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1 Web: Mail: Info line: Damien Mosca : Romain Gomez : Comité Départemental 66 : DOSSIER INSCRIPTION IMPULSION BASKET CAMPS CATALAN JUILLET 2013 Coordonnées NOM:.. PRENOM :. ADRESSE :... CODE POSTAL : VILLE : Date de Naissance : Tel. Dom. : Tel. Port. : Adresse .. Tel. Prof. du Père :.. Tel. Prof. de la Mère : NOM des parents (si différent de celui du stagiaire) : Adresse et tel. (si différent au moment du stage) :... Coût du Camp CAMP N 1 5 jours :du lundi 15 au Vendredi 19 juillet ou 319 * CAMP N 2 6 jours :du dimanche 21 au Vendredi 26 juillet ou 349 * *-Pour les participants IMPULSION CAMP BASKET CATALAN licencié(e) FFBB dans les Pyrénées-Orientales -toute inscription avant le 11 mars 2013 Choix de Camp CAMP N 1 Je bénéficie du tarif spécial? OUI, je règle 319 / NON, je règle 339 CAMP N 2 Je bénéficie du tarif spécial? OUI, je règle 349 / NON, je règle 369 Je choisis l option accompagnement par staff Impulsion : 30 aller / retour Gare SNCF Perpignan / Céret ou Aéroport Perpignan / Céret OUI NON Si oui, ajouter le coût de l option au montant du Camp. Choix de paiement Le montant que je règle : Paiement en une seule fois à réception du dossier d inscription Chèque n : banque :... Paiement en 3 mensualités Possibilité de paiement en 3 mensualités (mois de réception du dossier+moi suivant+semaine du camp). Les chèques sont à libeller à l'ordre d IMPULSION 1 e chèque n : banque :... : 100 sera débité à l inscription réception du dossier- 2 ème chèque n :... banque : : 100 sera débité le mois suivant réception dossier-. 3 ème chèque n :... banque : : le reste à régler. sera débité la semaine du Camp-. Pour les bénéficiaires de la CAF, appelez le secrétariat du Comité Départemental au afin de calculer le montant à régler.

2 Assurance sportive Si vous êtes licencié Fédération Française de Basket Ball Votre N de licence : Le Nom de votre Club*: Si vous n êtes pas licencié, fournir un certificat médical de moins de trois mois «de non contre indication à la pratique sportive». Equipement Taille vestimentaire (XS, S, M, L, XL, XXL) - Tee-shirt : - TENUE Short/Maillot : Autorisations parentales Déplacements Je soussigné(e), Nom :. Prénom : Père Mère Tuteur (cocher votre qualité) autorise mon enfant à utiliser les moyens de transport, publics ou privés qui seront mis à disposition, afin qu'il effectue les déplacements dans le cadre du stage IMPULSION Basket CAMPS CATALAN. Signature (précédé de "bon pour autorisation") Autorisations parentales Médicale : Je soussigné(e), Nom., Prénom, Père, Mère, Tuteur, (cocher votre qualité) autorise les membres organisateurs du stage IMPULSION Camp Basket, à prendre toutes les dispositions d'ordre médical (visite chez le médecin, traitement, hospitalisation) en cas d'urgence si l'état de mon enfant le nécessite. Signature : (précédé de la mention "bon pour autorisation") Autorisations parentales Droit d image et prise de vue. Je soussigné(e), Nom :. Prénom : Père Mère Tuteur (cocher votre qualité) autorise les organisateurs d IMPULSION BASKET CAMPS CATALAN à réaliser des supports photos et vidéos de mon enfant dans le cadre des activités du séjour. Les supports photos et vidéos sont uniquement exploités dans le cadre promotionnel du séjour : toute utilisation à des fins commerciales est exclue. Signature (précédé de "bon pour autorisation")

3 Médical Remplir la Fiche Sanitaire de Liaison En conformité avec la législation en vigueur pour les séjours accueillant des mineurs, il est impératif de remplir la Fiche Sanitaire de Liaison afin que votre enfant soit le mieux suivi dans sa sécurité physique, morale, et affective. Pour rappel, tout médicament ne peut être administré sous contrôle d un membre de la Direction des séjours, sans ordonnance prévue à cet effet. Fournir photocopie CARTE VITALE, CARTE SECURITE SOCIALE, MUTUELLE Vous devez également nous joindre impérativement une photocopie de la carte de sécurité sociale, carte vitale et de la carte de votre mutuelle (si vous en avez une) afin, le cas échéant, de faciliter la prise en charge des soins éventuels. Assurance Les affaires personnelles sont sous la responsabilité de chaque stagiaire. A ce titre, il est fortement conseillé que de ne venir qu avec le trousseau nécessaire au camp et sans objet de valeur. Toute dégradation ou acte malencontreux, entraine la responsabilité civile du stagiaire. Règles de vie du séjour Le séjour est un séjour de vacances où le cadre de vie est le même pour tous. Outre les points ci-dessous qui sont non négociable, les règles de la vie de groupe seront définies en accord entre l équipe pédagogique dans son ensemble ( tout le staff technique) et les jeunes. - Ni alcool, ni tabac - Pas d'objets de valeur - Pas de sortie non encadrées - Chacun est responsable de son argent de poche, téléphone portable et appareil photos Remboursement et acceptation des conditions d inscription Dans le cas d une annulation de votre part : 80% du montant du séjour se fera uniquement sur justificatif médical. Les 20% restant couvrent les frais engagés pour la réalisation du séjour. Dans le cas d une annulation de notre part pour n importe quelle raison liée à la capacité organisationnelle : le remboursement des chèques encaissés sera effectué mais sans compensation financière. La signature de ce dossier d inscription entraîne de fait, l accord de ces termes. Je soussigné M. Mme. Père, Mère ou Tuteur de. Déclare avoir pris connaissance des conditions d inscriptions et les ayant acceptées, demande l'inscription définitive de mon enfant et : certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile Prend note que mon enfant peut être renvoyé du camp si sa conduite perturbe le bon déroulement de celui-ci, et que ce renvoi de son fait ne donne droit à aucun remboursement. De même, l'interruption du séjour, motivée entre autre par une blessure ne donne droit à aucun remboursement. Dossier à nous transmettre le 20 juin 2013, dernier délais accompagné du règlement A l'ordre de «IMPULSION» (non remboursable sauf raison médicale) Adresse à laquelle retourner votre dossier d'inscription : Comité Départemental Basket Ball 66, Maison des sports, Rue Duguay Trouin, PERPIGNAN A réception du dossier complet, vous recevrez un mail de confirmation d inscription. Quinze jours avant le début du Camp, vous recevrez un mail contenant le trousseau spécifique au camp et l activité Basket Ball. Fait à.., le. Signatures :

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

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