Infections du rachis de l enfant. Eric Mascard Hôpital Necker-Enfants Malades

Transcription

1 Infections du rachis de l enfant Eric Mascard Hôpital Necker-Enfants Malades

2 Introduction : infection du rachis En pratique plusieurs tableaux différents Diagnostic d une douleur du rachis Diagnostic d une raideur rachidienne Diagnostic d une boiterie Diagnostic d une déformation raide et douloureuse Syndrome infectieux Complication neurologique Diagnostic d une déformation séquellaire

3 Arthur 15 mois Refuse de marcher depuis un mois Passe aux urgences Apyrétique Pas facile à examiner Membres inférieurs normaux cliniquement NFS VS CRP normales Echographie et radiographie de bassin normale Diagnostic?? Retour à la maison

4 Arthur 15 mois Refuse de marcher Deux semaines plus tard Ne veut plus s asseoir Bilan sanguin Hyperleucocytose, CRP 19, VS 20/40 Hémocultures stériles Hanches normales?

5 Scintigraphie Arthur 15 mois

6 Radiographie Arthur 15 mois

7 IRM Arthur 15 mois

8 Arthur 15 mois Spondylodiscite avec sacroillite Antibiothérapie intraveineuse Plâtre Bermuda 3 semaines Relais antibiotiques per os pour 6 semaines Surveillance biologique

9 Fahima 7 ans Torticolis récent Cervicalgie Raideur cervicale Pas de fièvre Angine 4 semaines avant Syndrome inflammatoire minime

10 Fahima 7 ans Torticolis récent Cervicalgie Raideur cervicale Pas de fièvre Angine 4 semaines avant Sd inflammatoire minime Spondylodiscite C3-C4

11 Fahima 7 ans Torticolis récent : scanner

12 Torticolis fébrile Syndrome de Grisel spondylodiscite Torticolis musculaire Contexte d infection ORL ou dentaire Attention!!!!!! Peut aboutir à une dislocation C1-C2 alors qu il n y a aucune atteinte vertébrale infectieuse Mise en traction cervicale, parfois halo-plâtre

13 Charlotte, 10 ans Atteinte sternoclaviculaire Tuméfaction pseudotumorale Scanner

14 Charlotte Atteinte sternoclaviculaire Bilan d extension

15 Charlotte Atteinte sternoclaviculaire : Sapho

16 Charlotte Sapho Synovite, Acné, Pulstulose, Hyperostose par Ostéite Signes cutanés Acné et pustulose palmo plantaire (inconstant) Lésions rhumatismales Atteintes vertébrales Arthrite périphérique Sacro ilite Ostéite aseptique typique de la paroi thoracique Traitement : AINS

17 Héloïse 10 ans 8 mois Janvier 1993 scoliose raide et douloureuse. Corset, les douleurs persistent + lumbago. Onze mois plus tard, cervicalgies avec raideur Etat général conservé Il n y a jamais eu de fièvre L examen clinique ne montre rien de plus VS 44 à 1 heure

18 a : février, b : avril, c : juin, d : novembre a b c d

19 IRM du rachis dorso-lombaire de novembre, coupes sagittales T1, T2, T1 avec produit de contraste a b c

20 IRM du rachis cervical Novembre 1993 Coupe sagittale T1

21 Radiographies initiales : - Inflexion latérale - Pas de rotation vertébrale - Pincement T10-T11 - Plateau supérieur de T11 irrégulier

22 Héloise Atteinte disco vertébrale évoluant sur 11 mois Peu probable car atteinte du disque et évolution : Tumeurs : Ewing, lymphome Histiocytose à cellules de Langerhans Maladie osseuse constitutionnelle Atteinte du disque chez enfant et adolescent : Spondylodiscite infectieuse (mais discontinu, pas d abcès) Spondylarthropathie Scheuermann (mais atteinte cervicale) Traumatisme (pas de contexte)

23 OCMR avec atteinte rachidienne Atteinte du cotyle et de la sacroiliaque à droite

24 Bactériologie Bactériologie Germes banals nouveau né et Nourisson Staphyloccoque, Streptocoque, Hémophilus, entérobactéries Enfant de moins de 5 ans Staphylocoque, Streptocoque, Hemophilus, Kingela Kingelae Adolescents Staphylocoque, Gonoccoque Tuberculose Virus, mycose

25 Physiopathologie Localisations des spondylodiscites Rachis lombaire 70% Rachis thoracique 20% Charnière lombo sacrée 8% Rachis cervical 2%

26 Physiopathologie Enfant en croissance Atteinte des zones de croissance Séquelles Vascularisation riche mais à débit lent Diffusion rapide par plexus veineux et lymphatiques Ostéomyélite vertébrale Discite Diffusion au corps vertébral voisin

27 Symptômes Symptômes souvent bâtards Douleurs abdominales Refus de marcher Refus de s asseoir Boiterie Douleur rachidienne Lombalgie chez le grand Torticolis

28 Raideur rachidienne

29 Douleurs abdominales

30 Clinique Raideur rachidienne Peut se manifester par une pseudoscoliose Fièvre souvent modérée (38-38,5 ) Porte d entrée rarement retrouvée Gastroentérite, infection ORL etc.. Signes neurologiques exceptionnels Rares signes généraux Amaigrissement, asthénie

31 Examens Biologiques Biologie NFS, VS, CRP : parfois normales Bactériologie Hémocultures en urgence Prélèvements d une porte d entrée éventuelle Ponction vertébrale rarement faite

32 Examens d imagerie Radiographie standard Normale au début Pincement localisé, ostéolyse en miroir Scintigraphie osseuse Localisation dans les formes débutantes Atteinte sacro iliaque Bilan d une boiterie sans signe de localisation

33 Examens d imagerie TDM Destruction osseuse Abcès paravertébral

34 Examens d imagerie IRM Image de discite Hypersignal en miroir dans les corps vertébraux Signes de compression Abcès paravertébral Image d épidurite

35 Diagnostic différenciel Epiphysite rachidienne Age : adolescent Atteinte thoracique classique, mais lombaire.

36 Diagnostic différenciel Mal de Pott (cf) OCMR Ostéomyélite chronique multifocale récidivante Spondylarthropathies Sacro iliite HBL B 27 Atteinte d autres articulations Psoriasis, arthrites réactionnelles, SAPHO

37 Traitement Antibiothérapie Double Adaptée au germe secondairement Anti-staphyloccoque par principe A Necker : Claforan + Genta IV trois jours puis relais per-os 2 mois

38 Traitement Immobilisation Effet antalgique (6 semaines) Prévention de la déformation secondaire Corset plâtré Corselet avec prise crurale pour L5-S1, Collet au dessus de T6 Traction cervicale (torticolis) Plâtre avec têtière ou halo si déformation

39 Traitement Immobilisation cervicale

40 Traitement Corset anticyphose Prévention de la déformation ultérieure : 6 mois Traitement d une déformation avérée..

41 Complications Destruction du disque Retentissement localisé sur la croissance Cyphose secondaire Destructions vertébrales chez le petit enfant

42 Destruction vertébrale Infection à staphylocoque, nouveau né

43 Destruction vertébrale Infection à staphylocoque, nouveau né

44 Cyphose secondaire Complications Cas du jeune enfant en zone thoracique Atteinte de plusieurs étages voisins Cyphose angulaire parfois sévère Risque neurologique : PARAPLÉGIE

45 Cyphose secondaire Immobilisation en halo plâtre Décompression médullaire et greffe antérieure Greffe postérieure

46 Cyphose secondaire

47 Mal de Pott : infection tuberculeuse Physiopathologie Mycobacterium tuberculosis, Bacille de Koch Presque toujours secondaire: infection primitive Poumons Génito-urinaire Digestives.. Migration par les plexus veineux prévertébraux et lymphatiques Evolution locale D abord discite et spondylite, puis abcès, souvent migrant

48 Mal de Pott : physiopathologie Physiopathogie (2) Compressions du sac dural Epidurites, granulations Atteinte vasculaires thrombosantes Destructions osseuses, nécroses, séquestres Complications neurologiques fréquentes Compression : abcès ou cyphose angulaire Thrombose vasculaire Exceptionnellement méningite, myélite infectieuse

49 Mal de Pott Signes Cliniques : Souvent comme spondylodiscite à germes banals Douleur, raideur Fièvre inconstante Terrain défavorisé, ethnie Altération de l état général Asthénie, amaigrissement Complications neurologiques fréquentes

50 Mal de Pott Forme active : Phase aiguë et évolutive Inflammation Destruction, compression neurologique Déformation (cyphose ) Forme inactive (guérie spontanément) : Stable mécaniquement si fusion spontanée Instable si pas de fusion donc Déformation progressive Cyphose (troubles neurologiques) Forme mixte : Associe les 2 éléments à degrés variables

51 Mal de Pott Diagnostic Notion de BCG? Intradermoréaction Bilan sanguin VS parfois très accélérée

52 Imagerie Radiographie standard Parfois normale (début) Fuseau para-vertébral Destruction osseuse souvent importante Radio de thorax

53 Imagerie IRM Abcès Compression Extension

54 Jal : 7 ans Mal de Pott lombaire Abcès du Psoas Bilatéraux Destruction pluri-vertébrale avec Cyphose

55 Bilan Autres atteintes tuberculeuses? Pulmonaires Urinaire, osseuse, digestive, articulaire Ponction sous scanner Parfois décompression en urgence Bactériologie dans 50% des cas Examen anapath : Granulome tuberculeux Cellules géantes de Langhans

56 Traitement En urgence Prélèvement sous scanner Décompression éventuelle (rare) Plâtre Secondaire Arthrodèse vertébrale Correction d une déformation Décompression

57 Mal de Pott : traitement Forme active : Chimiothérapie triple pendant 6 à 12 mois Streptomycine: 20 mg/kg /jour, Max:1g/jour Isoniazide : 10mg/kg/jour,Max:400mg/jour Rifampicine: 15mg/kg/jour (< 600mg/jour) Immobilisation (plâtre, repos, halo ) Chirurgie antérieure et postérieure (après une semaine d antibiothérapie) Forme inactive: Traitement des séquelles mécaniques Cyphoses progressives Compressions médullaires Dans le doute sur forme non stérilisée : triple antibiothérapie pré & post op

58 Cha Mo 6 ans Pott avec irritation pyramidale, Chimiothérapie triple + Chir antérieure + postérieure

59 Enfant Gop.15 ans Pott lombaire actif avec abcès - Chimiothérapie triple - Vidange des Abcès - Chirurgie Antérieure + Postérieure avec instrumentation

60 Cyphoses angulaires Décompression médullaire antérieure

61 Cyphoses angulaires Décompression médullaire antérieure

62 Cyphoses angulaires Décompression médullaire antérieure

63 Cyphose Pure : enfant de 14 ans Paraplégie progressive T3 Apex rigide

64 Cyphose Pure : enfant de 14 ans Décompression antérieure Fusion antérieure Récupération complète

65 Cyphoses et cypho-scolioses Décompression antérieure Costotransversectomie

66 Cyphoses et cypho-scolioses Décompression antérieure Costotransversectomie

67 Enfant L.Mh 13 ans Paraplégie progressivement complète T7

68 Enfant L.Mh 13 ans Décompression antérieure par costo transversectomie Fusion postérieure et antérieure Récupération complète Fusion post seule!: Pseud Fusion Ant : OK

69 En Pratique Infection du rachis : en urgence Savoir y penser Traitement antibiotique d emblée après prélèvements Scintigraphie et IRM le lendemain Risque neurologique des atteintes du petit enfant et des Pott

70 En pratique Ensuite, spécifiquement chez l enfant Surveiller les séquelles Déformations secondaires évolutives du fait de la croissance Prévention et traitement orthopédique des déformations Traitement chirurgical des déformations fixées et des patients neurologiques Chirurgie des cyphoses = temps antérieur