Le risque La cible à atteindre. Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus. Le risque zéro n existe pas

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1 Analyse prospective des risques: un support à la sécurisation des processus Congrès «La sécurité des patients en Suisse» Le risque La cible à atteindre Le risque zéro n existe pas Déterminer le niveau d acceptabilité du risque Atteindre au moins ce niveau Ne pas attendre l incident Surtout Quand le risque est rare Quand les conséquences peuvent être lourdes 1

2 Le risque Stratégie de maîtrise Analyses de risque Origine Prévention analyse de risque sécurisation du processus formation du personnel Diagnostic déclaration d incidents analyse de causes racines Techniques développées dans les industries àhaut risque nucléaire aviation aérospatiale chimique / pétrolière Traitement mise en place de mesures correctrices Peu appliquées dans le domaine de la santé 2

3 Méthode AMDEC Caractéristiques principales Méthode AMDEC Méthode générale Vision globale de l ensemble d un processus Permet de remettre en question le fonctionnement, sans attendre un incident Evaluation de la fiabilité et détermination des points critiques Support à la détermination de l acceptabilité Définition de priorités d action et estimation de l impact de mesures correctives Groupe de travail interdisciplinaire Brainstorming Modes de défaillance «Qu est-ce qui pourrait mal se passer?» Cotation consensuelle (fréquence, sévérité, détectabilité) Classement des indices de criticité, comparaison et acceptabilité des risques résiduels Proposition d amélioration et calcul de leur impact potentiel 3

4 AMDEC Tables de cotation AMDEC Utilisation aux HUG Nutrition parentérale (Qual Saf Health Care 2005;14;93) Indice de criticité Fréquence x Sévérité x Détectabilité Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7 Chimiothérapies (Int J Qual Health Care 2006;18:9) Fabrication de radionucléides (cyclotron) Contrôle qualité des productions en série Prescription informatisée Préparation / administration en néonatologie Injections intrathécales 4

5 AMDEC Prescription informatisée AMDEC Prescription informatisée 35 modes de défaillance Electronique: criticité globale (IC 14, 13, = 8) 20 propositions d amélioration Sum of criticality indexes % -55% Handwritten CPOE Improved CPOE 5

6 AMDEC Prescription informatisée Plus grandes réductions de risque AMDEC Prescription informatisée Plus grandes augmentations de risque

7 AMDEC Prescription informatisée Propositions les plus prometteuses Targeted alerts Link patient drugs CIs Integration in EPR Automatic edition Pop-up alerts AMDEC Chimiothérapies Centralisation Prescription informatisée Contrôle pesée (CATO ) Contrôle ultime 7

8 AMDEC Chimiothérapies AMDEC Chimiothérapies 4000 Erreur de dose (protocole fabric) Indice de criticité total % - 48% Décentralisé Centralisé Demande électronique Fabrication CATO Contrôle ultime scanning Erreur de fabrication (produit/dose) Extravasation Non détection d'une erreur de prescription Contamination microbienne (fabric) Contamination microbienne (admin) Erreur rédaction / validation protocole prescription Choix du faux protocole Erreur voie d'administration Erreur étiquetage (inversion) Erreur préparation matériel Erreur de prescription (dose, patient, voie, etc ) Erreur débit Faux patient Décentralisé Centralisé IT Mesures +++ Accepté Indices de criticité 8

9 AMDEC Chimiothérapies Analyse par arbre des pannes Méthode générale Sum of criticality indexes (CI) Additional costs (Frs) Détermination des événements finaux Détermination des chaînes pouvant conduire à l événement final Construction d un arbre des pannes (modèle) Portes «ET» Portes «OU» Quantification des probabilités de chaque événement Quantification des probabilités des évènements finaux 9

10 Analyse par arbre des pannes Modélisation Analyse par arbre des pannes Estimation des fréquences Résultats expérimentaux Erreurs de dispensation 3% Erreurs de sélection 2% Erreurs de dilution 3% Erreurs de calcul 10% Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769 Ph. Garnerin, HUG, 2006 Performance des contrôles 85% Baalbaki R, HUG,

11 Analyse par arbre des pannes Médicaments injectables Préparation seringue Sélection seringue Contrôle ultime Analyse par arbre des pannes Injectables prêts à l emploi (CIVAS) Préparation seringue Sélection seringue Contrôle ultime Erreur de sélection 2% OU Erreur de dilution 3% Erreur de préparation 5% Erreur de sélection 2% ET du contrôle ultime 15% Erreur d administration 0.3% Erreur de préparation <1%? ET Contrôle qualité défaillant 0% Erreur de préparation 0% Erreur de sélection 2% ET du contrôle ultime 15% Erreur d administration 0.3% OU OU Erreur médicamenteuse 5.3% Erreur médicamenteuse 0.3% 11

12 Analyse par arbre des pannes Identification des doses unitaires Analyse par arbre des pannes Identification des doses unitaires Si 100% des contrôles sont possibles Si 0% des contrôles sont possibles Erreur de sélection 2% du 1er contrôle 15% ET Erreur administration du contrôle ultime 15% Erreur de sélection 2% du 1er contrôle 100% ET Erreur administration du contrôle ultime 100% 0.05% 2% 12

13 DU identifiable contrôle DU NON identifiable contrôle Analyse par arbre des pannes Identification des doses unitaires Si 50% des contrôles sont possible 50% Erreur de sélection 2% ET 15% OU du 1er contrôle 57% ET Erreur administration 0.7% 50% OU du contrôle ultime 57% ET 100% Erreurs d'administration 2% 1% Extrapolation erreurs atteignant le patient ADE significatifs 0% 0.05% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Taux identification DU Hypothèse 50% 0.7% erreurs 13

14 Analyse par arbre des pannes Identification des doses unitaires Conclusion générale Coûts HUG / an [Mio Frs] Extrapolation % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Taux identification DU Hypothèse 50% 8 Mio Frs /an Les analyses de risque permettent d avoir une vue d ensemble des risques de les hiérarchiser de prendre conscience de l ensemble des risques de décider de l acceptabilité des risques de remettre en question l organisation des processus (re-engineering) d accompagner des démarches d amélioration continue de manière interdisciplinaire 14

15 Conclusion générale Conclusion générale La méthode AMDEC s applique bien aux processus du domaine de la santé est simple à mettre en œuvre permet une quantification des risques, même s il subsiste une part de subjectivité (ordres de grandeur) permet d obtenir une vision commune et partagée des processus La méthode des arbres des pannes nécessite la connaissance des fréquences d occurrence d éléments simples permet de calculer les probabilités d erreurs de combinaisons complexes permet d évaluer l impact de modifications du processus 15

16 La sécurité, ça ne s obtient pas du jour au lendemain Cette conférence peut-être téléchargée: 16

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