L expérimentation du Compte Qualité par le Nouvel Hôpital de Navarre

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1 L expérimentation du Compte Qualité par le Nouvel Hôpital de Navarre Présentation du vendredi 20 juin 2014 Nadège CANVILLE, Responsable Qualité et Gestion des Risques, Ingénieur Cécile DUPUIS-LOQUIN, Responsable organisation-méthode, AAH 1

2 Le Nouvel Hôpital de Navarre Etablissement public de santé mentale 25 lits médico-social 413 places agents 59 structures 40 sites 279 lits sanitaires 2

3 Le Département Qualité du NHN 3

4 LES ENJEUX POUR LE NHN - Dynamique de service, avec le soutien de la Direction - Intéressés par les articles publiés par la HAS (= outil terrain) - Bon timing avec celui du NHN (V2010 passée, préparer la V2014, revoir le mode de construction de notre PAQSS, développer les approches GDR) - Maintenir la dynamique dans l établissement Dépasser les a priori : Complexité apparente de l outil 4

5 MISE EN ŒUVRE DE L EXPERIMENTATION 5

6 DUREE DE L EXPERIMENTATION 3 mois > Juillet à Septembre

7 CHAMP DE L EXPERIMENTATION RUBRIQUES DU CQ A EXPERIMENTER? Caractériser l établissement de santé Engagement dans une démarche de management de la qualité et des risques Analyse de thématiques : diagnostiquer et prioriser Plans d action et agenda 7

8 OUTILS MIS A DISPOSITION COURRIER HAS MODALITES DE L EXPERIMENTATION GUIDE METHODOLOGIQUE PERMANENCE HAS LISTE DES 21 PROCESSUS COMPTE QUALITE PROTOTYPE 8

9 Pilotage COMMUNICATION - Décision Département Qualité + Directeur + Présidente de CME - Directoire, CME et CSIRMT - Réunion de Direction Instances chargées du pilotage Qualité Gestion des Risques - Groupe Pilotage Qualité Certification - Groupe Gestion des Risques Les professionnels de l établissement - Réunion cadres plénière - Lettre Qualité 9

10 MISE EN ŒUVRE DE L EXPERIMENTATION 1 CHOIX DE DEUX PROCESSUS (parmi la liste des 21 processus) Une thématique imposée : Le Management de la prise en charge médicamenteuse Exigence de l arrêté du 6 avril 2011 En fonction des priorités institutionnelles du moment : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Réserve dans le cadre de la V

11 MISE EN ŒUVRE DE L EXPERIMENTATION 2 CHOIX DES ACTEURS Le Département qualité garant de la méthode Le gestionnaire de risques formé à l analyse de risques + Identification du patient tout au long de sa PEC Le Comité d identitovigilance Management de la prise en charge médicamenteuse Les 2 pharmaciens Le RMQPCM (Responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse) 11

12 MISE EN ŒUVRE DE L EXPERIMENTATION 3 METHODOLOGIE IMPOSEE PAR LA HAS I- ANALYSE DE PROCESSUS DIAGNOSTIC Résultats disponibles Exploitation des résultats Identification des risques IDENTIFICATION DES DISPOSITIFS DE MAITRISE DE RISQUES II- PLAN D ACTIONS ET AGENDA 12

13 ZOOM LE MANAGEMENT DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 13

14 RESULTATS DISPONIBLES CERTIFICATION IPAQSS BILAN LIN AUTRES (Audits internes ou externes, Entretiens, Analyse des EI déclarés, Résultats des EPP, etc.) 14

15 EXPLOITATION DES RESULTATS OBJECTIF IDENTIFIER LES FAIBLESSES 1. Insuffisance de formation / Sensibilisation du personnel 2. Nombre réduit de déclaration d EI et de REX réalisés 3. Absence de formalisation de l analyse pharmaceutique 4. Absence de démarche globale et pérenne d information du patient sur le bon usage du médicament 5. Manque d homogénéisation des pratiques sur l extra hospitalier 15

16 IDENTIFICATION DES RISQUES A partir des faiblesses identifiées RISQUE IDENTIFIE Insuffisance de formations / sensibilisation du personnel Confusion sur la nature et/ou la quantité de produit à prescrire Interaction médicamenteuse Préparation non conforme Erreur d injection Incompétence 16

17 EVALUATION DES RISQUES Construction des : Echelle de gravité Echelle de vraisemblance Echelle de criticité 17

18 EVALUATION DES RISQUES Echelle de gravité 1. Déterminer les conséquences possibles de la survenue de chaque risque identifié 2. Les classer par ordre de gravité Classe de gravité G1 G2 G3 G4 G5 Intitulé de la classe Mineure Significative Grave Critique Catastrophique Intitulé des conséquences Apparition de troubles pendant une durée D < à 12H Apparition de troubles mineurs pendant une durée 12H01 < D < 48H Réaction nocive Altération d une fonction de l organisme Atteinte physique ou psychologique non réversible pouvant aller jusqu'au décès 18

19 EVALUATION DES RISQUES Echelle de vraisemblance EVALUER L OCCURRENCE DES CONSEQUENCES DE CHAQUE RISQUE IDENTIFIE Classe de vraisemblance Intitulé de la classe Intitulé des vraisemblances T V1 Très improbable Pas 1 seule fois en 18 mois V2 Très peu probable 12 mois au-moins 1 fois < 18 mois V3 Peu probable 6 mois au-moins 1 fois < 12 mois V4 Probable 1 mois au-moins 1 fois < 6 mois V5 Très probable à certain Au moins 1 fois dans le mois 18 mois 12 mois 6 mois 1 mois 19

20 EVALUATION DES RISQUES 20

21 EVALUATION DES RISQUES IDENTIFICATION DES DISPOSITIFS DE MAITRISE DES RISQUES RISQUE IDENTIFIE MESURE DE TRAITEMENT DES RISQUES Insuffisance de formations / sensibilisation du personnel Confusion sur la nature et/ou la quantité de produit à prescrire Interaction médicamenteuse Préparation non conforme Erreur d injection Incompétence Livret du médicament Guide d antibiothérapie Analyse pharmaceutique des prescriptions Livret du médicament Guide d antibiothérapie Analyse pharmaceutique des prescriptions Protocoles institutionnels Protocoles institutionnels Formation initiale 21

22 EVALUATION DES RISQUES RISQUE IDENTIFIE G* V* C* Insuffisance de formations / sensibilisation du personnel Confusion sur la nature et/ou la quantité de produit à prescrire Interaction médicamenteuse Préparation non conforme Erreur d injection Incompétence

23 PLAN D ACTIONS OBJECTIF ACTION D AMELIORATION PILOTE DATE DE DEBUT ECHEANCE PREVUE MODALITES DE SUIVI Développer le niveau de formation des professionnels de l établissement DPC Prise en charge médicamenteuse Les pharmaciens Janv Juin 2014 Formation validante DPC dispensée au sein de l établissement 23

24 BILAN Je (me) formerai, Tu (te) formeras, Il (se) formera 24

25 EVALUATION ENQUETE «à chaud» -Compréhension/ Appropriation des outils -Place du CQ comme support de communication, d animation interne -Place du CQ dans le dialogue avec HAS 25

26 BILAN UN OUTIL PROMETTEUR - Outil pertinent : identification de nouveaux risques - Donne le profil de risques de l établissement - Cadre souple : utilisation d échelles de cotation adaptables aux pratiques de l établissement - Guide méthodologique très aidant - Rythme d envoi à la HAS : levier supplémentaire pour maintenir dynamique entre 2 cycles de certification - Mobilisation/appropriation par les acteurs 26

27 BILAN POINTS DE VIGILANCE - Temps d accompagnement important par le gestionnaire de risques - Plan de formation des professionnels nécessaire - Doute sur le CQ comme outil de communication interne - Des processus couvrent un grand nombre de critères (19 critères sur le processus Management de la qualité et de la sécurité des soins) - Parfois, pas assez guidés : niveau de précision attendu? 27

28 PERSPECTIVES Déployer progressivement 28

29 PERSPECTIVES CONSTRUCTION D UNE DEMARCHE PROJET - Phase 1 : Cadrage de la démarche - Phase 2 : Engagement de la démarche - Phase 3 : Analyse des processus / Plans d actions - Phase 4 : Suivi des plans d actions / Visite HAS - Communication 29

30 2014 Cadrer la démarche PERSPECTIVES - Caractérisation de l établissement (partie I du CQ) -Evaluation de l engagement dans une démarche de management de la qualité et des risques (partie II du CQ) - Inscription du CQ dans l organisation qualité gestion des risques - Positionnement du groupe Gestion des Risques comme moteur de la démarche - Construction du plan de formation 30

31 PERSPECTIVES Compte qualité Analyses de risques Cartographie des risques Plans d actions PAQSS 31

32 PERSPECTIVES Engager la démarche - Formation des professionnels - Préparation de l analyse des thématiques : Recensement des résultats disponibles pour chaque processus 32

33 PERSPECTIVES Analyse complète des thématiques : diagnostic + priorisation - Définition des Plans d actions - Validation institutionnelle - Engagement des 1ères actions Suivi des plans d actions - Visite des experts-visiteurs HAS 33

34 Encore quelques questions. Des questions sur le CQ -Fortes attentes concernant l analyse réalisée par la HAS -Support de communication interne? Place du CQ dans la démarche V2014 du NHN -Synchronisation avec le plan de déploiement des autres démarches QGR (patient-traceur, ) 34

35 MERCI DE VOTRE ATTENTION 35