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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 Université Claude BERNARD LYON 1 UFR de Médecine et Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG EN BRESSE LES CONSEQUENCES OBSTETRICALES DE L OBESITE MATERNELLE SUR LE DEROULEMENT DU TRAVAIL ET DE L ACCOUCHEMENT Enquête rétrospective au CHU de Saint Etienne (Loire) Mémoire présenté et soutenu par : Pauline Née le 10 Mai 1991 En vue de l obtention du diplôme d état de sage-femme Promotion

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4 Université Claude BERNARD LYON 1 UFR de Médecine et Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG EN BRESSE LES CONSEQUENCES OBSTETRICALES DE L OBESITE MATERNELLE SUR LE DEROULEMENT DU TRAVAIL ET DE L ACCOUCHEMENT Enquête rétrospective au CHU de Saint Etienne (Loire) Mémoire présenté et soutenu par : Pauline Née le 10 Mai 1991 En vue de l obtention du diplôme d état de sage-femme Promotion

5 REMERCIEMENTS Je tiens tout d abord à remercier ma guidante de mémoire, Nathalie Quérol, sagefemme directrice du site de formation maïeutique de Bourg-en-Bresse, pour sa disponibilité, ses conseils et ses directives utiles pour la réalisation de ce travail. Je remercie également Mme Anne-Lise Verdier, sage-femme cadre à l Hôpital Nord de Saint Etienne, qui m a permis d accéder aux dossiers obstétricaux des patientes. Un grand merci à mes parents et ma sœur Charlotte, pour leur soutien et leur présence tout au long de mes études. J adresse enfin une pensée spéciale à Laury et Orlane, sans qui ces quatre années n auraient pas été aussi belles.

6 SOMMAIRE ABREVIATIONS... 1 INTRODUCTION... 2 PREMIERE PARTIE L OBESITE DEFINITION DE L OBESITE EVALUATION DE L OBESITE EPIDEMIOLOGIE LES CAUSES DE L OBESITE LE BILAN ENERGETIQUE MODE D ALIMENTATION ET ACTIVITE PHYSIQUE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIETAUX PREDISPOSITION GENETIQUE OU BIOLOGIQUE Prédisposition génétique Prédisposition biologique LES COMPLICATIONS LIEES A L OBESITE EN PERIODE PERINATALE LES COMPLICATIONS OBSTETRICALES Terme de l accouchement et le déclenchement du travail Durée du travail et dystocie dynamique Mode d accouchement LES COMPLICATIONS MATERNELLES Morbidité maternelle [18] Hémorragie de la délivrance LES COMPLICATIONS FŒTALES Morbidité néonatale Poids de naissance Dystocie des épaules DEUXIEME PARTIE : L ENQUETE L ETUDE OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE L ETUDE POPULATION ET METHODE D ENQUETE L ANALYSE STATISTIQUE LES RESULTATS CRITERES GENERAUX Prise de poids moyenne au cours de la grossesse Terme de l accouchement... 23

7 2.2 LES PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DU TRAVAIL Mise en travail Indications de déclenchement Durée du travail Analgésie au cours du travail Quantité d ocytocine utilisée pendant le travail Les complications au cours du travail LES MODALITES D ACCOUCHEMENT Mode d accouchement Indications de césarienne au cours du travail Indications d extraction instrumentale Complications à l expulsion Lésions périnéales Mode de délivrance et complications LES CARACTERISTIQUES NEONATALES TROISIEME PARTIE : DISCUSSION FORCES ET LIMITES DE L ETUDE LES LIMITES LES FORCES ANALYSE DES RESULTATS INFLUENCE DE L OBESITE MATERNELLE SUR LE DEROULEMENT DU TRAVAIL La durée du travail L anesthésie La délivrance INFLUENCE DE L OBESITE MATERNELLE SUR LE TERME ET LA VOIE D ACCOUCHEMENT Le terme de l accouchement Le déclenchement artificiel du travail La césarienne en cours de travail INFLUENCE DE L OBESITE MATERNELLE SUR LE POIDS DE NAISSANCE INFLUENCE D UN GAIN PONDERAL MATERNEL EXCESSIF SUR LA PRISE DE POIDS FŒTAL CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

8 ABREVIATIONS ARCF : Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal AVB : Accouchement Voie Basse CU : Contraction Utérine DA : Délivrance Artificielle HTA : Hypertension Artérielle IMC : Indice de Masse Corporelle IVD : Intra Veineux Direct LAM : Liquide Amniotique Méconial LAT : Liquide Amniotique Teinté NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence OMS : Organisation Mondiale de la Santé RCF : Rythme Cardiaque Fœtal RU : Révision Utérine SA : Semaine d Aménorrhée UI : Unité Internationale

9 INTRODUCTION La prévalence de l obésité est en constante augmentation dans le monde. En France, la prévalence actuelle de l obésité est de 15%, elle était de 8,7% en Ainsi, l obésité est devenue un problème majeur de santé publique. Les professionnels de santé en maternité sont confrontés dans leur pratique quotidienne à l obésité maternelle. La littérature rapporte de multiples difficultés liées à la prise en charge obstétricale des patientes obèses impliquant aussi bien la mère que le fœtus. L obésité a également un impact économique non négligeable dû à l augmentation du temps de prise en charge de la grossesse et d hospitalisation. D après l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l obésité et le surpoids représentent jusqu à 6% des dépenses de santé en Europe. L objectif de notre étude est d identifier les complications induites par l obésité au cours du travail et de l accouchement, après avoir exclu les pathologies pouvant modifier la prise en charge obstétricale. Ainsi dans une première partie, nous définirons l obésité. Nous aborderons les facteurs de risque de l obésité et la prise de poids au cours de la grossesse. Dans la seconde partie, nous analyserons les impacts de l obésité maternelle sur les issues obstétricales, maternelles et néonatales au cours du travail et de l accouchement grâce à une étude rétrospective au Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne. Enfin dans une troisième partie, nous comparerons nos résultats aux données actuelles retrouvées dans la littérature scientifique, et nous proposerons des pistes pour prévenir et tenter de diminuer les éventuelles complications obstétricales engendrées par l obésité maternelle. 2

10 PREMIERE PARTIE 3

11 1 L OBESITE 1.1 Définition de l obésité Selon l Organisation Mondiale de la Santé, l obésité se définit par une «accumulation anormale ou excessive de graisse dans les tissus adipeux, pouvant engendrer des problèmes de santé. Un bilan énergétique positif et une prise de poids non souhaitables en sont les causes sous-jacentes.». L obésité est reconnue comme une maladie depuis L obésité et le surpoids représentent le cinquième facteur de risque de décès au niveau mondial, et constituent ainsi un problème de santé publique majeur. L obésité touche toutes les catégories d âge et est retrouvée aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement [1]. 1.2 Evaluation de l obésité L obésité peut être évaluée par différentes méthodes. L OMS recommande l utilisation de l Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quételet devenue la méthode de référence. En effet, l échelle utilisée est identique quel que soit le sexe et l âge de l individu entre 18 et 60 ans. L IMC se calcule en divisant le poids en kilogramme par le carré de la taille en mètre (kg/m 2 ). Le surpoids est défini par un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m 2 et l obésité par un IMC supérieur ou égal à 30kg/m 2. L obésité est ensuite divisée en trois grades selon sa sévérité (Tableau 1). Tableau 1 : Classification en fonction de l IMC selon l OMS [1] Classification (adulte, homme ou femme) IMC (kg/m 2 ) Insuffisance pondérale < 18,5 Poids normal 18,5 24,9 Surpoids 25 29,9 Obésité modérée, classe I 30 34,9 Obèse sévère, classe II 35 39,9 Obèse morbide, classe III 40 4

12 L IMC doit cependant être utilisé avec précaution, comme une mesure de l excès de poids et non une mesure directe de l adiposité. L IMC ne peut être pris en compte chez les femmes enceintes et les sujets âgés [2]. En effet, la prise de poids pendant la grossesse est liée à la formation des réserves maternelles et fœtales ainsi qu à la constitution des tissus de la sphère utéro-placentaire. L IMC ne peut donc être utilisé au cours de la grossesse, le statut pondéral des femmes enceintes doit être défini à partir du poids en période préconceptionnelle. En 1990, l Institut de Médecine a proposé des recommandations rapportées dans le tableau 2, sur la prise de poids optimale pendant la grossesse en fonction du poids maternel avant le début de la grossesse. Le tableau 3 montre la prise de poids recommandée par semaine de grossesse chez la femme enceinte obèse. Ainsi en fonction de l IMC préconceptionnel, la prise de poids minimale recommandée pendant la grossesse est de 5 kilogrammes et la prise de poids maximale est de 18 kilogrammes [3]. Tableau 2 : Recommandations de l Institut de Médecine sur la prise de poids pendant la grossesse en fonction de l IMC 5

13 Tableau 3 : Prise de poids recommandée par semaine de grossesse pour les femmes obèses (IMC 30 kg/m2) L institut de Médecine, 2009 Le périmètre abdominal et le rapport tour de taille/tour de hanche mesuré à mi-hauteur entre la crête iliaque et la dernière côte sur la ligne médioaxilliaire : Le tour de taille est un indicateur simple du taux de masse grasse abdominale chez l adulte. L excès d adiposité abdominale, indépendamment de l IMC, conditionne l apparition des pathologies métaboliques et vasculaires de l obésité. L obésité abdominale se définit chez la femme par un tour de taille supérieur ou égal à 88 cm et un rapport tour de taille/tour de hanche supérieur ou égal à 0,85. Chez l homme, elle se définie par un tour de taille supérieur ou égal à 102 cm et un rapport tour de taille/tour de hanche supérieur ou égal à 1. Cette répartition abdominale de la masse grasse est dite androïde car elle concerne la partie supérieure du corps et touche principalement les hommes et les femmes ménopausées, elle se distingue de la répartition dite gynoïde où la masse grasse se concentre plutôt dans la partie inférieure du corps au niveau des cuisses et des fesses [1]. D après les recommandations du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la mesure du périmètre abdominal présente surtout un intérêt lorsque l IMC est supérieur ou égal à 35 kg/m 2 [2]. 6

14 1.3 Epidémiologie Selon l OMS, le surpoids et l obésité représentent le cinquième facteur de risque de décès au niveau mondial et fait au minimum 2,8 millions de victimes chaque année. Le nombre d obèses a doublé depuis D après les estimations de 2008, 35% de la population adulte mondiale est en surpoids et 11% est obèse soit un adulte sur dix! Cette augmentation alarmante se retrouve aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement où dénutrition et obésité coexistent [4]. Suivant les prédictions, plus de la moitié de la population mondiale sera obèse ou en surpoids d ici Aux Etats-Unis entre 1980 et 1999, la prévalence de l obésité a augmenté de façon considérable et a pris des proportions inquiétantes. Actuellement, elle connait un ralentissement ou plafonnement de ces tendances. En , la prévalence de l'obésité était de 35,5 % chez les hommes et 35,8 % chez les femmes soit 72 millions d adultes [5]. En Europe, les statistiques montrent que la prévalence de l'obésité a fortement augmenté en 10 ans, passant de 10 à 20 % chez les hommes et de 10 à 25 % chez les femmes. C est en Grande Bretagne où cette inflation est la plus inquiétante, presque deux tiers des hommes et plus de la moitié de femmes adultes ont un poids excessif ou sont obèses [6]. En France selon l étude Obépi réalisée en 2012 (enquête nationale par questionnaire postal auto-administré), 32,3% des français adultes sont en surpoids et 15% présentent une obésité. La prévalence de l obésité en France continue donc sa progression avec une tendance significative à la décélération. En effet, l augmentation est de 0,5% entre 2009 et 2012, alors qu elle avait toujours dépassée 1% entre deux études séparées de trois années. La prévalence de l obésité est variable selon : - L âge, elle augmente avec celui-ci : 22,4% pour les ans ; 24,2% pour les ans et 25,2% pour les ans - Le sexe : la prévalence de l obésité est de 15,7% pour les femmes contre 14,3% pour les hommes 7

15 - Les facteurs géographiques : c est dans les régions Nord-Pas-de-Calais et Parisienne que la prévalence de l obésité est la plus élevée ; la région Sud-est et notamment la région Rhône-Alpes se situe en dessous du taux national avec une prévalence à 12,9% contre 15% au niveau national - Le niveau socio-économique : la prévalence de l obésité augmente avec les inégalités sociales comme les revenus du foyer ou la profession de l individu. Elle est aussi inversement proportionnelle au niveau d instruction [7]. 8

16 2 LES CAUSES DE L OBESITE [1] D après l OMS, le surpoids et l obésité ne sont pas une fatalité et pourraient être évités majoritairement. L obésité correspond à une maladie chronique évoluant en plusieurs phases. 2.1 Le bilan énergétique Les réserves énergétiques et donc la prise de poids sont favorisées par un bilan énergétique positif c est-à-dire que les apports dépassent les dépenses énergétiques. Inversement, le bilan énergétique peut être négatif, caractérisé par une perte de poids et une diminution des réserves énergétiques. Les apports énergétiques sont représentés par les aliments et boissons consommés et métabolisés par l organisme. Les dépenses énergétiques correspondent à l énergie consommée par le métabolisme basal, la thermogénèse post prandiale et l activité physique constituant la variable clé des dépenses. De nombreux facteurs peuvent donner lieu à un bilan énergétique positif mais c est plutôt l interaction entre plusieurs facteurs qui en est la cause. Contrairement à ce que nous pensons, l obésité ne résulte pas d une simple gourmandise excessive ou d une absence d activité physique. Pour entrainer une prise de poids réelle, le bilan énergétique doit rester positif sur une période prolongée : de nombreux mécanismes physiologiques régulent les apports et les dépenses totales et permettent le maintien d un poids stable sur le long terme. Ces processus physiologiques ne sont pas encore complètement élucidés, mais ils agissent comme des signaux au niveau de l intestin, du tissu adipeux ou encore du cerveau et détectent l arrivée d éléments nutritifs permettant leur distribution, leur métabolisation et/ou leur stockage. La leptine, une hormone sécrétée par les adipocytes en fonction de leurs réserves en triglycérides, jouerait également un rôle dans la régulation de l équilibre énergétique. 9

17 2.2 Mode d alimentation et activité physique Les facteurs diététiques ont une forte influence sur le bilan énergétique et constituent les principaux facteurs modifiables. La consommation de graisses alimentaires apporte une valeur énergétique supérieure à ceux des autres macronutriments comme les glucides et les protéines, et favorise la prise de poids. La sapidité des aliments et le plaisir qu ils procurent jouent également un rôle important sur le mode d alimentation et le comportement alimentaire. La consommation d aliments riches en graisse et en sucre est agréable en bouche et apporte un réel plaisir gustatif. Les habitudes alimentaires quotidiennes constituent encore une variable importante d une population et d une culture à l autre comme le grignotage ou la restriction alimentaire. Des troubles de l alimentation peuvent aussi engendrer une prise de poids à l image de l hyperphagie boulimique ou du syndrome de fringale nocturne. L activité physique permet une dépense énergétique immédiate mais également secondaire appelée période de récupération. Une baisse d activité physique ou un comportement sédentaire joue un rôle prépondérant dans la prise de poids et l apparition de l obésité. 2.3 Facteurs environnementaux et sociétaux L augmentation rapide de l obésité des dernières années semble s être produite en trop peu de temps pour qu il y ait eu des changements génétiques importants dans les populations. Il faut donc rechercher les principales causes dans les facteurs environnementaux et sociétaux. L industrialisation a permis d améliorer le mode et le niveau de vie mais elle a également eu des conséquences négatives sur notre alimentation et nos activités. La production alimentaire industrielle favorise la consommation excessive de protéines et graisses saturées, et est trop pauvre en glucides complexes. La modernisation favorise aussi la sédentarisation : moyens de transports motorisés, moins d activité physique en rapport avec le travail, 10

18 La situation socio-économique influence également l obésité. Elle est mesurée par un indice composite combinant le revenu, le niveau d instruction, la profession et dans certains cas le lieu de résidence urbain ou rural. Dans les pays développés, l obésité est moins importante dans les situations socio-économiques aisées. Cette corrélation semble inversée dans les pays en développement. Le niveau d instruction semble également montrer un rapport inverse avec le poids dans les pays industrialisés. Ceci serait simplement dû au fait que les personnes avec un niveau d instruction plus élevé seraient capables de suivre plus facilement des recommandations diététiques. La culture est basée sur des comportements «acquis», elle influence le comportement des personnes vis-à-vis de l activité, de l alimentation, de la forme et de la santé. 2.4 Prédisposition génétique ou biologique Prédisposition génétique Il existe de réelles influences génétiques et métaboliques sur la prise de poids et l obésité, notamment depuis la découverte récente de la leptine. Mais cela ne concernerait pas la grande majorité de la population obèse. Il s agirait plutôt d une prédisposition génétique à l obésité qui s exprimerait dans un environnement défavorable. Par exemple, l obésité aurait une part d hérédité puisque les enfants obèses ont fréquemment des parents obèses. Les individus ne réagissent pas non plus tous de la même façon face à une même surcharge énergétique et donc certains sujets seraient plus enclins à l accumulation de masse grasse. Cette prédisposition génétique à l obésité pourrait alors s exprimer de différentes façons : - un métabolisme énergétique ralenti au repos favorise la prise de poids - un faible taux d oxydation des lipides - une masse maigre peu importante favorise un bilan énergétique positif - un contrôle médiocre de l appétit, c est-à-dire besoin d un apport énergétique important pour atteindre la satiété. 11

19 2.4.2 Prédisposition biologique Un certain nombre de facteurs biologiques joue un rôle dans la prise de poids et le développement de l obésité. L approche est différente selon le sexe. Des processus physiologiques chez la femme seraient indispensables à sa fonction de reproduction et favoriseraient l accumulation de masse grasse. Le mode d utilisation de l énergie est différent dans les deux sexes, avec un métabolisme énergétique au repos plus bas chez la femme. La grossesse et la ménopause sont également des périodes critiques qui favorisent la prise de poids. Dans beaucoup de pays industrialisés, les groupes ethniques semblent être particulièrement sensibles à l apparition de l obésité et de ses complications. Il pourrait s agir d une prédisposition génétique à l obésité qui ne se manifeste que lorsque ces groupes sont exposés à un mode de vie plus aisé. D autres facteurs peuvent favoriser la prise de poids comme l arrêt du tabac, la consommation excessive d alcool, une baisse importante d activité, des traitements médicamenteux, certaines pathologies génétiques et endocriniennes, 12

20 3 LES COMPLICATIONS LIEES A L OBESITE EN PERIODE PERINATALE 3.1 Les complications obstétricales Terme de l accouchement et le déclenchement du travail Selon l OMS, la grossesse est dite dépassée quand elle se prolonge au-delà de 41 semaines d aménorrhées (SA) révolues. Il semblerait que la durée de gestation augmente avec l obésité maternelle [8, 9]. Denison et al. ont rapporté que la durée de la grossesse s allonge proportionnellement avec l IMC maternel pré-conceptionnel [10]. Le dépassement de terme pourrait donc expliquer un taux de déclenchement artificiel deux fois plus important que chez les patientes non obèses [8]. D autres études ne rapportent pas de différences significatives concernant la mise en route spontanée du travail [11]. Ensuite, le risque d accouchement prématuré associé à l obésité est très controversé. Un accouchement est dit prématuré lorsqu il a lieu avant 37 SA. Selon les études, l incidence des accouchements prématurés est comparable ou diminuée avec l obésité. Inversement, Weiss et al., ont rapporté un risque augmenté d accouchement prématuré chez les femmes présentant une obésité morbide comparé à un groupe de patiente de poids normal [12] Durée du travail et dystocie dynamique La contraction utérine constitue la force motrice permettant l effacement et la dilatation du col utérin, l ampliation de la poche des eaux et du segment inférieur, et la progression du mobile fœtal. L étude de son mécanisme semble indispensable pour traiter les anomalies de la contraction utérine et de la dilatation du col à l origine de l essentiel des dystocies dynamiques. [13] La sphère utérine est constituée de fibre musculaire lisse. La contraction de celle-ci résulte du glissement des filaments d actine et de myosine, les uns par rapport aux autres. La liaison actine-myosine nécessite de l énergie fournie par l ATP. Le calcium ionisé dans la 13

21 cellule constitue un élément important de la contraction utérine. L ocytocine et les prostaglandines sont les hormones qui stimulent la contraction en inhibant la liaison du calcium au réticulum en présence d ATP, contrairement à la progestérone qui augmente les liaisons calcium-atp dépendant entrainant le relâchement musculaire. [13] Certaines études retrouvent un allongement de la première phase du travail de 60 à 90 minutes en cas d obésité maternelle, période correspondant à l effacement et à la dilatation du col utérin, et ce quel que soit la parité [8]. Ces résultats sont controversés dans d autres études qui retrouvent un allongement de la seconde partie du travail lié à une présentation souvent haute et qui ne progresse qu au dernier moment. La graisse pelvienne, la macrosomie et les modifications des axes de poussées pour des raisons de morphologies pourraient en être la cause [14]. D autres ne retrouvent aucune modification significative concernant la durée du travail. Concernant les dystocies dynamiques, une étude suédoise démontre que les contractions utérines non efficaces sont associées à un IMC maternel élevé. Il est également montré que le taux de césarienne non urgente pour stagnation de la dilatation augmente proportionnellement avec l IMC maternel (multiplié par 4 en cas d obésité morbide) [15]. De même, d après l étude cas-témoin de Maribelle Verdiales et al., l obésité maternelle favoriserait la stagnation de la dilatation au cours de la phase active du travail. Pour éviter les biais, l étude excluait la macrosomie, l hypertension artérielle, le diabète gestationnel et l accouchement par césarienne [16]. Une autre étude, de Elmes et al., montre qu un régime riche en graisse et cholestérol diminue les marqueurs clés de la contractilité utérine pendant l accouchement chez le rat [17]. 14

22 3.1.3 Mode d accouchement De nombreuses complications sont retrouvées lors de l accouchement chez les femmes obèses. En effet, les parturientes obèses accouchent moins souvent par les voies naturelles. Le taux de césarienne semble augmenté proportionnellement avec la corpulence maternelle. Une élévation de l IMC de 1kg/m 2 entraine une majoration de 7% du risque de césarienne. L obésité (IMC 30) multiplierait donc par 3 à 6 le taux de césarienne pendant le travail. [8, 11, 17, 18]. Selon Galtier-Dereure et al, l obésité n entraine pas directement une augmentation du taux de césarienne mais ce sont plutôt les complications de la grossesse qui engendrent des césariennes, et en cas d obésité non compliquée les chiffres sont semblables entre les patientes obèses et non obèses [11]. Concernant le taux d extractions instrumentales, certains parlent d une augmentation proportionnelle à l IMC maternel [8, 9], d autres ne retrouvent pas de différence significative avec la population non obèse [19, 20]. 3.2 Les complications maternelles Morbidité maternelle [14] Modifications respiratoires Une dyspnée d effort est souvent retrouvée chez les patients obèses, responsable d une altération des fonctions respiratoires. Elle est engendrée par une accumulation excessive de masse grasse au niveau de l abdomen et du diaphragme, gênant l expansion de la cage thoracique. L obésité majore donc la baisse des volumes pulmonaires déjà présente au cours de la grossesse et entraine une respiration rapide et superficielle à l origine d une diminution des réserves en oxygène. La grossesse entraine aussi une augmentation de la consommation d oxygène chez la femme et favorise le risque de désaturation et d hypoxie. 15

23 Modifications cardio-vasculaires L obésité chez la femme enceinte entraine une augmentation de la volémie et du débit cardiaque, et un taux d hypertension artérielle (HTA) plus fréquent. L augmentation du débit cardiaque et la diminution des résistances vasculaires rendent la parturiente obèse plus sensible à l hypotension et aux variations de volémies avec un risque plus important de bas débit fœtal et maternel Modifications des volumes de distribution L augmentation de la volémie et du débit cardiaque majore les volumes de distribution et la cinétique des produits. Il en résulte une élimination moins rapide des médicaments du fait de la majoration de la clairance rénale. De plus, la fraction libre de certains médicaments est augmentée Hémorragie de la délivrance Les taux de délivrance artificielle / révision utérine (DA/RU) et de révision utérine pour délivrance incomplète semblent plus importants chez les femmes obèses que chez les femmes non obèses [18]. Une augmentation des hémorragies de la délivrance proportionnelle à l IMC a été décrite [14], alors que certains auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le mode de délivrance [8, 18]. 3.3 Les complications fœtales Morbidité néonatale Le risque de mort fœtale in utero est trois fois plus élevée en cas d obésité morbide, alors que la mortalité néonatale est comparable à celle de la population non obèse [22, 23]. Pendant le travail, il a été constaté dans le groupe des patientes obèses un taux plus important d anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF) et de liquide amniotique 16

24 méconial (LAM) [24]. Il n est pas retrouvé de différence significative concernant le score d Apgar et le ph à la naissance [8, 18]. Certains retrouvent plus de transferts néonataux pour souffrance à la naissance [9, 18, 22, 23], d autres ne retrouvent pas ce résultat, les mutations en réanimation étant essentiellement liées à la prématurité [8] Poids de naissance Le poids maternel en période pré-conceptionnelle ainsi que la prise de poids pendant la grossesse semble avoir une forte corrélation avec le poids de naissance de l enfant. Le poids moyen des nouveau-nés de mères obèses semblerait donc être plus élevé que celui des nouveau-nés de mères non obèses. La macrosomie est définie par un poids de naissance supérieur à 4000g. Elle serait plus importante chez les nouveau-nés de mères obèses et cela malgré une prise de poids inférieure pendant la grossesse et l exclusion des femmes présentant un diabète gestationnel [8, 11, 18, 25]. L étude de Weiss et al. rapporte que l incidence de la macrosomie fœtale est de 8,3 % dans le groupe des non obèses, 13,3 % dans le groupe des femmes obèses, et 14,6 % dans celui des femmes avec une obésité morbide [12] Dystocie des épaules D après Cedergren, le risque de dystocie des épaules est multiplié par 2,8 dès que l IMC maternel dépasse 35, ceci s expliquant par un nombre de macrosomes plus important que dans la population générale [9]. En revanche, dans leur cohorte où hypertension artérielle et diabète étaient exclus, Sheiner et coll. n ont pas mis en évidence un risque accru de dystocie des épaules dans la population obèse [25]. 17

25 DEUXIEME PARTIE : L ENQUETE 18

26 1 L ETUDE 1.1 Objectifs et hypothèses de l étude L objectif principal de l étude est d observer les conséquences de l obésité maternelle sur le travail, le mode d accouchement et l état néonatal en dehors d autres pathologies qui pourraient modifier la prise en charge obstétricale. Pour mettre en évidence ces conséquences obstétricales, l étude sera basée sur la comparaison de deux groupes : parturientes obèses et parturientes non obèses. L objectif secondaire est d évaluer si les conséquences de l obésité augmentent avec l IMC maternel. Les hypothèses de cette étude reposent sur le fait que l obésité à elle seule entraine plus de complications obstétricales pendant le travail et l accouchement et majore par conséquent la morbidité maternelle et fœtale. Les hypothèses principales retenues sont les suivantes : Le terme de l accouchement dépasse plus souvent les 41 SA Le nombre de déclenchement du travail est plus important La durée du travail est plus longue La morbidité maternelle est majorée par un taux de césarienne augmenté pendant le travail et par un plus grand nombre d anomalies de la délivrance La morbidité néonatale est augmentée par un plus grand nombre de nouveau-nés macrosomes et de dystocie des épaules, et une adaptation plus difficile à la vie extra-utérine. 1.2 Population et méthode d enquête Il s agit d une étude rétrospective de type «cas/témoin» mono-centrique réalisée au Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne dans la Loire (maternité de niveau III). Les critères de sélection étaient : - un IMC pré-conceptionnel supérieur ou égal à 30 kg/m² pour la population cas - un IMC pré-conceptionnel compris entre 18,5 et 24,9 pour la population témoin 19

27 Nous avons exclu de l étude les patientes présentant un critère pouvant modifier la prise en charge obstétricale : - Diabète gestationnel ou diabète insulinodépendant - HTA gravidique - Pré-éclampsie - Utérus cicatriciel - Grossesse multiple - Présentation non céphalique - Expulsion avant 22 SA - Mort fœtale in utero - Bassin chirurgical La sélection des dossiers des patientes obèses s est faite grâce aux systèmes de cotation du Centre Hospitalier Universitaire de Saint Etienne. Sur les années 2011 et 2012, 325 patientes ont accouché avec un IMC supérieur ou égal à 30. Ensuite, les patientes possédant des critères d exclusion ont été retirées de l étude, il restait 106 dossiers. 14 dossiers n ont pu être analysés car ils n ont pas été retrouvés aux archives ou ils étaient inexploitables. Nous avons travaillé à partir de 92 dossiers de patientes obèses sur l année La population témoin a été sélectionnée sur le registre de 2013 dans l ordre de survenue des accouchements. 7 patientes obèses ont été retrouvées en 2013 et incluses au groupe «obèses» pour arriver à un nombre identique de patientes dans nos deux groupes. Nous avons donc un total de 99 patientes dans les deux groupes de population. Pour permettre l étude de l impact du stade de l obésité sur le déroulement du travail et de l accouchement, la population obèse sera séparée en deux sous-groupes sensiblement équivalent : 54 parturientes avec un IMC < 35 kg/m 2 (classe I) et 45 parturientes avec un IMC 35 kg/m 2 (classes II et III). L obésité morbide définit par un IMC supérieur ou égal à 40 n a pas fait l objet d un troisième sous-groupe car les effectifs étaient trop faibles. 20

28 1.3 L analyse statistique L analyse statistique a été effectuée à partir du logiciel Excel. La comparaison des pourcentages a été réalisée grâce au test du Chi² avec un intervalle de confiance à 95% et un seuil de significativité à 0,05. La comparaison des moyennes a été effectuée grâce au test de Student avec un seuil de significativité à 0,05. 21

29 2 LES RESULTATS 2.1 Critères généraux Dans nos deux populations, le nombre de primipares et de multipares est identique (50 primipares et 49 multipares). L âge moyen de la population témoin est de 28 ans, et l âge moyen de la population cas est de 30 ans. La taille moyenne est de 1,64 m pour la population témoin et de 1,65m pour la population cas , ,9 54 Graphique 1 : Répartition du nombre de parturientes obèses en fonction de leur IMC Prise de poids moyenne au cours de la grossesse Tableau 1 : Comparaison de la prise de poids moyenne en kilogramme au cours de la grossesse entre les cas et les témoins Prise de poids au cours de la grossesse IMC < 25 IMC 30 P < 0,05 22

30 Tableau 2 : Comparaison de la prise de poids moyenne en kilogramme au cours de la grossesse entre les deux sous-groupes de la population obèse Prise de poids au cours de la grossesse IMC < 35 IMC 35 P 13 7 < 0,05 Les patientes obèses prennent en moyenne 5 kilogrammes de moins que les patientes non obèses et ce résultat est significatif (p < 0,05). De plus, nous constatons que les patientes avec un IMC 35 prennent significativement moins de poids que les patientes avec une obésité de classe I (p < 0,05) Terme de l accouchement Tableau 3 : Comparaison du terme de l accouchement des cas et des témoins Total n=198 (%) IMC < 25 n=99 (%) IMC 30 n=99 (%) P Avant 37 SA 9 (4,5) 2 (2) 7 (7,1) 0,09 Entre 37 et 41 SA 145 (73,2) 84 (84,8) 61 (61,6) < 0,05 Après 41 SA 44 (22,2) 13 (13,1) 31 (31,3) < 0,05 Les patientes obèses dépassent significativement plus souvent leur terme que la population témoin (p < 0,05). Elles accouchent donc moins souvent à terme que la population témoin, c est-à-dire entre 37 et 41 SA, ces résultats sont significatifs (p < 0,05). Le taux d accouchement prématuré est plus important dans la population cas, mais ce résultat n est pas significatif (p=0,09). 23

31 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Prématuré A terme Terme dépassé Non obèses = 99 Obèses = 99 Graphique 2 : Comparaison du terme de l accouchement entre les populations cas et témoin Tableau 4 : Comparaison du terme de l accouchement entre les deux sous-groupes de la population obèse IMC < 35 n=54 (%) IMC 35 n=45 (%) P Avant 37 SA 2 (3,7) 5 (11,1) 0,29 Entre 37 et 41 SA 36 (66,6) 25 (55,6) 0,25 Après 41 SA 16 (29,6) 15 (33,3) 0,69 Les patientes présentant un IMC 35 accouchent plus souvent prématurément et à terme dépassé que les patientes avec une obésité de classe I, mais ces résultats ne sont pas significatifs. 24

32 2.2 Les principales caractéristiques du travail Mise en travail Tableau 5 : Comparaison de la mise en travail entre les cas et les témoins Total n=198 (%) IMC < 25 n=99 (%) IMC 30 n=99 (%) p Travail spontané 128 (64,6) 81 (81,8) 47 (47,5) < 0,05 Déclenchement artificiel 62 (31,3) 16 (16,2) 46 (46,5) < 0,05 Césarienne avant travail 8 (4,1) 2 (2) 6 (6) 0,28 D après les résultats de l étude, les patientes obèses se mettent significativement moins souvent en travail spontanément que les patientes de poids normal (p < 0,05). En effet, nous retrouvons un taux important de déclenchement du travail dans notre population obèse atteignant les 46,5% contre 16,2% dans la population témoin. Cette différence est très significative (p < 0,05). 90% 80% 70% 60% 50% 40% Non obèses Obèses 30% 20% 10% 0% Spontané Déclenchement César. Avant travail Graphique 3 : Comparaison de la mise en travail entre les populations cas et témoin 25

33 Tableau 6 : Comparaison de la mise en travail entre les deux sous-groupes de la population obèse IMC < 35 n=54 (%) IMC 35 n=45 (%) p Travail spontané 27 (50) 20 (44,4) 0,72 Déclenchement artificiel 26 (48,1) 20 (44,4) 0,87 Césarienne avant travail 1 (1,9) 5 (11,2) 0,13 Nous constatons que dans chaque groupe, il y a autant de travail spontané que de déclenchement artificiel. Les patientes obèses avec un IMC 35 se mettent moins souvent en travail spontanément que les obèses de classe I, et subissent plus souvent des césariennes avant le travail Indications de déclenchement Tableau 7 : Comparaison des indications de déclenchement entre les cas et les témoins Total n=62 (%) IMC < 25 n=16 (%) IMC 30 n=46 (%) p Terme dépassé 20 (32,3) 1 (6) 19 (41,3) < 0,05 RPM 20 (32,3) 8 (50) 12 (26,1) 0,08 ARCF 6 (9,7) 2 (12,5) 4 (8,7) 0,96 Indication maternelle 8 (12,9) 2 (12,5) 6 (13) 0,70 Indication fœtale 5 (8,1) 2 (12,5) 3 (6,5) 0,82 L indication principale de déclenchement dans la population des cas est le terme dépassé. Cette différence avec la population témoin est significative (p < 0,05). La seconde cause de déclenchement est la rupture prématurée des membranes, ce résultat comparé aux femmes non obèses n est pas significatif. 26

34 Nous constatons que l indication principale de déclenchement dans la population témoin est la rupture prématurée des membranes (50%). Les indications fœtales de déclenchement retrouvées sont principalement le retard de croissance intra-utérin dans les deux populations. La comparaison des indications de déclenchement selon la sévérité de l obésité ne montre aucune différence significative Durée du travail Tableau 8 : Comparaison de la durée du travail en minutes entre les cas et les témoins Total n=198 IMC < 25 n=99 IMC 30 n=99 p De 3 cm à DC 327, ,09 De DC aux EE ,06 Durée des EE 12, ,41 Le travail est en moyenne plus long chez la femme obèse (352 min) que chez la femme de poids normal (303 min), ce résultat n est pas significatif (p=0,09). Le temps entre la dilatation complète et le début des efforts expulsifs est moins important chez la femme obèse (40 min versus 54 min, p=0,06). La durée des efforts expulsifs est aussi en moyenne moins longue d une minute (12 versus 13min, p=0,41). Ces résultats ne sont pas significatifs. 27

35 Tableau 9 : Comparaison de la durée du travail en minutes entre les sous-groupes de la population obèse IMC < 35 n=54 IMC 35 n=45 p De 3 cm à DC ,80 De DC aux EE ,73 Durée des EE ,47 Nous ne retrouvons pas un travail plus long chez les obèses présentant un IMC 35. La durée entre la dilatation complète et le début des efforts expulsifs, temps correspondant à la descente du mobile fœtal, est augmentée de 8 minutes dans ce même groupe Analgésie au cours du travail Tableau 10 : Comparaison des différents types d analgésie entre les cas et les témoins Total n=198 (%) IMC < 25 n=99 (%) IMC 30 n=99 (%) p Aucune 17 (0,9) 10 (10,1) 7 (7,1) 0,44 Analgésie péridurale 168 (84,8) 87 (87,9) 81 (81,8) 0,23 Rachianesthésie 6 (3) 1 (1,0) 5 (5,1) 0,09 Anesthésie générale 7 (3,5) 1 (1,0) 6 (6,1) 0,12 La population cas a plus souvent une rachianesthésie (5,1% vs 1% de la population témoin) ou une anesthésie générale (6,1% vs 1% de la population témoin), et moins souvent une analgésie péridurale (81,8% vs 87,9% de la population témoin). Ces résultats ne sont cependant pas significatifs. Nous pouvons également remarquer que les patientes obèses accouchent plus souvent sans anesthésie que les patientes témoins (p=0,44). 28

36 Tableau 11 : Comparaison de l analgésie entre les deux sous-groupes de la population obèses IMC < 35 n=54 (%) IMC 35 n=45 (%) p Aucune 4 (7,4) 3 (6,7) 0,74 Analgésie péridurale 48 (88,9) 33 (73,3) 0,08 Rachianesthésie 2 (3,7) 3 (6,7) 0,83 Anesthésie générale 1 (1,9) 5 (11,1) 0,13 Malgré des différences non significatives, nous remarquons que la fréquence des analgésies péridurales semble diminuée proportionnellement avec l IMC maternel et que la fréquence des rachianesthésies et des anesthésies péridurales semble quant à elle augmentée proportionnellement avec l IMC maternel Quantité d ocytocine utilisée pendant le travail La quantité moyenne d ocytocine utilisée pendant le travail est plus importante chez la patiente obèse (185 ml versus 84 ml chez la patiente de poids normal), ce résultat est très significatif (p < 0,05). La quantité moyenne d ocytocine utilisée pendant le travail augmente également avec la sévérité de l obésité : 175 ml pour l obésité de classe I versus 198 ml pour les parturientes avec un IMC 35, mais ce résultat n est pas significatif (p = 0,65). 29

37 2.2.6 Les complications au cours du travail Tableau 12 : Comparaison des complications au cours du travail entre les cas et les témoins Total n=188 (%) IMC < 25 n=97 (%) IMC 30 n=91 (%) p ARCF 59 (41,0) 28 (28,9) 31 (34,1) 0,44 Dystocie de présentation 4 (2,1) 1 (1) 3 (3,3) 0,28 Stagnation de la dilatation 17 (9,0) 2 (2,1) 15 (16,5) < 0,05 LAT 23 (12,2) 8 (8,2) 15 (16,5) 0,08 LAM 14 (7,4) 6 (6,2) 8 (8,8) 0,49 D après les résultats de l étude, les femmes obèses présentent significativement sept fois plus de stagnation de la dilatation que le groupe «témoin» (p=0,001). La population cas présente également un taux plus élevé d anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF) (p=0,44, non significatif), 34,1% des obèses contre 28,9% des témoins. La fréquence des anomalies du liquide amniotique est aussi plus importante dans le groupe des obèses. Tableau 13 : Comparaison des complications au cours du travail entre les deux sousgroupes de la population obèse IMC < 35 n=51 (%) IMC 35 n=40 (%) p ARCF 21 (41,2) 10 (25) 0,10 Dystocie de présentation 1 (2) 2 (5) 0,83 Stagnation de la dilatation 6 (11,8) 9 (22,5) 0,17 LAT 9 (17,6) 6 (15) 0,73 LAM 5 (9,8) 3 (7,5) 0,99 30

38 Les patientes en obésité sévère présentent deux fois plus de stagnation de la dilatation que les obèses de classe I (p=0,16). Le taux de dystocie de la présentation est aussi plus important (p=0,83). Le nombre d anomalies du RCF et d anomalies du liquide amniotique est en revanche plus important dans la population obèse de classe I. Ces résultats ne sont pas significatifs. 31

39 2.3 Les modalités d accouchement Mode d accouchement Tableau 14 : Comparaison du mode d accouchement entre les cas et les témoins Total n=198 (%) IMC < 25 n=99 (%) IMC 30 n=99 (%) p Voie basse spontanée 70,7 77 (77,8) 63 (63,6) < 0,05 Extraction instrumentale 10,6 12 (12,1) 9 (9,1) 0,49 Césarienne pendant travail 14,2 8 (8,1) 21 (21,2) < 0,05 Césarienne avant travail 4,5 2 (2) 6 (6,1) 0,27 D après les résultats, les femmes obèses accouchent significativement moins souvent par voie basse spontanée que les femmes de poids normal (p < 0,05). Il en ressort également un taux de césarienne pendant le travail significativement plus important dans le groupe des patientes obèses atteignant les 21,2% contre 8,1% chez les patientes témoins. Les témoins ont plus souvent recours à une extraction instrumentale que les cas, mais ce résultat n est pas significatif. 80% 70% 60% 50% 40% 30% Non obèses = 99 Obèses = 99 20% 10% 0% AVB Extraction instrumentale César. Pdt le travail César. Avant le travail Graphique 4 : Comparaison du mode d accouchement entre les populations cas et témoin 32

40 Tableau 15 : Comparaison du mode d accouchement entre les deux sous-groupes de la population obèse IMC < 35 n=99 (%) IMC 35 n=99 (%) p Voie basse spontanée 36 (66,7) 27 (60) 0,49 Extraction instrumentale 6 (11,1) 3 (6,7) 0,68 Césarienne pendant travail 10 (18,5) 11 (24,4) 0,47 Les patientes avec un IMC 35 accouchent moins souvent par voie basse spontanée que les patientes obèses de classe I (p=0,49), et elles ont plus souvent une césarienne en cours de travail (p=0,47). Elles subissent cependant moins souvent d extraction instrumentale que les obèses de classe I (p=0,68). Ces résultats ne sont pas significatifs Indications de césarienne au cours du travail Tableau 16 : Comparaison entre les cas et les témoins des indications de césarienne en cours de travail. Total n=29 (%) IMC < 25 n=8 (%) IMC 30 n=21 (%) p Disproportion foeto-pelvienne 13,8 3 (37,5) 1 (4,8) 0,09 Stagnation de la dilatation 58,6 2 (25) 15 (71,4) < 0,05 Anomalies du RCF 24,1 2 (25) 5 (23,8) 0,67 La fréquence de césarienne pour stagnation de la dilatation est significativement plus élevée en cas d obésité maternelle (p < 0,05), en revanche la fréquence de disproportion foeto-pelvienne semble moins importante (p = 0,09). De plus, les femmes obèses ont plus souvent des césariennes pour anomalies du RCF, mais ce résultat n est pas significatif (p=0,67). 33

41 80% 70% 60% 50% 40% 30% Non obèses (n=8) Obèses (n=21) 20% 10% 0% Disproportion foetopelvienne Stagnation dilatation ARCF Graphique 5 : Comparaison des indications de césarienne entre les populations cas et témoin Tableau 17 : Comparaison entre les cas et les témoins du taux de césarienne après un déclenchement artificiel Total n=62 (%) IMC < 25 n=16 (%) IMC 30 n=46 (%) p Césarienne après déclenchement 16 (25,8) 2 (12,5) 14 (30,4) 0,28 Le taux de césarienne après déclenchement du travail est deux fois plus important chez les patientes obèses que chez les patientes non obèses mais ce résultat n est pas significatif (30,4% versus 12,5% ; p = 0,28). 34

42 Tableau 18 : Comparaison du taux de césarienne après déclenchement entre les deux sousgroupes de la population obèse IMC < 35 n=26 (%) IMC 35 n=20 (%) p Césarienne après déclenchement 5 (17,8) 8 (40) 0,12 Nous pouvons constater que le taux de césarienne en cours de travail après un déclenchement artificiel est deux fois plus fréquent dans la population obèse présentant un IMC 35 que dans la population obèse de classe I (p=0,12) Indications d extraction instrumentale Tableau 19 : Comparaison entre les cas et les témoins des indications d extraction instrumentale Total n=21 (%) IMC < 25 n=12 (%) IMC 30 n=9 (%) p Efforts expulsifs inefficaces 71,4 11 (91,7) 4 (44,4) < 0,05 Anomalies du RCF à l expulsion 52,4 6 (50) 5 (55,6) 0,80 Non progression de la présentation 23,8 2 (16,7) 3 (33,3) 0,71 Les efforts expulsifs inefficaces sont la première cause d extraction instrumentale dans la population témoin et ce résultat comparé à la population cas est significatif (91,7% versus 44,4% chez les patientes obèses ; p < 0,05). Les anomalies du RCF constituent la principale cause d extraction instrumentale dans la population obèse, mais ce résultat comparé à la population témoin n est pas significatif (p=0,80). 35

43 2.3.4 Complications à l expulsion Tableau 20 : Comparaison des complications à l expulsion entre les cas et les témoins. Total n=163 (%) IMC < 25 n=91 (%) IMC 30 n=72 (%) p Non progression de la présentation 13 (8) 7 (7,7) 6 (8,3) 0,88 Dystocie des épaules 3 (1,8) 3 (3,3) 0 (0) 0,33 Anomalies du RCF 16 (9,8) 11 (12,1) 5 (6,9) 0,27 LAT 16 (9,8) 4 (4,4) 12 (16,7) < 0,05 LAM 14 (8,6) 3 (3,3) 11 (15,3) < 0,05 Nous constatons une augmentation significative des anomalies de la couleur du liquide amniotique dans le groupe des patientes obèses. Le liquide est plus souvent teinté ou méconial au moment de l expulsion que chez les témoins. La fréquence de «non progression de la présentation à dilatation complète» est plus élevé dans la population témoin, mais ce résultat n est pas significatif (p = 0,88). Les anomalies du RCF sont cependant presque deux fois plus importantes dans le groupe des patientes de poids normal (12,1% versus 6,9% pour les cas). De plus dans ce même groupe, le taux de dystocie des épaules est plus important que dans la population cas, mais ces résultats ne sont pas significatifs. 36

44 Tableau 21 : Comparaison des complications à l expulsion entre les deux sous-groupes de la population obèse IMC < 35 n=42 (%) IMC 35 n=30 (%) p Non progression de la présentation 3 (7,1) 3 (10) 0,68 Dystocie des épaules Anomalies du RCF 3 (7,1) 2 (6,7) 1 LAT 7 (16,7) 4 (13,3) 0,75 LAM 6 (14,3) 6 (20) 0,53 D après les résultats du tableau ci-dessus, le liquide amniotique à l expulsion est plus souvent méconial chez les obèses avec un IMC 35 (p=0,53), mais moins souvent teinté que chez les obèses de classe I (p=0,75). Nous remarquons également un taux plus important de «non progression de la présentation à dilatation complète» dans cette même population (p=0,68). Quant aux anomalies du RCF, elles semblent plus souvent présentes dans la population obèse de classe I, mais ce résultat n est pas significatif (p=1). Il convient de remarquer qu il n y a aucun cas de dystocie des épaules dans les deux souspopulations d obèses Lésions périnéales Tableau 22 : Comparaison des lésions périnéales entre les cas et les témoins. Total n=163 (%) IMC < 25 n=91 (%) IMC 30 n=72 (%) p Périnée intacte 25,8 23 (25,3) 19 (26,4) 0,87 Episiotomie 22,7 19 (19,8) 19 (26,4) 0,41 Déchirure superficielle 14,7 12 (13,2) 12 (16,7) 0,53 Déchirure simple 36,2 38 (41,8) 21 (29,2) 0,09 Déchirure complète 0,6 0 (0) 1 (1,4) NS Déchirure complète compliquée 0 0 (0) 0 (0) NS 37

45 Aucune différence significative n est retrouvée en terme de lésions périnéales entre les cas et les témoins. Les patientes obèses ont plus souvent des épisiotomies que les femmes non obèses (26,4% versus 19,8% ; p = 0,41) Mode de délivrance et complications Tableau 23 : Comparaison du mode de délivrance entre les cas et les témoins. Total n=161 (%) IMC < 25 n=89 (%) IMC 30 n=72 (%) p DDC 144 (89,4) 85 (95,5) 59 (81,9) < 0,05 DDI / RU 13 (8,1) 3 (3,4) 10 (13,8) < 0,05 DA / RU 4 (2,5) 1 (1,1) 3 (4,2) 0,46 Les patientes obèses ont significativement moins souvent une délivrance dirigée complète que les témoins (p < 0,05). Elles ont plus souvent des révisions utérines pour délivrance dirigée incomplète (3.4% versus 13,8% ; p < 0,05) ou après délivrance artificielle mais ce dernier résultat n est pas significatif (p = 0,45). Tableau 24 : Comparaison du mode de délivrance entre les deux sous-groupes de la population obèse IMC < 35 n=42 (%) IMC 35 n=30 (%) p DDC 37 (68,5) 22 (48,9) 0,11 DDI / RU 3 (5,6) 7 (15,6) 0,08 DA / RU 2 (3,7) 1 (2,2) 0,76 La population avec un IMC 35 présente un taux plus faible de délivrance dirigée complète (48,9% versus 68,5% dans la classe I, p=0,11) et une augmentation du taux de délivrance dirigée incomplète et révision utérine par rapport à la population obèse de classe I (p=0,08). 38