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1 Exemple de document unique Tableau 1 Identification, par unité de travail, des risques professionnels (des dangers liés à un équipement, une substance, une méthode de travail susceptible de causer un dommage pour la santé, des facteurs de risques tels que les conditions de travail, les contraintes subies, les marges de manœuvre dont disposent les salariés dans l exercice de leur activité) Tableau 2 Ce tableau permet, pour chaque unité de travail, de décrire et évaluer chaque risque. Au regard des moyens de prévention mis en place, l organisme va donner une «note» à chaque risque. Cette «note» croise la fréquence de survenance du risque (échelle de 1 très rare ou jamais observé à 8 très fréquent) et la gravité (échelle de 1 arrêt de moins d une semaine à 8 décès). (Cotation G : Gravité, F : Fréquence, R : Rare) Tableau 3 Grille d évaluation finale qui positionne les risques en fonction de leur cote («note» obtenue par le tableau 1). Sa lecture permet de visualiser les risques critiques sur lesquels agir en priorité.

2 Tableau 1 Unité de travail Nb risques MAJ Accueil du public Pôle informatique Pôle téléphonique GED Postes agents administratifs, ouverture du courrier Bureaux Archives Réception des colis et stockage imprimés/ fournitures Atelier Reprographie / mise sous plis et affranchissements Circulation parking (ajouter l'ensemble des parkings) Circulation interne (pour tous les sites) Travail extérieur aux sites (ajouter l'activité des contrôleurs) TOTAL

3 Tableau 2 UNITE DE TRAVAIL PERSONNES ASSOCIEES A L'EVALUATION DES RISQUES LOCALISATION DATE D'EVALUATION PERSONNELS EXPOSES EVALUATION DES RISQUES MOYENS DE PREVENTION EXISTANTS COTATION Description des phases de travail (Quoi, Où, Quand, Comment) Dangers ou facteurs de risques identifiés Nombre de personnes concernées (Qui) Description des risques - Modalité d'exposition aux dangers Description Proposition d'amélioration G F R

4 Tableau 3 Gravité Décès Arrêt de plus de 6 mois, blessure grave, séquelles durables ou handicap Arrêt de plus d'une semaine, sans séquelle Arrêt de moins d'une semaine Fréquence Très rare (ou jamais observé) Rare (mais déjà observé) Fréquent (ou observé plusieurs fois) Très fréquent

5 DANGERS MECANIQUES DANGERS CHIMIQUES DANGERS ELECTRIQUES INCENDIE RAYONNEMENTS DANGERS BIOLOGIQUES 17 - Bactéries, virus, parasites NUISANCES INTERVENTIONS ET ACCES ERGONOMIE ORGANISATION ENVIRONNEMENT DU TRAVAIL AUTRES DANGERS SPECIFIQUES 01 - Récipient sous pression Vapeur, gaz, air, hydraulique 02 - Elément sous contrainte Rupture, effondrement 03 - Pièce en mouvement Rotation, cisaillement, transfert 04 - Autre danger mécanique Chute d objet, projection d éléments 05 - Produit toxique, corrosif Effet immédiat ou à long terme 06 - Réaction chimique Produits instables, incompatibles 07 - Inflammation, explosion Liquide, gaz, poussière 08 - Pollution de l atmosphère Fuite de gaz nocif, inflammable 09 - Contact direct ou indirect Electrisation, électrocution 10 - Electricité statique Décharge, arc, départ de feu 11 - Condensateur Décharge sur matériel hors tension 12 - Hautes Fréquences Rayonnement, échauffements, brûlures 13 - Produit inflammable Combustible+Comburant+Energie 14 - Propagation de l incendie Configuration des locaux 15 - Ionisants Source radioactive, déchets 16 - Non ionisants Laser, UV, IR, Micro-onde, arc électrique Matière, animaux, environnement, local, canalisations, réseau eau ou 18 - Bruit, vibrations Effet immédiat ou à long terme 19 - Odeur Gène, nocivité à long terme 20 - Eclairement Obscurité, éblouissement, reflets 21 - Ambiance thermique Chaleur ou froid ambiant 22 - Brûlure thermique Objet très chaud, très froid 23 - Source d asphyxie Local confiné, teneur en oxygène 24 - Travail en hauteur Moyen d accès, solidité des supports 25 - Accident de plain pied Désordre, obstacle, état du sol, pente 26 - Choc, coupure, piqûre Obstacle, matériau ou outil coupants 27 - Collision, heurt Piétons, engins, levage de charges, largeur des passages et des allées 28 - Manutention manuelle Poids, fréquence, aide à la manutention 29 - Gestes répétitifs, posture Effet à long terme sur les articulations 30 - Travail posté Travail de nuit, durée du travail, horaires 31 - Travail isolé Personne seule à un poste dangereux 32 - Stress Attention soutenue, interventions rapides, charge de travail, effectif disponible, dépression, usure professionnelle 33 - Environnement naturel Intempéries, inondations, sol instable 34 - Voisinage Autres industries, intrusions sur le site 35 - Travail hors de l entreprise routier, déplacement, mission 36 - Contact avec les allocataires ou son entourage agression verbale, physique, psychique, harcèlement Violence au travail agression verbale, physique, psychique, harcèlement.

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