Date limite de dépôt des dossiers 30 Juin 2015

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1 Cadré réservé au Jury Numéro de dossier : Reçu le : Région : DOSSIER DE CANDIDATURE PREMIER PRIX ACCÈS AUX SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT «Encourageons des initiatives pour mieux vivre son cancer» En partenariat avec CHUGAI PHARMA FRANCE, l AFSOS et Rose Magazine Dossier à remplir obligatoirement pour participer au Prix Accès aux Soins Oncologiques de Support. Date limite de dépôt des dossiers 30 Juin 2015 Par voie électronique : (au plus tard à 23h59) sur la plateforme dédiée à l adresse suivante : prix-acces.comm-sante.com Par voie postale : (cachet de la poste faisant foi, par pli recommandé avec accusé de réception) à l adresse suivante : COMM Santé Premier Prix Accès aux soins oncologiques de support Rue Marcel Sembat F Bègles Cedex En complétant et en renvoyant le dossier de candidature ci-dessous, le candidat reconnaît avoir pris connaissance du règlement et des conditions générales du Prix Accès aux Soins Oncologiques de Support, et en accepter les termes, particulièrement concernant les critères d éligibilité, disponibles à l adresse : prix-acces.comm-sante.com Il appartient au candidat de rassembler l ensemble des pièces demandées. En aucun cas, les organisateurs ne se chargeront de réunir les éléments requis au dépôt de candidature. Tout dossier incomplet ou partiellement renseigné sera écarté de la sélection. La société COMM Santé (76 rue Marcel Sembat Bègles cédex), utilise un ensemble de fichiers ayant pour finalité la gestion des clients et prospects, comportant des données personnelles recueillies auprès des personnes concernées. Les données recueillies sont à usage purement interne, et ne font l'objet d'aucune communication, cession ou divulgation à des tiers. Ce fichier, en application des dispositions de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, est déclaré auprès de la CNIL. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition, pour motif légitime, aux données recueillies à votre sujet, auprès de la société COMM Santé à l adresse OH 363 /14 - Février 2015

2 1 LE PORTEUR DE PROJET / PERSONNE DE RÉFÉRENCE Attention : le porteur de projet doit impérativement être une entité morale. (Équipe hospitalière rattachée à un établissement de santé, à un fonds de dotation ou association loi 1901 de professionnels de santé ou de patients ) LE PORTEUR DE PROJET Votre projet est-il rattaché à une entité morale? (Équipe hospitalière rattachée à un établissement de santé, à un fonds de dotation ou association loi 1901 de professionnels de santé ou de patients) Oui Non Si oui, remplir les champs suivants Nom de l organisme de rattachement Date Adresse Téléphone Adresse Site internet Nom du responsable légal LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE Civilité Nom Prénom Fonction Titre Organisme Adresse Madame Professionnelle Monsieur Personnelle Téléphone Adresse Présentation des membres de l équipe, du service, de l unité ou de l association.

3 2 LE PROJET Intitulé de votre projet Type de soins oncologique de support concerné par votre projet. (Hors prise en charge médicamenteuse) Présentation synthétique de votre projet. (Mission - structure - organisation) Public-s visé-s par le projet. Définition des populations en terme d âge, de besoin-s, de pathologies ou autres éléments. Présentation des objectifs et bénéfices visés du projet.

4 En quoi votre projet est-il facilement reproductible et déployable en France? Indiquez le nombre de patients touchés par votre projet : (Repère quantitatif) En quoi votre offre de soins de support se démarque-t-elle sur le terrain? (Pluri-disciplinarité) Comment se caractériste la souplesse d organisation de votre projet vis-à-vis des patients? (Géographie du service, disponibilité envers le patient)

5 3 LE FINANCEMENT DU PROJET Quel est votre budget alloué à votre projet? Quelle est l origine du financement? Indiquez les perspectives de développement possible de votre projet?

6 4 LES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Cette rubrique vous permet, le cas échéant de développer un ou plusieurs aspects de votre projet Pièces d accompagnement : (Toute mention suivie d une * sera obligatoire) Statuts de l association ou du fonds de dotation* (non applicable pour une équipe hospitalière rattachée à un établissement de santé RIB de l entité représentée * CD / DVD Déclaration au JO * Attestation sur l honneur * Dossier-s 5 LA SIGNATURE DU DOSSIER DE CANDIDATURE Je soussigné-e en tant que personne de référence, candidat au Premier Prix Accès aux Soins Oncologiques de Support «Encourageons des initiatives pour mieux vivre son cancer», certifie avoir pris connaissance du règlement du concours et m engage à en respecter toutes les clauses. Fait à Le Signature de la personne de référence et signature et cachet du porteur de projet, responsable légal * (exemple : président de l association, directeur d établissement) * Pour les établissements de santé ou les fonds de dotation, vous pouvez également remettre l attestion sur l honneur, dûment complétée et signée par votre Chef d Établissement, disponible ci-dessous.

7 6 ATTESTATION SUR L HONNEUR (SI NÉCÉSSAIRE) Encourageons des initiatives pour mieux vivre son cancer Je soussigné(e) Madame Monsieur Nom et Prénom Représentant légal (Choisissez l une des propositions suivantes) d un établissement de santé d un fond de dotation autre (précisez) Atteste sur l honneur que j autorise le service/ l équipe (Indiquer le nom du service, de l équipe) Représentée par (Nom et Prénom de la personne de référence) à participer au Premier Prix Accès des Soins Oncologiques de Support 2015 «Encourageons des initiatives pour mieux vivre son cancer». Fait à Date Signature et cachet La société COMM Santé (76 rue Marcel Sembat Bègles cédex), utilise un ensemble de fichiers ayant pour finalité la gestion des clients et prospects, comportant des données personnelles recueillies auprès des personnes concernées. Les données recueillies sont à usage purement interne, et ne font l objet d aucune communication, cession ou divulgation à des tiers. Ce fichier, en application des dispositions de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, est déclaré auprès de la CNIL. Vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition, pour motif légitime, aux données recueillies à votre sujet, auprès de la société COMM Santé à l adresse

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