Le Retour d Expérience (REX) Les Comités de Retour. d Expérience (CREX) Principes et intérêts. Titre. Sous-titre. Juan-Les-Pins, mars 2017

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1 Le Retour d Expérience (REX) Les Comités de Retour Titre d Expérience (CREX) Sous-titre Principes et intérêts Juan-Les-Pins, mars 2017

2 Origine du CREX en santé Aéronautique : accident du Concorde Santé : accident d Epinal (radiothérapie) 2

3 Comment éviter une catastrophe? L enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents. Cette activité ne vise nullement à la détermination de fautes ou des responsabilités Convention de Chicago, Annexe 13 Enquêtes sur les accidents et incidents d aviation, 27 février 2001 Si l erreur est humaine, le propre de l homme est aussi de trouver des solutions D Richardson 3

4 Emprunté à la HAS, Colloque DGS : Les EIAS : déclarer, analyser, s'améliorer Paris, 14 novembre

5 C est quoi un CREX? Accompagner la démarche de retour d expérience pour une sécurité des soins renforcée «Démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s est passé (performances erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l avenir» La qualité et la sécurité des soins sont l affaire de tous les professionnels Les exigences des usagers en matière d'amélioration continue de la sécurité des soins sont légitimes Le dysfonctionnement ou l erreur ne peuvent être exclus de l activité humaine Le retour d expérience est la clé d amélioration des pratiques 5

6 Place du CREX dans la gestion des risques Principes Méthode de gestion des risques a posteriori Elle fait partie de l Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et peut être incluse dans le DPC (Développement Professionnel Continu) Le CREX est multiprofessionnel à l intérieur d une structure Références Instruction n DGOS/PF2/2012/352 du 18 septembre 2012 Méthodologie de retour d expérience (DGS, mars 2007) Améliorer la sécurité des organisations de soins - Exploiter les retours d expérience (MeaH, février 2008) Outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments (HAS, juillet 2011) 6

7 REX, des préalables nécessaires 7

8 REX, des objectifs à partager Le retour d expérience est une démarche qui permet d apprendre de ce qui s est passé afin de mieux maîtriser l avenir. Elle consiste à : recueillir des informations sur des incidents, anomalies, et accidents analyser leurs causes et à mettre en place des actions correctives et /ou préventives afin d éviter qu elles se reproduisent R E X 8

9 CREX, fonctionnement général 9

10 Le CREX en pratique Connaître Les événements indésirables associés aux soins* (EIAS) sont identifiés, leur collecte est organisée. Ceux qui seront analysés sont sélectionnés et documentés Comprendre Il s agit de présenter de manière chronologique complète, précise et non interprétative l événement (que s est-il passé?), puis de procéder en équipe à son analyse approfondie et systémique** (pourquoi est-ce arrivé?). Il existe plusieurs outils d analyse systémique disponibles (grille ALARM, REMED ) qui permettent après avoir identifié les causes immédiates et évidentes d un EIAS (problèmes de soins, dysfonctionnements ), de poursuivre l analyse afin d en rechercher les causes profondes, appelés aussi facteurs contributifs. Enfin, l analyse de la récupération éventuelle de l EIAS permet d identifier les barrières qui ont cédé ou tenu. Des enseignements sont retirés de cette analyse (qu avons-nous appris?) Agir Un plan d action est alors défini afin d améliorer la qualité des soins et la sécurité du patient sur le risque considéré : prévention, récupération, atténuation ou éventuellement évitement. Ces actions sont tracées, suivies et évaluées Partager Communiquer en échangeant les enseignements retirés de l analyse est indispensable pour permettre la progression des professionnels et de l organisation. La traçabilité et l archivage (la mémoire de l organisation) sont réalisés. Tous les documents relatifs à un REX sont anonymes et archivés avec les autres documents qualité du secteur d activité. Lorsqu au cours d une démarche de REX, des risques nouveaux sont identifiés pour un patient, celui-ci doit en être informé (Art. L du CSP) * Constitue un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) tout incident préjudiciable à un patient survenu lors de la réalisation d un acte de prévention, d une investigation ou d un traitement (cf. décret du 12 novembre 2010). Il peut s agir d un évènement qui a provoqué ou qui aurait pu provoquer un dommage au patient (on parle alors d évènement porteur de risque ou de presqu accident ou de near-miss) ** On appelle analyse systémique, une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction, ayant contribué à la prise en charge du patient. Elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur une ou des personnes (cf. guide méthodologique RMM, HAS, juin 2009) 10

11 Au total, le (C)REX 11

12 Le CREX en pratique En Médecine Nucléaire Causes : Un retard sur les examens a eu pour conséquence le stress du MERM et la présence de 3 préparations dans le guichet transmural ; retard lié à une journée chargée par rapport aux types d examens et au nombre de MERM ; le MERM n a pas vérifié l étiquette collée sur la valisette avant l injection Solutions : La programmation des examens (Venus et papier) est à revoir en fonction du nombre de MERM et des types d examens (s inspirer du document rédigé par le CS) Le cardiologue du mercredi doit arriver plus tôt pour limiter les retards en fin de matinée Une procédure sur la transmission des dossiers patient après consultation médicale permettrait un gain de temps Une programmation des examens TEP publiques en début de journée ou alternée avec les examens TEP privés permettrait de limiter les retards en fin de matinée L utilisation du lecteur de codes-barres est de nouveau évoquée (cf. précédent CREX) ; une demande a été déposée pour en équiper la radiopharmacie Un code couleur sur les valisettes pourrait être provisoirement adopté Les MERM doivent lire l étiquette de la valisette pour vérifier le nom du patient et la nature du MRP délivré avant injection et l activité injectée 12

13 Le CREX en pratique Cafés REX sécurité Fiche technique L équipe comme solution aux erreurs individuelles Objectif : Développer la culture sécurité des professionnels en les sensibilisant «autrement» à la gestion des risques et en valorisant les retours d expérience croisés. Déroulé : Des professionnels d une même unité, en groupe multidisciplinaire, sont invités à échanger sur une thématique qui aura été préalablement définie. Il s agit de faire remonter des dysfonctionnements et des situations vécues afin de réfléchir en équipe à des pistes d amélioration. L ensemble est animé par un expert de la thématique, pour apporter un regard extérieur à l unité et si besoin des données issues d autres unités de soins sur cette thématique, cadrer le déroulé de la réunion. L approche doit être intégrée à la démarche qualité sécurité des soins du Pôle afin de garder une harmonisation et une transversalité des actions, optimisant ainsi les REX en les diffusant à d autres unités. Le plan d actions est coordonné par la Commission Qualité du Pôle. Durée : min Participants : - Professionnels de santé volontaires d une même unité de soins représentatifs de l ensemble des catégories professionnelles - Professionnels administratifs en fonction de la thématique abordée (ex : identitovigilance, information patient, secret professionnel, etc.) - 1 expert animateur - 1 représentant des directions concernées par la thématique Lieux : Salle de repos ou salle de réunion de l unité de soins Fréquence : Au moins 1 café REX sécurité par semestre Communication : diffusion des comptes rendus via les bilans EI Attitude 13

14 A méditer La réussite des organisations à haute fiabilité est un accomplissement collectif qui dépend de la densité et de la qualité des interactions entre leurs membres «L erreur humaine n est pas évitable, bien que nous ne puissions changer la condition humaine, nous pouvons modifier les conditions dans lesquelles les humains travaillent» J. REASON 14

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