ED 1 : Psoriasis, urticaire, ulcérations et purpura
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- Isabelle Larouche
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1 UE 10 Revêtement cutanée Le 30/04/2018 à 13h30 RT : Alice COUDERC, Sarah COHN RF : Sarah COHN, Alice COUDERC ED 1 : Psoriasis, urticaire, ulcérations et purpura 1 sur 11
2 SOMMAIRE I) Cas clinique d introduction: l éruption de Mr Plaque II) Le psoriasis A) Definition B) Physiopathologie C) Etiologies D) Coupe de psoriasis E) Etiologie III) L Urticaire A) Types d urticaires B) Mécanismes C) Tests IV) Prurit: Cas clinique V) Ulcération: exemple de la Syphilis VI) Purpura A) Généralités B) Purpura Fulminans C) Purpura Rhumatoide VII) Complément 2 sur 11
3 I. Cas clinique d introduction : l éruption de Mr Plaque Un homme de 39 ans consulte pour une éruption récente (2 mois) et qui s étend. Elle avait débuté sur le tronc sous formes de lésions érythémateuses en gouttes ainsi que l avait qualifiée un premier médecin. L extension progressive aux coudes, genoux, région lombaire, sous forme de plaque érythémato-squameuses justifie cette 2 e consultation A l examen clinique, le cuir chevelu est atteint. Il existe depuis peu un intertrigo érythémateux du pli interfessier, une onycholyse distale de quelques ongles sans périonyxis. Les plantes des pieds sont épaissies avec quelques fissures. Mr Plaque s étonne que des lésions se soient disposées le long de sa cicatrice d appendicectomie. Les muqueuses sont respectées. Il s interroge sur le mécanisme de cette desquamation excessive Définitions et précisions Lésions érythémateuses= lésions rouges qui disparaissent à la vitropression Squameux= perte en fins lambeaux de la couche cornée : on y retrouve des cornéocytes, qui sont des kératinocytes morts ayant perdus leur noyau On parle aussi de desquamation, qui est physiologique au niveau de la paume et de la plante Intertrigo= atteinte des plis Petits plis : inter-orteils, inter-inguinaux Grands plis : inter-mammaires (ça dépend chez qui ), inter-fessiers Onycholyse= lyse de l ongle Périonyxis= atteinte péri-unguéale (unguéal= relatif à l ongle) Kératinocyte= mature de la couche basale (couche la plus profonde de l épiderme) à la couche cornée (couche la plus superficielle de l épiderme) Epiderme= composé de kératinocytes et fait de plusieurs couches (du plus profond au plus superficiel) : couche basale < couche des cellules à épines < couche granuleuse < couche cornée Derme= composé de fibroblastes et de matrice extracellulaire collagène et fibres élastiques Hypoderme= fait de graisse (lobules adipeux séparés de septa conjonctivo-vasculaires) II. Le psoriasis Image ci-contre : Lésions papuleuses (=un peu infiltrées), érythémateuses (rouges et disparaissant à la vitropression) et squameuses (on voit la couche cornée qui part en fins lambeaux)(squames épaisses dans le psoriasis) C est du psoriasis A. Définition Le psoriasis est une maladie inflammatoire de la peau qui donne des plaques érythémato-squameuses, touchant classiquement les coudes, les genoux, le cuir chevelu, le sacrum, les conduits auditifs externes et l ombilic (mais pouvant également apparaître au niveau de l ongle, et des articulations ) B. Physiopathologie 3 sur 11
4 Il est dû à une prolifération polyclonale des kératinocytes par maturation trop rapide des kératinocytes basaux migrant jusqu à la couche cornée en superficie En clinique, les plaques érythémato-squameuses s expliquent par une dilatation des vaisseaux consécutive à une inflammation contre notre propre peau, par activation du système immunitaire La cellule effectriceive est le lymphocyte : il s auto-active et est donc à l origine du début de l inflammation Ce sont surtout les LT CD4 (helper) qui s activent et en particulier les LT4 Th17 (+++) et Th1 dans le psoriasis. Ces lymphoyctes T vont aussi recruter des polynucléaires neutrophiles dans l épiderme (micro abcès de Munro Sabouraud) aboutissant parfois à des formes pustuleuses de psoriasis. C. Etiologies Polymorphisme génétique de la réponse immunitaire Facteurs environnementaux : infection, frottements (signe de Koubner, expliqué plus bas), éthylisme chronique, stress Tous ces mécanismes entraînent l activation du LT4 contre son propre épiderme, ce qui aboutit à une inflammation (érythème en clinique) et à une prolifération polyclonale excessive des kératinocytes, se traduisant par une desquamation Signe de Koubner : apparition ou aggravation de plaques de psoriasis par le frottement Psoriasis inversé : psoriasis des plis (inguinaux, axillaires, sous mammaires) D. Coupe de psoriasis 4 sur 11
5 La couche cornée (en surface) est très épaisse, et d aspect feuilletée On retrouve sur cette biopsie de peau : - Des polynucléaires neutrophiles (PNN) qui sont attirés dans la cornée par les LT CD4 - Des lymphocytes dans le derme - Une hyperkératose= épaississement de la couche cornée - Une hyperachantose= épaississement de l épiderme - Une hyperpapillomatose= de taille des papilles dermiques (sortes de vagues) Ce phénomène de prolifération peut aussi être vu au niveau des kératinocytes de la couche matricielle : le kératinocyte produit une protéine, la kératine, qui va se compacter, et créer une tablette unguéale A ce niveau: les kératinocytes peuvent y proliférer, et former une onycholyse Légendes -A gauche (de haut en bas) : cuticule, repli E. Mécanisme ++ 5 sur 11
6 III. Urticaire A. Types d urticaires Alimentaire : papules œdémateuses (plaques qui grattent) par intolérance alimentaire Médicamenteux : par exemple à l iode Physique : par exemple par piqûre de frelon (donne un urticaire (local) voire choc anaphylactique (généralisé)) Par contact : au frottement, à certaines plantes (orties), au chaud, au froid Dans l urticaire, on a libération d histamine dans la peau cela entraîne une vasodilatation et donc un gonflement en clinique Le choc anaphylactique correspond à un excès de libération d histamine : ainsi, tous les vaisseaux se dilatent (pas seulement ceux de la peau) et le patient se retrouve en état de choc B. Mécanisme La cellule responsable de l urticaire est le mastocyte ++ : il décharge l histamine (médiateur présent dans les granules du mastocyte) dans la peau, ce qui est à l origine de la plaque d urticaire ou de prurit intense Ce phénomène est médié par les IgE, qui permettent la reconnaissance très rapide de l allergène L urticaire est un mécanisme intra-dermique, il est donc plus profond que l eczéma qui lui, est épidermique C. Test Lorsque l on veut déterminer si un médicament donné ou un aliment particulier est en cause dans la réaction urticaire, on va devoir injecter l allergène directement dans le derme (en profondeur) car les mastocytes qui y réagissent se trouvent en profondeur : on fera donc une intra-dermo réaction que l on appelle aussi prick test ( de l eczéma de contact, où la réaction est superficielle on fera le test au niveau de l épiderme par patch test) 6 sur 11
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