Interprétation et conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté par la télémétrie

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1 Interprétation et conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté par la télémétrie Le 19 novembre 2011 David HUCHETTE, Service de cardiologie et Soins Intensifs du CH de LENS

2 INTRODUCTION La télémétrie est un dispositif permettant une surveillance continue du rythme cardiaque Son utilisation s est très largement développée dans les services de cardiologie Les alarmes de télémétrie => C est le quotidien de l IDE en cardiologie L interprétation des tracés de télémétrie nécessite une bonne connaissance des principaux troubles du rythme

3 Rappels de base SOMMAIRE Anatomie du tissu conductif ECG normal Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies Les Bradycardies CAT à tenir devant trouble du rythme détecté à la télémétrie Les Tachycardies Les Bradycardies Conclusion

4 Anatomie du tissu de conduction Hiérarchie des différentes structures Centre de commande principal - NS Rôle freinateur du NAV Rôle conductif du His et des branches Rôle de dispatching du Purkinje Nœud Sinusal Nœud AV Faisceau de His Branche Gche Branche Dte Réseau de Purkinje

5 Anatomie du tissu de conduction P QRS T PR ST

6 L ECG normal DEFINITION DU RYTHME SINUSAL: P >0 dans les dérivations inférieures P suivie d un qrs PR constant

7 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme

8 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV (4) Fibrillation ventriculaire : FV (5) Torsade de pointe : TDP Les Bradycardies (6) Bradycardie sinusale (7) Dysfonction sinusale (8) Bloc auriculo-ventriculaire

9 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale

10 Définition des principaux troubles du rythme (1)Tachycardie sinusale

11 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV Fibrillation atriale

12 Définition des principaux troubles du rythme (2) TSV : FA Activité auriculaire totalement anarchique en fréquence et en amplitude Pas d onde P Conduction aux ventricules faite de manière aléatoire Rythme irrégulier Tachycardie irrégulière à QRS fins

13 Définition des principaux troubles du rythme (2) TSV : FA

14 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV Fibrillation atriale Flutter atriale

15 Définition des principaux troubles du rythme (2) TSV : Flutter Circuit de macro-réentrée dans l oreillette droite Tachycardie régulière ou irrégulière avec activité atriale continue «en toit d usine» VCS FO VT OSC VCI

16 Définition des principaux troubles du rythme (2) TSV : Flutter

17 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV Fibrillation atriale Flutter atriale Tachycardie jonctionnelle (TJ) Réentrée intra nodale

18 Définition des principaux troubles du rythme (2) TSV : Tachycardie jonctionnelle Réentrée intra nodale + Tachycardie régulière à QRS fins sans activité atriale continue visible (onde P rétrograde)

19 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV Fibrillation atriale Flutter atriale Tachycardie jonctionnelle (TJ) Réentrée intra nodale Tachycardie réciproque (WPW)

20 Tachycardie réciproque empruntant une Voie Accessoire (WPW)

21 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV TV monomorphe

22 Définition des principaux troubles du rythme (3) TV monomorphe Tachycardie régulière à QRS large ++ QRS toujours de même morphologie FC entre 100 et 280 bpm

23 Définition des principaux troubles du rythme (3) TV monomorphe

24 Définition des principaux troubles du rythme (3) TV monomorphe

25 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV TV monomorphe TV polymorphe

26 Définition des principaux troubles du rythme (3) TV polymorphe Tachycardie +/- régulière à QRS large ++ QRS morphologies variables FC entre 100 et 280 bpm

27 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV (4) Fibrillation ventriculaire

28 Définition des principaux troubles du rythme (4) Fibrillation ventriculaire Activité électrique anarchique Inefficace sur le plan hémodynamique => Arrêt cardio circulatoire ++

29 Définition des principaux troubles du rythme (4) Fibrillation ventriculaire

30 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV (4) Fibrillation ventriculaire (5) Torsade de pointe

31 Définition des principaux troubles du rythme (5) Torsade de pointe La torsade de pointe débute par une ESV précoce sur l onde T Succession rapide de complexes QRS élargis d amplitude fluctuante et décrivant classiquement une sorte de torsion autour de la ligne isoélectrique

32 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV (4) Fibrillation ventricualire (5) Torsade de pointe Les Bradycardies (6) Bradycardie sinusale

33 Définition des principaux troubles du rythme (6) Bradycardie sinusale

34 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV (4) Fibrillation ventriculaire (5) Torsade de pointe Les Bradycardies (6) Bradycardie sinusale (7) Dysfonction sinusale

35 Définition des principaux troubles du rythme (7) Dysfonction sinusale Maladie du noeud sinusal => Bloc sino auriculaire Bradycardie sans onde P visible (BSA complet ou paralysie sinusale) ou Bradycardie sinusale (BSA2/1, pause sinusale1)

36 Définition des principaux troubles du rythme (7) Dysfonction sinusale Bradycardie sans onde P visible Bradycardie sinusale

37 Définition et physiopathologie des principaux troubles du rythme Les Tachycardies : (1) Tachycardie sinusale (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV (3) Tachycardie ventriculaire : TV (4) Fibrillation ventriculaire (5) Torsade de pointe Les Bradycardies (6) Bradycardie sinusale (7) Dysfonction sinusale (8) BAV complet

38 Définition des principaux troubles du rythme (7)BAV complet Bloc complet de toutes les ondes P Syncope puis apparition d un échappement ou Asystolie prolongée : ACR

39 Maintenant que tout le monde sait tout (ou presque) sur les arythmies Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la télémétrie

40 (1) Les TACHYCARDIES

41 Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la télémétrie (1) Les Tachycardies Plusieurs éléments à prendre en compte La fréquence cardiaque La régularité La largeur des QRS => Si les QRS sont fins la Tachycardie est supra ventriculaire (FA, Flutter, TJ)

42 Quizz 1 Tachycardie irrégulière à QRS fins Fibrillation atriale : le plus souvent bien tolérée Diagnostic facile Pas de traitement urgent à instaurer sauf si mauvaise tolérance : Dyspnée, Angor, palpitation ECG 12D à réaliser pour confirmer le diagnostic

43 Quizz 2 Tachycardie régulière à QRS fins Diagnostic précis plus difficile Soit Flutter soit tachycardie jonctionnelle Si bien tolérée faire ECG 12D pour tenter de préciser le diagnostic et laisser l ECG branché ++ Si le diagnostic n est pas confirmé sur l ECG Test à la striadyne à but diagnostic

44 Arrêt de la tachycardie => Tachycardie jonctionnelle Flutter : activité en toit d usine

45 Quizz 3 Tachycardie régulière à QRS Larges => Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu à preuve du contraire) Urgence +++ Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante vitale Alerter Médecin Patient conscient avec bonne tolérance Repos strict au lit VVP Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur

46 Quizz 3 (Bis) Tachycardie régulière à QRS Larges => Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu à preuve du contraire) Urgence +++ Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante vitale Patient inconscient sans pouls palpable Débuter MCE Alerter médecin Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur CEE en urgence (patient inconscient et tachycardie toujours présente)

47 Quizz 4 Fibrillation Ventriculaire Urgence vitale+++ Patient en ACR : MCE, prévénir médecin, Choc éléctrique externe en urgence

48 Quizz 5 Fibrillation Ventriculaire Urgence vitale+++ Patient en ACR

49 Quizz 6 Torsade de Pointe => Peut dégénérer en FV -Alerter médecin -Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur

50 (2) Les BRADYCARDIES

51 Conduite à tenir devant un trouble du rythme détecté à la télémétrie (2) Les Bradycardies Eléments à prendre en compte La fréquence cardiaque : rarement symptomatique quand > 45 bpm La tolérance clinique 3 Diagnostics principaux BAV complet : le plus grave (ondes P bloquées) Dysfonction sinusal : pas d activité atriale Bradycardie sinusale

52 Quizz 7 Bradycardie sans onde P visible Dysfonction sinusale Peut donner des lipothymies voire des syncopes Repos strict au lit pour éviter toute chute ECG 12D Poser VVP Prévenir Médecin

53 Quizz 8 Bradycardie avec onde P visible non suivie de QRS => BAV complet Urgence vitale Alerter Médecin VVP, Repos Strict au Lit, Préparer atropine et /ou isuprel

54 Conclusion (1) Connaître l ECG de base pour comprendre les tracés de télémétrie Deux Situations distinctes Les tachycardies Les Bradycardies Avoir en tête les 4 «tracés types» ou le risque vital est, ou peu être engagé (FV, TV, BAV complet) FV = Risque vital engagé car patient en ACR TV = peut être responsable d un ACR ou dégénerer en FV BAV complet

55 Les 4 «tracés types»

56 Conclusion (2) Une seule chose à retenir (ou presque) Le plus important c est d évaluer la tolérance clinique ++++ (après on peut réfléchir) Tachycardie à QRS larges => TV donc grave jusqu à preuve du contraire Si la tolérance est (très) mauvaise : patient inconscient sans pouls : Alerter médecin Débuter manœuvre de réanimation : MCE +++ Brancher le Défibrillateur, poser VVP Si Tachycardie => délivrer CEE

57 Merci de votre attention

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