ORDONNANCE COLLECTIVE. Initier la contraception hormonale ou le stérilet Page 1 de 5 O.C. 1.14

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE Initier la contraception hormonale ou le stérilet Page 1 de 5 O.C Professionnels visés : Les infirmières qui possèdent la formation, les compétences et les connaissances nécessaires, œuvrant pour le CSSSAM-N. Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. Programme/Centre d activités : Installations CLSC d Ahuntsic et CLSC de Montréal-Nord : Services courants, clinique jeunesse et périnatalité. Écoles secondaires : Calixa-Lavallée, Henri-Bourassa, Lester B. Pearson, Marie-Anne et Sophie Barat. Cégep Ahuntsic. Milieu carcéral. Groupe de personnes ou situation clinique visée : Femmes en bonne santé 1 qui ont besoin de contraception hormonale ou d un stérilet Activités réservées à l infirmière 2 : Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d une activité découlant de l application de la Loi sur la santé publique. Activités réservées au pharmacien 3 : Initier la thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. Médecin répondant Au CLSC de Montréal-Nord, Dr Alain Gouache est le médecin répondant pour l application de l ordonnance collective. Au CLSC d Ahuntsic, Dr Christiane Richard est le médecin répondant pour l application de l ordonnance collective. 1 «Le consentement aux soins requis par l état de santé du mineur est donné par le titulaire de l autorité parentale ou par le tuteur. Le mineur de quatorze ans et plus peut, néanmoins, consentir seul à ces soins. Si son état exige qu il demeure dans un établissement de santé ou de services sociaux pendant plus de douze heures, le titulaire de l autorité parentale ou le tuteur doit être informé de ce fait» (Code civil du Québec, art. 14). 2 L.Q. 2002, c Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale.

2 Initier la contraception hormonale ou le stérilet Page 2 de 5 O.C Référence à un protocole : Oui Non Méthodes de soins informatisées : Aucune Indication(s) et condition(s) d initiation : Permettre à une femme en bonne santé, n ayant pas d ordonnance individuelle de contraception hormonale d y avoir accès pour une période maximale d un an, et lui fournir un service d enseignement et de counseling en matière de contraception hormonale ou de stérilet. Les médecins signataires de l ordonnance collective établissent un calendrier comprenant des plages horaires réservées, de façon à satisfaire à l exigence concernant l évaluation par un médecin ou par une infirmière praticienne spécialisée (IPS) requise dans un délai inférieur à un an. La patiente doit rencontrer un médecin ou une IPS dans un délai maximum d un an afin de recevoir une ordonnance individuelle. Dans l éventualité de l initiation d un stérilet, l infirmière doit : s assurer qu un des médecins signataires, le médecin traitant ou l IPS est disponible pour poser des stérilets; vérifier avec les médecins ou les infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne qui posent des stérilets, les modalités concernant la pose (clientèles à qui ils et elles posent des stérilets, pose durant la période menstruelle ou non, test de grossesse ou non avant la pose, pré-médication, etc.); faire un dépistage de l infection à chlamydia et de la gonorrhée chez les femmes de moins de 25 ans et chez celles à risque d infections transmissibles sexuellement 4 ; télécopier le résultat du dépistage au médecin ou à l IPS qui posera le stérilet; orienter la femme pour une prise de rendez-vous pour la pose du stérilet; s assurer que la femme utilisera une méthode contraceptive à toutes ses relations sexuelles d ici la pose de son stérilet; Dans l éventualité de la pose d un stérilet au cuivre : vérifier, avec le médecin ou l IPS qui posera le stérilet, le type de stérilet au cuivre à inscrire sur le formulaire d individualisation. si le médecin ou l IPS a déjà en sa possession des stérilets au cuivre, informer la femme du type de stérilet qui sera inséré et de son coût. Intention(s) thérapeutique(s) : Prévenir et diminuer le risque de grossesse non planifiée. Contre-indications : En présence de contre-indications 5, ne pas appliquer l ordonnance collective et référer au médecin pour évaluation. 4 Selon les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, édition Ottawa, l Agence de santé publique du Canada. 5 Référer à l annexe 2

3 Initier la contraception hormonale ou le stérilet Page 3 de 5 O.C Limites/Référence au médecin : Présence de contre-indications. Changement de contraception hormonale suite à des effets secondaires indésirables pour la femme. L ordonnance collective ne permet pas de renouveler, à l échéance, une ordonnance collective qui a permis d initier une contraception hormonale ou un stérilet pour un an, ni une ordonnance individuelle. ORDONNANCE : * Référer à l annexe 1 Contraceptifs oraux combinés contenant moins de 50 g d œstrogènes Timbre contraceptif Anneau vaginal contraceptif Contraceptif oral à progestatif seul Injection contraceptive Stérilet DIRECTIVES À L INFIRMIÈRE Procéder à l évaluation de l état de santé de la personne en complétant la collecte de données prévue à cet effet. Déterminer le besoin de contraception hormonale. Donner l enseignement et le counseling sur les divers aspects de la contraception hormonale. Remplir le formulaire d individualisation pour l application de l ordonnance collective, en s assurant qu il contient tous les renseignements suivants : - Date - Nom et prénom de la personne - Date de naissance - Le contraceptif choisi par la personne - Signature de l infirmière et son numéro de permis - Numéro de téléphone pour joindre l infirmière. S assurer que la cliente va rencontrer un médecin avant l expiration du délai d un an afin d obtenir une ordonnance individuelle. Si la cliente n a pas de médecin, lui offrir un rendez-vous avec l un des médecins signataires de l ordonnance collective. Signer et remettre le formulaire d individualisation à la cliente En cas de signes ou de symptômes 6 nécessitant l arrêt de la contraception hormonale, orienter la personne vers son médecin traitant, une IPS ou le médecin répondant. 6 Référer à l annexe 3

4 Initier la contraception hormonale ou le stérilet Page 4 de 5 O.C DIRECTIVES AUX PHARMACIENS S assurer que le formulaire d individualisation reçu s applique à une ordonnance collective en vigueur qu il détient. Analyser la pharmacothérapie de la personne. Individualiser l ordonnance collective. S il existe un motif valable 7, consigné au dossier, offrir à la personne un produit contraceptif identique quant au mode de contraception choisie, et ce, conformément à l ordonnance collective. Communiquer avec le médecin répondant, au besoin. Préparer le contraceptif et le remettre à la personne. Fournir à la personne l information nécessaire sur le contraceptif. Communiquer avec le médecin traitant au besoin. Rappeler à la cliente de voir un médecin dans un délai d un an, afin d obtenir une ordonnance individuelle. Faire les interventions appropriées lorsque la personne consomme d autres médicaments. En présence de signes ou symptômes nécessitant l arrêt de la contraception hormonale et l évaluation par un médecin, orienter la personne vers le médecin traitant, une IPS en soins de première ligne ou le médecin répondant ou l urgence. Processus d élaboration et d approbation Rédigée par : Caroline Roy, conseillère en soins spécialisés Personnes consultées : Dr Alain Gouache Médecin, clinique jeunesse Montréal-Nord Comité d élaboration et de révision des ordonnances Révisée par : Caroline Roy, conseillère en soins spécialisés Dr Alain Gouache Comité de révision et d élaboration des ordonnances Présenté au C.M.D.P. le On entend par motif valable des circonstances telles que la rupture de stock par la compagnie pharmaceutique, l impossibilité d obtenir rapidement le produit alors que le besoin de la personne est urgent, une directive de Santé Canada de restreindre la distribution du produit ou une contre-indication de la médication chez la personne, non connue par le ou la professionnel(le) qui a signé ou appliqué l ordonnance collective.

5 Initier la contraception hormonale ou le stérilet Page 5 de 5 O.C Révisée par Chantale Desbiens, conseillère en soins spécialisés ; Dr Alaine Gouache et Dr Christiane Richard ; Dr Diane Milot Comité de révision et d élaboration des ordonnances ; Présenté au C.M.D.P ; Approuvée par : Président du C.M.D.P Date Directrice DPSP- DSI Date Références : BLACK, A., D. FRANCOEUR et T. ROWE. (2004). Consensus canadien sur la contraception hormonale partie 2, Journal d obstétrique et gynécologie du Canada, 26(3), Repéré à Institut national de santé publique (INSPQ), Gouvernement du Québec. (2011). Mises à jour sur les nouveaux contraceptifs. Dernière mise à jour le 3 février Repéré à OIIQ. (2007). Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale élaboré en interdisciplinarité par l Ordre des infirmiers et infirmières du Québec, l Ordre des pharmaciens du Québec, le Collège des médecins du Québec, l institut national de santé publique du Québec et le Ministère de la santé et des services sociaux. Repéré à Contraception-2007.pdf OIIQ. (2009). Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale mise à jour en août 2009, OIIQ, OPQ, CMQ. OIIQ. (2012). Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale et du stérilet élaboré en interdisciplinarité par l Ordre des infirmiers et infirmières du Québec, l Ordre des pharmaciens du Québec, le Collège des médecins du Québec, l institut national de santé publique du Québec. Date de mise en vigueur : Date prévue de révision : Dates de révision : , ,

6 ANNEXE 1 OBJETS DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Contraceptifs oraux combinés contenant moins de 50 g d œstrogènes 89 ALESSE/ AVIANE/ BELESSE/ MIRANOVA BREVICON 0,5/35 / ORTHO 0,5/35 BREVICON 1/35 / ORTHO 1/35 / SELECT 1/35 Monophasiques MINESTRIN 1/20 LINESSA Multiphasiques MIN-OVRAL/ PORTIA ORTHO 7/7/7 NATAZIA SYNPHASIC CYCLEN/ PREVIFEM SEASONALE TRI-CYCLEN/ TRI- PREVIFEM DEMULEN 30 SEASONIQUE TRI-CYCLEN LO LOESTRIN 1,5/30 YASMIN/ PALENDRA TRIQUILAR/ ENPRESSE MARVELON/ APRI/ MARFEM/ ORTHO-CEPT YAZ/ ELOINE LOLO 21 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 21 jours, puis arrêter 7 jours. Répéter 11 fois. 28 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 28 jours consécutifs. Répéter 11 fois. 91 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 91 jours consécutifs. Répéter 3 fois. Timbre contraceptif Evra : 1 boîte (3 timbres). Appliquer 1 timbre par semaine durant 3 semaines consécutives suivies d un intervalle de 7 jours sans timbre. Répéter 11 fois. Anneau vaginal contraceptif Nuvaring : 1 anneau Insérer l anneau et le garder en place durant 21 jours consécutifs. Retirer ensuite l anneau et attendre 7 jours. Répéter 11 fois. Contraceptif oral à progestatif seul Micronor : 1 boîte 28 comprimés. Prendre un comprimé par jour durant 28 jours consécutifs. Répéter 11 fois. Injection contraceptive Depo-provera : Suspension injectable d acétate de médroxyprogestérone. 1 injection IM toutes les 12 semaines. Répéter 3 fois. Stérilet Stérilet au cuivre (indiquez, au besoin, le type de stérilet au cuivre) : MIRENA Jaydess Le stérilet doit être inséré par un médecin ou une IPS. 8 Selon recommandations de l INSPQ : tous les nouveaux contraceptifs qui contiennent moins de 50mcg d'éthinyl estradiol qui seront mis en marché dans le futur seront automatiquement ajoutés à la liste 9 Tous les noms de médicaments indiqués sur cette page sont des marques déposées. Ce sont tous des contraceptifs oraux combinés approuvés par Santé Canada. Ils sont regroupés selon leur contenu ; ainsi, Alesse, Aviane, Belesse, et Miranova contiennent tous 20 mcg d éthinylestradiol et 100 mcg de levonorgestrel. Certains de ces produits peuvent ne pas encore être sur le marché. Pour plus d information sur la composition de ces médicaments, consultez le site Web de l INSPQ : dans la section Mises à jour sur les nouveaux contraceptifs.

7 ANNEXE 2 CONTRE-INDICATIONS À LA CONTRACEPTION HORMONALE ET AU STÉRILET DANS LE CADRE DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Il est recommandé de référer au médecin ou à l IPS les femmes dont l état de santé soulève une hésitation quant à l initiation d une des méthodes contraceptives listées ci-bas, telles que celles ayant eu une chirurgie bariatrique, celles présentant une pathologie rare ou les femmes présentant de multiples pathologies Types de contraceptifs Contre-indications Contraceptifs oraux combinés Grossesse. < 6 semaines post-partum (voir encadré sur le post-partum) HTA de novo (systolique : 140 mmhg, diastolique : 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par une médication. Thromboembolie veineuse et anticoagulothérapie. Antécédent de thrombo-embolie veineuse, thrombophilie. Antécédent de thrombo-embolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur). Cardiopathie ischémique. Antécédent d accident vasculaire cérébral. Cardiopathie valvulaire compliquée. Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Lupus érythémateux. Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Hépatite aigüe, cirrhose sévère, affection vésiculaire symptomatique, antécédent de cholestase sous contraception hormonale combinée. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Antécédent de pancréatite ou d hypertriglycéridémie. Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Femmes de 35 ans et plus : - qui fument; - qui sont obèses (indice de masse corporelle > 30); - qui présentent des migraines de toute nature; Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : - Anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine. - Antirétroviraux. - Inhibiteurs de la protéase : amprévanir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, indinavir, saquinavir. - Antibiotique : rifampicine; rifabutine. - Autre : millepertuis.

8 Types de contraceptifs Contre-indications Timbre contraceptif Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Femme avec indice de masse corporelle 30. Trouble cutané généralisé. Anneau vaginal contraceptif Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Sténose vaginale. Anomalie structurelle du vagin. Prolapsus utéro-vaginal. Contraceptif oral à progestatif seul Grossesse. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Maladie coronarienne actuelle. Lupus érythémateux. Accident vasculaire cérébral actuel. Cirrhose sévère. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome) Utilisation de médicaments ou de substances pouvant entraver le métabolisme des contraceptifs oraux : Anticonvulsivants :carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne; Antirétroviraux; Inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir; Antibiotique : rifampicine, rifabutine. Autre : millepertuis. Injection contraceptive Grossesse. Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Maladie coronarienne actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Lupus érythémateux. Cirrhose sévère. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Diabète non compliqué, mais d une durée de plus de 20 ans. Hypertension artérielle nouvelle (systolique 160 mm de HG, diastolique 100 mm de Hg). Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, HTA). Saignement vaginal inexpliqué.

9 Types de contraceptifs Contre-indications Post-partum pour la contraception hormonale < 6 semaines post-partum pour les contraceptifs oraux combinés, le timbre et l anneau. Note : Chez la femme qui n allaite pas : les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne. La contraception hormonale combinée ne peut être débutée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum. Chez la femme qui allaite : les contraceptifs à progestatif seul (contraceptif oral à progestatif seul et injection contraceptive) peuvent être commencés sans restriction après l accouchement ou la césarienne en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. La contraception hormonale combinée ne peut être débutée par l infirmière et le pharmacien qu à partir de 6 semaines post-partum en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales. Stérilet au cuivre Grossesse. Septicémie puerpérale. Avortement septique. Lupus érythémateux. Saignement vaginal anormal inexpliqué. Maladie trophoblastique (histoire de mole hydatiforme). Antécédent personnel de cancer du col. Antécédent personnel de cancer de l endomètre. Anomalie anatomique connue de l utérus. Antécédent personnel de transplantation d organe. Infection pelvienne actuelle. Infection actuelle de chlamydia et/ou de gonorrhée. Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA). Tuberculose pelvienne. Hypersensibilité au cuivre.

10 Types de contraceptifs Stérilet au levonorgestrel Contre-indications Grossesse. Septicémie puerpérale. Avortement septique. Lupus érythémateux. Saignement vaginal anormal inexpliqué. Maladie trophoblastique (histoire de môle hydatiforme). Antécédent personnel de cancer du col. Antécédent personnel de cancer du sein. Antécédent personnel de cancer de l endomètre. Anomalie anatomique connue de l utérus. Antécédent personnel de transplantation d organe. Infection pelvienne actuelle. Infection actuelle de chlamydia et/ou de gonorrhée. Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA). Tuberculose pelvienne. Cirrhose sévère. Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome). Hypersensibilité au levonorgestrel. Post-partum pour le stérilet Septicémie puerpérale. Note : Chez la femme qui n allaite pas : le stérilet au cuivre ou au levonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Chez la femme qui allaite : le stérilet au cuivre peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne. Le stérilet au levonorgestrel peut être inséré sans restriction après l accouchement ou la césarienne en s assurant que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales

11 ANNEXE 3 SIGNES OU SYMPTÔMES NÉCESSITANT L ARRÊT DE LA CONTRACEPTION HORMONALE OU DU STÉRILET ET L ÉVALUATION PAR UN MÉDECIN OU UNE IPS. Contraceptifs oraux combinés/timbre contraceptif/anneau vaginal contraceptif Douleur abdominale sévère. Douleur thoracique sévère, pouvant être accompagnée de toux, dyspnée, et de douleur s exacerbant à la respiration. Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Douleur sévère dans un membre inférieur (cuisse ou mollet). Contraceptif oral à progestatif seul Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Injection contraceptive Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. SIGNES OU SYMPTÔMES NÉCESSITANT L ÉVALUATION PAR UN MÉDECIN OU UNE IPS Stérilet au cuivre / stérilet au levonorgestrel Impression que la longueur du fil du stérilet a changée. Impression de sentir le stérilet dans le vagin. Douleur et/ou saignement lors des relations sexuelles. Saignement vaginal abondant inhabituel. Impression d être enceinte. Besoin d un traitement pour une chlamydia ou une gonorrhée. Douleur pelvienne et/ou abdominale inhabituelle. Fièvre et frissons inexpliqués. Douleur thoracique sévère.

12 NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE ANNEXE 4 ÉVALUATION POUR CONTRACEPTION HORMONALE *AMN00001* AMN00001 Numéro de dossier : Nom : Prénom : Date de naissance : / / année / mois / jour Consultation Date de la consultation : / / Âge : ans Parent(s) au courant de la démarche : oui non Études : oui non École : Travail : oui non Histoire de santé DDM : / / Normale Anormale G : P : A : Ménarche : ans Cycle menstruel : Régulier Irrégulier Durée : jours Saignement : Abondant Normal Peu abondant Dysménorrhée : oui non Spécifier : Métrorragie : oui non Dernier examen gynécologique : / / Dernier dépistage ITSS : / / Dernier test de Pap : / / Résultat : Relations non protégées depuis DDM : oui non Si oui, date : / / Douleur ou saignement lors des relations sexuelles : oui non Spécifier : Antécédents personnels : Médicaments : Allergies : Tabagisme : Alcool : Drogue : Histoire contraceptive Partenaire : oui non stable occasionnel Durée de la relation : Coïtarche : ans Nombre de partenaires au cours de la dernière année : Protection contre les ITSS : toujours souvent parfois jamais Contraception actuelle : Aucune Anneau Condom Pilule Timbre Injection Contraception antérieure : Aucune Anneau Condom Pilule Timbre Injection Durée : Raison d arrêt : Connaissances actuelles : Autres observations : Date de révision : No formulaire : Page 12 de 16

13 NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE Contre-indication à la contraception hormonale Contraceptif oraux combinés Oui Non Grossesse; < 6 semaines post-partum; HTA de novo (systolique : 140 mmhg, diastolique : 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par une médication; Anticoagulothérapie; Thromboembolie, antécédent de thrombo-embolie veineuse, thrombophilie; Antécédent de thrombo-embolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur); Cardiopathie ischémique; Antécédent d accident vasculaire cérébral; Cardiopathie valvulaire compliquée; Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques; Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel; Lupus érythémateux; Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie; Hépatite aiguë, cirrhose sévère, affection vésiculaire symptomatique, antécédent de cholestase sous contraception hormonale combinée; Tumeur hépatique (adénome, hépatome, adénome hépatocellulaire); Antécédent de pancréatite ou d hypertriglycéridémie; Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée; Hypersensibilité à l une des composantes du médicament; Femmes de 35 ans et plus : qui fument; qui sont obèses (indice de masse corporelle > 30); qui présentent des migraines de toute nature; Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine; antirétroviraux; inhibiteurs de la protéase : amprévanir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, indavir, saquinavir; antibiotique : rifampicine; rifabutine; autre : millepertuis. Timbre contraceptif Oui Non Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés; Femme avec indice de masse corporelle 30; Trouble cutané généralisé. *AMN00001* Page 13 de 16 AMN00001

14 NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE *AMN00001* AMN00001 Numéro de dossier : Nom : Prénom : Anneau vaginal contraceptif Oui Non Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés; Sténose vaginale; Anomalie structurelle du vagin; Prolapsus utéro-vaginal. Contraceptif oral à progestatif seul Oui Non Grossesse; Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel; Hypersensibilité à l une des composantes du médicament; Thrombose veineuse profonde actuelle; Maladie coronarienne actuelle; Accident vasculaire cérébral actuel; Lupus érythémateux; Cirrhose sévère; Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome); Utilisation de médicaments ou de substances pouvant entraver le métabolisme des contraceptifs oraux : anticonvulsivants :carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne; antirétroviraux; inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, indavir, saquinavir; antibiotique : rifampicine, rifabutine; autre : millepertuis. Injection contraceptive Oui Non Grossesse; Antécédent personnel de cancer du sein ou cancer du sein actuel; Hypersensibilité à l une des composantes du médicament; Thrombose veineuse profonde actuelle; Maladie coronarienne actuelle; Accident vasculaire cérébral actuel; Lupus érythémateux; Cirrhose sévère; Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome); Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie; Diabète non compliqué, mais d une durée de plus de 20 ans ou plus; HTA de novo (systolique : 160 mmhg, diastoliques : 100 mmhg); Cumul de plusieurs facteurs de risques de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, HTA); Saignement vaginal inexpliqué. Date de naissance : / / année / mois / jour Date de révision : No formulaire : Page 14 de 16

15 NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE Post-Partum Oui Non < 6 Semaines post-partum (contre-indication : pour les contraceptifs oraux combinés, le timbre et l anneau); Septicémie puerpérale. Stérilet au cuivre Oui Non Grossesse; Septicémie puerpérale; Avortement septique; Lupus érythémateux; Saignement vaginal anormal inexpliqué; Maladie trophoblastique (histoire de mole hydatiforme); Antécédent personnel de cancer du col; Antécédent personnel de cancer de l endomètre; Anomalie anatomique connue de l utérus; Antécédent personnel de transplantation d organe; Infection pelvienne actuelle; Infection actuelle de chlamydia et/ou de gonorrhée; Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA); Tuberculose pelvienne; Hypersensibilité au cuivre. Stérilet au lévonorgestrel Oui Non Grossesse; Septicémie puerpérale; Avortement septique; Lupus érythémateux; Saignement vaginal anormal inexpliqué; Maladie trophoblastique (histoire de môle hydatiforme); Antécédent personnel de cancer du col; Antécédent personnel de cancer du sein; Antécédent personnel de cancer de l endomètre; Anomalie anatomique connue de l utérus; Antécédent personnel de transplantation d organe; Infection pelvienne actuelle; Infection actuelle de chlamydia et/ou de gonorrhée; Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA); Tuberculose pelvienne; Cirrhose sévère; Tumeur hépatique (adénome hépatocellulaire, hépatome); Hypersensibilité au levonorgestrel. *AMN00001* Page 15 de 16 AMN00001

16 NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE NE RIEN INSCRIRE DANS LA MARGE *AMN00001* AMN00001 Numéro de dossier : Nom : Prénom : Date de naissance : / / année / mois / jour Évaluation physique TA : Poids : Taille : IMC : Résultat au test de grossesse prn : Commentaires ou contre-indications : Interventions Administration de la contraception hormonale d urgence selon l ordonnance collective 1.15 Heure : Quick Start Remise de condoms Remise du formulaire d individualisation pour le pharmacien Contraceptif choisi ( ) À débuter le : / / Faire un dépistage de l infection à chlamydia et de la gonorrhée chez les femmes de moins de 25 ans, pour l initiation du stérilet, et chez celles à risque d infections transmissibles sexuellement 10. Utiliser le formulaire AMN 211 Informations données sur : Mode d action et utilisation du contraceptif choisi Conduite en cas d oubli Effets secondaires possibles Dépistage des ITSS Suivi médical requis 1 an post-début de la contraception Signes et symptômes nécessitant l arrêt de la contraception hormonale Autres : Planification Orientation pour MD ou IPS en raison de contre-indications : oui non Orientation pour pose de stérilet, RV le : oui non Rendez-vous avec son médecin pour suivi post-12 mois : oui non Liste Trouver un médecin de famille ou coordonnées GACO remise(s): oui Cliniques sans rendez-vous du CLSC pour suivi post-12 mois : oui non Rendez-vous à prendre dans 3 mois avec médecin du CLSC : oui non Revoir lors de ses prochaines règles pour début de contraception : oui non Refaire test de grossesse : oui non Date : non Signature de l infirmière : Date : / / 10 Selon les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, édition Ottawa, l Agence de santé publique du Canada. Date de révision : No formulaire : Page 16 de 16