PLAN DE PREVENTION OPERATION IDENTIFICATION DES PARTIES EN PRESENCE INSPECTION COMMUNE PREALABLE CO-ACTIVITE. Entreprise extérieure intervenante

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1 Pôle Santé / Sécurité PLAN DE PREVENTION Modèle - Version 3 Créé le 31/10/02 Dernière mise à jour : 12/08/09 Nb de pages : 6 Ce document doit être établi pour chaque entreprise extérieure intervenante, y compris en cas de sous-traitance. Il doit être complété en fonction de l évolution des travaux et des risques, ainsi que de la présence de tout nouvel intervenant Décret n du 20/02/1992 intégré au code du travail dans les articles R à R , arrêté du 19/03/1993 fixant la liste des travaux dangereux et circulaire DRT n du 18/03/1993 OPERATION Nature / objet des travaux : Lieux d intervention : Dates prévues de début et de fin des travaux : au IDENTIFICATION DES PARTIES EN PRESENCE Collectivité ou établissement public Désignation : Représentant légal : en sa qualité de Adresse : Téléphone : Fax : Effectif présent sur le site : Horaires : Médecin de prévention : ACMO : Entreprise extérieure intervenante Raison sociale : Représentant légal : en sa qualité de Adresse : Téléphone : Fax : Effectif présent sur le site : Horaires : Travaux sous-traités : à Médecin du travail : INSPECTION COMMUNE PREALABLE Date de la visite (au moins 15 jours avant les travaux) : durée : Personnes présentes : De la collectivité De l entreprise CO-ACTIVITE L opération présente des risques d interférences Lieu Personnel Matériel Réseau Autre :

2 QUESTIONS A SE POSER L opération représente-t-elle plus de 400 heures de travail sur une année? Oui Non L opération fait-elle partie de la liste des travaux dangereux? Travaux exposant à des rayonnements ionisants Travaux exposant à des substances et préparations explosives, comburantes, extrêmement ou facilement inflammables, très toxiques, toxiques, novices, cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes Travaux sur une installation classée faisant l objet d un Plan d Opération Interne (POI) Maintenance sur les équipements de travail, autres que les appareils et accessoires de levage, qui doivent faire l objet des vérifications générales périodiques, ainsi que les équipements suivants : - Véhicules à benne basculante ou cabine basculante - Machines à cylindre - Machines présentant des zones dangereuses entre l équipement de travail et son alimentation en énergie, machines avec un système de dissipation de l énergie Transformation sur les ascenseurs, monte-, escaliers mécaniques, trottoirs roulants et installations de parcage automatique de voitures Maintenance sur installations à très haute ou très basse température Recours à des ponts roulants ou des grues ou transstockeurs Recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés temporairement au-dessus d une zone de travail ou de circulation Travaux exposant au contact avec des pièces nues sous tension supérieure à la Très Basse Tension (TBT) Utilisation d équipements de travail présentant des risques persistants malgré leurs obligations de sécurité intrinsèques Travaux du bâtiment et travaux publics exposant les travailleurs à des risques de chute de hauteur de plus de 3 mètres Niveau d exposition sonore quotidienne supérieure à 90 db(a) ou niveau de pression acoustique de crête supérieure à 140 db Travaux exposant à des risques de noyade Travaux exposant à un risque d ensevelissement Montage, démontage d éléments préfabriqués lourds Travaux de démolition Travaux dans ou sur des cuves et accumulateurs de matière ou en atmosphère confinée Travaux en milieux hyperbare Utilisation d un appareil à laser d une classe supérieure à la classe 3A Soudage oxy-acétylénique exigeant le recours à un permis de feu Nota : Ce document ne s applique pas aux chantiers du bâtiment et du génie civil qui sont couverts par un Plan de Prévention Sécurité et Protection de la Santé (PPSPS) établi par un coordonnateur SPS, ni aux chantiers clos et indépendants pour lesquels l employeur est seul responsable de la sécurité et de la santé des travailleurs ORGANISATION DU TRAVAIL Détail des phases d activité : 1) 2) 3) 4) 5) Organisation du commandement en cas de sous-traitance : NOM, Prénom : de l entreprise coordonné par NOM, Prénom : de l entreprise coordonné par NOM, Prénom : de l entreprise coordonné par Documents transmis par la collectivité : Dossier Technique Amiante Dossier d Inter. Ultérieure sur l Ouvrage (DIUO) Livret d accueil Règlement intérieur Plan du site Plan de circulation Permis de feu Protocole de ment / dément Procédure d évacuation des déchets Arrêté de voirie Autres : INSTRUCTIONS AUX TRAVAILLEURS Instructions spécifique de l entreprise : Nota : Le chef d'entreprise s assure que son personnel ait pris connaissance des consignes de sécurité du site. La collectivité s assure que ses agents sur site aient été informés des dates, de la nature des travaux et des dérangements éventuels Page 2 sur 6

3 ANALYSE DES RISQUES Nota : Le donneur d'ordre de la collectivité assure la coordination des mesures de prévention qu'il prend et de celles que prend le chef d'entreprise extérieure sous sa propre responsabilité. Le donneur d ordre de la collectivité a le pouvoir de suspendre ou d arrêter une opération si les mesures de prévention ne sont pas respectées Risque lié à l amiante? Oui Non - Masque à poussières FFP3 - Aspirateur à filtre absolu - Humidification - Bâchage des surfaces - Sacs à déchets spécifiques Risque biologique? Oui Non - Masque à particules FFP2 - Gants à usage unique - Produit désinfectant à disposition Risque lié au bruit? Oui Non - Faible niveau sonore de la machine - Parois antibruit - Port de casque antibruit - Port de serre-tête antibruit - Port de bouchons antibruit - Suivi médical adapté Risque chimique? Oui Non - Local de stockage spécifique : Signalisation Aérations naturelles haute et basse Ventilation mécanique Bacs de rétention Pas de contenant alimentaire Etiquetage correct - Fiches de Données de Sécurité (FDS) à dispo - Port de gants de protection chimique - Port de lunettes ou écran anti-projection - Port de vêtement de protection (blouse ) - Port de masques à cartouche (A2P3 pour phyto) - Formation sur le risque chimique - Pas de mélange - Prélèvements d atmosphère - Suivi médical adapté - Point d eau à proximité - Douche de sécurité - Rince-œil - Aspiration des émissions à la source (soudure) Risque de chute de hauteur? Oui Non - Matériel télescopique pour travail depuis le sol - Garde-corps sur mezzanines, passerelles - Garde-corps avec lisse, sous-lisse et plinthe - Plate-forme Elévatrice Mobile de Pers. (PEMP) : Autorisation de conduite Agent en surveillance au sol Vérification périodique tous les 6 mois Port du harnais si point d ancrage - Echafaudage : Conformité HD 1000 ou HD 1004 Notice en possession des monteurs Vérification tous les 3 mois - Plate-forme Indiv. Roulante Légère (PIRL) : Conformité NF P ou NF P Harnais : Système antichute Formation à l utilisation Travail sur 2 cordes le cas échéant Arrimage des outils Vérification annuelle des harnais, cordes Vérif. annuelle des lignes de vie et ancrages - Marchepied : Conformité NF EN Echelle ou escabeau : Justification de leur utilisation Mention «Conf. aux exigences de sécur.» Conformité NF EN 131 Bon état des barreaux Bon état des patins - Sur toiture : plan de circulation Risque de chute de plain-pied? Oui Non - Rangement des lieux encombrés - Dégagement des passages - Entretien des locaux - Signalisation des sols glissants - Signalisation des sols inégaux (dénivellations) - Signalisation des sols défectueux (trou) - Signalisation des obstacles (plafond bas) - Eclairage suffisant - Balisage des zones d intervention - Information sur les risques d interférence - Port de chaussures antidérapantes Observations : Page 3 sur 6

4 ANALYSE DES RISQUES (suite) Risque d effondrement? Oui Non - Signalisation des fosses - Etaiement et blindage des tranchées - Limitation des hauteurs de stockage - Filet si surplomb de voie de communication - Port du casque et des chaussures de sécurité - 2 nde personne en surface si travaux souterrains - Etaiement si travaux souterrains Risque électrique? Oui Non - Décl. d Intention de Commenc. de Trav. (DICT) - Vérification annuelle des installations électriques - Levée des observations - Habilitation électrique : - Compatibilité puissance demandée / disponible - Matériel de classe II ou III - Prises électriques non surchargées - Disjoncteurs différentiels - Plan des installations électriques - Consignation avt inter. par - Respect distances : 3 m volts < 5 m - Détecteur de lignes électriques le cas échéant - Suivi médical adapté Risque lié aux équipements? Oui Non - Marquage CE - Déclaration CE de conformité - Dispositifs de protection (caches, carters) - Poignées de sécurité sur machines poussées - Siège de sécur. sur machines à conducteur porté - Arrêts d urgence - Aspir. des émissions à la source (métal, bois) - Bon état des raccordements électriques - Interdiction d intervenir sur machine en marche - Disjonctage avant toute inter. sur machine - Pas de vêtement flottant - Cheveux longs attachés - Port de lunettes ou écrans de protection - Port de masque à souder - Port de masque à poussières - Port de gants de protection mécanique - Port de tablier (soudure, débroussaillage) Risque incendie / explosion? Oui Non - Décl. d Intention de Commenc. de Trav. (DICT) - Isolation des produits inflammables - Dégagement de l aire de travail - Ventilation des locaux de des batteries - Point chaud interdit lors d une de batterie - Vérif. flexibles et manomètres postes à souder - Permis de feu si point chaud - Extincteurs - Robinets d Incendie Armés (RIA) - Alarme incendie - Formation à l utilisation des extincteurs Risque lié au levage? Oui Non - Signalisation des zones de levage - Marquage CE - Charge Maximale d Utilisation (CMU) indiquée - Elingues stockées suspendues - Vérification annuelle des palans, treuils, élingues - Vérification semestrielle des grues auxiliaires Risque lié aux manutentions? Oui Non - Charges légères - Procédés évitant ou diminuant les manutentions - Moy. de préhension sur les s (poignées) - Chariot type diable - Chariot de service - Chariot de ménage - Tire / trans-palettes - Equipements sur roulettes - Consigne limitant le poids des s - Formation gestes et postures - Ceinture lombaire (sur avis du médecin) Risque lié au milieu confiné? Oui Non - Détection préalable - Ventilation - Protection respiratoire - Autosauveteur - Harnais - Trépied - Surveillant Risque routier? Oui Non - Engins adaptés : Autorisation de conduite : Vérif. annuelle des engins de terrassement Bon état des sols Guidage par un agent au sol - Signalisation du chantier (panneaux, cônes) - Gyrophares sur véhicules - Bandes rouges & blanches rétro-réfléchissantes - Panneau AK5 et tri-flash sur véhicules - Arrêté de voirie - Permis de conduire - Formation au balisage de chantier - Vêtement haute visibilité classe 2 ou 3 Risque lié à la température? Oui Non - Diminution du travail aux intempéries - Pauses régulières - Boissons chaudes / froides à disposition - Chauffage des locaux en saison froide - Climatisation des locaux en saison chaude - Ventilateurs en saison chaude Page 4 sur 6

5 EQUIPEMENTS MIS A DISPOSITION PAR LA COLLECTIVITE Locaux Entretien par : Matériel Entretien par : - Installations sanitaires - Vestiaire collectif - Local de restauration / de repos - Lieu de stationnement - Lieu de stockage de produits - Autres : ORGANISATION DES SECOURS Secouristes présents sur site : NOM, Prénom lieu : téléphone : NOM, Prénom lieu : téléphone : NOM, Prénom lieu : téléphone : Matériel de premiers secours : Trousses de secours emplacement : Défibrillateurs emplacement : Autre : Moyens d alerte en cas d urgence : Téléphone portable Téléphone fixe emplacement : Radio Dispositif d Alerte du Travailleur Isolé (DATI) en cas de perte de verticalité Autre dispositif : Numéros de téléphone en cas d urgence : Numéro d urgence européen Sapeurs pompiers SAMU (Marseille) Autre : REUNIONS PERIODIQUES DE COORDINATION 1 ère visite Lieu : Date : Durée : Personnes présentes : 2 ème visite Lieu : Date : Durée : Personnes présentes : 3 ème visite Lieu : Date : Durée : Personnes présentes : Observations : Page 5 sur 6

6 SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE (SMR) Liste des postes susceptibles d être concernés : Poste : NOM, Prénom des travailleurs : Poste : NOM, Prénom des travailleurs : Travaux soumis à SMR : Application des peintures et vernis par pulvérisation Travaux effectués dans l air comprimé Emploi d outils pneumatiques à main, transmettant des vibrations Travaux dans les égouts Travaux dans les abattoirs, travaux d équarrissage Manipulation, ment, dément, transport soit de peaux brutes, poils, crins, soies de porcs, laine, os ou autres dépouilles animales, soit de sacs, enveloppes ou récipients contenant ou ayant contenu de telles dépouilles, à l exclusion des os dégélatinés ou dégraissés et des déchets de tannerie chaulés Collecte et traitement des ordures Travaux exposant à de hautes températures, à des poussières ou émanations toxiques et concernant le traitement des minerais, la production des métaux et les verreries Travaux dans les chambres frigorifiques Travaux exposant aux émanations d oxyde de carbone dans les usines à gaz, la conduite des gazogènes, la fabrication synthétique de l essence ou du méthanol Travaux exposant aux poussières de silice, d amiante et d ardoise (à l exclusion des mines, minières et carrières) Polymérisation du chlorure de vinyle Travaux exposant au cadmium et composés Travaux exposant aux poussières de fer Travaux exposant aux substances hormonales Travaux exposant aux poussières de métaux durs (tantale, titane, tungstène et vanadium) Travaux exposant aux poussières d antimoine Travaux exposant aux poussières de bois Travaux en équipes alternantes de nuit Opérateur sur standard téléphonique, sur machines mécanographiques, sur perforatrices, sur terminal à écran ou visionneuse en montage électronique Préparation, conditionnement, conservation et distribution de denrées alimentaires Travaux exposant à un niveau de bruit > 85 db Le représentant de la collectivité sur site : NOM, Prénom : en sa qualité Date : Préparation, emploi, manipulation ou exposition au : Fluor et ses composés Chlore Brome Iode Phosphore et composés, notamment les esters phosphoriques, pyrophosphoriques, thiophosphoriques Arsenic et ses composés Sulfure de carbone Oxychlorure de carbone Acide chromique, chromates, bichromates alcalins, à l exception de leurs solutions aqueuses diluées Bioxyde de manganèse Plomb et ses composés Mercure et ses composés Glucine et ses sels Benzène et homologues Phénols et naphtols Dérivés halogénés, nitrés et aminés des hydrocarbures Brais, goudrons et huiles minérales Rayons X et substances radioactives Catégories de travailleurs : Travailleurs handicapés Femmes enceintes VALIDATION DU PLAN DE PREVENTION Catégories spécifiques de salariés : Salariés qui viennent de changer de type d'activité ou d'entrer en France, pendant une période de dix-huit mois à compter de leur nouvelle affectation Mères dans les six mois qui suivent leur accouchement et pendant la durée de leur allaitement Travailleurs âgés de moins de dix-huit ans Catégories spécifiques de fonctionnaires : Agents réintégrés après un congé de longue maladie ou de longue durée Agents occupant des postes dans des services comportant des risques spéciaux Agents souffrant de pathologies particulières Le représentant de l entreprise sur site : NOM, Prénom : en sa qualité Date : Le représentant légal de la collectivité : [Maire / Président, Adjoint / Vice-président ou DGS / DGST] NOM, Prénom : en sa qualité Date : Le représentant légal de l entreprise : [Chef d entreprise ou délégataire] NOM, Prénom : en sa qualité Date : Avis des représentants du personnel au CHSCT / CHS / CTP (s ils le souhaitent) : Page 6 sur 6

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