilfallaitpasserd une culturedusilenceàuneculturedetransparenceets occuperdesvictimesdecesaccidentset deleursproches 5.Lecomitérapportaitquelepremierobstacleauquelils étaitheurtéavaitété de n avoir que des données fragmentaires et non structurées rendant impossible une vision globaleetcohérenteduphénomène 6. Le Québec a été la première province canadienne à se doter de dispositions législatives s appliquant aux incidents et accidents survenus dans le cadre de la prestation de soins de santéetdeservicessociaux. 2 InstituteofMedicine,ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystem,Washington(D.C.),NationalAcademy Press, Comitéministérielsurlesaccidentsévitablesdanslaprestationdesoinsdesanté(comitéFrancoeur). 4 MinistèredelaSantéetdesServicessociaux,Lagestiondesrisques,uneprioritépourleréseau,rapportdu Comitéministérielsurlesaccidentsévitablesdanslaprestationdesoinsdesanté,Québec,février2001,130p. (rapportfrancoeur). 5 Ibid.,p.1. 6 Ibid.,p.8. 1

16 Endécembre2002,leprojetdeloin o étaitadoptéetvenaitmodifierlaloisurlesservices de santé et les services sociaux (LSSSS). Ce projet de loi, qui reprenait plusieurs des recommandationsdurapportfrancoeur,visaitàajouterlasécuritéàlanotiondequalitédes soins et des services prodigués aux usagers de tous les établissements du réseau. Avec son adoption,plusieursobligationsauxétablissementsetauxdiversacteursduréseaudelasanté etdesservicessociauxontétécréées. Deplus,parleparagraphe6.2 dudeuxièmealinéadel article431delalssss 8,lelégislateura exigé du ministre qu il constitue un registre des incidents et accidents survenus lors de la prestationdesoinsetdeservicespourl ensembleduréseaudelasanté.lamiseenplacedes registreslocauxauseindechacundesétablissementsetlesmodalitésadministrativesrequises pourlacréationdeceregistreayantétécomplétées,ceparagrapheestentréenvigueurle1 er mai2011. Ainsi,chaqueétablissementdumilieudelasantéphysiqueoudeceluidesservicessociauxadû mettreenplaceunregistrelocalafindecompiler,pourfinsd analyse,d étudeetdemiseen placedecorrectifs,lesaccidentsetlesincidentssurvenusdurantlaprestationdesoinsdesanté etdeservicessociaux. Leregistrenationaldesincidentsetaccidentssurvenuslorsdelaprestationdesoinsdesantéet deservicessociaux(rniassss)estunmoyenpermettantauministredesuivrel évolutiondes événements 9 quisurviennentaucoursdelaprestationdesoinsdesantéetdeservicessociaux. Ce premier rapport couvre la période du 1 er avril au 30 septembre Certains établissements n ont toutefois pas été en mesure d alimenter le registre national, alors que certains autres ne sont pas parvenus à compléter la saisie de leurs données pour la période visée.lesdonnéesdurapportsontdonclerefletdesévénementssurvenusquiontfaitl objet d unedéclarationdûmentenregistréedansleregistrelocaldel établissement. Commelesystèmeaétéimplantégraduellementaucoursdesdernièresannées,lesrésultats doiventêtreinterprétésavecprudence.malgrélesséancesdeformationoffertesaufildesans, certaines disparités ont été observées dans la manière de saisir les informations. À titre d exemple,pourpréciserlagravitédel événement,certainsétablissementsn utilisentquela valeur«nondéterminée».d autresconsidèrentleschutescommedesincidents,alorsqu un incidentestunévénementquinetouchepasl usager. Cesdifférentsconstatspermettentuneinterprétationplusnuancéedesdonnéesetsoulèvent despistesd améliorationàmettreenplacepourfavoriseruneplusgrandehomogénéitédans lamanièredecompilerl informationetainsiassureruneplusgrandefiabilité. 7 LoimodifiantlaLoisurlesservicesdesantéetlesservicessociauxconcernantlaprestationsécuritairedeservices desantéetdeservicessociaux,l.q.2002,chapitre71 8 Loisurlesservicesdesantéetlesservicessociaux,L.R.Q.,chapitreS4.2,art.431, Termegénériquedésignantàlafoislesincidentsetlesaccidentslorsqu iln yapaslieudelesdistinguer. 2

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

18 Outilsdecollectededonnées FormulaireAH223 Le formulaire AH223, révisé et entériné en 2007, est dans les faits composé de trois formulairesdistincts:le«rapportdedéclaration»,le«rapportd analyse»etle«rapportde divulgation». Cinq versions de ce formulaire ont été produites afin de répondre aux besoins spécifiques de chacune des catégories d établissements (CHCSSSCHSLD, CRDP, CRPAT, CJ, CRDI) 12. «Rapportdedéclaration» Seulceformulaireestd usageobligatoirepourtouslesétablissements.effectivement,depuisle 1 er avril 2008, tous les établissements ont l obligation de n utiliser que le «rapport de déclaration»pourdéclarerlesincidentsetaccidentssurvenuslorsdelaprestationdesoinsou deservices.ceformulaireestutiliséparl ensembledupersonneldel établissement,quiala responsabilitédefaireladéclarationdetoutincidentouaccident. Un guide d utilisation joint au «rapport de déclaration» présente certaines consignes quant aux informations à colliger pour chacune des sections, assurant ainsi une certaine standardisationdanslamanièredecompléterleformulaire.lessections1à9duformulairede déclarationsontrempliesparledéclarantetregroupentlesdonnéesfactuellesdel événement. Leformulaireestensuiteacheminéauchefdeservice,quiluiestresponsablederemplirles sections 10 à 12 du formulaire. Il y précise les mesures retenues pour la prévention de la récurrence,lestatutetleniveaudegravitédel événementainsiquelesétapesduprocessus dedivulgation.ceformulairecomprenddeuxcopies:unepourledossierdel usageretune pour le dossier de la gestion des risques. Ces deux copies sont confidentielles, puisqu elles contiennentdel informationliéeàl usager.lesdonnéesprésentéesdansleprésentrapport sont uniquement tirées des informations non nominales contenues dans le «rapport de déclaration». 12 LescinqversionsduformulaireAH223sontdisponiblesàl adressesuivante: 73e20050af81?OpenDocument 4

19 «Rapportd analyse»et«rapportdedivulgation» Le«rapportd analyse»etle«rapportdedivulgation»sont,quantàeux,d usagefacultatifet réservé aux gestionnaires de risques ou, encore, aux personnes nommées par les établissementspoureffectueruneanalyseplusdétailléedel événementouladivulgationdes accidents.cesdeuxderniersformulairesontétéconçuspouraiderlesintervenantsetservent d aidemémoire, puisqu ils précisent la nature des informations à analyser ou à divulguer. Commel utilisationdecesformulairesn estpasobligatoire,ilestduressortdel établissement dedécider,parsespolitiquesetprocédures,deleurutilisation,deleurcheminementàl interne etdesrôlesetresponsabilitésquiysontliés.leprésentrapportnetraitepasdesinformations contenuesdanscesdeuxformulaires,carenraisondeleurutilisationfacultativeetvariable, aucunetendancenationalenepeutêtreaffirmée.cependant,puisquecertainesinformations relatives à la divulgation apparaissent également dans le «rapport de déclaration», il a été possibled enfaireuneanalysegénérale. ApplicationWeb Depuis le 1 er avril 2009, tous les établissements ont l obligation d alimenter le système d information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), en y enregistrant toutes les données et les informations recueillies au moyen du «rapport de déclaration». Le MSSS a financélacréationd unoutilinformatiquewebpermettant: d enregistreretdetraiterlesdonnéesrecueilliesavecleformulaireah223; deconstituerlesregistreslocauxdechacundesétablissements; de produire, à partir de ces registres locaux, les rapports requis permettant la déterminationdesmesuresdéjàmisesenœuvreoudesmesuresàmettreenplacepour prévenirlasurvenueoularépétitiondesincidentsetdesaccidents; d alimenter le registre national, qui aidera les décideurs à convenir des interventions systémiquesqu ilyalieuderéaliser,lecaséchéant. CetteapplicationWebestmisegratuitementàladispositiondesétablissementsdepuis2008, mais n est pas d usage obligatoire. Certains établissements ont fait le choix d utiliser une application locale. Les conditions que ces établissements doivent respecter sont d obtenir la certification du Bureau d accueil du MSSS et l homologation de SOGIQUE afin de pouvoir effectuer le transfert massif des données dans la base de données commune du SISSS permettantl alimentationduregistrenational. Un mécanisme complexe de circulation de l information a été élaboré pour le processus de déclaration.ainsi,leformulaireélectroniquenepeutêtreutiliséqueparlespersonnesyayant étéautoriséesetselonunstatutbienprécis(déclarant,chefdeservice,gestionnairederisques, 5

20 etc.). Une déclaration doit être approuvée pour passer au statut suivant et elle peut être retournée à un statut antérieur pour modifications. À un rythme qui varie selon les établissements(saisiecentraliséeoudécentralisée),lesdonnéesdesformulairesah223sont retranscritesdansleformulaireélectronique.uncertainnombredevariablesdisponiblesdans lesregistreslocauxdesétablissementsontétéretenuespouralimenterleregistrenational. CesvariablessontensuitedupliquéesrégulièrementdanslabaseprovincialeduMSSS.Cette base provinciale ne contient aucune information permettant d identifier les usagers ou les intervenants. Processusdevalidationdesdonnées Àl étapedelasaisieinformatiquedesinformationscolligéesdanslesformulairespapierou, encore,lorsdel importationdesdonnéesprovenantdesapplicationshomologuées,certaines validations automatiques sont appliquées. Le système informatique effectue des validations unitaires,c'estàdirequ ils assuredelaprésencedechacundesélémentsobligatoires,sans quoi la soumission de la déclaration est impossible. Des validations de cohérence entre les élémentssontégalementeffectuéesdemanièreàvérifierlacorrespondanceentrecertaines sections du formulaire (I/A et l indice de gravité, le code du regroupement et le code de l établissement,ladatedel événementetladateduconstat).enfin,desvalidationsentreles volets sont réalisées afin de s assurer que les informations versées dans la base de données respectentlesrèglesdusystème(exemple:ladéclarationdoitêtresoumisepourquel analyse sommairesoitsoumise). Lors de l analyse des données, d autres validations sont effectuées, principalement pour les datesdenaissanceimprobables(déclarationsindiquantuneannéedenaissanceantérieureà 1900),lesévénementsdontlestatut(I/A)est«nondéterminé»,larépartitionmensuelledu nombrededéclarationsparétablissement(afindedéterminerlesétablissementsn étantpas parvenus à compléter la saisie de leurs données pour la période visée) ainsi que l obtention d informationsadditionnellesauprèsdesétablissementsn ayantpasparticipéàl alimentation durniassss. Analysedesdonnées Les données provenant des formulaires papier pour la période visée (du 1 er avril au 30 septembre 2011) ont été saisies dans une base de données locale. Les informations nominatives y figurant ont par la suite été éliminées, et les variables retenues ont été 6

21 dupliquéesdanslabasededonnéesprovincialedumsss.aprèsextractiondesdonnéesdela base de données, l ensemble des données ont été analysées au moyen du logiciel SAS. CertainesdesvalidationsontétéeffectuéesaveclelogicielACESSS. Définitions Destermesparticulierssontassociésaudomainedelagestiondesrisques.Uneinterprétation justedesdonnéesrelativesauxincidentsetaccidentsesttributairedelacompréhensiondes termesemployésdanscedomaine.encesens,letableau1présenteladéfinitiondestermes utilisésdanscerapportetpermetdebiensaisirlaportéedesanalyseseffectuées. Tableau1:Définitiondestermesayanttraitàlaprestationsécuritairedessoinsdesanté 13 Terme Prestationdesoinset deservices Accident Incident Déclaration Divulgation Échelledegravité 14 Définition Actiondefournirdessoinsetdesservices. Actionousituationoùlerisqueseréaliseetest,oupourraitêtre,àl origine deconséquencessurl étatdesantéoulebienêtredel usager. Actionousituationquin entraînepasdeconséquencesurl étatdesantéou le bienêtre d un usager, mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d autresoccasions,pourraitentraînerdesconséquences. Actiondeporteràlaconnaissancedel organisationaumoyenduformulaire AH223 et selon la procédure établie par l établissement, tout accident et tout incident constaté par un employé, un professionnel qui exerce sa professiondanslecentre,unstagiaireoutoutepersonnequi,envertud un contrat,dispensedesservicesauxusagersdecetétablissement. Action de porter à la connaissance de l usager ou de ses proches, toute l information nécessaire relative à un accident subi par cet usager et à l originedeconséquencespourlui.ondoitégalementdivulguerlesmesures prises pour en contrer les conséquences et éviter la récurrence d un tel accident.cettedivulgationdoitêtrefaiteàl usager,leplustôtpossibleou dèsquesonétatlepermet,ouaureprésentantd unusagermajeurinapte, ou, en cas de décès de l usager, aux personnes prévues par la loi. On doit également,silasituationlerequiert,proposeràl usagerouàsesprochesdes mesuresdesoutien,incluantlessoinsappropriés. Outil servant à évaluer la gravité des conséquences découlant d un événement. 13 MinistèredelaSantéetdesServicessociaux,Directiondelaqualité,Lignesdirectricesàl intentionduréseaude lasantéetdesservicessociaux,septembre L échelledegravitéutiliséedansleformulaireah223estuneadaptationdunationalcoordinatingcouncilfor MedicationErrorReportingandPrevention(NCCMERP). 7

22 Toutesituationnonsouhaitée,redoutéeouindésirable,quianuiouauraitpunuireàlasanté desusagersou detiers,doitêtredéclaréeparlebiaisduformulaireah223.sontexclusde cette obligation: les accidents de travail (qui doivent être déclarés en utilisant le formulaire prévuparl établissement),lesinfectionsnosocomiales(quidoiventêtresignaléesauservicede prévention et de contrôle des infections selon les procédures de l établissement) et les complications prévisibles de la maladie. Effectivement, comme le soulignait le rapport Francoeur,onnepeutassocieraux«accidentsévitablestouteaggravationdel étatdesanté d unpatientdontlamaladiesuitsoncoursnaturelsansquelesconnaissancesetlatechnologie actuelleneréussissentàl enrayer.sontégalementexcluslesrisquesquecomportentcertaines interventions dont on sait que leur niveau de complexité s élève constamment,, risques souvent exprimés en pourcentages et dont le patient a été dûment informé. [On ne peut] qualifierd évitablelefaitquelerisqueseréalise,danslemesureévidemmentoùl intervention (examens,prélèvements,traitements)auraétéfaitedanslerespectdesrèglesconvenues» RapportFrancoeur,février2001,p.16. 8

23 Réseauquébécoisdelasantéetdesservicessociaux Lalecturedecerapportetl interprétationdesdonnéesquiyfigurentnécessitentd avoirune bonnevued ensembleduréseauquébécoisdelasantéetdesservicessociaux. Leréseauquébécoisdelasantéetdesservicessociauxcompte271établissementspublicsou privésrépartisen18régions. Lesanalysescontenuesdanscerapportconcernent16régions(3établissementsdesrégions17 et18sontexclusenraisondedispositionslégislativesdifférentes 16 ).Dansces16régions,268 établissements sont inscrits à la base de données provinciale 17. Le tableau 2, présentant les donnéesdémographiquesduquébecpargrouped âgeetparsexe,faitétatd unepopulation totaledeplusde habitants. Comme il a été mentionné précédemment, certains établissements n ont pas participé à l alimentationduregistrenationaldesincidentsetaccidents(9/268),alorsqued autresnesont pasparvenusàcompléterlasaisiedeleursdonnéespourlapériodeviséeparleprésentrapport (82/268pourlesquels,pourlemoisdeseptembre,lenombrededéclarationsestinférieurà 50%duvolumemensuelmoyendedéclarationsdel établissement).parcontre,lesconstats réalisés sont clairs, et il est juste de penser que des données complètes permettraient probablementd arriverauxmêmesconclusions. Tableau2:PopulationduQuébecparâgeetparsexe,1 er juillet FEMMES HOMMES TOTAL NB % NB % NB % 018ANS , , , ANS , , , ANS , , , ANS , , ,66 75ANSetplus , , ,04 SOUSTOTAL ,4% ,6% % 16 Loisurlesservicesdesantéetlesservicessociauxpourlesautochtonescris,L.R.Q.,chapitreS5. 17 LatableM02(référentieldesétablissementsduMSSS)faitétatd unnombretotalde283établissements.par contre,onconstatequenousnedisposonsd aucunedonnéepour15établissementsapparaissantdanscetteliste, puisqu ilssontfermés. 18 InstitutdelastatistiqueduQuébec,PopulationduQuébecparâgeetparsexe,Québec,1 er juillet

24 Afin de bien mettre en perspective le nombre d incidents et d accidents rapportés dans ce rapport,ilimportedebiensituerlesdonnéesenmatièred actesmédicauxetdevolumesde soins.auquébec,oncompteannuellementprèsde502000chirurgiesréalisées,3,2millionsde visites à l urgence, 5,6 millions de consultations médicales en établissement et plus de 19 millionsdejoursprésenceenhospitalisation,dont13,7millionsdejournéesd hébergementen CHSLDchezlespersonnesâgées MinistèredelaSantéetdesServicessociaux,Comptesdelasanté à ,Québec,février

25 !"#$%&%'()*+,-.+(*#(,-*'.+-'+%##(,-*'.+!"##$%&'($#$)*+%&' + /-.+,)**"-.+0&".-*'"-.+,%*.+#-+&%00)&'+0)&'-*'+.1&+$-.+(*#(,-*'.+-'+%##(,-*'.+21(+.)*'+.1&3-*1.+ -*'&-+$-+4 -& +%3&($+-'+$ '-78& '+21(+)*'+"'"+,"#$%&".+-'+.%(.(.+%1+96+)#')8&-+9644:+,%'-+,-+;-&7-'1&-+,-+$%+8%.-+,-+,)**"-.+0)1&+$-.+%*%$<.-.+,-+#-''-+0"&(),-=++ +!"#$%&'()&*+*,(-(,#)&'*.%$/*)& + >1+')'%$:+4?@+644+"3"*-7-*'.+)*'+"'"+,"#$%&".+-*'&-+$-+4 -& +%3&($+-'+$ '-78&-+9644=+!-+#-+ *)78&-:+ 4?+?A6+.)*'+,-.+ (*#(,-*'.:+ 44B+BC?+.)*'+,-.+ %##(,-*'.+ -'+ AA+B4A+.)*'+,-+ *%'1&-+ (*,"'-&7(*"-+ D'%8$-%1+ 5E=+ /%+ ;(F1& )*'& $-.+ %##(,-*'.+ &-0&".-*'-*'+ BC+G+,-.+,"#$%&%'()*.+,H"3"*-7-*'=+ &!$0%($1&2&3&!"#$%&'()&*+*,(-(,#)&'*.%$/*)&& & 4561/(&7&3&!"#$%&'()&*+*,(-(,#)&'*.%$/*)& & 89& :& ;8<;=>8!& 44B+BC?+ BC:9+ 8@8&=A!>BC;8A& AA+B4A+ 9A:@+!@!?D& 7EF&G77& 7GGHG& + A+*,(-(,#)&'*.%$/*)& KQOK!MQR+ >OOK!MQR+ QSQ+!TRMUVKQT+ 46G+ 9CG+ + /-+ '%8$-%1+ 5+ ;%('+ "'%'+,-+ AA+B4A+ "3"*-7-*'.+ I*)*+,"'-&7(*".J=+K$+.H%F('+,H"3"*-7-*'.+,)*'+ $%+ *%'1&-+ -.'+ "'%8$(-+ D#L1'-:+ 7",(#%'()*:+ '&%('-7-*':+ -'#=E:+ 7%(.+,)*'+ $-.+ #)*."21-*#-.+ 0)1&+ $H1.%F-&+.)*'+(*#)**1-.+%1+7)7-*'+,-+$%+,"#$%&%'()*=+M*+-;;-':+$)&.21H1*+"3"*-7-*'+.1&3(-*':+ $H(*'-&3-*%*'+#)*.'%'%*'+$%+.('1%'()*+-*+;%('+$%+,"#$%&%'()*+D.-#'()*.+4+N+@+,1+;)&71$%(&-E+-'+$%+.)17-'+N+.)*+#L-;+,-+.-&3(#-:+21(+$1(+,"'-&7(*-+$-+*(3-%1+,-+F&%3('"+,-+$H"3"*-7-*'+D.-#'()*.+ 46+N+49E=+OH-.'+$-+;%('+21-+$H1.%F-&+%+"'"+')1#L"+)1+*)*+21(+0-&7-'+,H"'%8$(&+$%+,(.'(*#'()*+-*'&-+ 1*+(*#(,-*'+-'+1*+%##(,-*':+-'+$-+*(3-%1+,-+F&%3('"+-.'+,"'-&7(*"+.-$)*+$%+0&".-*#-+)1+$H%8.-*#-+,-+ #)*."21-*#-.+ 0)1&+ $-+ 0%'(-*'=+ M*+ #-+.-*.:+ ($+ -.'+ P1.'-+,-+ 0-*.-& $%+ 0$10%&'+,-.+ "3"*-7-*'.+*)*+,"'-&7(*".+.)*'+,-.+%##(,-*'.:+01(.21-+$-+0%'(-*'+%+"'"+')1#L"=+O-+21-+$H)*+ (F*)&-:+#H-.'+.(+$H"3"*-7-*'+%1&%+,-.+#)*."21-*#-.+-'+21-$$-+-*+.-&%+$%+F&%3('"=+/-.+,)**"-.+ F"*"&%$-.+)*'+"'"+0&".-*'"-.+.1(3%*'+#-''-+$)F(21-+-*+,"81'+,-+&%00)&'=+ BCG+ 11

26 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexedesusagers Letableau4etlafigure2montrentquelesévénementssurvenuslorsdelaprestationdesoins desantétouchent10%plusdefemmesqued hommes.eneffet,onobserveunedifférencede près de événements déclarés entre les femmes et les hommes. On peut également constater que 2564 incidents touchant un usager de sexe inconnu ont été déclarés. On se souviendraqu unincidentestunévénementquin apastouchél usager.cesontdessituations à risque d accident ou des «échappées belles» qui sont déclarées comme incident. En conséquence,onnepeutpastoujoursdéterminerlesexed unusagerquin apasététouché paruntelévénement. Figure2:Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexedesusagers Sexedesusagers FÉMININ MASCULIN 3% NONDÉTERMINÉ 43% 54% % Tableau4:Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexedesusagers INCIDENT ACCIDENT NONDÉTERMINÉ TOTAL FÉMININ MASCULIN NONDÉTERMINÉ NB % 4,7 35,6 14,1 54,4 NB % 3,8 29,3 10, 1 43,2 NB % 1,4 0,3 0,7 2,4 TOTAL NB % , , , ,0 12

27 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlegrouped âgedesusagers Letableau5présentelarépartitiondesévénementsdéclarésselonlegrouped âgedesusagers. Ilnouspermetdeconstaterqu unnombreimportantd événementsonttouchélespersonnes âgées de 75 ans et plus. En effet, 51,2% % des événements déclarés ont touché un usager appartenantàcegrouped âge(tableau5). Comme en témoigne une étude menée par l Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) 20,lesproblèmesdesantéétantplusfréquentsàcetâge,lespersonnesâgéesde75ans etplussontplussusceptiblesdeconsommerdesservicesdesantéetd êtretouchéespardes événementssurvenantdanslaprestationdesoinsetdeservices.laconsommationdeservices sembledoncaugmenteravecl âge,puisquelesinterventionsensoinsdecourteduréepar100 habitantspassentde20pourlapopulationde5054ansà140pourlespersonnesâgéesde85 à89ans, cequiest7foisplus 21. Figure3:Répartitiondesévénementsdéclarésselonlegrouped âgedesusagers Grouped'âgedesusagerss 018ans 1944ans 4564ans 6574ans 75anset+ Inconnu 5% 8% 8% 15% 51% 13% Enfin, il importe d apporter certaines précisions quant à la catégorie «inconnu» figurant au tableau5etàlafigure3.lorsduprocessusdevalidationdesdonnées,certainesanomaliesont étéobservées,etdesdécisionsméthodologiquesontétéprisesafindes assurerdelafiabilité desdonnées.eneffet,uneproportionassezimportantededéclarationsindiquaituneannéede naissanceantérieureà1900,detellesortequ uneproportiontouteaussiimportanted usagers âgés de plus de 100 ans avait été touchée par un événement. Puisqu il est peu probable qu autantdepersonnessoientâgéesdeplusde100ansetquetoutescespersonnesaientété 20 InstitutnationaldesantépubliqueduQuébec,UnportraitdelasantédesQuébécoisde65ansetplus,Québec, MinistèredelaSantéetdesServicessociaux,ICLSC,

28 touchéesparunévénementliéàuneprestationdesoinsetdeservicesdesanté,onaconvenu deconsidérertouslesusagersdeplusde100anscommedesusagersd âge«inconnu».on peutalorsconsidérerquecesévénementssesontproduits,maisqu onneconnaîtpasl âgede l usagertouché. Tableau5:Répartitiondesévénementsdéclarésselonlegrouped âgedesusagers INCIDENT ACCIDENT NONDÉTERMINÉ TOTAL NB % NB % NB % NB % 018ANS 810 0, , , ,5 1944ANS , , , ,0 4564ANS , , , ,8 6574ANS , , , ,9 75ANSet , , , ,2 INCONNU , , , ,6 TOTAL , , , ,0 Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexeetlegrouped âgedesusagers Les constats émergeant de l analyse des données présentées au tableau 6 ne sont pas bien différents des précédents, et les mêmes tendances peuvent être observées. En effet, indépendammentdusexedel usagertouchéparunévénement,legrouped âgedes75anset plus représente le plus d événements. De la même façon, tous groupes d âge confondus, on noteunnombred événementsplusélevéchezlesfemmesquechezleshommes. 14

29 Tableau6:Répartitiondesévénementsdéclarésselonlesexeetlegrouped âgedesusagers INCIDENT ACCIDENT NONDÉTERMINÉ TOTAL NB % NB % NB % NB % FÉMININ 018ANS 393 0, , , ,3 1944ANS 736 0, , , ,7 4564ANS , , , ,7 6574ANS 991 0, , , ,1 75ANSetplus , , , ,5 INCONNU 280 0, , , ,0 SOUSTOTAL , , , ,4 INCIDENT ACCIDENT NONDÉTERMINÉ TOTAL NB % NB % NB % NB % MASCULIN 018ANS 411 0, , , ,1 1944ANS 802 0, , , ,3 4564ANS , , , ,0 6574ANS , , , ,9 75ANSetplus , , , ,7 INCONNU 247 0, , , ,2 SOUSTOTAL , , , ,2 INCIDENT ACCIDENT NONDÉTERMINÉ TOTAL NB % NB % NB % NB % NONDÉTERMINÉ 018ANS 6 0,0 26 0,0 1 0,0 33 0,0 1944ANS 0 0,0 5 0,0 3 0,0 8 0,0 4564ANS 3 0,0 6 0,0 4 0,0 13 0,0 6574ANS 1 0,0 6 0,0 2 0,0 9 0,0 75ANSetplus 5 0,0 20 0,0 13 0,0 38 0,0 INCONNU , , , ,4 SOUSTOTAL , , , ,4 TOTAL , , , ,0 15

30 Donnéesspécifiques EnremplissantleformulaireAH223,lesdéclarantssontinvitésàapportercertainesprécisions à l égard du type d événement déclaré. Ces indications sont essentielles à l analyse des événementsainsiqu àlamiseenplacedemesuresvisantàenprévenirlarécurrence.eneffet, cesinformationspermettentbiensouventdeciblerlacauseouencoreleprocessusàl origine del événement.bienquecetyped informationnefassepasl objetd analyseparticulièredans cepremierrapport,letableauquisuitpermetdeprendreconnaissancedesprécisionsquel on trouvedansleformulaireah223. Tableau7:Précisionssurlestypesd événements Chute TYPESD ÉVÉNEMENTS Médicament Traitement Testdiagnostic(Dx) Diète Liéaumatériel Liéàl équipement Liéaubâtiment Liéauxeffetspersonnels Possibilitéd abus,d agressionou deharcèlement Incident/accidenttransfusionnel Autrestypesd événement Nondéterminé Chaise/fauteuil Chutesrépétitives Civière Encirculant Erreurinterceptéeavant l administration Omission Identitédel usager Dose Allergie Voied administration/de prélèvement Bris/défectuosité Disparition Disponibilité Incendie Inondation Panned ascenseur Panneélectrique Psychologique/verbal Physique PRÉCISIONS Lit Quasichute Trouvéparterre Autre Entreposage Naturedumédicament/dutraitement/du test/deladiète Infiltration/extravasation Heured administration/deprélèvement Autre Panneinformatique Programmation Salubrité Stérilité Utilisationnonconforme Autre Sexuel Codeblanc CesévénementssontdéclarésvialeformulaireAH520etsontanalysésdans unautresystèmed information. Automutilation Liéauxcontentions Blessured origineinconnue Nonrespectd uneprocédure Brisd asepsieetdestérilité Obstructionrespiratoire Brisdeconfidentialité Plaiedepression Décomptechirurgical Refusdequitterleslieux inexact/omis Refusdetraitement Délai/retard Situationàrisque Erreurliéaudossier Tentativedesuicide Évasion Sécuritédel information Fugue Liéàuneactivité Liéauconsentement Autre 16

31 Répartitiondesévénementsdéclaréspartyped événement Lafigure4etletableau8présententlaclassificationdesévénementsdéclarésenfonctiondu typed événementsurvenu.parmilesévénementslesplusfréquents,oncompte62737chutes et53931erreursliéesàlamédication,soitrespectivement35% et30,1%delatotalitédes événementssurvenuslorsdelaprestationdesoinsetdeservicesdesanté.autrementdit,ces deux types d événements sont à l origine de près de 65% des déclarations d incidents ou d accidents. Figure4:Répartitiondestypesd événementsdéclarés Typed'événement Chute Médication Traitement TestDx Diète Liéaumatériel Liéàl'équipement Liéaubâtiment Effetpersonnel Abus/agression/harcèlement Transfusionnel Autres Nondéterminé 1,90% 4,20% 0,,40% 2,10% 0,80% 0, 30% 1,20% 3,60% 0,10% 0, 20% 20% 30,10% 35% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 17

32 Tableau8:Répartitiondestypesd événementsdéclarés NON INCIDENTS ACCIDENTS TOTAL DÉTERMINÉ TYPED ÉVÉNEMENT CHUTE MÉDICATION TRAITEMENT TESTDX DIÈTE LIÉAUMATÉRIEL LIÉÀL ÉQUIPEMENT LIÉAUBÂTIMENT EFFETPERSONNEL ABUS/AGRESSIONS/HARCÈLEMENT TRANSFUSIONNEL AUTRES NONDÉTERMINÉ TOTALNB TOTAL% 9,9 65,2 24,9 100 Letableau8faitétatd unpeuplusde35000«autres»événements.lesincidentsetaccidents incluent dans le type «autres» sont de nature très variée, puisque ce type est utilisé pour classer les incidents ou accidents souvent spécifiques à une seule catégorie d établissements (onserappelleraqu ilexisteuneversionduformulairededéclarationpourchacunedescinq grandes catégories d établissements définies dans le SISSS). Ce faisant, les chiffres pour chacunedesprécisionsindiquéesdansletableau7étaientsidiluésqu ilétaitplusintéressant delesprésenterregroupésenunseuletmêmetyped événement(automutilation,fugue,refus detraitement,tentativedesuicide,etc.). Les chutes et les erreurs de médication étant les types d événements les plus fréquemment déclarés,iln estpasétonnantdeconstater,autableau9,uneprédominancedeleursurvenue indépendamment du groupe d âge. En effet, pour tous les groupes d âge, ce sont ces deux typesd événementsquiaffichentunerécurrenceplusimportante. 22 LesincidentsetaccidentstransfusionnelsdoiventêtredéclarésaumoyenduformulaireAH520.Or,ilarriveque certainsintervenantsenfassentladéclarationenutilisantleformulaireah223.lesdonnéesprésentéesdansce rapportnetémoignentdoncpasdelaréalitédanscesecteurd activité.destravauxsontencoursafinqueles donnéesprovenantdusystèmed hémovigilanceduquébecsoientintégréesdanslesisss. 18

33 Tableau9:Répartitiondestypesd événementsdéclaréspargrouped âge ANS INCONNU TOTAL % TYPED'ÉVÉNEMENT ANS ANS ANS ANS et+ CHUTE ,0 MÉDICATION ,1 TRAITEMENT ,9 TESTDIAGNOSTIQUE ,2 DIÈTE ,4 LIÉAUMATÉRIEL ,1 LIÉÀL ÉQUIPEMENT ,8 LIÉAUBÂTIMENT ,3 EFFETPERSONNEL ,2 ABUS/AGRESSION/ HARCÈLEMENT ,6 TRANSFUSIONNEL ,1 AUTRE ,0 NONDÉTERMINÉ ,2 TOTAL ,0 Répartitiondesévénementsdéclarésparrégion Lafigure5faitétatdesproportionsdesincidentsetdesaccidentsdéclaréspourchacunedes régionsadministrativesduquébec.d unsimplecoupd œil,onpeutconstaterquelamajorité desincidentsetdesaccidentssontsurvenusdanslesrégionsdemontréal,delamontérégieet de la CapitaleNationale. Il est possible d expliquer cette situation par les données populationnellesrégionales(tableau10),puisquelapopulationdecestroisrégionsreprésente prèsde52%delapopulationtotaleduquébec.delamêmefaçon,c'estdanscestroisrégions que sont localisés 53% des établissements, dont plusieurs offrent à la population des soins spécialisésetsurspécialisés.iln estdoncpasétonnantdeconstaterquelaplupartdesincidents etdesaccidentssurviennentdanscesrégions,étantdonnéleshautsniveauxd activitésquiy sontconcentrés. Dans un autre ordre d idées, la figure 5 met en évidence une situation particulière pour la régiondel Estrie.Eneffet,cetterégionprésentedavantaged incidentsqued accidents.onse rappellera que selon les données générales, les incidents représentaient seulement 10% du nombre total d événements déclarés. Il est donc curieux de constater que le nombre d incidentsestprèsde3foissupérieuraunombred accidentsdanscetterégion.uneanalyse pluspousséeseranécessairepourexpliquercephénomène. 19

34 Enfin, les données de la région de Laval soulèvent également quelques questionnements. Le nombre d établissements de cette région est analogue aux nombres d'établissements des régionsdelamauricieetducentreduquébec,del EstrieetdeChaudièreAppalaches,maisles événements déclarés y sont nettement moins nombreux. On peut penser qu en réalité, le nombre d événements pourrait être comparable à ceux des régions précédemment mentionnées, puisque les données régionales spécifiques (se référer à la p.65) révèlent que pour 7 établissements sur 12, les données transmises sont incomplètes (pour le mois de septembre, le nombre de déclarations est inférieur à 50% du volume mensuel moyen de déclarationsdel établissement). Tableau10:DonnéesdémographiquesdesrégionsadministrativesduQuébec 23 RÉGIONS POPULATIONDE LARÉGIONAU 1 ER JUILLET PROPORTION DELA POPULATION TOTALE NBÉTABLISSEMENTS 01 BASSAINTLAURENT ,55% SAGUENAY LACSAINTJEAN ,46% 9 03 CAPITALENATIONALE ,81% MAURICIEETCENTREDUQUÉBEC ,28% ESTRIE ,93% MONTRÉAL ,55% OUTAOUAIS ,62% ABITIBITÉMISCAMINGUE ,85% CÔTENORD ,21% 8 10 NORDDUQUÉBEC ,18% 1 11 GASPÉSIE ÎLESDELAMADELEINE ,19% 7 12 CHAUDIÈREAPPALACHES ,15% LAVAL ,06% LANAUDIÈRE ,89% 8 15 LAURENTIDES ,97% MONTÉRÉGIE ,29% 28 TOTAL % Prendrenotequelesdonnéesdémographiquesrégionaleslesplusrécentesdatentdejuillet2010,cequi expliquel écartde100277(populationtotale)entreletableau2etceluiprésentéici. 24 InstitutdelastatistiqueduQuébec,Estimationdelapopulationdesrégionsadministrativesselonlegrouped'âge etlesexe,1 er juillet

35 Rapport semestriel des incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins et services de santé au Québec Figure5:Répartitiondesévénementsdéclarésparrégion BasSaintLaurent SaguenayLacSaintJean CapitaleNationale MauricieetCentreduQuébec Estrie Montréal Outaouais AbitibiTémiscamingue CôteNord NordduQuébec GaspésieÎlesdelaMadeleine ChaudièreAppalaches Laval Lanaudière Laurentides Montérégie 2,25% 2,49% 2,75% 1,47% 4,53% 3,79% 5,01% 1,42% 1,56% 3,05% 3,11% 1,65% 1,88% 0,38% 0,26% 2,04% 3,04% 4,19% 2,87% 1% 0,89% 7,30% 2,72% 5,60% 4,67% 10,79% 12,49% 12,05% 17,45% 20,48% 28,89% 27,93% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% ACCIDENT INCIDENT 21

36 Répartitiondesévénementsdéclarésparmission CommelesdonnéessontissuesdesdifférentesversionsduformulaireAH223,lesextractions réalisées ne permettaient pas d isoler les missions CH, CHSLD et CLSC, puisque tous les établissementsappartenantàl uneoul autredecesmissionsutilisentlemêmeformulaire.une catégorisation manuelle de chacune des installations où se sont produits les événements a permisd obtenirunportraitbeaucoupplusprécisdestypesd événementslesplusfréquents selonlesmissionsdesétablissements. Defaçongénérale,lesmissionsCHetCHSLDsontcellesoùilseproduitleplusd incidentset d accidents,etce,dansuneproportionsimilairepourchacunedesrégions(entre35%et55%). Cetteprédominances expliqueentreautresparlevolumeetlanaturedessoinsprodiguésdans cestypesd établissements 25. Figure6:Répartitiondesévénementsdéclarésparmissiond établissement Répartitiondesévénementsdéclarésparmission CH CHSLD CLSC CJ CRDI CRDP CRPAT 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 25 Seréféreràlapage10. 22

37 Typesd événementsdéclarésparrégion,parmissiond établissementetpar établissement Cette section présente, pour chaque région, les incidents et accidents survenus lors de la prestationdessoinsetservicesdesanté.pourchacunedesrégions,untableaupopulationnel est présenté, de manière à mettre en perspective le nombre d événements rapportés en fonctiondelaproportiondelapopulationtotaleetdunombred établissementsdelarégion. Ensuite,larépartitionrégionaledunombred événementsestillustréeselonlesmissionsdes établissements et les types d événements. Enfin, un tableau présente, par établissement, le nombred événementsdéclaréspartyped événements 26. Encore une fois, les données régionales ne diffèrent pas des données génériques. En effet, indistinctement de la région administrative analysée, les types d événements les plus récurrentssontleschutesetleserreursliéesàlamédication. 26 Pourchacunedesrégions,lesétablissementsn ayantpasfournileursdonnéespourlesévénementssurvenus entrele1 er avriletle30septembre2011sontsurlignésengris.lesétablissementspourlesquelslatransmission desdonnéesétaitincomplèteàladatedefermeturedelabasededonnées(20octobre2011)sontsuivisd'un astérisque. 23