THÈSE POUR LE DIPLÔME D ÉTAT DOCTEUR EN MÉDECINE

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1 UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2014 n THÈSE POUR LE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR NOM : BUNGE Prénoms : Lucie Juliette Marie Date et Lieu de naissance : 05 septembre 1987 à Paris XIVème Présentée et soutenue publiquement le : 20 octobre 2014 Étude de faisabilité de la spirométrie en soins primaires Président de thèse : Professeur Bruno Crestani Directeurs de thèse : Dr Dan Baruch (médecin généraliste, maître de conférence) et Dr Armine Izadifar (pneumologue) DES de médecine générale 1

2 REMERCIEMENTS Au Dr Baruch et au Dr Izadifar pour leur accompagnement, leur enthousiasme et leur complémentarité. Au Dr Plantier pour sa relecture attentive des spirométries ainsi qu au Dr Dessange. Un grand merci au Pr Crestani de m avoir fait l honneur de présider cette thèse. Je remercie Mediflux pour l entière liberté qui m a été laissée et qui m a permis de faire cette thèse comme je l entendais grâce au prêt de deux spiromètres MIR Mini spir light. Comment ne pas remercier tous ceux qui m ont entourée, ont supporté mon mauvais caractère et sans qui je n aurais pas pu faire ces neuf années d études : tout particulièrement mes parents Catherine et Raymond, ma grand-mère Antoinette et ma nounou Lucette. Merci Hélène pour sa note littéraire. Pour ces deux dernières années et celles qui suivront, merci à Stéphane pour sa patience et ses encouragements. 2

3 ABREVIATIONS ALD Affection de Longue Durée AME Aide médicale de l état ATS American Thoracic Society BPCO Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive CCN Centre Cardiologique du Nord CV Capacité Vitale lente CVF Capacité Vitale Forcée CVL Capacité Vitale Lente CVIF Capacité Vitale Inspiratoire Forcée CMU Couverture maladie universelle DEM Débit Expiratoire Moyen entre 25% et 75% de la CV DEP Débit Expiratoire de Pointe EFR Explorations Fonctionnelles Respiratoires ERS European Respiratory Society GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease IPAG Intervention Primary Airways Group MRC Medical Research Council MMRC Modified MRC NLHEP National Lung Health Education OMS Organisation Mondiale de la Santé PA Paquet Année SPLF Société de Pneumologie de Langue Française TVO Trouble Ventilatoire Obstructif VEMS Volume Expiré Maximal en une Seconde VEM6 Volume Expiré Maximal à la sixième seconde 3

4 TABLES DES MATIÈRES I INTRODUCTION... 6 I-A La BPCO... 6 IA-1 Physiopathologie... 6 IA-2 Facteurs de risque... 8 IA-3 Epidémiologie et enjeu de santé publique... 8 IA-4 Modalités du diagnostic et classification de GOLD IA-5 La prise en charge de la BPCO 12 I-B Problématique du sevrage tabagique IB-1 Prévalence du tabagisme IB-2 Efficacité des méthodes de sevrage tabagique actuelles IB-3 Le rôle de la spirométrie dans le sevrage tabagique I-C Le spiromètre électronique de bureau IC-1 L outil et son utilisation IC-2 Fiabilité I-D Le diagnostic précoce de la BPCO pour qui et par quel moyen? ID-1 Chez qui rechercher une BPCO?...20 ID-2 Comparaison des différentes méthodes de dépistage ID-3 Les défauts actuels dans la prise en charge de la BPCO ID-4 Les difficultés d utilisation du spiromètre électronique en médecine générale II MATÉRIEL ET MÉTHODE II-A Schéma de l étude II-B Description de l étude IIB-1 Opérateurs et formation à la spirométrie IIB-2 Lieux II-C Réalisation de la spirométrie IIC-1 Matériel IIC-2 Réalisation des mesures IIC-3 Critères de qualité ATS des mesures IIC-4 Interprétation des mesures II-D Critères de jugement principaux et secondaires IID-1 Critères de jugement principaux IID-2 Critères de jugement secondaires II-E Questionnaire

5 III RÉSULTATS III-A Caractéristiques des patients III-B Faisabilité IIIB-1 Qualité de la réalisation des spirométries IIIB-2 Validité des interprétations IIIB-3 Acceptabilité pour les patients et variabilité inter centre IIIB-4 Déroulement de l examen III-C Prévalence de la BPCO IIIC-1 Dans la population étudiée IIIC-2 Concordance avec les symptômes de BPCO III-D Sevrage tabagique IV DISCUSSION IV-A Commentaires des résultats IVA-1 Acceptabilité pour le médecin IVA-2 Acceptabilité pour les patients IVA-3 Population et géographie IVA-4 Opérateur IVA-5 Diagnostic de BPCO IVA-6 Autres utilisations : aide au sevrage tabagique et autres pathologies IVA-7 effets secondaires et risque de surdiagnostic IV-B Limites de la spirométrie électronique en cabinet de médecine générale...61 IV-C Ouvertures V CONCLUSION ANNEXES BIBLIOGRAPHIE RÉSUMÉ

6 I. INTRODUCTION La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie en expansion qui touche 4 à 10 % de la population (1)(2)(3) et qui est attendue comme la troisième cause de mortalité dans le monde en Elle représente une importante morbi-mortalité et un coût économique faramineux. Cependant elle reste actuellement sous-diagnostiquée, largement méconnue et banalisée par le grand public ainsi que par le monde médical. C est pour l ensemble de ces raisons que la direction générale de la santé et la société de pneumologie de langue française (SPLF) ont établi un programme d action contre la BPCO «Plan BPCO Connaître, prévenir et mieux prendre en charge la BPCO» (3). Force est de constater que peu de choses ont changé en Le tabac est responsable de 80 % des cas de BPCO (3). Le sevrage tabagique pose un véritable problème pour les patients et les médecins qui se trouvent souvent démunis par le manque de moyens et les échecs répétés. La spirométrie électronique de bureau est accessible au médecin généraliste depuis une quinzaine d années. Elle est peu répandue en France actuellement. Elle seule permet de repérer précocement les patients tabagiques atteints de BPCO. C est uniquement l arrêt du tabac permet de freiner l évolution de cette maladie. C est pourquoi le diagnostic précoce de la BPCO par spirométrie électronique semble un enjeu important. De plus il s avère qu il pourrait être un véritable outil d aide au sevrage tabagique (4)(5)(6). Enfin, la spirométrie permet le suivi des patients atteints. C est la raison pour laquelle je me suis intéressée à la validité et la faisabilité de la spirométrie en soins primaires. I-A La BPCO IA-1 Physiopathologie La BPCO est une maladie respiratoire chronique inflammatoire d évolution lente et progressive. Elle se définit par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes entrainant une diminution des débits aériens partiellement ou non réversible. Cette obstruction est causée par l association, variable selon les patients, d une diminution du calibre des bronchioles du fait de modifications anatomiques (remodelage) et d une 6

7 destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème) conséquence d une réponse inflammatoire pulmonaire anormale à des toxiques inhalés. L évolution de la BPCO se fait sur plusieurs décennies, elle est caractérisée par un déclin accéléré de la fonction respiratoire, l apparition d un trouble ventilatoire obstructif, la survenue d exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital ainsi qu un risque de handicap avec réduction des activités quotidiennes liée à la dyspnée. L évolution de la maladie peut aboutir à une insuffisance respiratoire chronique irréversible et donc une hypoxémie, majorée à l effort, source d hypertension artérielle pulmonaire et, dans les phases très évoluées, d une hypercapnie constante. Enfin, du fait du syndrome inflammatoire chronique qu elle entraîne, son implication comme facteur de risque cardiovasculaire est discuté. Cette présentation implique que les formes obstructives (stades I à IV de GOLD, Figure 2) sont précédées d une phase inflammatoire affectant les voies aériennes centrales, sans impact sur la fonction ventilatoire (stade 0, anciennement nommée bronchite chronique). Longtemps asymptomatique, le BPCO est non ressentie par le malade et évolue à bas bruit. Puis surviennent une toux, des expectorations matinales, qui sont des symptômes souvent banalisés et attribués par les patients eux-mêmes à la «bronchite chronique» du fumeur ou à l âge. Le symptôme «dyspnée d effort» s exprime bien tard, lorsque le VEMS est déjà fortement altéré. À ce stade, des modifications fibreuses des voies aériennes distales se sont installées, irréversibles et compliquées par des lésions d emphysème centrolobulaire. Celles-ci pourraient être prévenues par un diagnostic précoce et simple : la mesure du souffle, ainsi qu une prise en charge adaptée. Les capacités pulmonaires perdues ne pourront pas être récupérées à l arrêt de l exposition au toxique. Cependant, une amélioration fonctionnelle respiratoire est notée dans l année suivant cet arrêt. L aggravation de la fonction respiratoire n est pas linéaire, elle ne concerne pas de la même manière tous les sujets soumis à un même niveau de risque et ne se fait pas à la même vitesse chez tous les sujets présentant une obstruction bronchique. Il est possible que des facteurs génétiques gouvernent ces disparités. Les sujets fumeurs porteurs d une BPCO voient leur volume expiré maximal en une seconde (VEMS) se dégrader plus rapidement que les sujets sains ; l arrêt du tabagisme permet un ralentissement de la pente de dégradation de leur VEMS sans pour autant rejoindre la courbe de survie des sujets non fumeurs (Figure 1). 7

8 Figure 1. Déclin du VEMS en fonction de l âge chez les sujets non fumeurs [1], fumeurs sensibles [2], ex-fumeurs *3+*d après Fletcher, 1977+(4) IA-2 Facteurs de risques Le tabac est en cause dans plus de 80 % des cas de BPCO (3). Le risque augmente avec l intensité et surtout l ancienneté du tabagisme. La fréquence de la BPCO augmente également avec l âge. Il existe cependant à consommation égale, une susceptibilité individuelle au tabac plus ou moins importante due à des facteurs environnementaux et génétiques mal connus. À consommation égale, les femmes seraient plus sensibles que les hommes aux méfaits du tabac. Parmi les autres facteurs exogènes se trouvent : le cannabis, les polluants professionnels (dans 20 % des cas) et les expositions domestiques (silice, poussières de charbon, poussières végétales et de moisissures). Les conditions de vie défavorables et la malnutrition aggravent le risque de voir apparaître une BPCO sévère. IA-3 Epidémiologie et enjeu de santé publique La BPCO représente aujourd hui un important problème de santé public tant sur le plan économique que médical. La réduction de sa morbi-mortalité passe par la prévention. 8

9 (exposition au tabac et autres toxiques), le diagnostic précoce et une prise en charge appropriée. La prévalence est difficile à estimer en raison du sous-diagnostic et de la difficulté à réaliser des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) dans les études épidémiologiques. Elle atteindrait 7,5 % dans une population de plus de 40 ans (1)(2)(3). L incidence semble se stabiliser chez l homme et augmenter chez la femme. En 2009, elle atteint entre 10 % et 30 % des fumeurs (1). Selon l OMS, 63 millions de personnes souffrent de BPCO dans le monde. Trois millions en sont décédées en 2005 (5 % de l ensemble des décès survenus dans le monde). Elle représente la 6 ème cause de mortalité en La morbi-mortalité : La direction générale de la santé estime (3) : - 3,5 millions personnes atteintes de BPCO en France décès chaque année, soit trois fois plus que les accidentés de la route. - 5 ème cause de mortalité en France en hospitalisations par an (durée moyenne 8 jours) - 12 % des hospitalisations nécessitent un passage en réanimation nouveaux cas déclarés en affection de longue durée (ALD) pour insuffisance respiratoire chronique due à la BPCO chaque année (données de l assurance maladie en 1998). Le coût moyen d une oxygénothérapie à domicile est de par an par patient. La mortalité liée à l insuffisance respiratoire aigüe augmente avec la sévérité de la BPCO et atteint 50 % des patients avec un VEMS < 50 %. Les autres causes de mortalité chez les patients avec une insuffisance respiratoire chronique sont les maladies cardio-vasculaires et les néoplasies. Poids économique : Le coût économique direct est estimé à 3,5 milliards d euros par an en France, dont 60 % des dépenses sont liées aux exacerbations et 40 % au suivi au long cours de la pathologie. 9

10 Les dépenses de santé sont fonction de la sévérité de la maladie. Le coût moyen de la prise en charge d une BPCO est estimé à par malade et par an. Pour les malades admis en ALD pour insuffisance respiratoire chronique, les dépenses moyennes annuelles de santé sont supérieures à (dont 50 % sont constituées par les dépenses d hospitalisation, 20 % par les médicaments). IA-4 Modalités du diagnostic et classification de GOLD Le diagnostic est fondé sur les EFR : Le diagnostic est fondé sur la spirométrie avec la mesure du VEMS et de la capacité vitale forcée (CVF). Le trouble ventilatoire obstructif de la BPCO est définit par un rapport VEMS/CVF < 70 % après administration de bronchodilatateurs, selon la définition de GOLD (7)(8). La bronchite chronique a une définition clinique : toux et expectorations chroniques au moins trois mois par an depuis au moins deux années consécutives sans cause identifiée. La présence d une bronchite chronique doit faire rechercher une BPCO par une spirométrie. L absence de bronchite chronique n exclut pas une BPCO. Les symptômes les plus souvent retrouvés sont : - Une toux chronique - Des expectorations souvent matinales - Une dyspnée persistante, progressive, apparaissant ou s aggravant à l exercice ou au décours d une bronchite Un fumeur de plus de 60 ans présentant une toux chronique a 50 % de risque de présenter une BPCO (9). L échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC) traduite en français ou modifiée (MMRC) inclut 5 stades : Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (montée 2 étages) Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu un de son âge Stade 3 : dyspnée obligeant à s arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat Stade 4 : dyspnée au moindre effort. 10

11 La sévérité de la BPCO La classification de GOLD (7)(8) évalue la sévérité en fonction du VEMS à la spirométrie et comprend 4 stades (Figure 2). Stade I : léger VEMS/CVF <70 % Après prise de β2mimétiques Stade II : modéré VEMS post β2mimétique 80 % valeur prédite 50 % VEMS post β2mimétique < 80 % valeur prédite Stade III : sévère 30 % VEMS post β2mimétique < 50 % valeur prédite Stade IV : très sévère VEMS post β2mimétique < 30 % valeur prédite ou VEMS post β2mimétique < 50 % valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique grave Figure 2. Définitions des stades de sévérité de la BPCO en fonction de la spirométrie (La valeur prédite est définie par des abaques, prenant en compte l âge, le sexe, la taille et l origine ethnique) Les données cliniques sont également à prendre en compte dans l évaluation de la sévérité. Les comorbidités doivent être recherchées car elles aggravent le pronostic de la BPCO. Les facteurs pronostics de mortalité sont : - Clinique : sévérité de la dyspnée, toux et expectoration, sédentarité, - La poursuite de l intoxication par le tabac - Exacerbations : fréquence et sévérité - Fonction respiratoire : VEMS, performance à l exercice test de marche de six minutes - État nutritionnel, indice de masse corporelle 11

12 - Hypertension pulmonaire clinique, échocardiographique ou hémodynamique - Comorbidités : cardio-vasculaires, cancer bronchique, anémie, dépression, troubles cognitifs - Thérapeutique : indication d oxygénothérapie de longue durée, corticothérapie orale au long cours IA-5 Prise en charge de la BPCO Recommandations de la HAS

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14 I-B La problématique du sevrage tabagique IB-1 Prévalence du tabagisme La lutte contre la BPCO passe inévitablement par la lutte contre le tabagisme. Pour la première fois en vingt ans, la consommation de tabac est en augmentation en France depuis D après le baromètre de l INPES la prévalence des fumeurs dans la population âgée de 15 à 75 ans est passée de 27 à 29 % entre 2005 et 2010 (surtout lié à une augmentation de la prévalence chez les femmes de plus de 45 ans) soit près de 15 millions de personnes (10). Le tabac est la première cause de mortalité évitable. Il s est répandu depuis sa création, la volonté collective de lutte contre le tabagisme ne s est affirmée en France qu à partir de la loi du 9 juillet 1976, dite «loi Veil» interdisant la publicité autour du tabac. Puis la loi n du 10 janvier 1991, dite «loi Evin», qui a fixé les principales bases de la réglementation anti-tabac telle qu elle est désormais écrite dans le code de la santé publique (interdiction dans les lieux publics ) Il est responsable de décès en France chaque année et devrait être multiplié par deux en La lutte contre le tabagisme est une des priorités de santé publique. IB-2 Efficacité des méthodes de sevrage tabagique actuelles Les patients atteints de BPCO de sévérité faible ou modérée ayant bénéficié d une intervention d aide au sevrage tabagique présentaient une amélioration fonctionnelle respiratoire dès l année suivant l arrêt du tabac (11). Environ 70 % des fumeurs consultent au moins une fois par an un médecin généraliste. Très peu expriment spontanément une demande d'aide au sevrage. Or 60 % des fumeurs déclarent avoir envie d arrêter de fumer et seulement deux tiers des médecins généralistes affirment avoir au moins une fois abordé la question de la consommation de tabac avec chaque patient. Le sevrage tabagique repose sur des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (12). 14

15 Le conseil minimal anti-tabac Il est très simple à pratiquer quel que soit le motif de la consultation en demandant au patient : «Est-ce que vous fumez?» puis «Voulez-vous arrêter de fumer?», et offrir une brochure à ceux qui répondraient «oui» à la deuxième question (Figure 3). Figure 3. Algorithme recommandations de bonne pratique : arrêt de la consommation de tabac du dépistage individuel au maintien de l abstinence en 1er recours HAS octobre 2013 (12) Il a été montré par une étude française de 1995 que le conseil minimal anti-tabac augmente de 60 % le taux de sevrage tabagique à un mois et multiplie de 2 à 4 fois le taux d abstinence soutenue, c est-à-dire un an de sevrage (13). Le conseil minimal anti-tabac permet un sevrage à un an chez 1,9 % des fumeurs contre 0,5 % en l absence de conseil minimal au bout d un an. Ainsi si deux-tiers des fumeurs bénéficiaient de ce conseil, il y aurait fumeurs de moins (3,14). Formation des médecins Les données disponibles montrent que la formation des professionnels à l aide au sevrage tabagique augmente les chances de succès de la prise en charge (15,16). 15

16 Médecins formés Médecins non formés Evalue la motivation 29 % 19 % Conseille l arrêt 39 % 29 % Offre de l aide 23 % 7 % Propose une date d arrêt 8 % 2 % Offre une brochure 14 % 1 % Propose un suivi 7 % 3 % Arrêt du tabac à 12 mois 13 % 5 % Traitements nicotiniques de substitution (TNS) et autres traitements médicamenteux Le taux d'abstinents à un an est entre 16 et 19 % parmi les utilisateurs de la gomme ou des patchs transdermiques. Les TNS sont les traitements médicamenteux de première intention par rapport à la Varenicline et au Buproprion qui ne doivent pas être prescrits en première intention selon les recommandations de l HAS d octobre 2013 (12) car de graves effets indésirables graves associés à ces traitements ont été décrit, comme des suicides secondaires à un état dépressif. Ces médicaments nécessitent une réévaluation du rapport bénéfice/risque par rapport aux TNS vis-à-vis desquels ils n ont pas montré de supériorité. Les TNS, toutes formes confondues, sont plus efficaces que le sevrage seul ou avec placebo. Les TNS augmentent l abstinence à 6 mois de 50 % à 70 % (niveau de preuve 2). La combinaison d un timbre transdermique avec une forme de TNS d administration rapide (gomme, inhaleur, etc.) est plus efficace qu une forme unique de TNS (niveau de preuve 2). Activités physiques, acupuncture et hypnothérapie Leur bénéfice dans l aide à l arrêt du tabac n a pas été établi dans les études, cependant, ces approches, qui bénéficient d un certain recul, n ont pas montré à ce jour de risque majeur. L éthique du médecin ne lui permet pas de recommander une thérapeutique non validée selon la HAS. Pour autant, le médecin ne doit pas empêcher un patient de bénéficier d un traitement qui peut être utile de par son effet placebo, si ce traitement est avéré inoffensif. 16

17 La cigarette électronique En 2014, en France, aucun type de cigarette électronique ne dispose d une autorisation de mise sur le marché. Elles ne peuvent être vendues en pharmacie, car elles ne figurent pas sur la liste des produits dont la délivrance y est autorisée. Du fait de leur statut actuel de produit de consommation, les cigarettes électroniques échappent à la réglementation sur les médicaments et aux contrôles applicables aux produits du tabac. Le groupe de l'has a estimé que les allégations selon lesquelles ces produits ont des effets bénéfiques sur la santé, sont moins nocifs ou facilitent le sevrage tabagique devraient être interdites jusqu à ce qu elles soient scientifiquement prouvées. Cependant, d après une étude, les niveaux de ces substances toxiques sont 9 à 450 fois moins élevés dans la vapeur de cigarette électronique que dans la fumée de cigarette classique. On ne dispose pas en 2013 de données scientifiques valides montrant un effet sur la réduction du tabagisme ni l abstinence au tabac. En mars 2014, rien ne permet de valider l allégation d aide au sevrage tabagique de ces produits. Toute fois la HAS conclut : «L utilisation de la e cigarette ne doit pas être découragée chez un fumeur qui a commencé à vapoter et qui désire arrêter de fumer». IB-3 Le rôle de la spirométrie dans le sevrage tabagique La thèse de Guillaume Boileau, soutenue en novembre 2009 à la Faculté de médecine de Brest, était une synthèse bibliographique sur les études portant sur l utilisation de la spirométrie comme outil à part entière d incitation au sevrage tabagique (17). Associer la spirométrie au conseil minimal incite les fumeurs avec une fonction pulmonaire normale à cesser leur consommation de tabac, et ce, avec des taux de sevrage de 2 à 3 % supplémentaires à ceux attendus par le conseil minimal seul (6). La présentation des résultats de spirométrie et notamment l âge pulmonaire associé à un support d information visuel sur le déclin accéléré de la fonction respiratoire (Courbe de Fletcher et Peto de 1977, Figure 1) donnerait une augmentation du taux de sevrage chez les fumeurs avec des fonctions pulmonaires normales. Des taux de sevrages prolongés variant de 6,4 % (4) à 9 % (6) étaient obtenus avec la simple réalisation de la spirométrie sans délivrance d explication des résultats de la courbe, si ce n est sa normalité. 17

18 Les études soulignent que les fumeurs à qui l on diagnostiquerait une obstruction bronchique arrêteraient d avantage de fumer que ceux avec une fonction pulmonaire normale(4)(5)(6). Les taux de sevrage retrouvés étaient nettement supérieurs chez les fumeurs ayant une obstruction bronchique modérée à sévère (16,5 %), par rapport à ceux ayant une obstruction légère (6,4 %), et par rapport aux fumeurs avec une fonction pulmonaire normale (8,4 %). Aussi, les auteurs suggèrent de réaliser des spirométries chez tous les fumeurs de plus de 35 ans, à la fois dans le but de dépister des stades précoces de BPCO, mais également d améliorer le taux d arrêt du tabac chez ces derniers (6). A noter que l on retrouve peu d études dans la littérature à propos de la spirométrie comme outil de sevrage tabagique. Hormis l étude de Parkes (4) publiée dans le British Medical Journal en 2008, les études restent d un niveau de preuve peu élevé. Il n'a pas été rapporté d information sur l effet indésirable d'un examen normal qui pourrait conforter le patient à poursuivre son tabagisme. L intérêt d un sevrage tabagique le plus précoce possible dans la vie du patient n est plus à démontrer dans la prévention de toutes les autres maladies liées au tabac. I-C Le spiromètre électronique de bureau IC-1 L outil et son utilisation Pour le médecin généraliste, il permet le diagnostic précoce, le suivi, l évaluation de la sévérité de la BPCO et donc la possibilité d orienter la prise en charge du patient selon le stade. Il est également utile pour le diagnostic et le suivi de l asthme. Il permet de mieux prescrire. Le spiromètre électronique est disponible pour les généralistes depuis une quinzaine d'années. Son ergonomie et sa facilité d'utilisation ont été améliorées. Il s'agit d'un appareil constitué d'un capteur de débits ventilatoires dans lequel on introduit une turbine en carton jetable. Le contrôle visuel des mesures est fait sur l ordinateur via un câble USB, les résultats sont transmis et analysés par un logiciel informatique. Le spiromètre permet la mesure des volumes mobilisables par les muscles respiratoires et les débits ventilatoires. 18

19 L'entrée des caractéristiques du patient sont nécessaires initialement : identité, sexe, poids, taille, date de naissance, ethnie. Deux manœuvres doivent être réalisées : la mesure de la CVL et la courbe débit volume ce qui permet de déduire les mesures suivantes : CVL expirée ou inspirée VEMS CVF Rapport de Tiffeneau DEP DEM Age pulmonaire CVIF VEM6 réalisation d'une courbe débit volume après administration de bronchodilatateurs. Il existe une interprétation automatique des résultats par le logiciel ainsi qu un contrôle qualité inter-mesures qui ne dispensent en aucun cas du propre contrôle par le réalisateur. Il s'agit d'un acte codé sous la forme «GLQP012 - Mesure de la capacité vitale lente et de l'expiration forcée», avec enregistrement *Spirométrie standard+ à 37,88 mais n est pas cumulable avec une consultation. Il est souvent nécessaire de lui donner un temps dédié en dehors de la consultation en raison du temps qu'elle demande. Cet appareil est proposé par plusieurs fabricants et différents modèles sont disponibles sur le marché. Le prix varie entre et et 0,25 à 1,7 pour un embout (si la turbine est jetable). IC-2 Fiabilité Les appareils utilisés fonctionnaient avec des turbines ROTATOR que l on peut donc comparer aux cabines d EFR/pneumatographes par mesure de pression. Il s agit de dispositifs qui permettent la mesure des débits gazeux instantanée. Les volumes sont obtenus par intégration du signal de débit en fonction du temps. Ils sont employés pour la mesure de la CV et de la courbe débit/volume. Les pneumotachographes fonctionnent selon 19

20 le principe de Venturi. L effet Venturi est le nom donné à un phénomène de la dynamique des fluides où les particules gazeuses ou liquides se retrouvent accélérées à cause d un rétrécissement de leur zone de circulation. Dans le même temps, la pression diminue. Les pneumotachographes peuvent être de différents types : - les pneumotachographes de type Lilly mesurent les débits aériens par la mesure de pressions différentielles de part et d autre d une grille de résistances placée dans le circuit ventilatoire. - Les pneumotachographes de type Fleisch possèdent une série de capillaires parallèles. Ils mesurent la chute de pression durant l expiration. La fiabilité des spiromètres de bureau a été étudiée : quatre études ont montré la fiabilité des spiromètres Spirobank Spirotel et Spirosec par rapport aux cabines d EFR pour la mesure des volumes mobilisables (18)(19)(20)(21) I-D Le diagnostic précoce de la BPCO. Pour qui et par quel moyen? ID-1 Chez qui rechercher une BPCO Les recommandations existantes sont différentes dans l énonciation des critères pour sélectionner les patients à dépister. Celles de la SPLF proposent la spirométrie chez les patients dits «à risque» : les fumeurs principalement, mais aussi les professionnels qui seraient exposés à des toxiques chimiques ou des particules organiques et inorganiques et/ou les personnes présentant des symptômes respiratoires évoquant la BPCO. Les recommandations se focalisant sur trois symptômes : toux chronique, expectoration chronique, et dyspnée. On remarque que pour les recommandations de GOLD c est l âge de plus de 35 ans et les symptômes respiratoires qui prévalent. L exposition aux facteurs de risque peut ou non être présente (7)(8). Les recommandations émanant de la SPLF ne comportent pas de critère d âge et exposent le tabac comme facteur principal, qu il y ait des symptômes respiratoires ou non (23). Le National Lung Health Education Program (NLHEP), recommande quant à lui le critère de l âge, mais pour les plus de 45 ans (24). Le plan BPCO (3) du ministère de la Santé préconisait de la faire chez tous les sujets à risque de plus de 40 ans, qu ils soient 20

21 symptomatiques ou non (Figure 4). La HAS recommande de rechercher une BPCO en présence de signes fonctionnels et/ou cliniques chez un patient qui a un facteur de risque : le tabagisme en premier lieu, la prise de cannabis ou une exposition professionnelle en second lieu (25). GOLD SPLF NLHEP HAS Plan BPCO Age > 35 ans Non précisé > 45 ans - > 40 ans Symptômes + Et/ou Non précisé Et/ ou Et/ou respiratoires Fumeurs et - Et/ou - autres Oui Oui patients à risque Figure 4. Différentes recommandations pour établir la population cible du dépistage de la BPCO à la spirométrie. ID-2 Comparaison des différentes méthodes de dépistage Dans les années 2000, l European Respiratory Society et l European Academy of Allergology and Clinical Immunology ont souhaité la formation d un groupe international d experts en soins primaires : l IPAG (International Primary Airways Group). Ce groupe d experts a été chargé par l OMS d adapter les recommandations existantes en pneumologie pour en assurer une utilité optimale en médecine générale. L IPAG a identifié deux priorités principales : - Développer des outils pour aider les médecins généralistes à identifier les sujets pouvant être atteints de BPCO. - Développer des outils pour aider les médecins généralistes à différencier la BPCO de l asthme (26)(27) Seules les EFR et le spiromètrie électronique semblent répondre à cette question comme nous le verrons par la suite. 21

22 D autre part, un auteur fait le constat qu on ne retrouve pas de résultat significatif en faveur d un dépistage de masse de la population générale ou de dépistage à réserver uniquement aux fumeurs dans la littérature. Le mini-spiromètre portatif Le mini-spiromètre est un appareil à peine plus gros qu un lecteur glycémique. Simple d utilisation, il permet la mesure du VEMS, du DEP et du VEM6 (une approximation de la CVF) et donc d obtenir un résultat s approchant du rapport de Tiffeneau en calculant le VEMS/VEM6. Il affiche un résultat vert si le rapport est > 0,8, rouge s il est < 0,7, orange s il est intermédiaire. L objectif de cet appareil est de dépister un trouble ventilatoire obstructif et d orienter le patient vers un pneumologue si le résultat est rouge ou orange. Néanmoins, il n existe pas de contrôle visuel possible par une courbe, ce qui représente un défaut majeur, car il s agit d un critère de qualité défini par l American Thoracic society (ATS) et l European Respiratory Society (ERS). D autre part, il ne permet pas d établir un diagnostic, un suivi ou d évaluer la sévérité du TVO ni de distinguer un asthme d une BPCO, car le test après administration de béta 2 mimétiques ne peut être fait. Si la mesure ne prend que quelques minutes, celle-ci se surajoute à la consultation et n est pas rémunérée. La sensibilité de la mesure par Piko 6 ou BPCO 6 varie dans les études entre 74 % et 81 %, avec, en revanche, une spécificité élevée de %, ces valeurs variant en fonction du seuil pathologique utilisé (28,29). S il était promu par le Plan BPCO , le mini-spiromètre est actuellement remis en cause pour l ensemble de ces raisons. L utilisation du minispiromètre reste peu fréquente en pratique courante chez les médecins généralistes en Il semblerait que moins de 15 % des généralistes l utilisent. 22

23 Le questionnaire sur les symptômes et les facteurs de risque de la BPCO La supériorité des mesures obtenues du mini-spiromètre par rapport au questionnaire de symptômes a été démontrée pour le dépistage de la BPCO par les médecins généralistes (27). L étude DIDASCO (Differential Diagnosis Between Asthma and COPD) (27) s est attachée à déterminer si l obstruction bronchique pouvait être plus efficacement détectée par la mini-spirométrie systématique ou bien par un questionnaire. Tous les sujets ayant au moins une réponse positive au questionnaire ont été invités à passer une spirométrie (soit 728 sujets). Les auteurs ont distribué à un grand collectif de confrères généralistes un minispiromètre. Leur étude montre que 42 % des patients obstructifs n'auraient pas été dépistés sur la base du seul recueil de symptômes. Voir les exemples de questionnaires en Annexe 1. La sensibilité du questionnaire dans l étude DIDASCO était de 58 % et la spécificité de 78 %. Les auteurs tirent la conclusion que la détection de nouveaux cas basée sur un questionnaire semble insuffisante, en particulier pour les stades précoces de la maladie où la présence de symptômes est rare. Le dépistage de routine double presque le nombre de diagnostics d obstruction bronchique. Ils dégagent également l idée que la spirométrie en médecine générale est faisable et suffisamment précise, car 7,4 % de patients sont nouvellement détectés dans l étude (chiffre comparable d après eux à de précédentes études), à condition que les médecins soient entraînés à l usage et à l interprétation de la spirométrie. Une autre étude néerlandaise (30) de 2006 conduite par R. Geijer, a cherché à déterminer les caractéristiques potentiellement utiles dans la reconnaissance des BPCO légères, dans un groupe défini à haut risque, en l occurrence des fumeurs non sevrés d âge moyen. Les auteurs concluent que les caractéristiques cliniques ne sont d aucune aide pour identifier les sujets avec une BPCO légère chez des fumeurs d âge moyen. Au moins 25 % des patients atteints de BPCO sont en effet asymptomatiques. En raison du caractère tardif des symptômes et de leur faible spécificité, aucune étude n a permis le développement d un questionnaire ayant des caractéristiques diagnostiques acceptables selon les standards habituels dans ce domaine. Plus exactement, les rares études visant à déterminer si un questionnaire préalablement établi est généralisable ont conclu à une fiabilité insuffisante (31). 23

24 Par ailleurs, on peut s interroger sur la pertinence des critères de symptomatologie évoqués par les recommandations internationales pour définir les candidats à la spirométrie (Figure 4). Si la spirométrie systématique chez les fumeurs augmente l incidence de la BPCO il n'existe pas d'étude puissante qui montre une baisse de la morbi-mortalité dans la population dépistée, tous stades confondus, par rapport à celle non dépistée. Le débimètre de pointe ou Peak Flow : à oublier! La mesure du DEP est utilisée habituellement dans l évaluation de l asthme, il ne permet pas le diagnostic précoce de la BPCO, car il ne peut mettre en évidence une obstruction des bronches distales qui sont les premières atteintes dans la BPCO (24). Il est très dépendant de l effort fourni par le patient et présente une grande variabilité inter et intra-sujet. (24,32 35) ID-3 Les défauts actuels dans la prise en charge de la BPCO On sait que le diagnostic fondé sur la seule évaluation des symptômes n est pas suffisant. Plus de deux-tiers des malades ne seraient pas diagnostiqués ou le sont à un stade tardif (36) (37)(38)(39)(40). La spirométrie est indispensable pour établir le diagnostic d obstruction bronchique et évaluer la sévérité de la BPCO afin de mieux prescrire et adapter la prise en charge des patients. En 2014, les pneumologues voient essentiellement les formes évoluées de BPCO, or la prise en charge des BPCO à un stade précoce pourraient ralentir l évolution de la maladie, améliorer la qualité de vie et la mortalité, et ce d autant plus que la mise en évidence d une obstruction bronchique chez un fumeur peut aider au sevrage tabagique (4)(5). D autre part, avec seulement pneumologues en 2013 en France, l identification des patients devrait se faire par un ensemble d acteurs : médecins généralistes, médecins du travail, pharmaciens 24

25 Le sous-diagnostic et la découverte de stades tardifs de BPCO De nombreuses études ont montré partout dans le monde une prévalence élevée de la maladie avec une proportion importante de patients non diagnostiqués, constat connu depuis de longues années. L utilisation de la spirométrie électronique augmente le nombre de patients nouvellement diagnostiqués BPCO en soins primaires et notamment la proportion de stade précoce. (32,35,38)(37,41). On retrouve dans la littérature entre 60 et 80 % des patients identifiés comme présentant une BPCO qui n avait pas été diagnostiquée auparavant. Dans les différentes études, on retrouve une forte proportion de stades précoces parmi les BPCO nouvellement détectées dans les populations de fumeurs: 86 à 100 % avec une BPCO légère à modérée (26,27,30,37,41). Méconnaissance et banalisation des symptômes Un argument soulevé par différents auteurs pour tenter d expliquer l importance du sous diagnostic tient au fait que les patients s inquiéteraient peu de leurs symptômes respiratoires du fait d une tendance à les attribuer aux effets du tabagisme ou à ceux de l âge (27,30,36 39,41,46). Trop souvent les patients vont consulter tardivement leur médecin ce qui retarde d autant le diagnostic et donc la prise en charge. La décroissance du VEMS est lente chez les sujets sensibles, ce qui peut la rendre initialement difficilement perceptible aux fumeurs. D autre part, le plaisir procuré par le tabac peut induire un comportement de déni des risques. La BPCO est encore mal connue du grand public : lors d une étude faite par téléphone auprès de la population française, seules 8 % des personnes interrogées connaissaient le terme de BPCO (47). Les facteurs de risque, notamment le tabac, sont également mal connus. De même, les professionnels de santé sous-estiment souvent le risque de BPCO chez les fumeurs et n ont pas recours de façon régulière à la mesure du souffle. Difficultés des médecins généralistes autour du diagnostic Le plan BPCO visait à réduire l impact de la BPCO dans la population. Ce dépistage s appuyait sur plusieurs acteurs de santé dont les médecins généralistes. Actuellement cette 25

26 mesure ne s est pas étendue en France en médecine générale, et très peu de cabinets sont actuellement équipés de spiromètre électronique ou de mini-spiromètre. Dans l étude de J-C Guérin, les médecins généralistes adressaient seulement 20 % des patients éligibles au pneumologue pour la réalisation d EFR (critères d éligibilité : fumeurs actifs > 45 ans, quinze ans d ancienneté de tabagisme) (48) D après cette même étude, 50 % des patients adressés chez le pneumologue par le médecin généraliste n ont pas eu de spirométrie. Les délais d attente, le coût d une consultation spécialisée, l éloignement géographique sont autant de freins pour le diagnostic des BPCO. La question de la sous-utilisation de la spirométrie en soins primaires sera traitée dans le chapitre suivant. Mésusage des traitements inhalés La spirométrie conditionne le choix du traitement. De nombreux patients étiquetés asthmatiques ou BPCO reçoivent aujourd hui un traitement sans avoir jamais eu d EFR de référence. Nombreux sont ceux recevant un traitement non conforme aux recommandations, notamment concernant l usage de corticothérapie inhalée chez des patients présentant une dyspnée sifflante (38). Le manque d adhésion et la mauvaise connaissance des recommandations sont une des explications (22). Il a été démontré que la spirométrie améliore le diagnostic, l évaluation de la sévérité, et l application des recommandations de prise en charge de la BPCO (49). Seule la spirométrie est capable de détecter précocement et le plus largement les patients BPCO, et pourtant elle est peu utilisée en soins primaires. ID-4 générale Les difficultés d utilisation du spiromètre électronique en médecine Il n y a pas d étude sur la proportion de généralistes français équipés d un spiromètre, cependant spiromètres auraient été vendus ces trois dernières années et «spirométries standard» ont été remboursées par la sécurité sociale. L achat de l appareil 26

27 reste à la charge du généraliste. Au pays de Galles et en Norvège (50)(51), 82 % et 91 % des cabinets disposent d un spiromètre. En Norvège la majorité des spirométries sont faites dans les cabinets de médecine générale. Les pays nordiques ont souvent recours à des infirmières pour la réalisation des spirométries. En 2007, deux médecins généralistes anglais (22) effectuent une revue de littérature dans MEDline avec comme objectif de faire un bilan de ce qui a été publié concernant le diagnostic précoce de la BPCO en médecine générale. Ils en concluent que la spirométrie est le meilleur examen de dépistage, cependant elle serait sous-utilisée en lien avec : > Un problème d organisation de l activité médicale, de temps disponible, en particulier en l absence de personnel pour réaliser les spirométries ou dispenser des conseils d éducation ou d aide au sevrage tabagique. > Un défaut d assurance et un manque d entraînement des soignants dans la réalisation et dans l interprétation de la spirométrie. > La nécessité d un investissement financier (remboursé en consultations) et la participation à une formation spécifique. Les difficultés de temps Une étude américaine prospective publiée en 2007 (52) a cherché à établir des explications à la sous-utilisation de la spirométrie, même si l appareil était disponible au cabinet. Sur les vingt-cinq cabinets, six (24 %) faisaient usage du spiromètre pour le diagnostic de BPCO, six cabinets (24 %) faisaient usage de la spirométrie après diagnostic pour évaluer la sévérité de la maladie. La principale raison invoquée par les différents médecins inclus dans l étude pour expliquer le manque d utilisation de la spirométrie était la contrainte de temps, à savoir un manque de temps pour réaliser l examen dans les quinze minutes imparties à une consultation habituelle. Ceux-ci exprimaient également des difficultés et une impression d impuissance à avoir une influence sur la consommation de tabac de leurs patients. La réalisation Les critères de standardisation de l ATS et ERS sont difficiles à mettre en œuvre, et les tests sont parfois difficiles à réaliser car ceux-ci dépende de la participation des patients. Les résultats sont contrastés dans la littérature, certains auteurs retrouvent une faible 27

28 acceptabilité des spirométries en médecine générale (22)(39)(45)(50,53 55), tandis que, pour d autres, celle-ci est bonne (53,56)(57). Il n existe pas d étude sur le taux d acceptabilité des mesures chez les pneumologues, ni d étude sur la capacité à auto-évaluer la qualité de leur courbe par les médecins généralistes. Aussi certains auteurs suggèrent une simplification des critères ATS pour les rendre plus adaptés à la réalité, sans transiger pour autant sur la qualité de l examen (39,56). D autres sont plutôt en faveur d une plus grande formation et d un plus grand entraînement chez les généralistes (46,53,56). Si beaucoup d études portent sur l intérêt d un dépistage de la BPCO et des moyens disponibles, rares sont celles qui portent sur la faisabilité de ce dépistage et sur l acceptation par le patient de celui-ci. Plus récemment, des études paraissent sur l impact dans la pratique du médecin généraliste de la spirométrie, l aide apportée au diagnostic et la prescription d un traitement conforme aux recommandations (49,58). Il n existe que très peu d études sur la capacité d interprétation des courbes par les médecins généralistes. L'interprétation De façon générale, la capacité des généralistes semble difficile à juger compte tenu du peu d études, mais il semblerait que s ils sont préalablement entraînés, ils améliorent leurs aptitudes à l interprétation des courbes (38,39,46,50,59 61). Une concordance de diagnostics entre généralistes et spécialistes est rencontrée de façon très variable dans 20 à 76 % des cas (54 56,59). Toutefois, la concordance de diagnostics entre spécialistes n est estimée que dans une seule étude et donne des résultats très mitigés avec une concordance évaluée à 55 % (55)! Plus récemment, en 2010 une étude suisse (57) a démontré que les médecins généralistes avec deux heures de formation arrivent à réaliser des spirométries de qualité suffisante. En France, aucune étude n a été faite sur le sujet. La formation Le plan BPCO a fixé certains objectifs concernant la formation (3) en proposant d inscrire la BPCO comme thème prioritaire de la formation médicale continue obligatoire, et de mettre à disposition des outils de formation tels que cd-rom, brochures et livres. Encore 28

29 faut-il qu un organisme contrôle l application par les médecins de la formation médicale continue «obligatoire». L entraînement des généralistes au cours de sessions de formation améliorerait leurs compétences et leurs performances, avec le constat d un déclin de la qualité des spirométries, proportionnel au temps écoulé après la session de formation (39)(45). L enthousiasme pour l utilité même de la spirométrie dans le diagnostic en médecine générale semble également diminuer avec le temps (59). Aussi, des cours de rappel réguliers semblent utiles de façon à maintenir la qualité des spirométries et de leurs interprétations (39). Le temps passé à se former augmenterait proportionnellement la confiance en soi et l utilisation de la spirométrie (50,62). Plusieurs auteurs sont en faveur d un soutien des généralistes pour le diagnostic et l interprétation des spirométries, en particulier pour les cas difficiles (39,53,55,59,61). Cela pourrait être fait par les pneumologues en cabinet ou dans des services dédiés comme c est le cas aux Pays-Bas (53), voire par le biais de la télémédecine (39)(63). *** La spirométrie en cabinet de médecine générale semble avoir un double intérêt comme outil diagnostic et de suivi, mais également par son impact sur le sevrage tabagique. Pourtant elle reste très largement sous-utilisée. L objectif de cette thèse est d évaluer la faisabilité et la fiabilité de la spirométrie en soins primaires. La question posée était : Les spirométries réalisées par des internes de médecine générale ayant reçu une formation d une demi-journée sont-elles de bonne qualité? Ont-elles été bien interprétées? 29

30 II. MATÉRIEL & MÉTHODE II-A Schéma de l étude Cette étude était interventionnelle, prospective, multicentrique. Elle s est déroulée dans cinq cabinets de médecine générale d Ile-de-France sur six mois, de novembre 2013 à avril Les médecins généralistes et les internes devaient proposer à tous les patients de plus de 35 ans fumeurs actifs réguliers*, quels que soient leurs motifs de consultation, de revenir pour la réalisation d une spirométrie lors d une consultation gratuite dédiée avec un interne, dans le même cabinet de consultation. Une feuille d information et une date de rendez-vous leur étaient données s ils acceptaient de participer (Annexe 2). Le nom de tous les patients à qui cette consultation était proposée était noté sur une feuille de recueil (Annexe 3) ainsi que la mention «refus» ou «acceptation de participation à l étude», afin de comptabiliser le pourcentage de refus et de ceux qui revennaient faire l examen. La présence ou non de symptômes de BPCO n était pas prise en compte dans les critères d inclusions, mais était recueillie dans les informations du patient. Les critères de non-inclusion étaient : - Age < 35ans - Tabagisme sevré depuis plus d un mois - Tabagisme occasionnel (inférieur à 1 cigarette / jour) - Tabagisme inférieur à 100 cigarettes au total - Spirométrie réalisée depuis moins de 3 ans - Détresse respiratoire au moment de la spirométrie * Fumeur actif régulier = fume plus d une cigarette par jour et plus de 100 cigarettes dans sa vie 30

31 II-B Description de l étude IIB-1 Opérateurs et formation à la spirométrie Quatre internes en médecine générale ont participé à l étude en tant qu opérateurs des spirométries. Nous leurs avons attribué une lettre de A à D. Deux internes de 9 ème année : A et B et deux internes de 8 ème année : C et D. Ceux-ci ont reçu une formation individuelle d une demi-journée à la réalisation et à l interprétation de spirométrie USB électronique. Cette formation comportait une heure sur le fonctionnement du spiromètre et sur le protocole de l étude puis une après-midi de consultation de pneumologie avec le Dr Izadifar, pneumologue au centre cardiologique du nord à St-Denis (93), d environ quatre heures auxquelles ils ont assisté. Un enseignement sur la BPCO de deux heures était également dispensé à la faculté. Les consultations de pneumologie étaient du «tout-venant», le Dr Izadifar, pneumologue formateur dans cette étude, expliquait au fur et à mesure comment réaliser et interpréter des spirométries. Chaque interne a pu réaliser sept spirométries pour l interne A, quatre pour l interne B, six pour l interne C, sept pour l interne D. IIB-2 Lieux Cette étude s est déroulée dans cinq cabinets de médecine générale d Ile-de-France sur six mois, de novembre 2013 à avril 2014 (Figure 5): - à Saint-Denis (93) : un cabinet libéral de groupe (trois médecins généralistes associés) secteur 1. Consultations sans rendez-vous - à Saint-Ouen (93) : centre municipal de santé secteur 1, pratiquant le tiers payant. Consultations sur rendez-vous. - à Gennevilliers (92) : un cabinet libéral de groupe secteur 1, inscrit dans un pôle de santé (trois médecins associés, un médecin remplaçant). Consultations sur rendezvous. - à Paris 17 ème (75) : un cabinet libéral de groupe (un médecin généraliste, un médecin collaborateur et une psychanalyste) secteur 2. Consultations sur rendez-vous. 31

32 - à Paris 10 ème (75) : un cabinet libéral (un médecin généraliste et un kinésithérapeute) secteur 2. Consultations sans et sur rendez-vous. Saint-Denis (93) Interne A Gennevilliers(93) Interne B et A Saint-Ouen (93) Interne A Paris 17 ème Interne C Paris 10 ème Interne D Figure 5. Carte les lieux d inclusion des patients & réalisation des spirométries Le cabinet de Saint-Denis (93): était un ancien lieu de stage de l interne A. Les patients ont été inclus par leur médecin traitant en leur proposant de revenir le samedi matin à une consultation de spirométrie avec l interne A (six samedis sur six mois). Le centre municipal de santé de Saint-Ouen (93) était le lieu de stage de l interne A qui a inclu les patients pendant ses consultations (deux jours par semaine) avec l aide de deux autres médecins. Les consultations de spirométrie étaient réalisées pendant les deux jours de stage (mercredi, vendredi). Le cabinet de Gennevilliers (92) était le lieu de stage de l interne B qui a inclus les patients pendant ses consultations (un jour par semaine) avec l aide de trois autres médecins. Les consultations de spirométrie étaient réalisées le mercredi après-midi. Pour les patients non disponibles le mercredi, des consultations avaient lieu le samedi matin par l interne A (quatre samedis sur six mois). 32

33 Le cabinet de Paris 17 ème (75) était le lieu de stage de l interne C qui a inclus les patients pendant ses consultations (quatre jours par semaine) avec l aide d un médecin. Les consultations de spirométrie étaient réalisées pendant les plages habituelles de consultation. Le cabinet de Paris 10 ème (75) était le lieu de stage de l interne D qui incluait seule les patients sur ses trois jours de stage par semaine. Les consultations de spirométrie étaient réalisées sur les plages habituelles de consultation. II-C Réalisation de spirométrie IIC- 1 Matériel A chaque interne a été prêté un spiromètre électronique de bureau avec des embouts ou turbines jetable. L interne A et B ont utilisé un spiromètre Minispir light MIR prêté gracieusement par le laboratoire Mediflux, avec un lot de turbines jetables qui ont été achetées par l interne A (230 euros). Spiromètre de bureau Minispir light MIR L interne C a utilisé le spiromètre déjà présent au cabinet de Paris 17 ème. Spiro-USB - Eolys. L interne D a utilisé un spiromètre Spirobank Office MIR prêté par le Dr Izadifar avec des turbines jetables. 33

34 Spiro-USB - Spiromètre informatisé Eolys Spirobank Office MIR Chaque turbine jetable était conforme aux normes ATS/ERS, calibrée individuellement par système informatique. Les appareils utilisés étaient des spiromètres électroniques USB, équipés d un logiciel et d un capteur fiable et reproductible répondant aux recommandations ATS/ERS, sans besoin de calibrage ni de préparation. Ils permettaient une correction des mesures selon les conditions définies par des recommandations de la SPLF (BTPS: Body Temperature and Pressure, Saturated)(64). Le logiciel comportait une assistance à l interprétation et permettait un contrôle visuel des mesures sur l ordinateur et l édition de rapports A4. Les appareils MIR fonctionnaient avec des turbines jetables et l appareil EOLYS avec des embouts jetables. Les caractéristiques des spiromètres sont détaillées dans l Annexe 4 Ils permettaient la réalisation d une courbe débit-volume, capacité vitale lente +/- un test de réversibilité aux béta 2 mimétiques. IIC-2 Réalisation des mesures La spirométrie était réalisée en position assise bras tendus avec un pince-nez. Les informations suivantes étaient rentrées dans le logiciel : 34

35 - identité - âge - sexe - poids, taille - ethnie D abord une mesure de la CVL était réalisée, puis la mesure de la courbe débit-volume. Un test de réversibilité était réalisé en cas d anormalité des résultats : réalisation de la courbe débit-volume dix minutes après la prise de quatre bouffées de Sulfate de Terbutaline La spirométrie permettait d obtenir les mesures suivantes : - CVF - CVL - VEMS - VEMS/CVF - Age pulmonaire - DEP - Courbe débit-volume - Courbe débit-volume post-bronchodilatateur - Comparabilité entre les mesures Le logiciel permettait de retenir les meilleures valeurs trouvées et les comparait aux valeurs théoriques du patient. IIC-3 Critère de qualité ATS des mesures Une mesure était considérée comme acceptable (= de bonne qualité) si elle présentait les caractéristiques suivantes: - pas de fuite buccale - début explosif ou DEP > 80 % si VEMS normal - pas de toux pendant l'expiration - expiration > 6 secondes - pas de fermeture de la glotte 35

36 - pas d obstruction de l'embout Il était demandé de réaliser une manœuvre acceptable en l absence de trouble ventilatoire obstructif, trois manœuvres acceptables en présence d un trouble ventilatoire obstructif. Les critères ATS exigent trois mesures acceptables, même en l absence d un trouble ventilatoire obstructif. IIC-4 Interprétation des mesures L interprétation devait être faite par l interne sous la forme suivante - Coopération : bonne, moyenne ou médiocre >BONNE si on obtient au moins 1 courbe avec tous les critères qualité ATS si la mesure est normale, 3 courbes si la mesure est anormale >MOYENNE si 1 des critères qualité ATS n'est pas respecté >MEDIOCRE: si plus d'1 critère qualité ATS n'est pas respecté ou que la courbe est ininterprétable - Trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF < 70 % pré β2) : présent ou absent - Si TVO, Réversibilité : complète partielle ou non réversible* - Si VEMS/CVF < 70 % post β2, Stade : selon la classification de GOLD (I à IV) - Conclusion clinique : ex BPCO stade 1 *La réversibilité partielle était définie par une augmentation du VEMS de 12 % par rapport à la valeur de base et 200 ml et la réversibilité complète par une normalisation du VEMS et du rapport de Tiffeneau. II-D Critères de jugement principaux et secondaires IID-1 Critères de jugement principaux Le critère de jugement principal n était pas composite mais comportait deux identités : la qualité des spirométries réalisées par les internes, et la bonne interprétation de celles-ci. La 36

37 réalisation d une spirométrie semble faisable si en premier lieu celle-ci est bien réalisée et bien interprétée. Deuxième lecture des résultats Trois experts spécialistes avaient effectué la relecture des courbes : le Dr Izadifar, pneumologue libéral au CCN et pneumologue formateur dans l étude, le Dr Dessange, ancien responsable des EFR de l hôpital Cochin et le Dr Plantier, pneumologue, maître de conférence universitaire aux EFR de l hôpital Bichat. Finalement, un seul pneumologueévaluateur, différent du pneumologue formateur, a été retenu pour juger la qualité et l interprétation des spirométries, il s agissait du Dr Plantier. Il a été choisi pour son indépendance vis-à-vis de l étude. La relecture était faite en aveugle de l identité de l opérateur, de son interprétation, de la date et du lieu de réalisation de l examen. Les spirométries ont été numérotées de manière aléatoire afin de préserver l anonymat des patients. La date et le lieu de réalisation de l examen, l interprétation ont été effacés (Annexe 5). Seules les spirométries de l interne C sont restées identifiables du fait d un format de présentation différent. Le pneumologue a jugé la qualité (acceptabilité, coopération) de l examen selon la classification : BONNE si on obtient au moins une courbe avec tous les critères qualité ATS (si la mesure est normale), trois courbes si la mesure est anormale MOYENNE si un des critères qualité ATS n'est pas respecté MEDIOCRE si plus d'un critère qualité ATS n'est pas respecté ou que la courbe est ininterprétable Et l interprétation était classée: - Normale - Présence d'un TVO - Réversibilité : non réversible, partiellement réversible ou totalement réversible - Présence d un autre déficit ventilatoire à préciser par une pléthysmographie Une comparaison entre les interprétations et l évaluation de la qualité des internes a ensuite été faite afin d évaluer la concordance. Étaient considérées comme des interprétations concordantes si les deux parties avaient trouvé le même diagnostic (courbe 37

38 présentant un TVO ou courbe normale). Etaient considérées comme qualités concordantes si les deux parties avaient trouvé la même évaluation (courbe interprétable, qualité bonne ou moyenne, ou courbe non interprétable). Le calcul du coefficient de Kappa de Cohen a été utilisé pour estimer le taux de concordance entre les internes et le pneumologue-expert sur l évaluation de la qualité des courbes et sur l interprétation. Le taux de spirométries bien interprétées était calculé si la même conclusion était faite par l interne et le pneumologue : courbe normale, présence d un TVO et sa réversibilité ou présence d une autre pathologie à explorer par une pléthysmographie. IID-2 Critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires étaient - L acceptabilité pour le patient : taux de refus, taux de patients étant revenus pour l examen, taux qui seraient revenus si la consultation avait été payante - La satisfaction des patients - Le taux de BPCO détectée et la proportion de chaque stade. - La durée de réalisation de l examen - Le sevrage tabagique à trois mois ou réduction de plus de 50 % du tabagisme à trois mois - Lien entre symptômes de BPCO et les résultats de spirométrie II-E Questionnaires Une information orale et écrite était donnée sur l étude, la BPCO (Annexe 2), et l aide au sevrage tabagique avec la remise du guide «J arrête de fumer» de l institut national de prévention et d éducation pour la santé. Un questionnaire pour le médecin était à remplir au moment de la consultation de spirométrie comportant (Annexe 6) : - l identité et téléphone du patient 38

39 - l âge de début du tabagisme - le nombre de cigarettes fumées/j en moyenne, - la notion d arrêt antérieur et sa durée - la consommation de cannabis - Les antécédents de maladie pulmonaire - la prise de béta-bloquant ou aérosols - la durée de l examen : moins de 20 minutes, entre 20 et 30 minutes, ou plus de 30 minutes. - le nombre de répétitions des mesures de la courbe débit-volume - le nombre de mesures acceptables obtenues - la notion de difficultés de réalisation de l examen : difficultés à obtenir le respect des critères d acceptabilité, problème de compréhension des consignes - la notion de difficultés d interprétation de l examen - illettrisme Un questionnaire patient comportait (Annexe 7) : - une information sur l étude - un consentement signé daté - êtes-vous satisfait que votre généraliste vous ait proposé de faire cet examen à son cabinet? oui / non / ne sait pas - Seriez-vous revenu pour cette consultation si vous aviez dû régler 37,88 remboursable (= tarif sécurité sociale) oui / non/ je suis bénéficiaire de la CMU ou de l AME - un test de Fagerström - le test de motivation à l arrêt du tabac Les patients étaient rappelés trois mois après la réalisation de la spirométrie pour réévaluer leur consommation tabagique. 39

40 III. RÉSULTATS Au total, 184 patients fumeurs actifs réguliers de plus de 35 ans ont été identifiés sur les cinq lieux de l étude entre novembre 2013 et avril ont accepté de participer et 108 sont revenus pour une consultation de spirométrie (Figures 6 et 14). Trois personnes parmi les 108 ne répondaient pas aux critères d inclusion: deux personnes de moins de 35 ans et une personne en sevrage tabagique depuis plusieurs années. Ils ont quand même été pris en compte dans l analyse car des spirométries avaient été effectuées. La répartition géographique des patients de l étude a été présentée ci-dessous. Saint-Denis (93) Interne A Gennevilliers(93) Interne B et A Saint-Ouen (93) Interne A Paris 17 ème Interne C Paris 10 ème Interne D Rappel de la Figure 5 40

41 Gennevi lliers 30% Saint Ouen 28% Paris 17ème 12% Saint Denis 26% Paris 10ème 4% Gennevill iers 25% Saint Ouen 34% Paris 17ème 16% Saint- Denis 24% Paris 10ème 1% Figure 6. Répartition géographique des patients identifiés comme éligibles n=184 Répartition géographique des patients revenus pour la consultation de spirométrie n=108 III-A Caractéristiques des patients L âge La population présentait une moyenne d âge de 47 ans (Tableau 10) et 42,6 % de personnes de moins de 45 ans (n=46) (Figure 7). >60 ans ans 8,40% 11,20% ans ans ans 16,80% 15,90% 20,60% ans 25,20% <35 ans 1,90% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% Figure 7. Répartition en fonction de l âge 41

42 Le sexe La population présentait 68,5 % d hommes (n=74) et 31,5 % de femmes (n=34) (Figure 8) 70,00% 69,40% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 30,60% 20,00% 10,00% 0,00% Hommes Femmes Figure 8. Répartition des sexes Le statut tabagique Le statut tabagique était assez hétérogène. La moyenne d ancienneté du tabagisme était de 27,8 ans, allant de 4 et 56 ans. La moyenne de paquet-année était de 21,8 paquetsannées allant de 1 à 68 paquets-années (Tableau 10). 38,6% des patients étaient fumeurs de 15 paquets-années ou moins, n=42 (Figure 9). 40 PA PA PA PA PA PA PA PA 6-10 PA 5 PA 4,80% 6,60% 7,50% 6,60% 6,60% 7,50% 13,10% 16% 16% 15,10% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% Figure 9. Répartition selon l importance du tabagisme en paquets-années 42

43 21,5 % de la population consommait du cannabis de manière occasionnelle ( 1 fois/semaine) ou régulière ( 1 fois /jour) (n = 23). Les caractéristiques de la population sont résumées dans le tableau 10. Moyenne Extrémités Age 47 ans (médiane 46 ans) ans Ancienneté du tabagisme 27,8 ans 4-56 ans Nombre de paquet-année 21,8 PA 1-68 PA Dépendance au tabac Fagerström (0-10) Motivation à l arrêt du tabac Lagrue & Legeron 0-23) 4,45 (faiblement à moyennement dépendant) 11,1 (motivation à renforcer : niveau 2/4) Tableau 10. Caractéristiques des patients (n=108) Critères sociaux 20,2 % des patients se sont déclarés bénéficiaires de l aide médicale de l état (AME) ou de la couverture maladie universelle (CMU) (n=21 : n=9 à Saint-Denis, n= 6 à Saint-Ouen, n=5 à Gennevilliers, n = 1 à Paris 17 ème ). 15,9 % des personnes étaient illettrées en langue française, n= 17. III-B Faisabilité L interne A a effectué 72 % du nombre de spirométries totales sur trois centres (n=78). L interne C, 16 % à Paris 17 ème (n=17), l interne B en a effectué 11 % à Gennevilliers (n=12), et l interne D, 0,9 % à Paris 10 ème (n=1). (Figure 11) 43

44 Interne B 11% Interne C 16% Interne D 1% Interne A 72% Figure 11. Répartition des 108 spirométries effectuées par les internes Nos deux critères de jugement principaux portaient sur la qualité des courbes et la qualité de leur interprétation. IIIB-1 Qualité de la réalisation des spirométries La qualité des spirométries réalisées par l interne et classées par le pneumologue évaluateur, Dr Plantier, retrouve: - 71,7 % de bonne qualité (n=76) - 19,8 % de qualité moyenne (n=21) - 8,5 % de spirométries de qualité médiocre et donc non interprétables (n=9) Soit un total de 97 courbes débit-volume interprétables. Internes Pneumologue évaluateur Courbes interprétables Courbes non interprétables Courbes Courbes non interprétables interprétables Calcul du Coefficient Kappa de Cohen, concordance dans l évaluation de la qualité Le Coefficient Kappa de Cohen retrouvé est de К = 0,5439, soit une concordance modérée. 44

45 La qualité inter interne est exposée dans le Tableau 12 en fonction du nombre de spirométries réalisées. Plus le nombre de spirométries réalisées est important, meilleure est leur qualité. Bonne Moyenne Médiocre Discordance nombre total de spirométries réalisées Interne A: 76 % (n=58/76) 19 % (n=15/76) 5 % (n=4/76) Interne B: 58,3% 33,4% 8,3% (n=7/12) (n=4/12) (n=1/12) Interne C: 70,6% 11,8% 17,6% (n=12/17) (n=2/17) (n=3/17) Interne D: 0% 0% 100% (n=1) 27,6% n=76 n=21/76 25% n=12 n=3/12 29,40% n=17 (n=5/17) 0% n=1 Tableau 12. Qualité des spirométries réalisées par les internes Pour comparaison, le pneumologue formateur, Dr Izadifar, a réalisé 30 EFR sur la 1 ère semaine de février Son auto-évaluation de la qualité de la spirométrie mentionnée sur le compte rendu retrouve : - 70 % de spirométrie de bonne qualité (n=21/30) - 23,3 % de qualité moyenne (n=7/30) - 6,7 % de qualité médiocre (n=2/30) Les résultats de la qualité des spirométries des pneumologues semblent similaires à celles réalisées par les internes. Il existe 29 courbes dont la qualité a été discordante, soit 27.3 %, entre l évaluation faite par le pneumologue évaluateur et celle faite par les internes. Parmi ces 29 discordances, la qualité de 13 courbes a été jugée trop sévèrement par les internes soit 44.8 %. Parmi les neufs courbes jugées non interprétables par le pneumologue évaluateur : 45

46 - Huit ont été jugées de qualité médiocre par l interne, cependant l une d entre elles a été quand même été classée en TVO partiellement réversible, deux en spirométrie normale et une en autre pathologie à explorer par une pléthysmographie. - Une courbe a été évaluée comme moyenne au lieu de médiocre par l interne qui a conclu à un trouble à explorer par une pléthysmographie. Il n a pas pu être démontré de progression de la qualité des courbes en fonction du temps du fait de la grande disparité du nombre de courbes réalisées entre les opérateurs. Les courbes effectuées étaient de qualité tout à fait satisfaisante, néanmoins une interprétation juste reste un élément capital de la prise en charge du patient afin de déterminer la faisabilité de cet examen en soins primaires. IIIB-2 Validité des interprétations Résultats des spirométries Sur les 108 spirométries, 17 patients présentaient un trouble ventilatoire obstructif, 3 spirométries ont fait suspecter une autre pathologie à explorer par une pléthysmographie, 9 courbes n étaient pas interprétables (Figure 13). Parmi les patients avec un TVO : 12 étaient non réversibles, 3 étaient totalement réversibles et 2 étaient non classables du fait d un test de réversibilité non interprétable (Figure 17). 77 courbes débit-volume étaient normales. 2 spirométries n ont pas pu être effectuées du fait de difficultés de compréhension. Non interprétables 9% TVO 16% Autres 3% Normales 73% Figure 13 : Résultats des spirométries 46

47 Qualité de l interprétation 90,6 % des spirométries ont été bien interprétées, n= 96/106 (même conclusion par l interne et le pneumologue : normale, présence d un TVO et sa réversibilité ou présence d une autre pathologie à explorer par une pléthysmographie). Parmi les courbes mal interprétées, les erreurs furent les suivantes (n=10) : - Deux courbes débit-volume étiquetées trouble ventilatoire obstructif étaient en fait des courbes normales (une par l interne A, la deuxième par l interne B) - Deux patients avec un diagnostic de BPCO étaient des TVO totalement réversibles (interne B) - Deux patients avec un diagnostic de BPCO étaient des TVO non classables en l état, du fait d un test de réversibilité non interprétable (interne A). - Une courbe débit-volume classée TVO était une courbe non interprétable (interne C) - Trois courbes normales étaient non interprétables en l état (2 par l interne C et 1 par l interne B) Parmi les interprétations non concordantes, non comptabilisées du fait de l absence de répercussion dans la prise en charge des patients se trouvaient également : - Deux patients adressés en pléthysmographie pour exploration d une anomalie sur la courbe débit-volume avaient des courbes non interprétables (internes A et C) - Deux TVO ont été classés partiellement réversibles alors qu ils n étaient pas réversibles (internes A et B) - Une BPCO a été classée stade 2 alors qu il s agissait d un stade 1. Internes Pneumologue évaluateur TVO Normales TVO 17 0 Normales 2 74 Calcul du Coefficient de Kappa Cohen concordance des interprétations 47

48 Le coefficient de Kappa Cohen était de К = 0,9325, soit une excellente concordance entre les interprétations des internes et du pneumologue expert. (93 courbes analysées exclusion des neuf courbes ininterprétables et des quatre courbes avec un autre trouble à explorer par une pléthysmographie) Une courbe d apprentissage n a pas pu être effectuée du fait du faible nombre de courbe pathologique. IIIB-3 Acceptabilité pour le patient et variabilité inter-centre 184 patients ont été identifiés comme éligibles sur les cinq centres et se sont vu proposer de revenir pour une consultation de spirométrie gratuite. 21 patients, 11,8% ont refusé de participer et 163 patients, 88.6 %, ont accepté de revenir. Durant ces six mois, 108 patients, 66,3 %, sont effectivement revenus faire une spirométrie. 55 patients ont été perdus de vue (33,7 %). (Figure 14) 184 patients éligibles 21 refus (11,4%) 163 ont accepté de revenir pour une consultation de spirométrie (88,6%) 55 ne sont pas revenus pour la spirométrie (33,7%) 108 sont revenus faire la spirométrie (66,3%) Figure 14. Organigramme (flow chart) 23 ne seraient pas revenus s'ils avairnt dû payer 37,88euros tarif CCAM (21,3%) Adhésion du patient Le taux d acceptation de participation variait de 28.6 % à 100 % selon les centres, avec une moyenne de 88.6 %. 48

49 Le taux de patients revenus était de 55.3 % à 89.5 % selon les centres, moyenne de 66.3 % Le taux de refus variait de 0 à 71.4 %, moyenne 11.8 % et le taux de perdus de vus 10.5 %, moyenne de 33.7 % (Tableau 15). Un tableau récapitulatif (Tableau 15) permet de faire figurer la proportion de personnes identifiées comme éligibles, la proportion de refus, de personnes revenues, et de perdus de vue dans chaque centre de l étude. TOTAL de propositions de participation à l étude Refus : total Acceptations : total DONT perdus de vue DONT revenus pour faire la spirométrie Paris 17ème 23 4 (17,4%) 19 (82,6%) 2 (10,5%) 17 (89,5%) Paris 10ème 7 5 (71,4%) 2 (28,6%) 1 (50%) 1 (50%) Saint-Denis 47 0 (0%) 47 (100%) 21 (44,7%) 26 (55,3%) Saint Ouen 52 5 (9,6%) 47 (90,4%) 10 (21,3%) 37 (78,7%) Gennevilliers 55 7 (7%) (43,7%) 27 (56,3%) TOTAL Moyennes (11,8%) (88,6%) (33,7%) (66,3%) Tableau 15. Proportion de patients éligibles, de refus, de spirométrie faite et de perdus de vue dans chaque lieu de l étude 57,7 % des personnes ont déclaré qu elles seraient revenues même si elles avaient dû régler le prix de la consultation «spirométrie standard» coté par la CCAM 37,88, (n=60). Cependant 22,1 % ont déclaré qu elles ne seraient pas revenues (11 à Saint-Ouen, 5 à Paris 17 ème, 4 à Gennevilliers, 3 à Saint-Denis) (n=23) (Figure 14) 49

50 Satisfaction 82 % des patients se sont dit satisfaits que leur généraliste leur ait proposé cet examen à son cabinet, (n=89). Aucun patient non satisfait n a été recensé, 2,8 % des patients ne savaient pas répondre à cette question (n=3) et 15,2 % n y ont pas répondu (n=16). IIIB-4 Déroulement de l examen Le nombre moyen de répétition de la courbe-débit-volume était de 4,4 (1 à 10) par patient. 22,2 % des spirométries ont été réalisées avec un test de réversibilité aux beta 2 mimétiques, n=24. 61,8 % des spirométries ont pris moins de 20 minutes, n=66, 31,4% entre 20 et 30 minutes, n= 33 et 6,9 % plus de 30 minutes, n=7. (Figure 16) La durée moyenne de réalisation de la spirométrie était de 19 min sur 32 consultations de spirométries chronométrées par l interne A. 70,00% 60,00% 61,80% 50,00% 40,00% 30,00% 31,40% 20,00% 10,00% 0,00% 6,90% <20min 20-30min >30min Figure 16. Temps de réalisation de la spirométrie 38,9 % des spirométries ont présenté une difficulté de réalisation déclarée par l interne, souvent en lien avec un problème de compréhension du patient, n=42. 7,4 % des spirométries ont présenté un problème d interprétation déclaré par l interne, n=8. 50

51 Le motif de consultation initiale n a pas été analysé du fait d un manque de données important. III-C Prévalence de la BPCO IIIC-1 Dans la population étudiée 18 % des patients présentaient un TVO, n=17. Le taux de BPCO dépisté était de 13 % (n=12) en moyenne avec une prédominance de stade 1 ou 2 (Figures 17 et 18). Les stades 4 ont pu être sous-estimés du fait que des gaz du sang n ont pas été réalisés à la recherche d une insuffisance respiratoire. 79 % des spirométries réalisées étaient normales (Figure 17). La réalisation de spirométries a également permis de diagnostiquer des patients asthmatiques méconnus (3 %, n=3) et d autres anomalies à explorer par une pléthysmographie (3 %, n=3). TVO non réversible 13% Normal 79% TVO réversible 3% TVO non classé 2% Autre 3% STADE 3 8% STADE 2 50% STADE 4 0% STADE 1 42% Figure 17. Résultats des spirométries réalisées Figure 18. Répartition de stade de BPCO diagnostiquées 62,2 % de la population étudiée présentait un âge pulmonaire plus élevé que leur âge (n=66). Les internes ont respectivement retrouvé : 12 TVO pour l interne A et trois autres anomalies à explorer par une pléthysmographie, 4 TVO pour l Interne B et 1 TVO pour l interne C (Figure 19). L interne D n a pas réalisé de courbe interprétable. 51

52 Interne A Interne B Interne C Interne D TVO Autre anomalie à explorer par une pléthysmographie Figure 19. Spirométries pathologiques retrouvées en fonction des internes IIIC-2 Concordance avec les symptômes de BPCO 65,7 % des patients ont déclaré présenter au moins un symptôme de BPCO, n=69 et 37,1 % au moins deux symptômes de BPCO, n=39. Cependant trois patients atteints de BPCO n étaient pas symptomatiques soit 21,4 %. 57,1 % des patients BPCO présentaient plus de deux symptômes, n=8. Cela confirme que la clinique est insuffisante pour la recherche de BPCO. III-D Sevrage tabagique La population étudiée était peu motivée pour arrêter le tabac, 63 % des patients étaient non motivés ou avec une motivation à renforcer (Figure 20). La dépendance à la nicotine était faible avec 53 % de personnes peu ou pas dépendantes à la nicotine selon le test de Fagerström (Figure 21). 52

53 peu ou pas motivé (0-5) 24% à renforcer (6-12) 39% élevée (19-23) 20% Motivé (13-18) 17% Non dépendant (0-2) 15% faiblement (3-4) 38% moyenne ment (5-6) 34% fortement (7-10) 13% Figure 20. Motivation à l arrêt du tabac Figure 21. Dépendance à la nicotine selon Lagrue et Legeron (0-23) selon test de Fagerström (0-10) Enfin, trois mois après la réalisation des spirométries, 22,6 % des patients ont réduit d au moins 50 % ou arrêté leur consommation dont : - 10,4 % de sevrage tabagique n=11). - 12,2 % de baisse d au moins 50 % de la consommation de tabac (n=13) Et 60,4 % des patients ont poursuivi leur tabagisme > 50 % de la consommation (n=64), 17 % ont été perdus de vue (n=18) dont un patient présentant un TVO (Figure 22) et 7 patients présentant un âge pulmonaire plus élevé que leur âge civil 38,9 %. Parmi les 17 patients présentant un TVO (n=14), 4 (23,5 %) ont diminué d au moins 50 % leur consommation et 2 (11,8 %) ont arrêté de fumer. Parmi les 3 patients avec un autre trouble à explorer en pléthysmographie, 1 seul a baissé sa consommation de plus de 50 % et 2 ont poursuivi leur consommation. Parmi les 66 patients présentant un âge pulmonaire plus élevé, 8 (12,2 %) ont baissé leur consommation de plus de 50 % et 6 (9,1 %) ont arrêté de fumer. Parmi les 40 ayant un âge pulmonaire normal : 5 ont arrêté (12,5 %), et 5 autres ont baissé d au moins 50 % leur consommation de tabac (12,5 %). 53

54 Perdus de vue 17% Sevrage 10,4% Baisse de la consommation 50 % 12,2% Poursuite de la consommation 60,4% Figure 22. Sevrage tabagique trois mois après la spirométrie Les patients présentant un TVO étaient plus susceptibles de baisser ou d arrêter leur consommation de tabac que ceux avec une spirométrie normale. L âge pulmonaire n a pas semblé être un facteur influençant le sevrage tabagique. 54

55 IV. DISCUSSION IV-A Commentaires des résultats IVA-1 Acceptabilité pour le médecin Aucune étude ne porte sur la faisabilité de la spirométrie électronique de bureau en France. Cependant, il existe des études aux résultats contradictoires en Suisse, aux USA, au Brésil, en Angleterre, en Italie, aux Pays-Bas (53) (54)(56)(57)(59)(61) Qualité des courbes débit-volume Les courbes réalisées dans cette étude étaient bien menées (71,7 % des courbes de bonne qualité, 8,5 % de courbes ininterprétables) et permettent de dire qu une formation courte de quatre heures auprès d un pneumologue suffit pour réaliser correctement des spirométries standard par des internes de médecine générale. La qualité des courbes réalisées est similaire à celle retrouvée dans d autres études avec deux jours de formation à la spirométrie (56), quatre heures (59) ou deux heures (57). Plusieurs études montrent que la qualité des courbes tend à s améliorer avec l entraînement et les formations. L étude suisse (57) montre selon une courbe d apprentissage que la capacité à faire des spirométries est bonne à partir de 20 courbes réalisées, un tutorat initial avec un pneumologue sur le territoire d exercice pourrait être une aide. Parmi les trois experts spécialistes qui avaient relu les spirométries, seuls les résultats du Dr Plantier ont été retenus pour les raisons mentionnéess dans la partie «matériel et méthode», ces résultats étaient les plus sévères vis-à-vis de la qualité des courbes, ce qui renforce notre conclusion. D autre part, il s agit de la première étude avec une auto-évaluation de la qualité des courbes par les médecins, et, souvent, les internes ont souvent jugé trop sévèrement la qualité de leur courbe, révélant un manque de confiance en eux. Ce manque d assurance,, déjà démontré par d autres études, est un frein à la réalisation de spirométries en soins primaires. 55

56 Qualité de l interprétation L interprétation des courbes était très satisfaisante, elles ont été bien interprétées par les internes à 90,6 %. L aveugle de l opérateur, du lieu et de la date de réalisation de la spirométrie vis à vis du pneumologue ont garanti un jugement impartial à l égard de ces paramètres. Le pneumologue relecteur ne présentait aucun lien d intérêt avec l étude. Très peu d études s intéressent à la qualité de l interprétation des courbes par les médecins généralistes ce qui constitue un des points forts de celle-ci. Cependant le faible nombre de courbes pathologiques, 18 % de TVO, fragilise l évaluation de la capacité d interprétation des internes. De ce fait une courbe d apprentissage n a pas pu être réalisée. L âge moyen de la population étudiée, 47 ans, peut expliquer ce faible nombre de TVO retrouvés. Les critères d inclusion de comprenaient pas l ancienneté ou l importance du tabagisme, et 36 % de la population de l étude avaient fumé moins de 15 paquets-années. Déroulement Si la durée de consultation est variable en fonction de la réalisation ou non d un test de réversibilité, la durée moyenne est de deix-neuf minutes, ce qui semble tout à fait raisonnable en consultation de médecine générale. Néanmoins, ces consultations demandent une certaine souplesse d emploi du temps, surtout si le médecin travaille sur rendez-vous. IVA-2 Acceptabilité pour les patients Aucune étude ne porte sur l acceptation de la spirométrie par le patient en soins primaires. Ici le taux de participation et de satisfaction étaient élevés et permettent de penser que la réalisation d une courbe débit-volume est bien acceptée par les patients (deux-tiers des patients sont revenus faire l examen et 82 % des patients sont satisfaits). Cet outil permet de faciliter l accès au diagnostic précoce de BPCO au cabinet de leur médecin généraliste et d apporter un atout supplémentaire à son activité. Le spiromètre électronique de bureau évite les délais d attente importants des consultations spécialisées liés au manque de pneumologues et des dépassements d honoraire pour le patient. Il permet aux pneumologues de se consacrer à sa spécialité en faisant en amont le tri des patients à lui adresser pour TVO. 56

57 Peu de refus sont à constater, 11 % ont été comptabilisés. Le nombre de patients revenus pour faire l examen était meilleur que celui retrouvé dans l étude de J.C. Guérin (48), où seulement 56 % des patients envoyés chez le pneumologue par les médecins généralistes avaient eu des EFR. Seulement 20 % des patients éligibles étaient adressés au pneumologue par les médecins généraliste versus 66 % des patients ont eu des EFR dans notre étude. Un-tiers des patients étaient perdus de vue, ce qui est similaire à ce qui a pu être retrouvé dans d autres études (9). Les caractéristiques des patients perdus de vue n ont pas pu être comparées à celles des patients revenus en consultation car elles n ont pas été récoltées. Les spirométries n étaient pas effectuées par le médecin traitant, mais par l interne, ce qui peut expliquer que les patients ne se soient pas toujours sentis pleinement impliqués par cette consultation. Comme nous avons pu l observer, de nombreuses études ont montré une méconnaissance et une banalisation de la BPCO par la population, d où un intérêt peu marqué pour son dépistage. Les cabinets de Saint-Denis et Gennevilliers ont présenté beaucoup de perdus-de-vue (44,7 % et 43.7 %). Pour le cabinet de St-Denis, une des explications était que les spirométries étaient proposées uniquement le samedi matin. De plus, aucun refus n a été relevé et l absentéisme a pu être un moyen de refuser de participer. De même, à Gennevilliers, les horaires de réalisation des spirométries étaient limités aux samedis matins pour l interne A et au mercredi de 14-15h pour l interne B. De nombreux refus ont été obtenus par l interne D qui ne s est pas senti impliqué par l étude. 22,1 % (n=23) ont déclaré qu ils ne seraient pas revenus si la consultation avait été payante au tarif CCAM «spirométrie standard» de 37,88. La moitié de ces patients provenait du Centre municipal de santé de St-Ouen où est pratiqué le Tiers Payant, ce qui peut témoigner des habitudes propres à ce centre. IVA-3 Population et géographie Cette étude multicentrique était bien équilibrée entre les centres permettant d insérer plusieurs types d exercice et une population hétérogène. Elle a été exclusivement réalisée en milieu urbain au sein d une population plutôt défavorisée avec 20 % de patients bénéficiaires de la CMU et 16 % d illettrés en langue française. 57

58 La proportion de personne de sexe masculin était supérieure à celle de baromètre de l INPES (45 % de fumeuses pour 55 % de fumeurs). Si l on sait que les femmes se mettent à rattraper les hommes sur leur consommation de tabac, chez les plus de 35 ans la proportion d hommes reste plus importante. La catégorie socio-professionnelle et l exposition aux autres toxiques n était pas prise en compte dans le questionnaire. IVA-4 Opérateur Les opérateurs choisis étaient des internes en médecine générale et non des médecins généralistes, pour des raisons de disponibilité. Ils ont été recrutés au sein de l Université Paris Diderot sur la base du volontariat. Les résultats retrouvés ne sont possiblement pas extrapolables à l ensemble de généralistes du fait d un manque de représentativité de ce sous-groupe de généralistes en devenir. L interne D qui avait accepté de participer n a finalement recruté qu un seul patient. Il s agissait de son premier stage en médecine générale et il a déclaré se sentir dépassé par le rythme des consultations et les nombreuses adaptations auxquelles on doit faire face lors de ses premiers pas en soins ambulatoires. L interne A a effectué 72 % des spirométries de l étude car il s agissait de l auteur de cette thèse et j ai donc accepté de revenir les samedis matins pour faire des spirométries supplémentaires. IVA-5 Diagnostic de BPCO La définition de la BPCO était basée, pour l étude, sur la définition de GOLD. Celle-ci est actuellement très discutée par la SPLF. On sait que le rapport de Tiffeneau baisse avec l âge de manière physiologique, les limites inférieures à la normale pour le rapport de Tiffeneau ont été établies selon l âge du patient. Cependant, la définition de GOLD reste valide pour notre étude dont la moyenne d âge de la population était de 47 ans. Comme dans d autres études, ici les patients atteints de BPCO présentaient surtout des stades précoces ce qui montre l importance de la spirométrie en soins primaires, sachant 58

59 qu actuellement la plupart des patients sont diagnostiqués par des pneumologues à un stade tardif (48). La spirométrie de bureau a permis un diagnostic précoce dans notre population alors qu une intervention médicale de prévention est encore possible. On pourrait tenter de limiter les conséquences de l évolution naturelle de la BPCO vers un stade plus sévère en renforçant les aides au sevrage tabagique. Cette consultation peut se présenter comme un temps spécifique autour du tabagisme avec le patient. Notre étude confirme, comme de nombreuses autres études, que la clinique est insuffisante pour poser l indication d une spirométrie. En effet, près d un patient sur deux présentaient des symptômes de BPCO et 26,7 % des patients BPCO ne présentaient aucun symptôme (n=4/15). IVA-6 autres utilisations : aide au sevrage tabagique et autres pathologies Il semblerait que la spirométrie soit une aide au sevrage tabagique comme le montre l étude de Parkes (4) et Gorecka (5). Notre étude va également en ce sens. Cette étude a en outre permis également la découverte de patients asthmatiques ou présentant une hypersensibilité bronchique et d autres pathologies respiratoires à explorer par une pléthysmographie, comme ont pu le démontrer d autres études (27). La spirométrie en cabinet de médecine générale est un outil précieux qui rend service à nos patients en leur facilitant l accès au diagnostic précoce de la BPCO. De nombreux patients sont traités pour un asthme ou une BPCO sans courbe débit-volume de référence, le traitement de première intention repose sur la corticothérapie inhalée et les beta 2 mimétiques dans l asthme et sur les béta 2 mimétiques seuls dans la BPCO ; sans EFR, le risque de mésusage des corticoïdes inhalés et de non-application des recommandations sur le traitement de ces maladies est important. IVA-7 effets secondaires et risque de surdiagnostic Les effets secondaires de la réalisation du test respiratoire sont quasiment inexistants en dehors d un inconfort respiratoire transitoire modéré. Un risque existe quant au retentissement psychologique : être étiqueté comme «malade» en cas de diagnostic positif ou alors un renforcement du tabagisme, le patient pouvant être «rassuré» par une courbe 59

60 débit-volume normale (65). Cela peut être prévenu par une information en amont de la réalisation du test mentionnant les autres risques auxquels expose le tabagisme (cancers, maladies cardiovasculaires, perte du goût ) ainsi que l absence de connaissance de l évolution de la fonction pulmonaire du patient s il poursuit son tabagisme (s il n est pas malade au moment de l examen il le sera peut-être plus tard). Il n existe pas d étude actuellement sur le risque de renforcer le patient dans sa consommation de tabac en cas de courbe débit-volume normale. Le risque de surdiagnostic existe, c est-à-dire de trouver une BPCO à quelqu un qui n aurait jamais manifesté le moindre symptôme durant sa vie. Contrairement au risque bien connu de surdiagnostic de certains cancers (prostate, sein ) un surdiagnostic de BPCO n entraine pas d investigation aussi invasive que des biopsies et des surtraitements telles la chirurgie ou la chimiothérapie. Les investigations sur un patient BPCO peuvent amener à demander une radiographie thoracique ou un scanner thoracique. Les risques de ces imageries sont l irradiation et entraînent des investigations supplémentaires en cas de découverte de lésions pulmonaires (66). Le risque de surtraitement de la BPCO est très faible car les traitements inhalés, une réhabilitation respiratoire ne concernent que les patients symptomatiques. On peut même penser que la réalisation de spirométrie éviterait le surtraitement actuel des patients qui n ont jamais eu de courbe débit-volume. La littérature révèle en effet que la détection précoce des BPCO améliore considérablement leur prise en charge grâce à : - un sevrage tabagique plus précoce - un mise en place des traitements adaptés, notamment la réhabilitation respiratoire - un prévention des exacerbations - un recherche des comorbidités - une insertion dans un réseau de soins. Actuellement, le dépistage de la BPCO est très largement discuté et aucune étude ne permet de démontrer une amélioration de la morbi-mortalité dans le groupe dépisté. 60

61 IV-B Limites de la spirométrie électronique en cabinet de médecine générale La littérature montre une sous-utilisation de la spirométrie en médecine générale. Les freins à son utilisation révélés dans les études étaient : la nécessité d entraînement, de formations régulières, le coût, la durée de sa réalisation ainsi que la nécessité d une bonne coopération du patient. Il semble avant tout que cela soit lié à un manque de confiance du généraliste en sa capacité à pratiquer des spirométries. L investissement financier initial est vite récupéré, en consultations. Cette étude montre qu une formation initiale d une demi-journée est nécessaire. Le temps de réalisation, on l a vu, est en moyenne de dix-neuf minutes, ce qui semble acceptable en médecine générale. Celle-ci était assurée par le Dr Izadifar, pneumologue au centre cardiologique du Nord. Néanmoins, il n existe pas à ce jour de formation proposée par la SPLF, et celles existantes relèvent d initiatives locales pas toujours intégrées dans le développement professionnel continu et donc indemnisées. Toutefois, le généraliste est probablement un des professionnels de santé le plus à même de réaliser ce diagnostic précoce (avec la médecine du travail, les kinésithérapeutes, les pharmaciens) pour les raisons suivantes : -Il voit en consultation une plus large population de patients fumeurs -Il est en mesure de réaliser et interpréter les spirométries -Il est en mesure de faire le suivi des patients atteints de formes légères ou modérées -Il est proche géographiquement et plus accessible (délais des consultations, et dépassement d honoraire) pour les patients. IV-C Ouvertures On l a vu de nombreuses études ont démontré une sous-utilisation du spiromètre due au de manque de confiance dans son utilisation, il semble donc nécessaire de trouver des moyens de renforcer celle-ci. La multiplication des formations, bien que parfois nécessaire, est chronophage et décourage souvent les médecins. D autres études seraient intéressantes, tel un partenariat entre un pneumologue-tuteur et les médecins généralistes comme facteur de progression de la qualité et de l interprétation des courbes, qui serait 61

62 rassurant et inciterait à la réalisation de spirométries en soins primaires. Une revalorisation de l acte pourrait être un facteur de motivation. Une formation officielle, en partenariat avec les pneumologues, reconnue dans le développement professionnel continu, ainsi qu un enseignement facultaire obligatoire et au sein des stages de médecine générale (comme la réalisation de frottis ou d ECG) seraient souhaitables afin de démocratiser l appareil. Un regroupement en maisons ou en pôles de santé ainsi qu une délégation des spirométries aux infirmières, notamment dans le cadre du «projet Azalée», pourraient avoir un caractère incitateur. Enfin, davantage d études sur le rôle de la spirométrie en soins primaires dans la prise en charge des patients seraient intéressantes, en particulier sur l introduction ou la modification du traitement, la prescription d examens complémentaires et l adressage au pneumologue. Une étude portant sur des patients déjà étiquetés asthmatiques ou BPCO sans courbe débit volume pourrait entraîner un changement ou non de diagnostic et de traitement. Le rôle de la spirométrie comme aide au sevrage tabagique nécessite des études supplémentaires. Une étude comparant un groupe contrôle (conseil minimal seul) versus groupe test (spirométrie) seraient souhaitables. 62

63 V. CONCLUSION Cette étude établie à partir de 108 courbes débit-volume effectuées par des internes de médecine générale sur 184 patients fumeurs actifs réguliers, montre que la spirométrie de bureau est réalisable en soins primaires. L interne en médecine générale peut avoir confiance en sa capacité à réaliser et interpréter les courbes de manière satisfaisante. Sa pratique implique seulement une demi-journée de formation, un investissement financier rapidement compensé et ne nécessite que dix-neuf minutes en moyenne. Elle est bien acceptée par le patient et permet de faciliter l accès au diagnostic précoce de la BPCO, d évaluer la sévérité de la maladie et de mieux assurer le suivi. Elle augmente le domaine de compétence du médecin généraliste, ce qui est perçu positivement par les patients. Au cours de cette étude, ce test de dépistage a permis de détecter de façon précoce, chez des fumeurs, un trouble ventilatoire obstructif pour 18 % d entre eux alors que 21,4 % des patients avec un TVO non réversible ne présentaient aucun symptôme. Enfin, l utilisation de ces spiromètres a également contribué à l aide au sevrage tabagique par son impact psychologique. La spirométrie crée un temps de discussion autour du tabagisme. Cette étude souligne l utilité de développer et d encourager la diffusion des spiromètres en soins primaires. Le risque de surdiagnostic et de surtraitement semble minime et concerne essentiellement un éventuel retentissement psychologique chez le patient dû au fait d être étiqueté comme malade. On peut même penser que la spirométrie éviterait le mésusage des traitements inhalés chez les patients n ayant jamais eu de courbe débitvolume. Des solutions pour encourager la motivation du médecin généraliste à réaliser des spirométries en cabinet doivent être étudiées comme le partenariat avec un pneumologue tuteur sur le territoire d exercice. 63

64 ANNEXES ANNEXE 1 exemple de questionnaire pour la recherche de BPCO Questionnaire de dépistage précoce de la BPCO utilisé dans l étude DIDASCO (27) Avez- vous l un des symptômes suivants : Toux depuis au moins deux semaines? Des difficultés respiratoires pendant un exercice physique ou durant la nuit? Des sifflements? Des antécédents de rhinite allergique? Avez-vous eu l un de ces symptômes durant l année précédente? Avez-vous déjà dû consulter votre médecin pour un sifflement ou une toux traînante? Autre exemple de questionnaire testé dans l étude de Voelkel (46) Avez-vous l un des symptômes suivants: Toux? Expectoration? Dyspnée? Sifflements? Fumez-vous ou avez-vous déjà été fumeur? Avez-vous eu des antibiotiques pour un coup de froid l année passée? Avez-vous du mal à monter les escaliers ou à porter vos courses Est-ce que des membres de votre famille ont une maladie respiratoire? Avez-vous eu une maladie respiratoire dans l enfance? Questionnaire de la HAS : aurais-je une BPCO? Toussez-vous souvent (tous les jours)? Oui _ Non _ Avez-vous souvent une toux grasse ou qui provoque des crachats? Oui _ Non _ Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge? Oui _ Non _ Avez-vous plus de 40 ans? Oui _ Non _ Avez-vous fumé ou fumez-vous*? Oui _ Non _ * ou avez-vous été exposé de manière prolongée ou répétée à des gaz, poussières, fumées, vapeurs dans le cadre de votre travail? 64

65 ANNEXE 2 LETTRE D INFORMATION REMISE AUX PATIENTS ANNEXE 3 FEUILLE DE RECUEIL DU NOM DES PERSONNES ACCEPTANT DE PARTICIPER A L ETUDE RECUEIL DE TOUS LES FUMEURS DE PLUS DE 35 ANS >1cigarette/j cigarettes dans leur vie M/Mme accepte de revenir faire une spirometrie refuse M/Mme accepte de revenir faire une spirometrie refuse M/Mme accepte de revenir faire une spirometrie refuse 65