LES FRANÇAIS EGAUX DEVANT L ACCES AUX SOINS?

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1 LES FRANÇAIS EGAUX DEVANT L ACCES AUX SOINS? Par Julien Rollet, actuaire Gras Savoye Juin2013 Avec médecins généralistes actifs en 2011 (+92 % en 30 ans), la France n'a jamais compté autant de médecins en activité. Pourtant, la faiblesse de la démographie médicale dans certaines régions est plus que problématique : outre un accès aux soins plus difficile, elle entraîne une augmentation du coût de la santé pour les Français. Et ses conséquences ne se font pas attendre : jamais le renoncement aux soins n a été si important que ces dernières années. Les délais d attente, principale cause de renoncement aux soins Vanté dans le monde entier pour son efficacité, le système de santé Français cache en réalité de profondes inégalités d accès aux soins : délais d attente, prix des soins et densité médicale sont ainsi variables selon les régions et la spécialité médicale concernée. Pour preuve, d après un sondage récent réalisé par l IFOP pour le cabinet de conseil Jalma, six Français sur dix ont renoncé à des soins en 2012 à cause d un délai d attente trop élevé. Il faut dire que sur ce sujet les Français ne sont pas tous logés à la même enseigne : alors qu il faut un an dans le Nord de la France pour rencontrer un ophtalmologue, deux mois sont «seulement» nécessaires à Paris. C est la répartition très inégale des médecins sur le territoire qui explique ces différences : au 1er janvier 2012, la densité médicale en région PACA atteignait 368 médecins pour habitants alors qu elle ne se stabilisait qu à 237 en Picardie 1. Néanmoins, la 1 D après l Ordre National des Médecins 1

2 proximité entre les Français et les professionnels de santé les plus sollicités reste forte : 95% de la population Française à accès à des soins de premier recours (médecin généraliste, infirmier et masseur-kinésithérapeute) en moins de 15 minutes 2. Considérés dans le débat public comme le principal frein aux soins, les dépassements d honoraires ne sont en réalité que la seconde cause la plus fréquente de renoncement aux soins, loin derrière les délais d attente. Certaines spécialités sont particulièrement touchées : Plus de 8 chirurgiens libéraux sur 10 adhèrent au secteur 2, tout comme la majorité des ORL, des ophtalmologues et des obstétriciens. Et dans certaines zones géographiques, comme l Ile de France, la région Paca ou la ville de Lyon, trouver un spécialiste exerçant en secteur 1 (ne pratiquant pas de dépassements d honoraires), quelle que soit la spécialité, relève de l exploit. Dès lors, résulte une autre inégalité entre les Français quant à l accès aux soins : leur coût. Les cartes de France [page 4] du prix moyen d une chambre particulière et d une prothèse dentaire, réalisées par Gras Savoye, font apparaître des différences notables de prix des soins entre les départements Français. Ainsi, alors qu une nuit en chambre particulière coûte en moyenne 40 dans le Cantal, son prix atteint 108 dans les Hauts-de-Seine. Le constat est similaire pour les prothèses dentaires, dont le coût varie entre 406 (en Vendée) et 610 (à Paris) ; les départements frontaliers de l est du pays présentant également des prix plus élevés que la moyenne. Plusieurs facteurs expliquent ces différences : le coût de l immobilier (notamment pour les prothèses dentaires), mais principalement la demande et l offre de soins (par l intermédiaire de la densité médicale [voir encadré cidessous]). Cette situation va se dégrader dans les prochaines années Deux facteurs devraient participer à la dégradation de l accès aux soins au cours des prochaines années : la baisse du nombre de médecins et le vieillissement de la population. Selon les projections de la DREES 3, le nombre de médecins devrait diminuer de 20 % entre 2006 et 2020, pour atteindre médecins en 2020, avant de revenir à son niveau actuel en Cependant, la densité médicale sera plus faible à cette date qu aujourd hui, puisque la population devrait croitre d environ 30 % entre 2006 et Question d'economie de la Santé, Distances et temps d accès aux soins en France métropolitaine, IRDES, Etudes et résultats n 679, La démographie médicale à horizon 2030, DREES,

3 L importance du numerus clausus dans la régulation des dépenses de santé au niveau national Niveau de prix, offre et demande de soins Le prix des soins conditionne le comportement des professionnels de santé, mais également celui des patients : une augmentation du prix des soins provoque une baisse de la demande (amplifiée si aucun organisme n amortit la dépense pour le malade) mais a un effet double sur l offre de soins : celle-ci peut augmenter ou diminuer, les professionnels de santé n ayant pas besoin de produire autant pour conserver le même niveau de revenu. Plusieurs secteurs ont été concernés par la mise en place de mesures particulières d'encadrement des prix, et particulièrement les soins ambulatoires et les médicaments. Une augmentation des volumes a été constatée mais aucun effet visible sur les prescriptions n a été observé. Les professionnels de santé y sont réfractaires, considérant que ces mesures sont le reflet d'une vision purement comptable de la santé. Une forte densité médicale - un nombre élevé de professionnels de santé par habitant - pèse plus fortement sur les dépenses dans un pays où les prestataires sont payés à l acte et où aucun contrôle du volume de ces actes n est effectué. L organisation du système de santé, par le type de rémunération des professionnels de santé choisi, joue donc un rôle dans la détermination des dépenses de santé. Le paiement à l acte, comme c'est le cas actuellement en France, provoquerait une augmentation de 11 % des dépenses par rapport à la capitation (un forfait est attribué aux médecins pour chaque personne l ayant choisi comme médecin traitant et peut être assorti de forfaits divers et de paiement à l'acte). Néanmoins, ce dernier mode de rémunération a aussi ses faiblesses : il tend à désavantager les patients dont les soins sont les plus lourds et qui nécessitent donc le plus de temps. D après le scénario tendanciel mis au point par ces experts, le nombre de spécialistes diminuerait plus vite que celui des généralistes ; les spécialistes étant en moyenne plus âgés que les généralistes, ils devraient prendre leur retraite plus rapidement. Et toutes les spécialités ne seraient pas concernées de la même façon par ce phénomène : entre 2006 et 2030, le nombre d ophtalmologues devrait diminuer de 35 %, le nombre de dermatologues de 32 % et les ORL de 19 %. Dès lors, l accès aux soins, pour certaines spécialités, devrait être particulièrement tendu. Dans le même temps, le profil par âge de la population Française va changer. En effet, la part des générations issues du baby-boom (les Français nés entre 1946 et 1974) dans la population globale va augmenter : d après les projections de l INSEE 4, en 2035, 30,6 % de la population sera âgée d au moins 60 ans, contre 21 % en Les conséquences du vieillissement de la population pour le système de santé sont majeures : les dépenses de santé progressant avec l âge, le vieillissement de la population va entraîner une augmentation des dépenses de santé, et une sollicitation plus fréquente des professionnels, qui seront alors moins nombreux qu aujourd hui. 4 INSEE Première, Projections de population pour la France métropolitaine à l horizon 2050, INSEE,

4 Comment garantir un accès égalitaire aux soins dans les prochaines années? Dès lors, deux questions se posent : comment augmenter le nombre de médecins dans certaines régions pour garantir un accès égalitaire au système de santé, et comment faire face à l explosion programmée du système de santé? L inégale densité médicale en France a pour origine la Charte de 1927, qui pose le principe fondateur de la liberté d installation des médecins - a contrario des autres professionnels de santé de statut libéral comme les 4

5 pharmaciens, qui eux, ne peuvent s'installer où ils le souhaitent. Les pouvoirs publics ont longtemps cherché à corriger ces disparités, à travers des mesures d aides incitatives à l installation, mais non coercitives, qui visaient à inciter les jeunes médecins à exercer dans les zones en difficulté, rurales ou urbaines. Toutes ont échoué : la dernière en date, prévue dans la loi Bachelot en 2009 a été retirée sous la pression syndicale. Et le gouvernement actuel a rappelé qu il n avait, quant à lui, aucune intention de remettre en cause la liberté d installation des médecins à l issue de leurs études. Au niveau national, le nombre de médecins est régulé par le numérus clausus, instauré par le Ministre de la santé en Il détermine le nombre d étudiants de médecine admis en seconde année, et permet à l Assurance Maladie de piloter les dépenses de santé par le contrôle de l offre de soins. Lors de sa mise en place, il y a plus de 40 ans, le numerus clausus s élevait à étudiants. Au cours des années suivantes, il a fortement diminué jusqu à atteindre en En hausse depuis cette date, il n a toujours pas, aujourd hui, atteint son niveau initial : en 2012, seuls 7500 étudiants étaient admis en seconde année de médecine. La liberté d'installation restant complète, le numerus clausus apparait être un outil inefficace pour réguler géographiquement la densité médicale. Dès lors, le salut du principe fondateur du régime de santé Français l égalité des Français devant l accès aux soins passera nécessairement par des réformes de fond. Pour ce faire, il faudra répondre à la question majeure du retour à l équilibre des comptes de l assurance maladie. En l absence de ces réformes, les Français devront se contenter du désengagement progressif, depuis 2004, de l Etat dans le financement de la santé : apparition des franchises médicales, du forfait hospitalier, de la sanction financière en cas de non-respect du parcours de soins ou du déremboursement de nombreux médicaments. La Cour des Comptes a estimé que ces transferts à destination des ménages représentaient plus de 3,284 milliards d'euros. En réalité, c est le secteur complémentaire qui a amorti directement l augmentation du reste à charge pour les ménages. Ainsi 5, alors que les organismes complémentaires ne finançaient que 12,4 % des dépenses de santé en France en 2000, sa part dans le financement a atteint 13,7% en Quant à la Sécurité sociale, son poids dans le financement des dépenses de santé des ménages s est réduit, passant de 76,7 % à 75,5 % sur la même période. Pour les Français ne bénéficiant pas d une complémentaire santé, les conséquences de ces transferts sont douloureuses. Pour y remédier, le gouvernement a prévu, à travers l'accord sur l'emploi signé en janvier par les partenaires sociaux, la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés. Par cette mesure phare, 7 % des salariés Français qui ne sont pour l instant couverts par aucune mutuelle (ni individuelle, ni collective) pourraient bénéficier, au 1er janvier 2016, d une couverture complémentaire financée pour tout ou partie par leur employeur. Mais cette mesure, qui ne s appliquera pas aux chômeurs ou aux retraités par exemple, pourrait en fait être la première étape vers un nouveau désengagement du régime de base 5 d'après l'insee 5

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