Prise en charge de l hémorragie de la délivrance. Dr D HUBERT CHSA FMC 9 janvier 2010

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1 Prise en charge de l hémorragie de la délivrance Dr D HUBERT CHSA FMC 9 janvier 2010

2 La gravité 1 ère cause de mortalité maternelle en France (env 20 %) Prise en charge non optimale dans > 80 % des cas 18 à 20% des admissions péri-partum en réanimation Nécessité de sensibilisation des équipes pour cette prise en charge avec RPC HPPI CNGOF 2004 (Rapport du comité national d experts sur la mortalité maternelle)

3 Hémorragie obstétricale: première cause de mort maternelle directe (%) UK France Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France, Rapport du Comité National d Experts sur la Mortalité Maternelle

4 Définition Classiquement : hémorragie > 500 ml dans les 24 h qui suivent l accouchement HPPI grave si > 1000 ml quel que soit le mode d accouchement (1% des parturientes) Seuil de 500 ml = ALARME pour débuter prise en charge agressive et chronométrée

5 0.1 «Life threatening» PPH 0.4 Massive PPH 1500 ml 1.2 PPH 1000 ml 5 PPH 500 ml 100 births Subtil et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004

6 Tolérance maternelle à l HPPI volume circulant en fin de grossesse de 40 % ( à 1500 ml) Modifications de la coagulation Tendance à l hypercoagulabilité : I, II, VII, X et VIII de la capacité fibrinolytique en fin de grossesse mais après délivrance Tolérance hémodynamique correcte jusqu à 1000 ml de pertes sanguines (piège) L état de choc maternel signe une hémorragie grave avec hypovolémie majeure

7 FACTEURS DE RISQUE HPPI Facteurs de risque faibles : Situation socio-économique défavorable Age maternel élevé Multiparité Grossesse multiple Hydramnios Traitement tocolytique en cours Facteurs de risque forts : ATCD de syndrome hémorragique Anomalie de la coagulation Anomalie d implantation placentaire HRP, PIB Utérus cicatriciel + PIB Placenta accreta Infection Facteurs organisationnels et lieu d accouchement (prise en charge pluridisciplinaire et plateau technique disponible)

8 PREVENTION DE L HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE +++ En dehors des FR vus plus haut 50% des HPPI survienne chez une patiente n ayant aucun facteur de risque AVANT L ACCOUCHEMENT : TIU selon niveau de risque et plateau technique disponible Prise de connaissance et vérification du dossier Commande de sang si RAI + (2 CE PC) S ASSURER DE LA BONNE QUALITE DE LA VOIE VEINEUSE FAIRE UN HEMOCUE A L ENTREE EN SALLE NFS Coag RAI à l admission PENDANT L ACCOUCHEMENT DELIVRANCE DIRIGEE (5 à 10 UI de SYNTO en IVD) +++ Sac de reccueil systématique +++ APRES LA DELIVRANCE SI SURVENUE D UNE HEMORRAGIE : Protocole HPPI strict

9 PABAL 100µg/ml en obstetrique Demi-vie longue : 40 minutes (3 à 17 mn pour l oxytocine) Une injection unique :après clampage du cordon Durée d action : 5 heures Simplicité d utilisation : prévention des hémorragies post-césariennes Contre-indications Allergie Utérus gravide Affection cardio-vasculaire grave, insuffisance hépatique et rénale Epilepsie Carbétocine, mise sur le marché en 2007, utilisé au Canada depuis 1990

10 Diagnostic de l HPPI Souvent facile si hémorragie extériorisée mais pas toujours (expression globe et «sac de sable») Pas de place pour l estimation visuelle +++ (sous estimation) Intérêt du sac sous-fessier dès l accouchement pour quantification précise des pertes (sac et garnitures) (Tourné G, Collet F, Lasnier P, Seffert P. Intérêt de l utilisation d un sac de recueil dans le diagnostic des hémorragies de la délivrance. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33 : )

11 Etiologies des HPPI Atonie utérine (50 à 75 % des cas) Multiparité, surdistension utérine, travail long ou trop rapide, chorioamniotite, interférences médicamenteuses Surveillance systématique de l involution utérine en post-partum

12 Diagnostic de l atonie utérine

13 Etiologies des HPPI Rétention placentaire (10 %) responsable d atonie utérine secondaire Anomalie d insertion placentaire Placenta praevia (0,5 % des grossesses) not. PIB recouvrant ou sur cicatrice utérine Placenta accreta et percreta (0,02 %)

14 Etiologies des HPPI Plaies de la filière génitale : col, vagin, épisiotomie Thrombus génital et hématomes pelviens Inversion utérine Rupture utérine Anomalies de coagulation pré ou per- partum : HRP, MFIU, EA Césarienne (DD et éviter DA trop rapide)

15 Thrombus et hématome pelvien

16 Prise en charge immédiate URGENCE VITALE Pronostic vital directement lié au facteur TEMPS : attitude agressive et précoce +++ Prise en charge pluridisciplinaire selon le protocole du service (feuille de surveillance à débuter) Le traitement associe la correction du choc hémorragique et des troubles de l hémostase à des gestes obstétricaux et/ou chirurgicaux dont la rapidité va conditionner l évolution du processus

17 Gestes obstétricaux Sous asepsie chirurgicale et ATBprophylaxie systématique Sondage vésical Délivrance artificielle (DARU) Révision utérine systématique Révision sous valves de la filière génitale Suture épisiotomie et/ou déchirure vaginale Massage utérin si atonie

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20 Diagnostic et réduction d une inversion utérine

21 Traitement médical utéro-tonique Toujours administré dans ce contexte But : favoriser la rétraction utérine classes pharmacologiques Les ocytociques : le SYNTOCINON Les prostaglandines : le NALADOR (METHERGIN, CYTOTEC : non)

22 SYNTOCINON Analogue synthétique de l ocytocine post-hypophysaire Présentation : ampoules de 5 UI Voie IV, IM, ou intramyométriale Délai d action immédiat par voie IV, durée 45 à 60 Posologie : 5 à 10 UI en IVL puis perfusion de 10 UI dans un cristalloïde Attention aux bolus : hypota Dose max théorique : 80 UI En pratique : si pas d amélioration après 30 à 40 UI dans les 15 minutes passer aux prostaglandines

23 Les prostaglandines Action puissante et précoce sur le myomètre puerpéral Pic plasmatique de PG endogènes 5 à 10 minutes après l accouchement, rôle capital dans la rétraction utérine La PGE2 ou sulprostone : NALADOR

24 NALADOR Présentation en ampoules de 500 µg 1 ap à diluer dans 50 ml de SSI Uniquement par voie IV et en SAP Protocole : NALADOR : 1 ampoule de 500 µ g dans seringue de 50ml : 1/2 ampoule en 20 minutes soit 75ml/heure puis 1/2 ampoule en 40 minutes soit 37.5ml/heure ou 1 Ap en 1 h puis 1 à 2 ampoules / 24 heures (ex : 1 h, 5 h, 18 h) Dose max : 1500 µg / 24 h soit 3 ampoules Si pas d amélioration après 30 minutes : passer aux ressources ultimes embolisation ou chirurgie

25 Le NALADOR Efficacité excellente (89 %) si délai < 30 min entre début hémorragie et administration Surveillance sous scope, PA, SpO2 Effets II : nausées, vomissements, hyperthermie, diarrhée, OAP par PAP CI : pathologies cardiovasculaires, asthme, troubles graves de la fonction hépatique ou rénale, diabète décompensé, antécédents comitiaux, thyréotoxicose, ATCD thrombo-emboliques, ulcère gastrique, glaucome CI relatives = balance risques/bénéfices

26 Réanimation maternelle Priorité : restauration et maintien de la volémie et de l oxygénation +++ Lutte contre «cercle vicieux» hypovolémietroubles de coagulation Réchauffement Bilan complet dès que pertes > 1000 ml et à répéter dans le temps selon évolution et jusqu à arrêt de l hémorragie

27 Réanimation maternelle Bilan en urgence : GS ABO phénotypé, RAI, NFS plaquettes, TP, TCA, facteurs I, II, V, PDF,D dimères, temps de lyse des euglobulines Commande de CGUA Au lit de la patiente, 2 examens : HEMOCUE Temps de coagulation sur tube sec +/- le ROTEM? Permettent de traiter sans attendre les résultats de laboratoire

28 Temps de coagulation sur tube sec CIV = 0 CIVD modérée CIVD majeure Temps (minutes) 7 > 7 incoagulable Caillot Adhérent au tube Adhérent ± Absent Redissolution caillot Non Oui, lente (caillot mou) -

29 Correction de l hypovolémie 2 VVP ( 16 G) Surveillance : PA, scope, SpO2, diurèse Remplissage cristalloïdes, colloïdes et HEA puis CGUA Transfusion CE pour maintenir un taux d Hb entre et 7 et 10 g/dl tant que l hémorragie n est pas contrôlée

30 Correction des troubles de coagulation CIVD obstétricales plutôt la conséquence de l HPPI surtout hémorragiques Association de signes cliniques et biologiques Paramètre (unité) Plaquettes (g/l) TP (%) Fibrinogène (g/l) Majeur 50 < 50 - Mineur 50 < < 65 1 Critères de consommation (XXIIè conférence consensus SRLF 2002) : CIVD en réanimation

31 Traitement des troubles de coagulation PFC pour maintenir un TP > 40% et facteur V > 30% (10 à 15 ml/kg) Fibrinogène 3 g si taux < 1 à 2 g/l (0,5 à 1 g/10 kg de poids) Plaquettes si taux < /mm 3 et hémorragie persistante Antifibrinolytiques : acide tranexamique EXACYL (antifibrinolytique) 4 gr / en 20 min à 30 min puis 1 g/heure pendant 6 heures si TC* > 8 minutes + PDF ou si dissolution secondaire du caillot Facteur VIIa recombinant : NOVOSEVEN

32 Embolisation des artères pelviennes Place de choix après échec du traitement conservateur local (95% de succès) Indication posée collégialement Préserve l avenir obstétrical des parturientes Réservée aux patientes correctement réanimées et stables sur le plan hémodynamique sinon sanction chirurgicale sur place Accompagnement par un anesthésiste et un obstétricien

33 Indications de l embolisation Atonie utérine résistante aux utéro-toniques (surtout si AVB) Hémorragie cervico-utérine et du SIP (PIB recouvrant) Thrombus vaginal et hématome du ligament large Déchirure cervico-vaginale déjà suturée ou inaccessible (AU, AVL)

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36 Plaie d'une branche cervicovaginale gauche. Aspect pré et post-embolisation

37 Les alternatives chirurgicales Le choix de la technique est basé sur : les ATCD obstétricaux de la patiente la gravité de l hémorragie la stabilité hémodynamique l expérience du chirurgien

38 Les ligatures vasculaires Ligature artères utérines (80 à 95 % de succès) souvent associée à une dévascularisation étagée de l utérus (ligts ronds et pédicules utéro-ovariens) Ligatures vasculaires étagées (Tsirulnikov ou Stepwise) Ligature des artères hypogastriques moins facile, plus de morbidité per et postopératoire

39 Ligature vasculaire (Tsirulnikov)1. ligts utéro-ovariens ; 2. ligature des ligts ronds ; 3. ligature des artères utérines

40 Stepwise

41 Ligature des artères utérines selon O'Leary (vue chirurgicale)

42 Technique de B-Lynch

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44 Technique de plicature utérine selon B-Lynch (vue chirurgicale)

45 Technique de capitonnage utérin par points transfixiants selon Cho

46 LAH

47 LAH

48 48 rfviia (NOVOSEVEN ) et HPPI : Protocole d utilisation Temporaire (PTT) AFSSAPS mars 2008 après procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation) : - si l HPP continue - avant hystérectomie si possible dose 90 (60-120) µg/kg renouvelable 1 fois à H1 (voire t 30 ) + normothermie, ph > 7,20, [Ca] ~ N al plaquettes > , fibrinogène > 0,5-1 g/l

49 Hystérectomie d hémostase Le plus souvent inter-annexielle et subtotale Indications : strictement de sauvetage maternel après échec des mesures conservatoires d emblée en cas d accident gravissime (PA) en cas d échec d embolisation bien conduite ou de tentative de tt chirurgical conservateur

50 Section des ligaments ronds, des ligaments utéro-ovariens et trompes Ligature pédicules utérins puis section segmentaire

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52 Séquence de prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta. Hystérotomie à distance du placenta, extraction fœtale et tentative de délivrance prudente. Abandon du placenta in situ. Suture de l'hystérotomie.

53 HPPI en salle de naissance/prise Prise en charge chronométrée MGO: MAR: T30 DA + RU Noter heure Examen sous valves sutures Installer monitorage Vidange vésicale Syntocinon UI perf ± IVL Massage utérin Oxygène Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes ± éphédrine ±Hémocue Appeler aide SF : IADE: Vérifier Groupe + RAI ± disponibilité sang N 2 ème voie ± NFS-Coag ± pré-alerte de la Rx Vasc N T60 Sonde urinaire Diurèse horaire Antibiothérapie Réchauffement patiente Nalador 500µg IVSE 1 ampoule sur 1H Puis 1amp.sur 5H Exacyl : 1g sur 5-10 min, puis 1g/h pdt 3h Bilan biologique complet CG: pour Hb 9-10 g/dl PFC:CG = 1:1 Plaq si < Clottagen : Si Fibri< 1,5-2g/l Maintien PAM mm Hg Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h à adapter Voie centrale? Voie artérielle? Ligatures vasculaires Embolisation (minutes) Novoseven (90 µg/kg) Hystérectomie (Adapté d une diapo d E. Moreau Réseau périnat., Montpellier)

54 Transfert inter hospitalier pour HPPI 1 : service d'origine hémorragie grave du post-partum traitement initial obstétricien, anesthésiste traitement efficace échec du traitement 2 : service receveur radiologue, anesthésiste, obstétricien, réanimateur, ETS 3 : SAMU synthèse (indication, adéquation...), validation faisabilité du transfert (médicale, logistique) OUI NON mais pas de plateau technique (donc transfert par nécessité) NON (donc chirurgie d'hémostase) SMUR SMUR de type primaire transfert d'une équipe chirurgicale? transfert ultérieur en réanimation? SMUR différé

55 Transfert des patientes présentant une hémorragie grave du post-partum : raison ou folie? Sujet polémique? Recommandations du CNGOF : ne pas transporter les patientes présentant une hémorragie avec état hémodynamique instable Problème de la définition de l état hémodynamique instable ou de l évolution de l état hémodynamique encore stable Expérience personnelle et selon le dispositif du réseau Le transfert n est pas une solution thérapeutique +++

56 Hémorragie grave du post-partum avec échec de la prise en charge obstétricale initiale + échec de la perfusion de NALADOR Quelles options? Expectative -> non car évolution tjs???, perte de tps et de chance Chirurgie? mais AVB, I P, souhait Tt conservateur Embolisation? mais pas disponible partout Transfert? Oui pour ras plutôt q trop tard +++ Place centrale de la prise en charge chronométrée et de la réanimation débutée et de l organisation du réseau

57 Quels motifs de transfert? 2 situations principales Persistance d un saignement anormal type distillant après l administration de NALADOR chez des patientes stables patientes transférées pour éventuelle embolisation Prise en charge initiale lourde, persistance d un saignement, état stabilisé ou non => patientes transférées pour poursuite de la prise en charge en milieu réanimatoire???

58 Procédure de transfert Persistance d un saignement malgré la prise en charge initiale => Appel pour transfert Évaluation téléphonique conjointe par obstétriciens et anesthésistes réanimateurs, embolisation disponible (prévenir le praticien) : Etiologie, degré de gravité Possibilités de prise en charge dans la maternité d origine? Niveau de réanimation et tolérance hémodynamique? Patiente transférable? Patiente transférable? Bénéfice potentiel?

59 Contre indications au transfert HPPI : État de choc incontrôlable PA imprenable (transfusion/catécholamines) => gestes de sauvetage pour tenter de contrôler le choc Bénéfice de l'embolisation? Choc hémorragique au cours d'une césarienne Hémopéritoine post-césarienne Produits sanguins non disponibles Groupes rares, anticorps anti-public Témoin de Jéhovah Pb organisationnels => Pronostic: délai d'arrêt du saignement

60 Transfert envisageable? Choc hémorragique traité et «contrôlé» Remplissage/transfusion/catécholamines +/- sédation et ventilation Pantalon anti-choc (?) => Geste d'hémostase le plus efficace et le moins invasif vs le plus rapide Sous réserve d'un centre d'accueil adapté Bénéfice de l'embolisation : Accouchement voie basse Hématomes paravaginaux/hémo-rétropéritoines Atonies utérines isolée Coagulopathie sévère Lésions cervico-vaginales complexes Produits sanguins disponibles

61 Efficacité des différentes approches : Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. (Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Obstet Gynecol Surv Aug;62(8):540-7) 396 publications, 46 études retenues Sur les travaux retenus : 90.7% (85.7%-94.0%) d efficacité pour l embolisation, 84.0% (77.5%-88.8%) pour le tamponnement par ballonnet, 91.7% (84.9%-95.5%) pour les techniques de capitonnage, 84.6% (81.2%-87.5%) pour les techniques de ligatures vasculaires Pas de preuve de supériorité d une méthode par rapport à une autre

62 Transfert semble raisonnable et bénéfique Sauvetage maternel en cas d hémorragies graves survenant dans des maternités limitées structurellement dans leurs capacités de réanimation maternelle Prise en charge moins invasive, du fait du recours possible à l embolisation ne peut se justifier que si la structure d accueil offre en permanence une prise en charge multidisciplinaire et un plateau technique disponible Evaluation du degré de gravité de l hémorragie et du bénéfice attendu au transfert : essentielle mais reste sujette à discussion Cas évidents de non indication à un transfert : hémopéritoine postcésarienne par exemple Dans la majorité des cas : prise en charge la plus rapide possible sur place versus transfert pour une prise en charge éventuellement moins invasive? Les possibilités de réanimation au cours du transport sont essentielles

63 Procédure de transfert à l admission (centre receveur) : Évaluation conjointe par obstétriciens et anesthésistes réanimateurs en salle de déchocage histoire clinique : mode d accouchement, prise en charge initiale importance du saignement, globe, filière niveau de réanimation et tolérance hémodynamique bilan échographique : hémopéritoine Poursuite de la réanimation? Embolisation? Chirurgie? Critères de guérison Arrêt du saignement (ou nette diminution) Delta d hémoglobine ou d hématocrite : retardé et peu interprétable dès lors qu une réanimation est instaurée (remplissage, transfusions ) Hémodynamique +++ Rendement transfusionnel Amélioration de l hémostase

64 En conclusion Rôle central de la prise en charge initiale (chronométre) Prise en charge complexe : l embolisation ou la chirurgie seules peuvent ne pas suffire La durée maximale acceptable du trajet interhospitalier est difficile à arrêter et parfois variable (cas par cas et par bassin de vie)

65 Procédures d organisation pour la prise en charge de l HPPI Protocole de soins chronométré Coordination MGO,MAR, labo, radio, réseau, 15 etc Au sein du réseau périnatal Accès aux produits sanguins labiles Accès aux examens immuno hématologiques complexes Organisation des solutions de sauvetage : chirurgie et embolisation Organisation des transports Convention avec le service de réanimation

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