DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 Service de Formation Continue Service de Formation Continue Université de Perpignan Via Domitia 52 avenue Paul Alduy Bât. Z PERPIGNAN Cedex France mail : sfc@univ-perp.fr Votre référent formation continue : Jonathan Cortadellas Jonathan.cortadellas@univ-perp.fr FORMATION DEMANDEE PHOTO DOSSIER DE CANDIDATURE DU Photographie documentaire et écritures transmédias Année universitaire : 2013/2014 Date de dépôt Age : Niveau : ETAT CIVIL Nom Nom de jeune fille : Prénoms Homme Femme Date de naissance: I I I I I I I I I I I Nationalité Lieu de naissance N de sécurité sociale : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Adresse Adresse pendant la formation CP Ville CP Ville Situation de famille : Nombre d enfants à charge : Profession du conjoint : Mail Téléphone fixe : Téléphone portable : Comment avez-vous connu nos formations : Pôle emploi Presse Internet Autres, précisez :

2 SITUATION ACTUELLE Demandeur d emploi Date d inscription à Pôle Emploi l A.P.E.C. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Numéro d inscription au Pole Emploi : Nom du conseiller professionnel : Adresse de Pôle Emploi APEC: Quelles allocations percevez-vous? ARE ASS RSA Si autre, laquelle : Aucune Salarié Nom de l entreprise : Adresse : CP / Ville : Poste occupé : CDI à temps : complet partiel CDD Date fin de contrat : I I I I I I I I I I I Autre, précisez: Salarié Avez-vous une couverture sociale oui non De quelle caisse de prestation dépendez-vous? Êtes-vous bénéficiaire de la C.M.U (Couverture Maladie Universelle) oui non Êtes-vous reconnu Travailleur handicapé par la COTOREP oui non Si OUI : êtes-vous enregistré à CAP EMPLOI : oui non

3 FORMATIONS OU STAGES (En commençant par le plus récent) ANNÉE INTITULÉ DE LA FORMATION OU DU DIPLÔME PRÉPARÉ ÉTABLISSEMENT Nom et adresse complète DIPLÔMES PRÉPARÉS RÉSULTAT (admis ou non admis) Avez-vous déjà suivi une formation financée par la Région Languedoc Roussillon : NON OUI précisez : laquelle Organisme: dates : du I I I I I I I I I I Iau I I I I I I I I I I I Avez-vous realisé un bilan de compétence NON OUI joindre une copie EXPERIENCES PROFESSIONNELLES (En commençant par le plus récent) ANNÉE NOM DEL ENTREPRISE SECTEUR D ACTIVITÉ MÉTIER OCCUPÉ MOTIF DU DÉPART

4 Durée totale de votre expérience professionnelle (en années - mois ) :I I I I I I I I I I I Motif du départ du dernier emploi occupé : PRATIQUE DES LANGUES Anglais Espagnol Allemand Catalan Langue LECTURE REDACTION CONVERSATION Courant Moyen Faible Courant Moyen Faible Courant Moyen Faible VOTRE PROJET PROFESSIONNEL ATTENTION SEULS SERONT PRIS EN COMPTE LES DOSSIERS COMPLETS ET REMPLIS ENTIÈREMENT Je certifie sur l honneur l exactitude des informations fournies dans ce dossier. Signature Date

5 CONDITION GENERALES DE VENTE 1 - INSCRIPTION Toute inscription d'un participant ne sera validée qu'après son admission prononcée par jury et réception par le Service de Formation Continue de l UPVD : d'un bulletin d'inscription, dûment complété et signé (et d'une lettre valant commande pour les organismes concernés) ; d un accord officiel de financement de la formation par l entreprise ou par un organisme tiers (OPCA ) ou, pour les inscriptions individuelles, de l échéancier contractuel de règlement signé et accompagné d un chèque équivalant à 30% des frais de la première année. Sans réception de ces documents, le Service de Formation Continue se réserve le droit de disposer librement des places de la session de formation. 2 - TARIFS Le Service de Formation Continue étant exonéré de TVA, en vertu de l'article du code généra l des impôts, tous les tarifs sont indiqués en euros net à payer ; 3 FACTURATION ET MODALITES DE PAIEMENT Il n y a pas d escompte pour paiement anticipé. Le règlement du prix de la formation est effectué : par chèque libellé à l'ordre de «Mr L Agent Comptable Université de Perpignan Via Domitia» ; par virement direct, en précisant le nom du participant, le numéro de facture, le nom de l'entreprise, à l'ordre de : Pour les entreprises et les OPCA : des factures seront émises par trimestre si les conditions ne sont pas précisées dans le document contractuel ; le montant sera calculé en fonction du nombre de jours de formations réalisés (prorata temporis). Le règlement s effectuera à la date d échéance de ces dernières. Pour les financements individuels (partiels ou en intégralité) : un échéancier contractuel pourra être mis en place pour les paiements. Tous les chèques seront confiés au Service de Formation Continue en début de formation et seront encaissés aux dates préalablement définies. Une facture acquittée pourra être adressée sur demande. Toutes les factures devront être réglées avant la soutenance devant le jury. Toute entreprise domiciliée au sein de l Union Européenne (hors France) devra indiquer son numéro de TVA intracommunautaire sur le bulletin d'inscription pour que la facturation puisse être établie. Tout paiement postérieur aux dates d'échéance figurant sur nos factures donnera lieu à des pénalités de retard égales à 1,5 fois le taux d'intérêt légal en vigueur. 4 ORGANISME FINANCEUR Lorsque la formation est prise en charge par un organisme tiers (OPCA ), il appartient à l'entreprise du participant : de vérifier directement l'imputabilité de la formation auprès de l'organisme ; de faire la demande de prise en charge avant la formation ; d'indiquer explicitement sur le bulletin d'inscription quel sera l'établissement à facturer, en indiquant précisément sa raison sociale et son adresse postale. Si le dossier de prise en charge de l'organisme tiers ne parvient pas au Service de Formation Continue avant le premier jour de la formation, les frais de formation seront intégralement facturés à l'entreprise du participant. En cas de prise en charge partielle par un organisme tiers, la part non prise en charge sera facturée directement à l'entreprise du participant. D'autre part, dans le cas où l'organisme n'accepterait pas de payer la charge qui aurait été la sienne suite à des absences, abandons, etc., le reste sera dû par l'entreprise du participant ou par le participant lui-même. 5 CONDITIONS D ANNULATION ET DE REPORT Une fois l inscription validée et jusqu au 1er jour de la formation, toute annulation donne lieu au paiement de 30% des frais de la formation ; une fois la formation commencée, toute annulation donne lieu au paiement de la totalité des frais de la formation. En cas de changement d employeur en cours de formation, la totalité de la formation sera facturée à l entreprise initiale, sauf accord écrit du nouvel employeur ou d une prise en charge par le participant ; une annulation n est effective qu'après réception d'un écrit ( , courrier) ; un accusé de réception sera adressé par retour au responsable de formation ou au stagiaire en cas de financement individuel. Les organisateurs se réservent le droit de modifier, de reporter la formation si des circonstances indépendantes de leur volonté les y obligent. Dans le cadre d une demande de report en cours de formation, validée par le jury, la totalité des frais de l année en cours augmentée de 10% est exigible. 6 INFORMATIQUE ET LIBERTES Les informations contenues dans le document d'inscription, sauf avis contraire de votre part, feront l'objet d'un traitement informatique. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, di te «Informatique et Libertés», vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Sauf refus exprès et écrit nominatif, les données informatiques pourront faire l'objet d'une cession, d'une location ou d'un échange avec d'autres sociétés.

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7 PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR Lettre de motivation Curriculum vitae Copies des diplômes (et/ou certificats de travail, ou de votre niveau d études) 1 carnet de timbres Photocopie de la carte d identité Photocopie de votre attestation de couverture sociale SI VOUS ETES DEMANDEUR D EMPLOI Copie carte inscription pôle emploi Dernière notification de droits pôle emploi ou notification versement RSA Fiche de prescription si vous êtes candidats à une action de formation financée par la Région Languedoc-Roussillon SI VOUS ETES SALARIES Attestation de travail de votre employeur Dossier de demande de prise en charge de votre formation (CIF, DIF, autre..) SI VOUS ETES RECONNU TRAVAILLEUR HANDICAPE Copie de la décision COTOREP Dossier de demande de prise en charge de votre formation (CIF, DIF, autre..) PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION Dossier complet Oui Non Avis pédagogique : Favorable Défavorable Statut : D. E. Salarié (e) Financement stagiaire : Inscription scolarité : Paiement : Région CIF / DIF Autofinancement Autres

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