Le nouveau-né de la femme. Delphine Mitanchez Service de néonatologie Hôpital Armand Trousseau Paris

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1 Le nouveau-né de la femme obèse Delphine Mitanchez Service de néonatologie Hôpital Armand Trousseau Paris

2 Épidémiologie 2000: 300 millions d obèses dans le monde NHANES : 32% obèses aux USA Femmes : 16.5% => 33% En France: enquête ObEpi

3 Population générale Surpoids Obésité Femmes Surpoids Obésité X 1, ans Surpoids Obésité ans Surpoids Obésité X 2, ans Surpoids Obésité X 2 X D après Charles MA, Obesity 2008

4 Obésit sité maternelle et grossesse Morbidité maternelle : Hypertension artérielle et pré-éclampsie Complications thrombo-emboliques Diabète (pré-)gestationnel Complications de l accouchement Complications fœtales et néonatales : Décès Prématurité Malformations Morbidité Macrosomie

5 Obésit sité maternelle et nouveau-né Limites des connaissances actuelles: Particularités des données de la littérature: Études obstétricales avec data précoces de salle de naissance Essentiellement descriptif Pas d études sur les premiers jours de vie Quelle est la part spécifique de l obésité dans la morbidité fœtale et néonatale? Facteurs confondants: HTA, diabète

6 IMC 19, , ,1-40 > 40 n % % OR % OR % OR Prééclampsie 1,4 2,8 2,62 3,4 3,90 3,5 4,82 Mort-nés > 28 SA 0,3 0,5 1,79 0,6 1,99 0,8 2,79 OR : ajustés sur âge, parité, tabagisme, année de naissance. Exclusion du diabète sous Insuline. Obésité morbide : IMC > 40 : Délivrance instrumentale : OR = 1,34 Dystocie des épaules : OR = 3,14 Cedergren MI; Obstet Gynecol 2004; 103:

7 Mort fœtale f tardive Cnattingius S; NEJM 1998; 338:

8 Prématurit maturité Prématurité provoquée surtout chez les nullipares Risque de prématurité provoquée IMC 19.9: OR = 0.8 ( ) versus IMC >35: OR = 1.8 ( ) Bhattacharya, BMC Public Health 2007 Risque de prématurité provoquée ou de RPM Obèse : HR = 1.5 ( ) versus 1.2 ( ) Nohr EA, Paediatr Perinat Epidemiol 2007

9 Malformations fœtales f Part du diabète et part de l obésité? Certaines données sont en faveur d un effet spécifique de l obésité: Risque de malformations fœtales augmenté chez les femmes obèses (Arch Pediatr Adolesc Med,2007) L obésité est un facteur de risque indépendant de malformation (Epidemiology, 2001) Déficit relatif en certains nutriments (folates?)

10 Malformations Malformations OR Spina bifida 2,10 Malformations cardiaques 1,40 Atrésie anorectale 1,46 Hypospadias 1,33 Limb reduction defects 1,36 Hernie diaphragmatique 1,42 Omphalocèle 1,63 Laparoschisis 0,19 Watkins ML; Pediatrics 2003; Cedergren M; Obesity Research 2003; Waller DK; Arch Pediatr Adolesc Med 2007.

11 Morbidité néonatale IMC 19, , ,1-40 > 40 Inhalation méconiale 0,1 % 1,64 2,87 2,85 Détresse fœtale 2 % 1,61 2,13 2,52 Apgar < 7 M5 0,9 % 1,58 1,81 2,91 Hypotrophie 3 % 0,98 1,02 1,37 Macrosomie 3,3 % 2,20 3,11 3,82 Décès avant J7 0,1 % 1,59 2,09 3,41 OR : ajustés sur âge, parité, tabagisme, année de naissance. Après exclusion des prééclampsies : OR des RCIU = 1,23 Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; 103:

12 Croissance fœtale f et obésit sité Macrosomie: Corrélation : IMC mère, plis cutanés et composition corporelle (mesurée par absorptiométrie) à J3. (Sewell MF, Am J Obstet Gynecol 2006; 195(4): ) Facteur confondant majeur: diabète Problème de la fiabilité du dépistage du diabète Mais, l augmentation du PN corrélée à l IMC maternel avant la grossesse indépendamment du diabète IMC IMC IMC > 30 OR 95% IC 1.2 ( ) 1.5 ( ) 2.1 ( ) Reference group: IMC < 20; exclusion HTA, pré-eclampsie, diabète (Baeten JM, Am J Public Health 2001)

13 Problème du dépistage du diabète maternel: Non systématique Tests multiples : O Sullivan, OMS, HGPO 100 g Il existe un continuum entre les valeurs de glycémie maternelle et l augmentation du poids de naissance et le taux de peptide C au cordon. Définition du DG avec des valeurs seuil non adaptée à la réalité clinique. (Metzger BE, N Engl J Med 2008).

14 Croissance fœtale f et obésit sité Composition corporelle: (Hull HR, AJOG 2008) Mères non diabétiques, normal = IMC < 25, autres = IMC 25

15 Croissance fœtale f et obésit sité Fréquence du RCIU en cas d obésité controversée: OR = 2.8 pour PN < 2500g (Rode L, Obstet Gynecol 2005;105: ) OR ajusté sur prééclampsie = 1.23 pour IMC > 40 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; 103: ) EDEN: 4% RCIU en cas d obésité vs 14% en cas de maigreur

16 Hypoglycémie néonatalen Classiquement décrite chez le NN de mère diabétique Attribuée à l hyperinsulinisme fœtal Mais, il n y a pas de corrélation entre l apparition d une hypoglycémie néonatale et l importance de la macrosomie Risque spécifique en cas d obésité maternelle, indépendamment du diabète jamais étudié: OR = 1.91 chez NN de mère obèse (Doherty DA, Int J Gynecol Obstet 2006).

17 Au-del delà de la période p néonatalen onatale Lien entre obésité maternelle et obésité dans l enfance : obésité du 1 er trimestre => risque x 2 à 3 d obésité dans l enfance Whitaker R, Pediatrics 2004

18 Conclusion : de nombreuses questions posées Part spécifique de l obésité dans la morbidité fœtale et néonatale? Malformations, croissance fœtale, hypoglycémies Facteurs confondants: HTA, diabète ++ Déterminants de la croissance fœtale des nouveau-nés de mère obèse et conséquences métaboliques néonatales? Insuline/IGF: facteur de croissance essentiel du fœtus, stimule la production d IGF1 Leptine : facteur de croissance fœtal? Adiponectine: modulateur de l action de l insuline et du métabolisme du glucose? Et après le déterminisme? Marqueurs prédictifs de l obésité et du syndrome métabolique chez l enfant : relation avec les données néonatales?

19 Quels sont les déterminants de la croissance fœtale des nouveau-nés de mère obèse et les conséquences métaboliques néonatales?

20 Facteurs de croissance fœtale f Insuline/IGF: Leptine: Facteur de croissance essentiel du fœtus Stimule la production d IGF1 La leptine fœtale est le reflet de la production par le tissu adipeux fœtal: taux chez le nouveau-né corrélé au poids de naissance Controverse: Leptine à la naissance masse grasse (Am J Obstet Gynecol, 2006) Leptine = facteur de croissance fœtal (Pediatrics, 1997; Obstet Gynecol, 2000; Pediatrics, 2002)

21 Facteurs de croissance fœtalef Adiponectine: Sécrétée par le tissu adipeux, modulateur de l action de l insuline et du métabolise du glucose Particularités: Taux élevés chez le NN/ adulte (Pediatr Res, 2004; Obes Res, 2004) Pas de relation chez le fœtus entre masse grasse et taux d adiponectine (Diabetes Care, 2003) Corrélation taux adiponectine/taille à la naissance (effet sur insuline/igf1) (Pediatr Res, 2007) Effets variables des différentes isoformes (Diabetes, 2007) Aucune donnée chez le NN de mère obèse

22 Et après le déterminisme? Risque d obésité Risque de syndrome métabolique 308 enfants obèses ou surpoids (7-17 ans) (Clinical Endocrinology, 2006) Sd métabolique = 15,9% Sd de résistance à l insuline = 42,5%: FDR adiposité, stade pubertaire, IMC maternel. Risque en fonction de l IMC maternel au 1 er trimestre (Pediatrics 2004 ): A 4 ans : x 3 à 4,3 pour IMC 30 kg/m 2 A 4 ans : 24,1 % d enfants obèses vs 9,0% (USA)

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