Exploitation des données relatives à l assurance maladie. Indicateurs et tableaux de bord de gestion du risque.

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1 Exploitation des données relatives à l assurance maladie. Indicateurs et tableaux de bord de gestion du risque. Hammamet 20 juin 2014 Michel Vigneul Cellule Expertise&COOPAMI

2 Le financement de la protection sociale en Belgique

3 Deux régimes de protection sociale en Belgique : - Régime des travailleurs salariés - Régime des travailleurs indépendants Les dépenses de protection sociale (toutes branches confondues) du régime de travailleurs indépendants représentent de l ordre de 8,8 % de l ensemble des dépenses de protection sociale. Analysons le financement des dépenses (en milliers ) de protection sociale du régime des travailleurs salariés

4 FINANCEMENT en milliers cotisations subventions de l'etat financement alternatif total cotisations subventions de l'etat financement alternatif total QUOTES-PARTS % cotisations 77,65% 75,71% 77,01% 76,26% 76,61% 75,56% subventions de l'etat 15,37% 15,18% 14,00% 13,18% 12,43% 12,38% financement alternatif 6,97% 9,10% 8,99% 10,56% 10,96% 12,06% total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% cotisations 73,86% 68,28% 68,56% 64,41% 63,94% 64,34% subventions de l'etat 11,69% 10,20% 10,22% 13,20% 10,90% 14,64% financement alternatif 14,45% 21,52% 21,22% 22,39% 25,16% 21,02% total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Aujourd hui les cotisations salariales ne couvrent plus que de l ordre de 64 % des besoins de la sécurité sociale et le financement alternatif de l ordre de 20 %

5 EVOLUTION % cotisations 0,30% 10,84% 9,14% 10,00% 2,17% subventions de l'etat 1,59% 0,53% 3,70% 3,25% 3,21% financement alternatif 34,33% 7,55% 29,57% 13,60% 13,97% total 2,87% 8,98% 10,21% 9,49% 3,59% cotisations 6,31% 12,14% 2,04% 0,81% 4,76% 4,54% subventions de l'etat 2,71% 5,80% 1,82% 38,62% -12,85% 39,50% financement alternatif 30,38% 80,62% 0,20% 13,26% 18,53% -13,19% total 8,77% 21,30% 1,62% 7,32% 5,52% 3,89% DIFFERENCE en milliers cotisations subventions de l'etat financement alternatif total cotisations subventions de l'etat financement alternatif total

6 La croissance du financement dégagé pour couvrir les besoins de la sécurité sociale n est pas directement liée à la croissance du PIB

7 milliers Dépenses des remboursements des soins santé (RG + RI)

8 UOTES-PARTS % otisations épenses de santé (RG+RI) uote-part % cotisations 45% 45% 52% 52% 54% 58% 58% otal uote-part % total 34% 34% 39% 38% 37% 37% 37% EVOLUTION % cotisations évolution % 10% 2% 6% 12% 3% 10% dépenses de santé (RG+RI) évolution % 10% 18% 6% 16% 10% 9% total évolution % 9% 4% 9% 21% 9% 10% On observe le poids qu exerce au cours du temps les dépenses de l assurance maladie obligatoire sur le seul financement par les cotisations salariales

9 La situation financière de l assurance maladie en Tunisie

10 assurés + bénéficiaires de la CNAM population tunisienne

11 EVOLUTION DU NOMBRE D'ASSURES SOCIAUX SELON LA FILIERE DE SOINS FILIERE PUBLIQUE FILIERE PRIVEE SYSTÈME DE REMBOURSEMENT SOUS-TOTAL CATEGORIE DES BAS REVENUS ET ETUDIANTS TOTAL

12 Evolution des dépenses de l assurance maladie (CNAM)

13 Evolution des recettes de l assurance maladie (CNAM)

14 unité : Million de dinars Dépenses 788, , , , ,908 Recettes 779, , , , ,246 Déficit -9,531-47,886-34,026-30,156-51,662 Recettes nombre d'assurés moyenne en dinars par assuré 276, , , , ,68135 différence évolution des dépenses 28,80% 19,89% 12,02% 13,46% évolution des recettes 24,23% 22,30% 12,69% 11,85% Le déséquilibre dans le financement du système de l assurance maladie s est installé à partir de l année 2012

15 L histoire du financement de la protection sociale dont la branche maladie en Belgique, comme d ailleurs partout en Europe, nous apprend que les seules cotisations salariales même dans un pays à l économie formelle ne suffisent plus à un moment donné à couvrir les dépenses de remboursement des soins de santé par le système d assurance santé mis en place dans le pays. Rien d étonnant à la situation que rencontre aujourd hui le système d assurance maladie obligatoire tunisien. Le choix qui est généralement fait par de nombreux pays est de suppléer à ce déficit financier par une subvention d Etat ou/et un financement alternatif. Un autre choix possible serait de maintenir les dépenses de remboursement des soins de santé dans les limites des recettes des cotisations salariales.

16 Ce choix alternatif s il est retenu implique la mise en place de tout un processus de régulation Pour que cette régulation soit possible il y a lieu de disposer : d un système d information le plus détaillé possible tant sur le plan des dépenses de remboursement des soins de santé que sur la population bénéficiaire de ces remboursements d outils de régulation basés sur des indicateurs de gestion regroupés dans des tableaux de bord ainsi que de tableaux de suivi

17 COUT DES APCI 341, , , , ,700 COUT DES MALADIES ORDINAIRES 447, , , , ,208 TOTAL CHARGES TECHNIQUES AM 788, , , , ,908 COUT DES APCI 43,31% 44,21% 45,81% 46,33% 45,06% COUT DES MALADIES ORDINAIRES 56,69% 55,79% 54,19% 53,67% 54,94% TOTAL CHARGES TECHNIQUES AM 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% SECTEUR SANITAIRE PUBLIQUE 403, , , , ,680 SECTEUR SANITAIRE PRIVE 270, , , , ,596 MEDICAMENTS SPECIFIQUES 115, , , , ,632 TOTAL CHARGES TECHNIQUES AM 788, , , , ,908 SECTEUR SANITAIRE PUBLIQUE 51,12% 43,74% 39,51% 38,84% 40,07% SECTEUR SANITAIRE PRIVE 34,30% 39,51% 42,26% 43,75% 41,69% MEDICAMENTS SPECIFIQUES 14,58% 16,75% 18,23% 17,41% 18,24% TOTAL CHARGES TECHNIQUES AM 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% unité : Millions de dinars

18 L analyse des deux tableaux ci-dessus montre que ce n est pas vraiment l évolution significative plus importante d un «secteur» par rapport à un autre au sein de l assurance qui est à l origine du déficit grandissant de l assurance maladie obligatoire tunisienne mais un accroissement naturel de la consommation de soins que les recettes des cotisations n arrivent plus à couvrir!

19 Le défi est donc : Maîtriser la consommation des soins de santé et donc des dépenses correspondantes

20 Exploitation des données relatives à l assurance maladie.

21 Sages-femmes

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23 Est-ce que cette évolution de la répartition des dépenses a un impact sur l évolution des dépenses?

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25 ACCOUCHEMENTS Une évolution continue de la répartition des dépenses au cours du temps mais une évolution différenciée des dépenses selon les années qui explique la résultante de l évolution globale

26 Est-ce que l évolution de la proportion des dépenses relatives aux accouchements signifie-t-elle que les dépenses correspondantes sont sous contrôle?

27 dépenses Accouchements Accouchements Etablissement hospitalier accouchement assistance (médecin) assistance (accoucheuse) Domicile ou hospitalisation de jour assistance (jour ouvrable hôpital) accouchement (jour ouvrable dom.) accouchement (jour ouvrable hôp.) assistance (jour ouvrable) assistance (jour ouvrable domicile) accouchement (jour f érié domicile) accouchement (jour f érié hôpital) assistance (jour f érié) assistance (jour f érié domicile)

28 dépenses Accouchements ,22% 94,80% 93,86% 93,66% 93,42% 92,26% 91,14% 89,68% 89,41% 90,69% code dépenses cas Un code de la nomenclature des accouchements réalise 90% des dépenses et a subi une diminution d honoraire à partir de 2007

29 NAISSANCES CAS du ,33% 90,88% 88,24% 87,50% 90,49% 88,90% 82,14% 85,66% 89,94% 87,77% Le code est un code d assistance. La diminution de l honoraire a pour but de lutter contre une pratique médicale jugée abusive

30 NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Soins prénatals Séances prénatales , , ,64 21,09 Séances prénatales , , ,17 20,99 Séances prénatales ,55 964, ,33-98,31 Séances prénatales , , ,10-16,07 Séances prénatales ,76 725, ,68-14,81 Séances prénatales ouvrable , , ,65 312,22 Séances prénatales W-E , , ,03 256,63 Séances prénatales ,33 571, ,21 100,00 Préparation à l'accouchement , , ,60 17,27 Préparation à l'accouchement , , ,47 0,47 Préparation à l'accouchement , , ,75-1,63 Total , , ,00 14,79 Cas TABLEAU de suivi?

31 Soins postnatals NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses à partir du 6ème jour , , ,76 2,97 suite , , ,25 23,10 complications , , ,93 10,87 4ème et 5ème jours , , ,28-95,29 1er au 3ème jour ouvrable , , ,77 4,77 jour accouchement ouvrable , , ,99 2,14 1ère consult allaitement (jour ouvrable) , , ,09 78,56 1ère consult allaitement (w -e ou jour férié) , , ,76 101,56 consultation de suivi allaitement maternel , , ,48 98,13 4ème jour ouvrable , , ,24 240,77 4ème jour W-E , , ,33 206,47 5ème jour , , ,89 223,96 1er au 3ème jour W-E , , ,01-5,67 jour accouchement W-E , , ,97-10,53 Total , , ,50 13,06 Cas TABLEAU de suivi?

32 Logopédie

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34 Est-ce que l évolution des dépenses de logopédie est sous contrôle? coût moyen 13,47 13,91 14,53 16,14 17,41

35 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 NomN Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Cas au moins 60 min. bégaiement , , ,50 7,66 bégaiement , , ,59-41,69 bégaiement , , ,13 303,03 aphasie , , ,36 11,78 aphasie , , ,53 34,24 aphasie , , ,51 398,05 aphasie , , ,83 15,39 aphasie ,50 165, ,49-97,71 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,82 12,90 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,76 5,99 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,88 9,66 dyslexie-dysorth-dyscal ,62 0, ,00-100,00 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,52-17,95 dysphagie , , ,16 881,91 dysphasie , , , ,00 Total "60 min." , , ,97 13,03 TABLEAU de suivi?

36 Audiciens

37 ?

38 NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Mono 18 ans et plus , , ,25-9,59 moins 18 ans , , ,82 0,68 Total , , ,53-9,45 Stéréo 18 ans et plus , , ,61 19,16 moins 18 ans , , ,24 27,95 Total , , ,93 19,30 Cas coût moyen 663,07 678,51 702,00 786,03 964,66 TABLEAU de suivi?

39 Infirmiers

40 Coût moyen par assuré de plus de 60 ans?

41 Domicile ou résidence bénéficaire NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses TABLEAU de suivi? Cas ,34 56,11% ,02% Evolution en % Dépenses honoraires forfaitaires dépendants lourds A , , ,28 4,19 honoraires forfaitaires dépendants lourds B , , ,40 1,94 honoraires forfaitaires dépendants lourds C , , ,85 0,07 honoraires forfaitaires dépendants lourds (W-E) A , , ,53 1,43 honoraires forfaitaires dépendants lourds (W-E) B , , ,88-0,51 honoraires forfaitaires dépendants lourds (W-E) C , , ,31-2,38 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,83-6,96 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,03-24,94 honoraires forfaitaires diabétiques ,36 532, ,48-85,57 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,90 0,91 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,92-48,75 honoraires forfaitaires diabétiques / pas autonome , , ,74 3,07 honoraires forfaitaires diabétiques (W-E) , , ,89 0,27 honoraires forfaitaires palliatifs PC , , ,84 7,54 honoraires forfaitaires palliatifs PB , , ,32 11,84 honoraires forfaitaires palliatifs PA , , ,95 12,40 honoraires forfaitaires palliatifs PP , , ,05 24,89 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PC , , ,16 4,92 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PB , , ,42 9,96 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PA , , ,38 9,91 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PP , , ,08 17,24 honoraires supplémentaires palliatifs , , ,36 13,79 honoraires supplémentaires palliatifs (W-E) , , ,67 13,04 prestations techniques / Hickman , , ,57-3,03 Cas

42 ableau de suivi des cotisations ableau de suivi mensuel des dépenses des prestations ableau de suivi annuel des dépenses des prestations ableau de suivi des dépenses de prestations par service ableau de suivi des dépenses de prestations par prestataire ableau de suivi de fréquence des prestations par prestataire ableau de suivi du coût moyen des prestations par prestataire ableau de suivi

43 LES INDICATEURS de GESTION

44 Indicateurs et tableaux de bord de gestion du risque.

45 Qu est-ce qu un indicateur de gestion?

46 Un indicateur est une information chiffrée visant à mesurer une variable. Son caractère informatif et comptable est primordial et constitue le préalable nécessaire à toute analyse ultérieure. Les indicateurs doivent être pertinents, fidèles et constants, justes et précis. Le choix se fait avec le destinataire du document en fonction de ses missions et responsabilités. Il est indispensable de mettre en place des fiches techniques de description des indicateurs. Les indicateurs ne doivent comporter que des informations nécessaires à la compréhension et à l'action. Le choix d'un indicateur doit préciser sur quoi et sur qui porte l'étude.

47 Quel est le processus d élaboration d un indicateur de gestion?

48 o Définir le périmètre de l'indicateur: Quel en est précisément l'objet? Que cherche-t-on à mesurer? L'objectif fixé est-il assez précis pour être traduit par la construction d'un indicateur? Quel est le groupe-cible concerné? Filières de soins - Prestations remboursées - Population - Quelle est l'unité géographique à prendre en compte? Central Régional - o Définir la durée de l'action envisagée, la date à laquelle les résultats sont escomptés: Sur quelle durée doit porter l'observation? o Définir qui met en place l'indicateur: Conseil d Administration? Conseil de Direction? Les différentes directions techniques?

49 En fonction des besoins des institutions, des indicateurs seront privilégiés à d'autres. La pertinence d'un indicateur prend du sens et de l'intérêt dès lors qu'il peut être croisé avec d'autres indicateurs. Ces derniers permettent de dégager des taux, des moyennes éclairant de manière synthétique la situation observée. L'objectif est de garder la même méthodologie d'une année à l'autre afin de comparer les résultats. Parfois, lorsque de nouvelles problématiques se posent ou de nouveaux phénomènes sont à quantifier, il est nécessaire de créer des indicateurs ex-nihilo.

50 Quels indicateurs? A quoi servent-ils?

51 On distingue en matière de gestion de l assurance maladie quatre grandes catégories d indicateurs: 1.Les indicateurs d effectifs. 2.Les indicateurs des prestations. 3.Les indicateurs financiers. 4.Les indicateurs de gestion.

52 1.Les indicateurs d effectifs. Ils ont pour but de mesurer l état d enrôlement et d évolution de chaque régime d affiliés, leur répartition selon les différentes filières de soins du système, selon certains affections remboursées

53 Nombre d assurés Nombre de personnes à charge Taille moyenne des ménages Nombre de bénéficiaires en cours de droit Nombre de bénéficiaires suspendus Nombre de bénéficiaires en stage Nombre de cartes en attente d impression Nombre de cartes produites dans le mois Nombre de cartes distribuées Nombre de cartes en attente de distribution Nombre de cartes retirées (diverses causes)

54 2.Les indicateurs des prestations. Ils ont pour objectif principal de suivre l état des dépenses de remboursement, de la consommation, de la qualité des prestations de santé

55 Dépenses Nombre de cas Fréquence d utilisation Coût moyen Répartition en fonction de : Des prestataires des soins Des services de santé Des prestations de santé Des affections de longue durée Des affections particulièrement coûteuses De types de médicaments Des types de prestataires Nombre de patients rencontrés par le médecin du SECM Nombre de prestataires rencontrés par le médecin du SECM

56 3.Les indicateurs financiers. Sont ici visés : (i) le recouvrement des cotisations ; (ii) le ratio entre les dépenses de santé et les cotisations collectées (taux de sinistralité) ; (iii) le solde financier par régimes d affiliés avant et après imputation des dépenses de gestion ; (iv) les ratios financiers.

57 Cotisations émises Cotisations perçues Cotisations en retard Cotisations perçues d avance Cotisations perçues à jour

58 4.Les indicateurs de gestion. Ces indicateurs permettent notamment de mesurer les dépenses de fonctionnement par rapport aux montants de cotisations collectées afin d estimer la part disponible pour la prise en charge des dépenses statutaires (provisions, réserves) et les dépenses de soins mais aussi de gérer différents postes budgétaires au sein des dépenses de fonctionnement ; ils prennent aussi en compte la mesure d autres facteurs non financiers liés à la gestion

59 Dépenses de fonctionnement Dépenses de personnel Dépenses administratives Dépenses de communication Dépenses de formation Nombre de factures traitées et mise en paiement Nombre de factures payées Nombre total de bulletins de soins reçus Nombre total de bulletins de soins saisis Nombre total de bulletins de soins rejetés Nombre total de bulletins de soins en attente de saisie

60 LES TABLEAUX de BORD

61 Qu est-ce qu un tableau de bord?

62 Un tableau de bord permet de visualiser, d'un coup d'œil, une série de données stratégiques. Il permet de mesurer l'impact des actions entreprises et de dégager les évolutions prévisibles. Un tableau de bord est un outil de pilotage et d'aide à la décision à destination des responsables, mettant en évidence des écarts entre une situation prévue et une situation réelle. Les données d un tableau de bord doivent permettre de prendre rapidement et efficacement des décisions, de mettre en place de nouvelles actions ou de corriger des actions déjà entreprises.

63 Il est important de définir une périodicité de production des tableaux de bord., mensuelle, trimestrielle, annuelle, La fréquence du tableau de bord est liée aux indicateurs qu il synthétise : Pour chaque indicateur, il est nécessaire de se positionner sur son rythme et sur son champ d'application. Il convient d'étalonner les indicateurs à l'aide de valeurs reconnues comme normales en fonction des objectifs à atteindre. A chaque échéance, il s'agit de comparer la valeur prise par l'indicateur avec celle étalonnée comme normale. Dès que l'indicateur sort de la zone définie, l'action s'impose.

64 Exemple des normes CIPRES La Conférence Interafricaine de la Prévoyance Sociale (CIPRES) est un organisme intergouvernemental créé le 21 septembre 1993 et chargé d harmoniser les législations nationales de prévoyance sociale des États membres, d appuyer et de contrôler leurs caisses de sécurité sociale. au titre de au titre de au titre de au titre de RATIOS ECOMIQUES de GESTION la GESTION du personnel Frais de personnel < 15% du total des charges 85% du total des charges de fonctionnement 25% du total des charges techniques 15% du total des cotisations la GESTION de la trésorerie et des placements Modes de placement des réserves a) fonds de roulement égal au minimum à un trimestre placé au maximum à un mois renouvelable b) réserves de sécurité égales à la moyenne trimestrielle des dépenses techniques au cours des deux derniers exercices placées sur une période de six mois à un an renouvelable la GESTION du recouvrement Taux de couverture à la date exigée > 90% Taux de cotisations non recouvrées en fin d'exercice < 3% autres paramètres de GESTION Charges de fonctionnement < 15% du total des charges Dépenses affectées aux oeuvres sociales < 3% du total des dépenses de gestion administrative Délais de liquidations des demandes < 45 jours Solde des restes à traiter en fin d'exercice < 15%

65 Quel est le processus d élaboration d un tableau de bord?

66 La réalisation d'un tableau de bord nécessite une volonté affirmée d'agir. Préalablement au constat, il est nécessaire de savoir où l'on souhaite aller. Identifier les besoins : Pour la Direction générale : supervision, contrôle et pilotage de l'organisation Pour la Direction des prestations : évolution de la consommation et des dépenses des soins de santé Pour le service du contrôle médical : contrôle de la qualité des soins de santé, lutte contre la fraude, Pour le management des services : motiver le personnel, améliorer la qualité des prestations, réduire l'absentéisme, accroître les compétences, Pour la Direction des Ressources Humaines : gérer les compétences des agents en fonction des missions des services,

67 Type Totales dépenses Masse salariale Taux d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04% PREVISIONS