RAPPORT D ACTIVITÉ 2010

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1 RAPPORT D ACTIVITÉ 2010

2 édito Laurent Habert Directeur général de l agence régionale de santé d Alsace L agence régionale de santé d Alsace a été créée le 1 er avril Le présent rapport est donc consacré aux neuf premiers mois de son activité. Comme pour toute création, il s est agi d une période particulièrement intense de mise en place de la nouvelle organisation interne de l agence et de ses instances de gouvernance le conseil de surveillance ou de concertation, au premier rang desquels la conférence régionale de la santé et de l autonomie. Mais intense, cette période l a été également à la mesure de l attente des pouvoirs publics à l égard des agences régionales de santé et des réformes à mener en application de la loi HPST : mise en place de la nouvelle gouvernance des établissements de santé, constitution des unions régionales des professions de santé, politique de déploiement des maisons de santé pluridisciplinaires, lancement de la nouvelle procédure d appel à projet dans le secteur médicosocial... En charge du champ de la santé dans sa globalité, les agences régionales de santé ont pour mission de réaliser les ambitions de la loi du 21 juillet 2009 : redonner à la prévention sa place première dans les politiques de santé, organiser la continuité des parcours de soins, améliorer l efficience et la qualité du système de santé. Pour asseoir sa réflexion stratégique, l agence a établi un état des lieux de la santé puis défini et soumis à la concertation quinze enjeux majeurs pour la région. Ce travail débouchera en 2011 sur l élaboration des schémas d organisation de l offre de santé. Ces éléments les plus visibles de l action de l agence ne représentent qu une partie de son activité et ce rapport est là pour la retracer, probablement de façon encore incomplète. Outre la charge du fonctionnement de l établissement public de l ARS, qui incombe aux pôles du secrétariat général, les équipes de l agence assurent une mission permanente de veille, d alerte et d intervention pour garantir la sécurité sanitaire, elles contrôlent la qualité de l eau et l habitat insalubre, allouent chaque année près de 2,5 milliards d euros de ressources aux établissements sanitaires et médico-sociaux de la région, orientent les actions de prévention, organisent les soins sur le territoire régional. Qu elles soient remerciées de leur engagement dans cette période particulièrement déterminante pour notre toute jeune institution. 2

3 sommaire LA LOI PORTANT RÉFORME DE L HÔPITAL ET RELATIVE AUX PATIENTS, À LA SANTÉ ET AUX TERRITOIRES ET LA CRÉATION DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ 4 LES MISSIONS DE L AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ 5 1. L organisation de l ARS d Alsace LES TEMPS FORTS DE LA PRÉFIGURATION 6 LES LOCAUX 6 LES EFFECTIFS EN L ORGANIGRAMME 8/9 LES INSTANCES INTERNES 10 LES INSTANCES DE LA DÉMOCRATIE SANITAIRE 11 LE PROGRAMME DE TRAVAIL 12 LA COMMUNICATION 13 LE BUDGET ET LE FONCTIONNEMENT 13 LE CONTRAT ÉTAT-ARS 14/15 2. La préparation du projet régional de santé LA DÉFINITION DU PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ 16 LES GRANDES ÉTAPES D ÉLABORATION DU PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ 16 LE DÉCOUPAGE TERRITORIAL 17 L ÉTAT DES LIEUX DE LA SANTÉ ET LA SÉLECTION DES PRIORITÉS DU PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ 18/19 3. Les projets portés par les directions de l ARS PROTECTION ET PROMOTION DE LA SANTÉ 20/23 STRATÉGIE, QUALITÉ ET PERFORMANCE 24/26 OFFRE DE SOINS ET OFFRE MÉDICO-SOCIALE 27/30 LES DATES CLÉS LES COORDONNÉES DE L ARS 32 3

4 La loi HPST et la création des ARS L agence régionale de santé (ARS) constitue la clé de voûte de la nouvelle organisation prévue par la loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet Instaurée par le titre IV de la loi consacré à l organisation territoriale du système de santé, elle porte l ambition d améliorer la santé de la population et d accroître l efficacité du système de santé. L ARS UNIFIE LE SERVICE PUBLIC RÉGIONAL DE LA SANTÉ en rassemblant les forces de l État et de l assurance maladie au bénéfice de l efficacité collective du système de santé. Elle peut ainsi tirer parti des diverses approches et cultures métier des différents organismes qui viennent la composer : Agence Régionale de l Hospitalisation (ARH), Groupement Régional de Santé Publique (GRSP), Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie (URCAM), Mission Régionale de Santé (MRS) et en partie, la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS), les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), la Caisse Régionale d Assurance Maladie (CRAM), la Direction Régionale du Service Médical (DRSM), les caisses du Régime Social des Indépendants (RSI) et la Mutualité Sociale Agricole (MSA). En ce sens, la création de l ARS est l aboutissement d une démarche engagée depuis plusieurs années, marquée par la régionalisation et des coopérations renforcées entre l État et l assurance maladie. L AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ EMBRASSE L ENSEMBLE DU CHAMP DE LA SANTÉ dans une acception large. Elle exerce cinq types de compétence : de sécurité ; de promotion de la santé ; d organisation des prises en charge ; d animation territoriale ; de régulation. Pour ce faire, elle dispose de nombreux leviers d action, consolidés par la loi HPST : travail stratégique pour l établissement du projet régional de santé, renforcement de l expertise dans les domaines de l observation, du contrôle, de l évaluation, contractualisation avec les acteurs de la santé, contrats locaux de santé, appels à projets dans le secteur médico-social notamment L ACTION DE L AGENCE S EXERCE, SUR UNE PART DE SON CHAMP DE COMPÉTENCE, EN COORDINATION AVEC L ÉTAT missions de veille et de sécurité sanitaires et avec les collectivités territoriales, investies de compétences importantes en matière de prévention et d organisation de la prise en charge des personnes âgées et handicapées. L organisation de l agence prend en compte cette nécessité, qui a justifié la création d une délégation territoriale dans le département du Haut-Rhin. Enfin, pour assurer pleinement son rôle pivot dans le système régional de santé, L AGENCE BÉNÉFICIE D UN CADRE DE CONCERTATION RÉNOVÉ, impliquant la participation de l ensemble des acteurs de la santé en région au sein de la conférence régionale de la santé et de l autonomie (CRSA) et des conférences de territoire. 4

5 Les missions de l ARS L ARS assure deux missions majeures : LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EN RÉGION Le pilotage de la politique de santé publique comprend trois champs d intervention : la veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l observation de la santé, la définition, le financement et l évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé, l anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, dans le respect des attributions du préfet territorialement compétent. LA RÉGULATION TERRITORIALE DE L OFFRE DE SANTÉ La régulation de l offre de santé vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l efficacité du système de santé. Elle porte sur l es secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide et accompagnement des personnes âgées et handicapées) et hospitalier. Elle comporte une dimension territoriale pour une meilleure répartition des médecins et de l offre de soins sur le territoire et une dimension économique pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses de santé. La régulation est mise en place dans les différents domaines de responsabilité de l agence, la loi mettant à la disposition du directeur général de l ARS divers leviers, notamment : les autorisations pour la création des établissements et services de soins et médico-sociaux, le contrôle de leur fonctionnement et l allocation de leurs ressources, la définition et la mise en œuvre, avec les organismes d assurance maladie et la caisse nationale de solidarité et d autonomie (CNSA), des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé en région, la contractualisation avec les opérateurs de santé, l évaluation et la promotion de la qualité des formations des professionnels de santé. 5

6 1. L organisation de l ARS d Alsace Les temps forts de la préfiguration Le législateur a prévu un temps de préparation de la réforme avant la création de l ARS qui est intervenue au 1 er avril Le directeur général préfigurateur, LAURENT HABERT, a été nommé en conseil des ministres du 30 septembre Pour préparer la création effective de l ARS d Alsace, ont été mis en place : UN COLLÈGE DES DIRECTEURS représentant l ensemble des organismes ayant vocation à rejoindre en totalité ou pour partie l ARS : ce collège s est réuni tous les quinze jours depuis le 14 octobre 2009 ; DES GROUPES DE TRAVAIL chargés de faire des propositions d organisation dans six domaines de compétence de l agence particulièrement concernés par la mise en œuvre de l ARS : inspection-contrôle ; allocation des moyens et efficience; veille et sécurité sanitaires; statistiques et systèmes d information; éducation et promotion de la santé; planification et territorialisation. Ces groupes de travail, composés d agents de l ensemble des organismes, ont rendu leurs travaux le 27 novembre Une réunion de restitution a été organisée le 9 décembre. L ÉQUIPE DE PRÉFIGURATION, dédiée à temps plein à partir du 2 novembre 2009, était composée d un inspecteur de l IGAS et de deux agents relevant de la DRASS et de l URCAM. La phase de préfiguration s est achevée à la date de création de l agence après avoir respecté les principales échéances liées à la préparation des opérations de transferts des personnels, de janvier à mars 2010 : définition d un organigramme, consultation des institutions représentatives des personnels transférés, création des postes de direction et d encadrement et diffusion des fiches de postes, désignation de l équipe de direction et des responsables de pôles, élaboration et diffusion des fiches de postes et propositions d affectation du personnel, définition d un schéma d implantation des bureaux administratifs des deux sites, organisation des opérations de déménagement et affectation des agents sur les deux sites entre le 1 er et le 26 avril Les locaux LE SIÈGE DE L AGENCE est installé à Strasbourg au sein de la cité administrative. D une surface utile de m 2 environ, ces locaux datant de la fin du XVII e siècle et propriété de l État, répartis sur 3 bâtiments, accueillent 210 postes de travail et comptent 4 salles de réunion. Un centre de documentation y a été aménagé. Le projet de réhabilitation d une partie d un des bâtiments a démarré à l automne 2010 en lien avec les services de l État et devrait être achevé à la fin de l été LA DÉLÉGATION TERRITORIALE du Haut-Rhin demeurera jusqu au 1 er juillet 2011 dans trois bâtiments de la cité administrative de Colmar. Ses agents rejoindront alors, dans le cadre des réorganisations immobilières des services publics dans le Haut-Rhin, de nouveaux locaux à proximité de la cité administrative. Ces locaux, en cours d aménagement, et d une surface utile de 625m 2 environ, permettront d accueillir 57 postes de travail. 6

7 Les effectifs en 2010 Les effectifs transférés à la date de création de l agence, le 1 er avril 2010, représentaient 245 personnes en provenance des institutions suivantes : 25 agents issus des entités dissoutes à la création de l ARS : - le groupement régional de santé publique (GRSP), - l agence régionale de l hospitalisation (ARH), - l union régionale des caisses d assurance maladie (URCAM). 183 agents des services déconcentrés de l État (DRASS et DDASS) relevant de pôles spécialisés (sanitaires, médico-sociaux, santé publique, santé-environnement) et de services mutualisés (mission régionale et interdépartementale d inspection, de contrôle et d évaluation, fonctions support) ; 18 agents de la caisse régionale d assurance maladie (CRAM) couvrant les missions de régulation des établissements de santé et médico-sociaux, de suivi des systèmes d information et d études ; 19 agents de la direction régionale du service médical de l assurance maladie (DRSM) du ressort des pôles organisation du système de soins, prévention et promotion de la santé. En complément, 8 postes supplémentaires ont été créés par redéploiement d une contribution financière de l assurance maladie. Les mouvements constatés dans les effectifs de l agence ont concerné 8 entrées et 9 départs (4 admissions à la retraite, 4 mutations et une mise en disponibilité). Au 31 décembre 2010, le nombre d agents rémunérés était de 228,66 équivalents temps plein (80% à Strasbourg et 20% à Colmar) répartis fonctionnellement comme suit : Inauguration de l ARS à Strasbourg le 26 avril Les instances représentatives du personnel n étant formellement mises en place qu à compter de mars 2011, l année 2010 a néanmoins donné lieu à la tenue de plusieurs réunions ouvrant le dialogue social avec les représentants transitoires du personnel sur des sujets traitant plus particulièrement des conditions de travail, des prestations d'action sociale et culturelle, des projets d'aménagement des locaux et de la préparation des élections des représentants du personnel. Direction générale 11,8 Secrétariat général 28,19 Agence comptable et services financiers 7,8 Direction de l'offre de soins et de l'offre médico-sociale Direction de la prévention et de la promotion de la santé Direction de la stratégie, de la qualité et de la performance 92,8 56,07 32 Total 228,66 Inauguration de l ARS à Colmar le 19 avril

8 1. L organisation de l ARS d Alsace L organigramme LE COMITÉ DE DIRECTION Il est composé, autour du directeur général, du directeur général adjoint, du conseiller médical, du conseiller médico-social, du directeur de la stratégie, de la qualité et de la performance, du directeur de la protection et de la promotion de la santé, du directeur de l offre de soins et de l offre médico- sociale, du délégué territorial du Haut- Rhin, du secrétaire général et de l'agent comptable. Le comité de direction se réunit hebdomadairement et assure le suivi de toutes les questions ayant trait à l exercice des compétences de l ARS et à son fonctionnement. Il fixe les conditions d organisation des réunions de travail et des instances de l agence et organise la coordination des directions de l ARS. LES DIRECTIONS Outre les missions directement pilotées par la direction générale, les conseillers et le délégué territorial du Haut-Rhin, l ARS d Alsace est organisée en 3 directions et comprend également un secrétariat général et une agence comptable. LA DIRECTION DE LA STRATÉGIE, DE LA QUALITÉ ET DE LA PERFORMANCE porte les fonctions transversales d observation, de stratégie, d animation, de contrôle et d évaluation. Elle est organisée en 4 pôles : stratégie et animation, observation et analyse des données de santé, relations avec les usagers, contrôle et qualité, appui à la performance et gestion du risque. LA DIRECTION DE LA PROTECTION ET DE LA PROMOTION DE LA SANTÉ assure les politiques de veille et de sécurité sanitaires, de prévention et de promotion de la santé. Elle est organisée en 2 entités : 1 DÉPARTEMENT VEILLE ET SÉCURITÉ SANITAIRES constitué de 3 pôles : santé et risques environnementaux, pharmacie-biologie, veille et gestion des alertes sanitaires, 1 PÔLE dédié à la prévention, la promotion de la santé et l accès aux soins. LA DIRECTION DE L OFFRE DE SOINS ET DE L OFFRE MÉDICO-SOCIALE est chargée de la régulation de l offre de santé dans les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social. Elle est structurée en : 2 MISSIONS TERRITORIALES territoires 1 et 2, territoires 3 et 4, plus particulièrement chargées du suivi des établissements et des professionnels de santé exerçant dans ces territoires, 3 PÔLES D APPUI allocation des ressources, professions de santé et organisation des soins de ville, autorisations et contractualisation. LE SECRÉTARIAT GÉNÉRAL regroupe l ensemble des fonctions support de l'agence : les ressources humaines, l'informatique, les moyens généraux. L'AGENCE COMPTABLE couvre plus particulièrement les fonctions financière, facturière et comptable, d'expertise et de conseil financier. 8

9 ORGANIGRAMME AU 1 er JANVIER 2011 LES PRINCIPES L organisation de l agence répond à plusieurs principes structurants au cœur de la réforme voulue par le législateur : UNE ORGANISATION TRANSVERSALE qui doit refléter le décloisonnement des politiques : l organisation de l ARS croise les secteurs d intervention (territoires, établissements hospitaliers, établissements et services médico-sociaux, professions de santé ) et les fonctions métiers (allocation des ressources, contractualisation, gestion du risque ). UN RENFORCEMENT DE L EXPERTISE AU SEIN DE CHAQUE DIRECTION et des compétences techniques des agents (compétences médicales, juridiques ) pour répondre à la transversalité de l approche de l ARS, qui réunit le sanitaire, le médico-social et l ambulatoire. UN FONCTIONNEMENT EN MODE PROJET pour mobiliser les compétences présentes dans chaque direction métier et élaborer le projet régional de santé ou traiter certaines thématiques (prise en charge des personnes âgées par exemple : un chef de projet, un comité de pilotage, des groupes de travail associant les services concernés voire des partenaires extérieurs). UNE RÉGIONALISATION DES FONCTIONS SUPPORT OU D APPUI:celles-ci sont localisées au siège de l ARS, avec le maintien toutefois de correspondants de proximité auprès de la délégation territoriale de Colmar. UN DÉLÉGUÉ TERRITORIAL dans le Haut-Rhin sous la responsabilité directe du directeur général. Au siège de l agence à Strasbourg, ce sont les directions métier qui exercent les fonctions de délégué territorial et sont les interlocuteurs du préfet du Bas-Rhin. 9

10 1. L organisation de l ARS d Alsace Les instances internes En sa qualité d établissement public, l ARS dispose d une instance délibérante, le conseil de surveillance, et de commissions techniques et consultatives de coordination, compétentes pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions conduites par leurs membres. LE CONSEIL DE SURVEILLANCE (décret n du 31 mars 2010), présidé par le préfet de région, comporte 25 membres avec voix délibérative : représentants de l État, des organismes locaux d assurance maladie, des collectivités territoriales, d associations d usagers et des personnalités qualifiées. Cette instance émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens signé entre l État et l ARS, ainsi que sur les résultats de l action de l agence. Il approuve le budget et le compte financier de l ARS. Président : Pierre-Étienne BISCH, préfet de la Région Alsace Vice-président : Henri KIRSTETTER LES SÉANCES DU CONSEIL DE SURVEILLANCE : 7 juillet / 20 septembre / 6 décembre 2010 LES PRINCIPAUX POINTS INSCRITS À L ORDRE DU JOUR : l installation et l adoption du règlement intérieur, la présentation de l ARS et de son programme de travail, le budget de l agence, la préparation du contrat État-ARS, la concertation sur le projet des nouveaux territoires de santé, l état des lieux du projet régional de santé et les priorités stratégiques en santé. LES DEUX COMMISSIONS DE COORDINATION DES POLITIQUES DE SANTÉ (décret n du 31 mars 2010) sont animées par l ARS dans les champs de la prévention et de la prise en charge et de l accompagnement médico-social. Composées de représentants de l État, des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale, elles ont pour objectif de faciliter la coordination de l action de ces différents partenaires. Elles assurent une fonction de coordination, de recherche de complémentarités d'actions et de cofinancement entre les autorités compétentes pour l'action publique touchant la santé de la population (agence régionale de santé, collectivités territoriales, services de l'état ). La commission de coordination des politiques de santé dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle infantile a été installée le 17 NOVEMBRE 2010 pour traiter principalement du bilan de la campagne de financement 2010 des actions de prévention et de la stratégie de prévention pour l exercice Séance d installation du conseil de surveillance le 7 juillet

11 Les instances de la démocratie sanitaire La meilleure prise en compte des besoins de santé exprimés par les différents acteurs du système régional de santé et de leurs usagers trouve sa traduction dans la place ac cordée par la loi HPST au renforcement des instances de démocratie sanitaire. Leur composition et leurs attributions ont été modifiées de sorte qu elles servent d appui à l agence dans l exercice de ses principales prérogatives. Par leurs avis et leurs propositions, la conférence régionale de la santé et de l autonomie (CRSA) et les conférences de territoire sont associées étroitement à la définition de la politique régionale de santé et à sa mise en œuvre. LA CONFÉRENCE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DE L AUTONOMIE (décret n du 31 mars 2010) est composée de 93 membres répartis en huit collèges : collectivités territoriales, usagers, conférences de territoires, partenaires sociaux, acteurs de la cohésion et de la protection sociale, acteurs de la prévention et de l éducation pour la santé, offreurs de services en santé et personnalités qualifiées. Elle formule des propositions sur la politique de santé, organise le débat public, évalue les conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des malades et des usagers du système de santé et élabore un rapport annuel. SON PRÉSIDENT, ÉLU LE 9 JUILLET 2010, EST DANIEL LORTHIOIS, PRÉSIDENT DU RÉGIME LOCAL D ASSURANCE MALADIE D ALSACE-MOSELLE. La CRSA comporte en outre 4 commissions spécialisées : COMMISSION DE PRÉVENTION Président : Joseph BECKER COMMISSION DE L ORGANISATION DES SOINS Président : Professeur Jean-Michel CLAVERT COMMISSION DE PRISE EN CHARGE ET ACCOMPAGNEMENTS MÉDICO-SOCIAUX Président : André WAHL COMMISSION DROIT DES USAGERS DU SYSTÈME DE SANTÉ Président : Jean-Michel MEYER LES SÉANCES DE LA CRSA : 9 juillet / 14 septembre / 26 novembre 2010 LES PRINCIPAUX SUJETS TRAITÉS : l installation et l adoption du règlement intérieur, les élections du président et des membres de la commission permanente et des commissions spécialisées, les nouveaux territoires de santé en Alsace, le projet régional de santé. Outre les présentations régulières portant sur les incidences de la loi HPST, l organisation de la démocratie sanitaire ou l état des lieux de la santé en Alsace, la CRSA a également participé à une réflexion en ateliers sur les 4 axes stratégiques du projet régional de santé. LES CONFÉRENCES DE TERRITOIRE (décret n du 31 mars 2010) aident à identifier les besoins de chaque territoire de santé et à déterminer les actions prioritaires à mettre en œuvre pour y répondre. Lieux d échanges et de coopération sur l organisation et les parcours de soins, elles ont vocation à formuler toute proposition pour l élaboration, la mise en œuvre et le suivi du projet régional de santé et à contribuer à mettre en cohérence les projets territoriaux avec le projet régional de santé. L ALSACE COMPTE 4 CONFÉRENCES DE TERRI- TOIRE comportant chacune 49 représentants des acteurs locaux de santé : professionnels de santé, établissements de santé, personnes morales gestionnaires de service et établissements médicosociaux, organismes œuvrant dans le domaine de la promotion de la santé, de la prévention ou en faveur de l environnement et de la lutte contre la précarité, professionnels de santé libéraux, centres et maisons de santé, établissements assurant des activités de soins à domicile, services de santé au travail, collectivités territoriales, ordre des médecins, usagers, personnes qualifiées. Après avoir été installées en décembre 2010 pour être consultées sur l état des lieux de la santé en Alsace et la définition des priorités stratégiques, les conférences ont élu leur président au début de l année 2011 : TERRITOIRE 1 : Claude STURNI TERRITOIRE 2 : Alexandre FELTZ TERRITOIRE 3 : Christiane CHARLUTEAU TERRITOIRE 4 : Jean-Marc KELLER 11

12 1. L organisation de l ARS d Alsace Le programme de travail C o m p t e t e n u d e l a nécessité de structurer l établissement public de l ARS et d assurer la continuité des missions qui lui ont été transférées par la loi, la direction générale a doté l agence d un programme de travail, dès les premiers mois de sa création, en vue de fixer le cadre institutionnel de ses priorités d action. LES ENJEUX garantir la continuité des services rendus au moment de la mise en place de l ARS, sécuriser les procédures les plus critiques, identifier les dossiers stratégiques, asseoir l organigramme de l agence, cadrer les orientations régionales, assurer le pilotage interne, définir la feuille de route de l équipe de direction, évaluer le travail collectif de l agence, partager un outil commun, instaurer une culture ARS. LA PROCÉDURE D ÉLABORATION cadrage des objectifs généraux par le directeur général en avril 2010, définition des objectifs opérationnels avec l équipe de direction en mai 2010, objectifs fixés sur l année et évaluation au début de l exercice suivant. LES OBJECTIFS FINALITÉ 1 : ORGANISER L ARS gérer les effectifs, sécuriser l informatique, organiser la chaîne comptable et le circuit de la paie, créer les instances, préparer le contrat État-ARS FINALITÉ 2 : SÉCURISER LES PROCÉDURES mettre au point les outils de veille et de sécurité sanitaires, élaborer les protocoles avec les préfets, traiter les plaintes, créer les unions régionales des professions de santé (URPS) FINALITÉ 3 : ÉLABORER LE PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ créer les instances de pilotage, élaborer la phase diagnostic, organiser la communication et la concertation FINALITÉ 4 : PILOTER LE SUIVI DES DOSSIERS STRATÉGIQUES assurer les conditions de mise en œuvre et de suivi des plans de santé, réaliser le schéma régional des systèmes d information de santé, organiser la politique de prévention et de promotion de la santé, établir les axes d une politique de maintien à domicile, assurer les missions de protection des milieux (eau, pollution, légionnelles, etc.) FINALITÉ 5 : DÉPLOYER LES MISSIONS TERRITORIALES créer les conférences de territoire et organiser leur animation, assurer le pilotage des dossiers stratégiques des opérateurs de santé : création de l institut régional du cancer, regroupement d établissements, contractualisation, démographie médicale, maintien des équilibres financiers, opérations d investissement, permanence des soins 12

13 La communication La communication est une fonction intégrée au sein de la direction générale, dont les enjeux ont été pris en compte dès la phase de préfiguration de l agence : diffusion d une lettre d information aux personnels des organismes destinés à rejoindre l agence, préparation d un livret d accueil remis aux agents lors de leur transfert, ouverture dès le 1 er avril 2010 du site internet à l attention du grand public et des professionnels. Les premiers supports de COMMUNICATION INTERNE mis en place ont visé à accompagner les changements : exploitation de la charte graphique, lettre d information hebdomadaire, revue de presse quotidienne, annuaires, site intranet accessible à l ensemble des collaborateurs du siège et de la délégation territoriale Un premier bilan permet d établir la richesse des supports déployés favorisant ainsi l expression et la circulation des informations au bénéfice des différentes composantes de l agence. En second lieu, il s est agi également de MIEUX FAIRE CONNAÎTRE L ARS AUPRÈS DE SON ENVIRONNEMENT et de faire partager ses premières réflexions dans la perspective de la construction du projet régional de santé. De multiples partenariats avec les médias régionaux ont été engagés, des lettres d information institutionnelles ont pu être largement diffusées. Le budget et le fonctionnement Le budget du 1 er exercice de l ARS d Alsace a été fixé pour une durée de 9 mois dans les conditions suivantes : un plafond d emploi autorisé à 231,50 emplois, un total de recettes de avec une subvention de l État de , des contributions de l assurance maladie pour et des crédits divers pour , des dépenses à hauteur de (personnel , fonctionnement , intervention et investissement ). Dès la création de l ARS, les services du secrétariat général ont veillé à assurer la continuité des fonctions support et à préparer leur adaptation à de nouvelles conditions de fonctionnement. La finalisation de l'installation des équipes au siège de l'agence a particulièrement mis à contribution les équipes logistiques et informatiques. Sur un plan administratif, elles ont géré la transition et la migration des engagements contractuels en provenance des organismes dont l'ars est issue. En ce qui concerne la délégation territoriale du Haut-Rhin, installée à la cité administrative Colmar, il a été procédé en 2010 à la recherche de nouveaux locaux, dans le cadre du volet immobilier de la réforme de l'administration territoriale de l'état. Les travaux de rénovation actuellement en cours de réalisation permettent d envisager un déménagement à la fin du premier semestre Concernant les ressources humaines, une priorité majeure a été accordée à la mise en place des circuits de mandatement et de paiement de la paie et à l organisation d une gestion des personnels conforme aux dispositions de leurs statuts respectifs (droit public et droit privé). Les procédures de recrutement, de gestion du temps de travail et d évaluation ont été adaptées au cadre de fonctionnement l ARS. Les engagements de formation ont pu être respectés tout en répondant aux nouvelles exigences de l agence. 13

14 1. L organisation de l ARS d Alsace Le contrat État-ARS 14 La mise en place d un acteur unique chargé du pilotage du système de santé en région justifie la signature d un contrat entre l ARS et l État, d une durée de 4 années, pour mettre en cohérence les programmes et les actions de l échelon régional avec les priorités nationales de santé. L année 2010 a permis de faire aboutir la préparation du contrat à partir de 3 axes définis par le Secrétaire Général des ministères chargé des affaires sociales : améliorer l espérance de vie en bonne santé, promouvoir l égalité devant la santé, développer un système de santé de qualité, accessible et efficient. Ces orientations générales ont été déclinées en une dizaine d objectifs plus opérationnels auxquels ont été associés des indicateurs précis, pour la plupart communs à l ensemble des régions. La fixation des valeurs-cible pour chaque objectif est propre en revanche à chacune des régions. La signature du contrat est intervenue le 8 février Il sera révisé pour prendre en compte le projet régional de santé en cours d élaboration. LA STRUCTURE DU CONTRAT ÉTAT-ARS PRIORITÉ NATIONALE 1 : AMÉLIORER L ESPÉRANCE DE VIE EN BONNE SANTÉ Si l espérance de vie en France est parmi les meilleures en Europe, l amélioration de l espérance de vie en bonne santé, c est-à-dire sans limitation d activités ou sans incapacité majeure, est un enjeu prépondérant et par conséquent une priorité de la politique de santé. Objectifs : réduire la mortalité prématurée évitable, développer la promotion de la santé et la prévention des maladies, renforcer l efficacité du dispositif de veille et de sécurité sanitaire. 2 thèmes mis en avant : LE DÉPISTAGE DU CANCER Le dépistage précoce est l un des moyens de lutte les plus efficaces contre les cancers, qui représentent la première cause de mortalité chez les hommes en Alsace (2 e cause chez les femmes). Les dépistages du cancer colorectal et du cancer du sein relèvent d un dispositif national organisé. Les indicateurs concernent le taux de participation au dépistage du cancer colorectal (50 à 74 ans) et du cancer du sein (femmes de 50 à 74 ans). La cible régionale pour 2013 correspond à un taux de participation au dépistage organisé de 50% pour le cancer colorectal et de 65% pour le cancer du sein. LA VACCINATION La lutte contre certaines maladies et la réduction de leur incidence passe par l amélioration de la couverture vaccinale chez les populations cibles. L indicateur retenu concerne la couverture vaccinale des enfants de 24 mois contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La cible régionale pour 2013 est de 95%, correspondant à la cible définie par l OMS. PRIORITÉ NATIONALE 2 : PROMOUVOIR L ÉGALITÉ DEVANT LA SANTÉ Le constat des inégalités de santé entre les groupes sociaux et les territoires se traduit par des écarts d espérance de vie. Ils résultent à la fois de déterminants sociaux et territoriaux et de différences d accès au système de santé. Objectif : réduire les inégalités territoriales et sociales de santé. 2 thèmes mis en avant : LA DENSITÉ MÉDICALE Le système de santé doit garantir l égal accès aux soins à toute la population, notamment l accès aux soins de premier recours. L amélioration de la répartition de l offre de soins ambulatoire au niveau infrarégional est l un des principaux défis actuels de l ARS. Le développement des modes d exercice collectif en milieu ambulatoire et en général des différentes formes de coopération entre professionnels de santé constitue sans doute l une des réponses à apporter à ce défi. L indicateur retenu est la part de la population vivant dans un bassin de vie dont la densité médicale de médecins généralistes est inférieure de 30% à la moyenne nationale. La cible régionale pour 2013 est de limiter à 0,9% la part de la population vivant dans des bassins de vie dans lesquels la couverture en médecins est faible. L ÉQUIPEMENT EN ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES MÉDICO-SOCIAUX L ARS a également pour mission d organiser une offre médico-sociale équitable en faveur des personnes en situation de dépendance, notamment à travers la réduction des inégalités régionales et infrarégionales en lits et places dans les établissements et les services médico-sociaux. L écart infrarégional en établissements et services médico-sociaux, mesuré à partir de la dépense d assurance maladie rapportée à la population cible (personnes handicapées de 0 à 59 ans et personnes âgées de 75 ans et +), a été retenu comme le plus pertinent.

15 PRIORITÉ NATIONALE 3 : DÉVELOPPER UN SYSTÈME DE SANTÉ DE QUALITÉ, ACCESSIBLE ET EFFICIENT La pérennité de notre système de santé, fondé sur la solidarité, passe par une amélioration de son efficience, qui doit allier qualité, accessibilité et performance économique. Objectifs : améliorer la qualité et l efficience des soins et des services médico-sociaux, adapter l offre de soins et des services médicosociaux aux besoins, optimiser l organisation de la permanence des soins ambulatoires, maîtriser les dépenses de santé et rétablir durablement l équilibre financier des établissements publics de santé, développer les parcours de soins et de vie des personnes âgées et personnes handicapées. 4 thèmes mis en avant : LA QUALITÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ L ARS mettra l accent sur la promotion d un système de santé de qualité, garantissant la qualité des soins et la sécurité des patients. Cela passe notamment par une démarche de sécurité et de qualité des soins, mesurée par la certification des établissements de santé. L indicateur retenu est le pourcentage d établissements de santé certifiés avec réserves (majeures ou non), soit une cible de 11 % en 2013 pour la région qui équivaut à une stabilité par rapport à LA GESTION DU RISQUE La gestion du risque s inscrit dans la démarche de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. L ARS se charge, avec les services de l assurance maladie, de la mise en œuvre des actions (nationales et régionales) de gestion du risque, notamment la promotion du recours à la chirurgie ambulatoire. 2 indicateurs permettent de suivre en priorité : le taux de réalisation du programme pluriannuel régional de gestion du risque, le taux de pratique de la chirurgie ambulatoire (17 gestes marqueurs), avec une cible régionale de 85% en L ADAPTATION DE L OFFRE DE SANTÉ Afin de répondre aux mutations des enjeux sanitaires, il est nécessaire d améliorer l organisation de l offre en l adaptant mieux aux besoins de la population. 3 thèmes prioritaires : le développement des modes d exercice collectif en milieu ambulatoire des médecins libéraux. Nombre de structures d exercice collectif en milieu ambulatoire (maisons de santé, centres de santé) : au moins 10 en 2013, la diversification de l offre médico-sociale. Part des services dans l offre globale médico-sociale : 19% pour les personnes âgées et 27% pour les personnes handicapées en 2013, le développement de l offre en faveur des malades d Alzheimer. Création de 40 pôles d activité et de soins adaptés (PASA) et 8 unités d hébergement renforcé (UHR) : 100% en L EFFICIENCE DE L OFFRE Le haut niveau de protection de la santé implique la garantie de la soutenabilité financière du système de santé. À cet égard, l ARS veillera particulièrement à la maîtrise et à la réduction des déficits des établissements publics de santé. L indicateur suivi en priorité est l objectif d un déficit cumulé brut des établissements publics de santé inférieur à K en 2011 sur un budget total de 1,8 milliards d euros. 15

16 2. La préparation du projet régional de santé La définition du projet régional de santé Le projet régional de santé (PRS) est L OUTIL DE LA PLANIFICATION ET DE LA RÉGULATION RÉGIO- NALE instauré par la loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), promulguée le 21 juillet Il comporte plusieurs volets: un PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL définissant les priorités de santé de la région, et TROIS SCHÉMAS RÉGIONAUX, respectivement d organisation des soins y compris l offre de soins en ville, d organisation médico-sociale et de prévention. Il inclut également les PROGRAMMES D APPLICATION DE CES SCHÉMAS. LE PRS REPOSE SUR UN DIAGNOSTIC et sur la mise en œuvre de quatre valeurs essentielles : l ancrage territorial, l examen global des réponses sanitaires à apporter, quel que soit le secteur de l offre concerné, la promotion des démarches de prévention, la concertation. UNE ORGANISATION SPÉCIFIQUE a été mise en place au sein de l ARS pour orienter, coordonner et optimiser les travaux consacrés à l élaboration du projet régional de santé. Cette mission a été confiée à la direction de la stratégie, de la qualité et de la performance au sein de laquelle a été constituée une équipe dédiée à l élaboration du projet régional de santé. Le pôle «stratégie et animation» est ainsi chargé du pilotage de la démarche PRS et de l organisation du travail pour s adjoindre les compétences internes et externes à l agence. Plusieurs groupes de travail sont en place pour organiser les travaux de réflexion en y associant les partenaires et experts extérieurs dans leurs champs de compétences. Les grandes étapes d élaboration du PRS EN 2010 LE DÉCOUPAGE TERRITORIAL avril/septembre Le projet a été présenté et soumis à l avis de la conférence plénière de la CRSA des 9 juillet et 14 septembre et du conseil de surveillance du 20 septembre. Après recueil de l avis des préfets et des présidents des conseils généraux, les territoires de santé ont été fixés par arrêté du 7 octobre L ÉTAT DES LIEUX DE LA SANTÉ ET LA SÉLECTION DES PRIORITÉS DU PRS septembre/décembre Les étapes de réalisation ont été les suivantes : réalisation de l état de la santé en Alsace par l observatoire régional de la santé d Alsace (ORSAL), réalisation de l état des lieux des différents projets programmatiques antérieurs (SROS, PRIAC, PRSP ) par une vingtaine de groupes de travail, partage du diagnostic et sélection des priorités de santé. L état des lieux a été présenté et discuté à la conférence plénière de la CRSA du 26 novembre, au conseil de surveillance du 6 décembre et dans les conférences de territoire des 2, 3, 9 et 14 décembre. EN 2011 LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ janvier /mars LES SCHÉMAS mars/octobre régional d organisation des soins, régional d organisation médico-sociale, régional de prévention. LES PROGRAMMES septembre/décembre programme régional de gestion du risque, programme d accès à la prévention et aux soins des plus démunis, programme de télémédecine, programme interdépartemental d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie. 16

17 Le découpage territorial LE TERRITOIRE DE SANTÉ : CADRE DE L ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA DÉMOCRATIE SANITAIRE Le territoire de santé constitue le point d équilibre entre la région et la définition des politiques de santé. Il correspond ainsi à l espace optimal dans lequel l essentiel des réponses aux besoins de santé d une population va être concentré. Ainsi, dans le cadre de l élaboration du nouveau volet ambulatoire du schéma régional d organisation sanitaire, les besoins en implantations de soins, notamment ceux des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale et des réseaux de santé seront recensés et satisfaits par territoire de santé. L ARRÊTÉ DU 7 OCTOBRE 2010 A DÉLIMITÉ QUATRE TERRITOIRES DE SANTÉ Ces territoires s inscrivent dans la continuité des territoires de santé définis en 2005 dans le cadre du schéma régional d organisation sanitaire. Organisés autour des quatre centres hospitaliers de Haguenau, Strasbourg, Colmar et Mulhouse, ils ont fait la preuve de leur caractère structurant en matière d offre de soins hospitaliers et de santé publique. Les territoires de santé sont eux-mêmes constitués de 12 zones de proximité. Leur périmètre a été redéfini pour tenir compte de l évolution des flux de patients, des consommations de soins et des données démographiques. Il s est agi également de faire se rapprocher les limites géographiques des territoires de santé avec les zones d intervention des conseils généraux pour une meilleure cohérence de l action publique dans le domaine médico-social. Chaque territoire de santé dispose d une taille critique minimale (entre et habitants) afin de favoriser une réponse de proximité aux besoins de premier recours ou d accompagnement médicosocial, ou une réponse spécialisée à un niveau territorial, voire régional, pour les soins les plus experts ou les situations de perte d autonomie rares ou complexes. Les territoires de santé sont eux-mêmes constitués de 12 zones de proximité favorisant la prise en charge des besoins quotidiens, fréquents ou de premier recours, ainsi que la coopération des acteurs de la santé et l émergence de projets locaux. 17

18 2. La préparation du projet régional de santé L état des lieux de la santé et la définition des priorités du plan stratégique régional de santé LA SANTÉ EN ALSACE L Alsace est une région jeune (la part des personnes âgées de plus de 75 ans est inférieure à la moyenne nationale), avec une forte densité de population (deux fois plus élevée que la moyenne nationale). Elle connaît par rapport au reste de la France un taux de mortalité générale qui reste élevé même s il a beaucoup diminué ; en revanche, son taux de mortalité prématurée, avant 65 ans, la place dans une situation plus favorable. Si le cancer est la première cause de mortalité comme dans le reste de la France, l Alsace se caractérise par un taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires beaucoup plus élevé. Elle connaît également une situation très défavorable à l égard du diabète : elle se situe au 3 e rang des régions ayant les plus forts taux de prévalence et la mortalité régionale dépasse de 50 % la moyenne nationale. Enfin, la prévalence importante de l obésité et du surpoids place l Alsace en 2 e position des régions connaissant les situations les plus défavorables. Les inégalités territoriales et sociales d accès aux soins et des déterminants de santé sont fortes ; elles marquent une disti nction entre les zones urbaines (Strasbourg, Mulhouse, Colmar) qui cumulent des indicateurs sociaux et sanitaires défavorables et les zones plus rurales, à l exception de deux cantons, Saales et Sainte-Marie-aux- Mines où la situation est également plus dégradée. L OFFRE EN ALSACE L état des lieux du système de santé de la région offre un paysage complet des acteurs et actions allant de la prévention, jusqu aux soins et à l accompagnement médico-social dans une acception large de la santé, et se caractérise principalement par : une offre de prévention diversifiée mais éparse, une offre de santé reposant sur une démographie médicale et para-médicale favorable, une offre de soins hospitalière importante, une offre médico-sociale plutôt supérieure à la moyenne nationale qui cache des disparités importantes tant territoriales que de prises en charge. En Alsace comme dans le reste de la France, le système de santé poursuit son évolution vers la recherche d une meilleure coordination des acteurs de la prise en charge et de l efficience, c est-à-dire l amélioration de la qualité des soins dans le respect d une maîtrise des dépenses de santé. L état des lieux du projet régional de santé est acces sible par téléchargement sur le site : 18

19 15 PRIORITÉS D ACTION EN SANTÉ Les priorités d action proposées correspondent à des enjeux de progrès importants dans la réponse à apporter aux besoins de la population. Leur mise en œuvre relève par ailleurs d une action du ressort de la région. Réunies en quatre axes stratégiques, ces priorités ne sont pas hiérarchisées et formeront toutes ensemble le plan d action stratégique régional de santé pour les cinq prochaines années. AXE 1 DIMINUER LA PRÉVALENCE ET L INCIDENCE DES PATHOLOGIES QUI ONT L IMPACT LE PLUS FORT SUR LA MORTALITÉ ÉVITABLE EN ALSACE ET RÉDUIRE LES COMPORTEMENTS À RISQUE PRIORITÉ 1 Diminuer la prévalence du surpoids et de l obésité des enfants et des adolescents PRIORITÉ 2 Prévenir et limiter les complications du diabète et de l hypertension artérielle PRIORITÉ 3 Améliorer la prise en charge des accidents cardio-neuro-vasculaires PRIORITÉ 4 Mieux dépister et traiter les cancers PRIORITÉ 5 Prévenir les conduites à risque chez les jeunes AXE 2 ORGANISER LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE ET MÉDICO-SOCIALE POUR FAVORISER L AUTONOMIE DES PERSONNES EN SITUATION PARTICULIÈRE DE FRAGILITÉ PRIORITÉ 6 Favoriser l autonomie des personnes âgées et permettre leur maintien à domicile PRIORITÉ 7 Inscrire la santé des personnes handicapées dans leur projet de vie en développant des modalités de prise en charge adaptées PRIORITÉ 8 Adapter la prise en charge sanitaire et médico-sociale pour faciliter l autonomie et l insertion des personnes souffrant de pathologies mentales et de handicap psychique PRIORITÉ 9 Réduire les inégalités territoriales et sociales de santé pour améliorer l accès à la prévention, à la promotion de la santé et aux soins AXE 3 FAVORISER LA COORDINATION DE LA PRISE EN CHARGE AUTOUR DU PATIENT PRIORITÉ 10 Développer les organisations et les outils permettant d assurer la continuité du parcours de soins PRIORITÉ 11 Faciliter la circulation et le partage de l information entre les acteurs de la santé AXE 4 VISER L EXCELLENCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN ALSACE PRIORITÉ 12 Poursuivre l amélioration de la qualité et de la gestion des risques PRIORITÉ 13 Promouvoir un recours efficient aux soins PRIORITÉ 14 Anticiper dans l organisation des soins les évolutions de la démographie et des modes d exercice des professionnels de santé PRIORITÉ 15 Développer le positionnement d excellence de la région en matière d activités de recours, de recherche et d innovation 19

20 3. Les projets portés par les directions de l ARS Protection et promotion de la santé La DPPS a en charge les poli tiques de veille, de sécurité et de police sani taires, de prévention et de promotion de la santé. Elle est organisée en 2 entités «métiers»: un département veille et sécurité sanitaires, et un pôle dédié à la prévention, la promotion de la santé et l accès aux soins. Pour mener à bien ces 2 missions, la direction de la protection et de la promotion de la santé (DPPS) dispose en son sein de compétences techniques spécialisées, juridiques, fi nan cières, budgétaires, d ingénierie de projet, d inspection et de contrôle, d évaluation et d audit, grâce à la pluridisciplinarité professionnelle de ses 62 agents (médecins, pharmaciens, chirurgien-dentiste, ingénieurs, techniciens sanitaires, infirmiers et «administratifs»). Le DÉPARTEMENT VEILLE ET SÉCURITÉ SANI- TAIRES est plus particulièrement chargé de la mise en œuvre des politiques de protection de la population : organisation de la veille sanitaire, contrôle de la santé environnementale, contrôle de la dispensation et de la distribution des produits de santé, réponse aux situations d alerte et d urgence. Ce département est pour une partie de ses missions placé sous l autorité des préfets, seuls garants de la veille, de la sécurité et de la police sanitaires au plan départemental. Il est constitué de trois pôles : LE PÔLE VEILLE ET GESTION DES ALERTES SANITAIRES qui assure la veille sanitaire et prépare les plans de gestion des crises sanitaires, LE PÔLE SANTÉ ET RISQUES ENVIRONNEMEN- TAUX qui organise la fonction de protection contre les risques d atteinte à la santé humaine liés à l environnement, LE PÔLE PHARMACIE-BIOLOGIE, responsable des procédures d autorisation, ainsi que des contrôles et inspections menés dans le domaine des médicaments et autres produits de santé, ainsi que des laboratoires d analyse médicale. Le PÔLE PRÉVENTION, PROMOTION DE LA SANTÉ ET ACCÈS AUX SOINS est, quant à lui, chargé de la mise en place et de la coordination des actions de promotion de la santé et de prévention spécifiques et du développement des politiques de réseaux de santé appui méthodologique et financier à leur développement. Il impulse par ailleurs les politiques d aide à l accès aux soins des populations les plus précaires. Dès la création de l agence, la DPPS s est toutefois vue confier en priorité 3 chantiers, ayant pour point commun d être transverses aux différents champs de compétence de notre nouvelle institution (prévention, offre de soins et accompagnement médico-social). Elle a tout d abord été chargée d organiser la gestion matérielle des astreintes permettant de garantir en dehors des heures ouvrées (soirs, week-ends et jours fériés), une permanence de certaines des activités de l ARS afin de répondre à tout moment aux situations d urgence relevant du champ de la santé (exemples des hospitalisations d office, des évènements indésirables graves, des crises sanitaires). Ce DISPOSITIF D ASTREINTE mis en place régionalement dès le 1 er mai 2010 repose sur 2 lignes d astreinte : une première ligne d astreinte administrative qui peut solliciter une deuxième ligne d astreinte, le cas échéant, composée de : une astreinte de direction qui couvre les soirs de la semaine, les week-ends et les jours fériés, une astreinte médicale fonctionnant les week-ends et les jours fériés, une astreinte environnementale fonctionnant aussi les week-ends et les jours fériés, une astreinte pharmaceutique interrégionale fonctionnant également les week-ends et les jours fériés. En 2010, ces astreintes ont mobilisé : 35 cadres administratifs, 9 cadres de direction, 12 médecins, 10 ingénieurs et techniciens sanitaires, et 2 pharmaciens. La DPPS assure également la réception, l analyse et le traitement des ALERTES ET SIGNALEMENTS au travers d un point d entrée focal unique en région (BAL ars67-alerte@ars.sante.fr) pour tout évènement indésirable grave intervenu au sein des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux ou dans les cabinets des professionnels de santé libéraux 20