Anticoagulation dans l EER

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1 Anticoagulation dans l EER Débutant Alexandre Lautrette Service de Réanimation CHU de Clermont-Ferrand Formation IDE SRLF 3 avril 2012

2 Objectifs - Connaitre les différentes méthodes d anticoagulation - Connaitre les avantages et les inconvénients de l anticoagulation systèmique par héparine

3 Principes d HDI Membrane «biocompatible» Sang 30 mmol 20 mmol Urée 15 mmol 5 mmol 5 mmol 0 mmol Dialysat

4 Principes de CVVH Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol Soluté de substitution

5 Principes de CVVH Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol Hémoconcentration Soluté de substitution

6 Principes de CVVH Soluté de substitution Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol

7 Principes de CVVH Soluté de substitution Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol Perturbation flux laminaire: Activation fac coagu

8 Coagulation d une circuit d EER 1 ére cause d arrêt prématuré d une EER réduit efficacité de l EER Augmentation du coût Augmentation de la charge en soins Augmentation des besoins transfusionnels

9 Coagulation d une circuit d EER 1 ére cause d arrêt prématuré d une EER réduit efficacité de l EER Augmentation du coût Augmentation de la charge en soins Augmentation des besoins transfusionnels Anticoagulation systèmique

10 Anticoagulation HNF en CVVH Incidence (/1000h) Coagulation Membrane H é morragies TCA (sec) Van de Wetering, JASN, 1996

11 Coagulation d une circuit d EER 1 ére cause d arrêt prématuré d une EER réduit efficacité de l EER Augmentation du coût Augmentation de la charge en soins Augmentation des besoins transfusionnels Anticoagulation systèmique Anticoagulation régionale

12 Anticoagulation systèmique - Héparine non fractionnée - Héparine de bas poids moléculaire

13 Anticoagulation systèmique Rinçage du circuit - 2 L de NaCl 0,9% avec UI HNF/L

14 Anticoagulation systèmique Rinçage du circuit - 2 L de NaCl 0,9% avec UI HNF/L - Bulles d air dans le dialyseur (Membrane) +++++

15 Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée - 1 ére méthode utilisée (expérience +++) - ½ vie courte (2h) - Faible coût - bonne maitrise par soignants (utilisée dans d autres circonstances)

16 Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée + HNF

17 Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée - bolus suivi d une dose en UI/h IVSE

18 Anticoagulation systèmique Sy, Réanimation 2009

19 Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée Ex: bolus à UI puis 500 à UI /h ivse

20 Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée - bolus suivi d une dose en UI/h IVSE - contrôle efficacité/toxicité par TCA (ratio: 1,2-2) ou héparinémie - antagoniste: protamine - technique EER intermittente ou continue

21 Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée: problème - Patient sous HNF efficace: bolus (ex: 2 000UI) puis dose HNF systèmique

22 Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée: problème - Patient sous HNF efficace: bolus (ex: 2 000UI) puis dose HNF systèmique - pb: thrombopénie induite à l héparine (TIH) CI à héparine

23 Anticoagulation systèmique Héparine bas poids moléculaire - activité anti-xa pb d antagoniste (protamine) - ½ vie : 4h - 1 injection en début d HDI - CVVH: injection/4 à 6h ou bolus initial puis ivse (10UI antixa/h) surveillance antixa si risque hémorragique: 0,2 0,5 UI/ml si pas de risque: 0,5 1,0 UI/ml

24 Anticoagulation systèmique Héparine bas poids moléculaire: problème - élimination rénale: risque d accumulation - PM: à Da épuré par Mb haute perméabilité (convection +++) surveill antixa pb: thrombopénie induite à l héparine (TIH) CI à héparine

25 Anticoagulation systèmique TIH: orgaran (danaparoïde) 1/2 vie : 31h +/- 8 h (élimination en partie rénale) objectif activité antixa: 0,5 1,0 UI/ml

26 Anticoagulation systèmique TIH: autres molécules - Lépuridine (Refludan): 50% des patients s immunisent, pas d antagoniste si surdosage - Prostacycline (EER continue): 1/3 des patients font des hypotensions artérielles, coût ++++

27 Patient à risque de saignement - Faible (mini)-anticoagulation - EER sans anticoagulation - Anticoagulation régionale (héparine/protamine; citrate/calcium)

28 Faible (ou mini) anticoagulation - héparine (HNF ou HBPM) - dose réduite de 50% - adsorption d HNF (lors du rinçage ou hépariné en usine) sur une membrane chargée positivement

29 EER sans anticoagulation Hémodialyse intermittente - rinçage par NaCl 0,9% de 100ml/20min - à déduire de la perte de poids

30 EER sans anticoagulation Hémodialyse intermittente - rinçage par NaCl 0,9% de 100ml/20min - à déduire de la perte de poids - très critiqué car mobilise les caillots; change la dynamique de flux sanguin favorise la thrombose - aucune étude montrant une efficacité.

31 EER sans anticoagulation Hémodialyse intermittente Absence de rinçage et d anticoagulation - cathéter de bon calibre avec un bon débit sanguin - débit sanguin > 250ml/h - éviter la perte de poids importante - éviter les patients très inflammatoires - temps de séance 3-4h

32 EER sans anticoagulation EER continue Forte prédilution - > 50% d UF en prédilution - perturbation flux laminaire sg thrombose - dépend de: perte de poids, état inflammatoire, état de l hémostase (CIVD, thrombopénie )

33 Anticoagulation régionale Anticoag Sang art Sang vein Dialysat Antidote de l anticoag

34 Anticoagulation régionale - Héparine / Protamine - Citrate / Calcium

35 Anticoagulation régionale Citrate / Calcium

36 Anticoagulation régionale citrate Sang art Sang vein Dialysat calcium

37 Anticoagulation régionale Citrate / Calcium: très grande efficacité Plus grande durée de vie de la membrane Monchi, ICM, 04

38 Anticoagulation régionale Citrate / Calcium: très grande efficacité Mais pas anodin. - Accès calcium ionisé 24 / 24h - Un protocole médical et un protocole infirmier

39 Anticoagulation Patient à faible risque hémorragique - Tout est possible - HNF, HBPM Patient à haut risque hémorragique - citrate (sauf si insuff hépatique) - Faible héparinisation Patient avec TIH - citrate (sauf si insuff hépatique) - danaparoïde

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