LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS

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2 LE DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS MANUEL DE RÉFÉRENCE À L USAGE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ Stratégie de Prise en Charge Intégrée de la Santé de la Mère et de l Enfant mai 2002 DSSB

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4 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 5 LE DEVELOPPEMENT PRENATAL 7 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN, PREMATURITE, POST-MATURITE. 11 Prévention concernant l'embryon et le fœtus 13 Facteurs influençant le développement prénatal. 14 LE NOUVEAU-NEATERME 15 L ENFANT DE 1 À 3 MOIS 22 L ENFANT DE 4 À 6 MOIS 27 L ENFANT DE 7 À 9 MOIS 31 L ENFANT DE 10 À 12 MOIS 36 L ENFANT DE 15 MOIS 38 L ENFANT DE 18 MOIS 40 L ENFANT DE 2 ANS 42 L ENFANT DE 2 ANS ET DEMI 45 L ENFANT DE 3 ANS 47 L ENFANT DE 4 ANS 49 L ENFANT DE 5 ANS 51 L ENFANT DE 6 ANS 53 LES VARIATIONS INDIVIDUELLES DU DEVELOPPEMENT 54 Les variations du développement moteur 54 Les variations du développement affectif 55 BILAN & DIAGNOSTIC DU DEVELOPPEMENT 61 LA CROISSANCE 65 L ALIMENTATION DU NOURRISSON & DE L ENFANT 74 LE SOMMEIL DU JEUNE ENFANT 77 L ENFANT & SES COMPETENCES 78 Evolution de l expression graphique 78 Le jeu 81 L agressivité chez l enfant normal 83 CONSEILS A LA MERE 85 FICHES - RESUMES 87 Evolution des postures 87 Evolution de la préhension 87 Le développement du langage 88 Evolution du contrôle sphinctérien 88 Développement social 89 Développement de l intelligence 90 Schèmas de surveillance du développement Psychomoteur adoptés dans la stratègie de prise en charge intégrée de la santé de la mère et de l enfant 91 LES THEORIES DU DEVELOPPEMENT 94 Les théories psychanalytiques 94 Les théories constructivistes 100 Les théories maturationistes ou innéistes 101 Les théories éthologistes 102 Les théories behavioristes 102 Les théories développementalistes d orientation clinique 103 BIBLIOGRAPHIE 105 2

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6 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS INTRODUCTION De la conception à la naissance, et de la période néonatale à l adolescence l être humain suit une évolution jalonnée d'acquisitions nombreuses et successives, dont la vitesse de progression est, comme la croissance, d'autant plus rapide que le sujet est plus jeune. Cette évolution est déterminée par les acquisitions neuro-musculaires (tonus et motricité) et les acquisitions cognitivo-affectives. Le développement psychomoteur implique le parallélisme et la concomitance de ces deux types d acquisition. En effet, le développement moteur de l'enfant est non seulement lié à la maturation du cerveau, mais également au régime alimentaire, aux conditions de vie, et au climat affectif dans lequel se développe l enfant. Ce manuel destiné aux professionnels de la santé (pédiatres, médecins généralistes, techniciens superieurs), tente de répondre aux objectifs suivants: Reconnaître les différentes étapes du développement psychomoteur chez l enfant âgé de 0 à 6 ans. Distinguer les variations interindividuelles de chaque acquisition d un retard proprement dit. Dépister précocement un retard du développement moteur et/ou, sensoriel et ou psychoaffectif. Dépister une éventuelle régression des différentes acquisitions. Sensibiliser les mères sur l importance des échanges affectifs avec l enfant et sur la nécessité d une stimulation adéquate (en évitant la sur-stimulation) par le biais de la communication et des jeux. Prodiguer aux mères des conseils en matière d éducation de l enfant (allaitement, sevrage, éducation sphinctérienne) et les informer de l impact négatif sur le développement de certaines mesures éducatives rigides telles que la contention physique de l enfant, le forçage alimentaire, la latéralité contrariée chez les gauchers, etc. Informer les mères sur la nécessité de respecter et d encourager les mouvements d autonomie de l enfant. Sensibiliser les mères sur la nécessité d encourager la socialisation en insérant l enfant à un âge adéquat (à partir de 3 ans), dans une collectivité d enfants. 4

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8 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE DEVELOPPEMENT PRENATAL Les embryologistes divisent les semaines de gestation (40-41 semaines) en trois périodes successives de longueur inégale: 1 - La période germinale Cette période débute à la conception, dure deux semaines et préside à la formation du blastocyste composé de 150 cellules. 2 - La période embryonnaire Cette période débute après l implantation, et s étale jusqu à la 12ème semaine. A la fin de cette période dite d organogenèse, les diverses structures de soutien (placenta, amnios) sont complètement formées et les principaux organes du corps sont présents sous une forme rudimentaire. Dès la 8 ème semaine, L embryon qui mesure 30 mm possède un cœur qui bat, un système circulatoire primitif, des oreilles et des yeux, une bouche, des membres, une colonne vertébrale primitive; enfin, tous les traits qui lui confèrent une apparence humaine. 3 - La période fœtale La période fœtale s étend du 4ème mois jusqu au terme de la grossesse. Cette période est consacrée à la maturation et au perfectionnement des systèmes organiques primitifs déjà en place. Mais le développement prénatal qui dote le petit de l homme de la totalité des attributs et des potentialités qui l amèneront à vivre, se poursuit bien après la naissance. Le système nerveux immature au départ, va connaître au cours des premiers mois et des premières années de vie un développement remarquable. Participent à l harmonie de ce développement des facteurs génétiques et des facteurs d environnement. Les cellules gliales, dont le rôle est de protéger et de nourrir les neurones, commencent à se développer vers la 13ème semaine qui suit la conception et continuent à se multiplier jusqu aux alentours de la 2ème année. LA CONCEPTION LE DEVELOPPEMENT PRENATAL PERIODE GERMINALE De la conception à la 2ème semaine PERIODE EMBRYONNAIRE De la 2ème à la 12ème semaine PERIODE FŒTALE De la 12ème semaine à la naissance LE DEVELOPPEMENT DU SYSTEME NERVEUX Les neurones commencent à se former aux environs de la 12ème semaine, et la quasi- totalité des neurones que possèdera un individu sont pratiquement présents dès la 28 ème semaine; à ce stade cependant, les neurones ne sont encore que des corps cellulaires: leurs axones sont courts et leur développement dendritique est rare. C est au cours des deux derniers mois de la grossesse et surtout durant les deux premières années de la vie que se produisent l allongement des axones, leur myélinisation, la croissance majeure de l arbre dendri- 6

9 tique et des boutons synaptiques. Tous sont des phénomènes qui vont obéir à la classique loi du développement céphalo-caudal et proximo-distal.tout le fonctionnement interne de l organisme, comme sa relation au monde dépend étroitement de ce système élaboré et complexe qui orchestre notre sensibilité, nos sensations, nos émotions, notre pensée et nos actions. MOTRICITE, REFLEXES ET CAPACITES COGNITIVES La motricité Des mouvements actifs et spontanés sont révélés par les ultrasons dès la ème semaine de gestation et cela concerne toutes les parties du corps. Les réflexes Les capacités cognitives Entre la 12ème et la 13ème semaine de la vie embryonnaire, on peut observer trois réflexes fondamentaux : 1. la réaction d agrippement (grasping) : considérée par les psychanalystes comme la première relation avec autrui. 2. La réaction d orientation: qui par un attouchement péribuccal oriente la bouche vers la stimulation comme pour se livrer à la prise de nourriture. 3. La réaction de défense: qui consiste en un retrait du membre suite à sa stimulation. Existe-t-il un psychisme prénatal? Il faut bien reconnaître que nos connaissances dans ce domaine sont encore très limitées; cependant, un certain nombre de travaux ont permis de confirmer l existence d une sensorialité fœtale - loin d être négligeable - et d apporter quelques éléments concernant l organisation du comportement du bébé avant la naissance. Certaines expériences suggèrent la capacité de mémorisation par le fœtus de certains bruits extérieurs, tels une phrase musicale ou la voix de sa mère. CAPACITES SENSORIELLES La vision L audition Les principaux évènements de morphogenèse rétinienne ont lieu à 2, 3, et 4 mois de gestation, mais il faut attendre la naissance pour que le développement des photorécepteurs soit achevé. La réactivité visuelle: l allumage d une lumière froide, introduite lors d une amnioscopie, induit des accélérations immédiates du rythme cardiaque. L audition joue indiscutablement un rôle essentiel. Elle est possible du point de vue anatomique à partir du 5ème mois de gestation. Un certain nombre de travaux, notamment ceux qui utilisent des capteurs placés in utéro, dans le liquide amniotique, ont montré que l enfant entend déjà assez bien de nombreux bruits de la vie quotidienne, tels la voix humaine ou la musique, qui émergent du bruit endogène. La voix maternelle émerge mieux que d autres voix, féminines ou masculines, émises au même niveau. L oreille humaine n est pas totalement protégée des traumatismes auditifs in utéro. 7

10 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Le goût & l odorat La sensibilité tactile Des études épidémiologiques ont montré que l exposition des futures mères à des niveaux de bruits importants tout au long de leur grossesse, produit des déficiences auditives chez les enfants. Il apparaît tout à fait indiscutable que le fœtus goûte et arrive à la naissance avec une série de préférences, en partie pour le sucré. On peut repérer des bourgeons gustatifs dès la 12ème semaine. Une expérience consistant à sucrer le liquide amniotique a montré que le fœtus tétait davantage, et semble-t-il, avalait une plus grande quantité de liquide ainsi parfumé. Par ailleurs, d autres travaux montrent que l appétence ou la préférence pour le salé peut varier d une manière significative dans une fratrie, selon que la mère a beaucoup vomi ou non pendant la grossesse; l explication serait la suivante: les vomissements de nature psychosomatique ou non, entraîneraient une déshydratation extracellulaire, induisant des sécrétions régulatrices d angiotensine et d aldostérone, dont l action transplacentaire sur l enfant conduirait celui-ci à préférer le sel. La sensibilité tactile progresse de façon céphalo-caudale, elle se développe dès la 7ème semaine dans la région péri-buccale, et couvre l ensemble de la surface cutanée vers la 20 ème semaine. LA CROISSANCE EN TAILLE ET EN POIDS Elle a lieu relativement tard durant la période fœtale. Le fœtus atteint la moitié de sa longueur de naissance au bout de 20 semaines de gestation environ. Il n atteint la moitié de son poids de naissance que vers la 32ème semaine. SOMMEIL ET REVES Des études par ultrasons des mouvements oculaires du fœtus ont révélé que les mouvements oculaires rapides associés au rêve commencent à 23 semaines de gestation. Ce sont les bébés prématurés de 30 semaines qui rêveraient le plus, quasiment 100% de leur temps de sommeil, puis le pourcentage tombe à 50% à terme. Les expressions observées pendant le rêve comprennent des grimaces, des plaintes, des sourires, des crispations du visage et des extrémités ainsi que des mouvements du corps et des membres. SENSATIONS SEXUELLES Des érections ont été observées chez des fœtus mâles vers la 26ème semaine de gestation. Autre signe de plaisir, les fœtus mâles suçeraient aussi leur pouce pendant les érections. DIFFERENCE ENTRE LES SEXES DURANT LE DEVELOPPEMENT PRENATAL Entre la 4ème et la 8ème semaine qui suivent la conception, les testicules rudimentaires de l embryon mâle commencent à sécréter de la testostérone. Si cette hormone n est pas sécrétée ou est sécrétée en quantité insuffisante, l embryon sera démasculinisé et développera des organes génitaux femelles. La sécrétion de testostérone stimule également le cerveau de sorte que les hormones mâles soient ultérieurement secrétées au moment approprié au cours de la vie. Les filles ne secrètent pas d hormones équivalentes lors de la période prénatale. 8

11 Le développement prénatal du squelette est plus rapide chez les filles, il présente à la naissance une ou deux semaines d avance sur celui des garçons. Ces derniers seraient plus vulnérables à toutes sortes de pathologies prénatales, également plus sujets aux traumatismes à la naissance et aux malformations. INTERACTIONS FOETO-MATERNELLES L enfant à naître vient prendre place dans le déroulement d une vie, dans le cours d une histoire. Il semble que, ce que le père représente pour la mère, ce qui se passe en termes d affects et d émotions entre les parents, ainsi que tout ce qui fait la vie imaginaire de la maman, sera ressenti très tôt par l enfant. En effet, bien avant de naître, tôt dans la grossesse, l enfant perçoit le monde qui l entoure, et les diverses stimulations sensorielles qui lui parviennent resteront inscrites comme autant d expériences composant une sorte de proto - vécu. Les relations organiques entre le fœtus et la mère sont extrêmement étroites : le fœtus est branché en dérivation sur la circulation maternelle sanguine, il existe des interactions par intermédiaires hormonaux et neurovégétatifs. Par le biais de ses relais physiologiques, la vie émotionnelle de la mère agit sur le bébé. L étude de l activité motrice et de l hémodynamisme fœtal montrent par exemple, les différentes modifications qui apparaissent à la suite d un stress psychologique vécu par la mère. Par ailleurs, la vie imaginaire et fantasmatique de la mère pendant la grossesse, représente une base essentielle des relations ultérieures qu elle aura avec l enfant, de même que ce dernier a sur le monde affectif et sur l imaginaire parental, maternel en particulier, un impact considérable. 9

12 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN PREMATURITE / POST-MATURITE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN (RCIU) Le retard de croissance in utéro se définit par un poids in utéro inférieur au 10 ème percentile d'après les courbes de croissance normales, et par un poids de naissance inférieur à 2500 grammes.les enfants qui en souffrent sont également dits hypotrophes ou dysmatures. La physiopathologie La physiopathologie du RCIU peut se résumer en un mot: malnutrition fœtale. Deux phénomènes fondamentaux découlent de cette malnutrition : Une diminution de la multiplication cellulaire dont les conséquences sont redoutables pour le cerveau, de même qu au niveau de nombreux autres organes, dont le foie. L insuffisance d'apport calorique ou protéique, qui découle surtout de la malnutrition tardive, crée de mauvaises conditions de maturation, et peut par exemple perturber, la myélinisation des fibres nerveuses et la rendre imparfaite. Les étiologies La taille, le périmètre crânien, la morphologie, l'existence ou non de malformations sont importants à préciser afin de déterminer une anomalie et d en rechercher l étiologie: RCIU dus à des maladies du fœtus : il peut s'agir: - d'aberrations chromosomiques - d'embryofœtopathies d'origine infectieuse (cytomégalovirus, rubéole, herpès, toxoplasmose, syphilis, listériose) - de syndromes malformatifs de nature génétique ou non. RCIU dus à l environnement: il peut s'agir de: - lésions placentaires (infarctus, anomalies vasculaires) - maladies maternelles (néphropathie gravidique) - intoxications maternelles (tabac, alcool, drogue) - mauvais état nutritionnel maternel - Il peut s'agir aussi de grossesses multiples. Dans 30 à 50 % des cas, l'étiologie d un RCIU reste mystérieuse. L évolution Evolution immédiate: elle est dominée par les complications métaboliques et la détresse respiratoire. Le risque majeur est ici celui de la mortalité, puisque multiplié par huit dans la dysmaturité. Evolution à long terme: Si le retard staturo-pondéral n est pas rattrapé au cours des deux premières années, il risque de persister toute la vie (retard de -2 DS environ). Des séquelles neurologiques sont alors possibles. Si les séquelles neurologiques sérieuses sont plus rares que chez le prématuré, on note en revanche une grande fréquence de troubles du comportement, de troubles de perception et de troubles caractériels responsables de difficultés scolaires. 10

13 PREMATURITE La prématurité doit être considérée comme un fléau social. Elle constitue un facteur important de morbidité et de mortalité périnatale. Par définition, est prématuré tout nouveau-né dont l'âge gestationnel est inférieur à 37 semaines de grossesse, comptées à partir du 1er jour des dernières règles. Avant la naissance, l'échographie fœtale permet d'apprécier la maturité du fœtus, d où son indication dans le suivi des femmes enceintes et son utilité dans le diagnostic précoce. La limite inférieure de viabilité fixée autrefois à 28 semaines est aujourd'hui dépassée. La survie d'enfants nés avant 25 semaines est possible; la limite théorique a même été portée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) à 22 semaines et à 500g. Facteurs etiologiques Dans 40% des cas, aucune étiologie n'est retrouvée. Des conditions socio-économiques défavorables sont en cause dans 25 % des cas. Dans d'autres cas, il s'agit d'anomalies utéro-placentaires, ou de pathologie maternelle. Enfin des facteurs fœtaux en particulier de gémellité et des grossesses multiples concourent à la prématurité. Aspect du prématuré Les plus petits prématurés présentent, après la perte de poids physiologique des premiers jours, un aspect de malnutrition: masses musculaires réduites, absence de pannicule adipeux, peau parcheminée, cheveux fins cotonneux et clairsemés avant trente-huit semaines. La tête paraît très grosse avec une large fontanelle, l'abdomen est distendu avec saillie des rebords costaux aux mouvements respiratoires. Les plis de la plante des pieds sont réduits à un ou deux plis transversaux au-dessous de trente-six semaines. Chez le garçon, le scrotum est peu développé, non pigmenté et non plissé, les testicules ne sont pas descendus, et leur taille est comparable à celle d un nodule difficilement palpable. Examen et prise en charge Les résultats de l'examen neurologique du nouveau-né varient profondément selon le terme, d où la nécessité d un examen toujours approfondi et répété. Cet examen permet au clinicien de fixer un indice de maturation neurologique pour les prématurés nés à tel ou tel âge gestationnel et de suivre leur maturation neurologique ultérieure, car le prématuré franchit habituellement les étapes de maturation pour arriver malgré le décalage au stade du nouveau-né à terme. Les principaux indices de cette maturation sont les suivants : modifications de la vigilance qui devient plus durable à partir de trente-deux semaines; modifications du tonus qui se renforce de la périphérie vers le centre ; modifications des réflexes primaires qui sont de plus en plus élaborés dans leur déroulement. L'électroencéphalogramme apporte également des éléments importants pour l'appréciation de la maturation et de sa progression. Certains critères éléctroencéphalographiques permettent de déceler les différences significatives qui sur le tracé objectivent une maturation de deux semaines. L échographie transfontanellaire est à pratiquer systématiquement pour dépister une hémorragie méningée ou cérébroméningée. 11

14 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Les principaux points faibles à surveiller chez le prématuré sont les suivants : A la naissance. surveillance respiratoire (monitoring, surveillance et correction des troubles acidobasiques et même ventilation assistée), danger de l'hypothermie. Les 3 premiers jours représentent un cap difficile: on peut craindre des hémorragies cérébrales et des accidents respiratoires après la vingt-quatrième heure (membranes hyalines, hémorragie méningée). Le début de l'alimentation est important. Du 3ème au 10ème jour,se pose surtout le problème de l alimentation: choix du lait, modalités de l'alimentation. On doit également surveiller l'ictère (quasi-constant chez le prématuré). Après le 10ème jour, il s'agit surtout d'élevage et de petits soins nécessitant un personnel parfaitement qualifié. Le risque qui demeure est celui de l'infection. Les problèmes nutritionnels sont au premier plan (prévention de l'anémie) ainsi que la surveillance du développement psychomoteur. L'établissement de bonnes relations affectives et physiques entre la mère et son enfant doit faire l'objet de toute l'attention de l'équipe médicale et paramédicale. POST-MATURITE Les post-matures sont des enfants nés au terme d'une gestation prolongée au-delà de 300 jours. Le mécanisme exact de la post-maturité reste obscur car on connaît encore mal les facteurs qui déclenchent l'accouchement à son terme habituel de 284 jours. Aspect général L enfant post-mature est assez facile à reconnaître: perte de poids par rapport au nouveau-né à terme, aspect fripé, sécheresse de la peau avec disparition du vernix caseosa; infiltration verdâtre du cordon ombilical et de la peau au niveau des plis; yeux ouverts, gesticulation importante. La surveillance de tels nouveau-nés doit être très étroite et stricte, car ils se comportent comme des dysmatures en raison des mauvaises conditions de nutrition dans les jours suivant le dépassement du terme: grande fréquence des troubles métaboliques, risque d'inhalation amniotique très accru. PREVENTION CONCERNANT L'EMBRYON ET LE FOETUS. La vaccination systématique des enfants et des jeunes filles contre la rubéole permet de faire pratiquement disparaître la rubéole chez les femmes enceintes et l'embryopathie rubéolique qui en résulte. Il en va de même pour l'hépatite B, où le risque d'infection du nouveau-né au moment de l'accouchement est élevé lorsque la mère est porteuse du virus. La contamination du fœtus par le VIH, se fait surtout en fin de grossesse et au moment de l'accouchement. Le traitement de la femme enceinte séropositive pour le VIH pendant l'accouchement, et ensuite du nouveau-né séronégatif jusqu'à 6 semaines, permet de réduire considerablement le risque de contamination fœtale. Il faut également rappeler le dépistage de la toxoplasmose, de la syphilis qui peuvent être traitées de façon efficace. Les examens médicaux de la femme enceinte et les échographies fœtales permettent d'apprécier la vitalité, le développement du fœtus et de repérer d'éventuelles malformations. 12

15 FACTEURS INFLUENCANT LE DEVELOPPEMENT PRENATAL DIFFERENCES ENTRE LES SEXES ANOMALIES GENETIQUES AGENTS TERATOGENES Drogues Médicaments Maladies de la mère AUTRES FACTEURS L âge de la mère L état émotionnel de la mère Le régime alimentaire 13

16 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE NOUVEAU - NE A TERME C est le fruit de 9 mois de gestation (40-41 semaines), le nouveau-né connaît dès son premier cri une véritable et brutale métamorphose. en mettent en route tous les dispositifs utiles à sa survie: autonomie respiratoire, circulatoire, énergétique. De ses compétences à s autoréguler et à interagir avec son environnement dépendra son développement ultérieur. ASPECT GENERAL ET MENSURATIONS Poids Taille Tête et crâne Fontanelles et sutures Corps et membres Peau Le poids moyen d un nouveau-né de sexe masculin est de 3400g à terme, celui de sexe féminin est de 3200g. La taille moyenne à la naissance est de 50 cm (48-52 cm). Le périmètre crânien est mesuré systématiquement et comparé au périmètre thoracique auquel il est légèrement supérieur pendant les premiers mois. Il est au moyenne de 35 cm à la naissance. Elles doivent être palpées lors de l examen du crâne. On retrouve les sutures longitudinale, occipito-pariétales, fronto-pariétales et métopique. L examen du nouveau-né comporte une appréciation globale des proportions du corps. La tête paraît toujours plus grosse que le corps. A la naissance, la peau est recouverte d un enduit blanchâtre et graisseux, le vernix caseosa, qui joue un rôle protecteur contre les infections pendant les premiers jours. Les épaules, le dos et la face dorsale des membres sont recouverts d un fin duvet (lanugo) qui disparaît en 2 ou 3 jours. La coloration de la peau est rose vif, souvent même un peu violacée (du fait de la polyglobulie néonatale normale avec un taux d hémoglobine à 15 ou 16 g/100 ml). Des anomalies de la peau sans conséquences peuvent s observer: Ictère physiologique: pigmentation jaune et modérée de la peau et des muqueuses. L ictère apparaît au delà des 24 premières heures et disparaît avant le 10ème jour. Il s explique par l immaturité hépatique du nouveau-né. Moiteur avec sudation abondante surtout après les repas. Angiome plan de la nuque à la racine des cheveux. Angiomes sous forme de petites taches au niveau des paupières supérieures et de la racine du nez (disparaissant entre 12 et 18 mois). Tache mongole, zone bleue ardoisée de la région sacrée, plus ou moins étendue et s atténuant après mois. Hyperpigmentation des organes génitaux chez les sujets à forte pigmentation cutanée. Aspect de marbrures des membres pouvant persister quelques mois. 14

17 FONTANELLES Avant SUTURES METOPIQUE ANTERIEURE CORONALE LONGITUDINALE POSTERIEURE OCCIPITO-PARIÈTALE Arrière APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE L examen cardio-vasculaire permet de: s assurer de l absence de malformations cardiaques, de chercher les pouls artériels aux quatre membres, de noter la coloration de la peau (normale, pâleur, cyanose). Le rythme cardiaque: 150 battements/mn à la naissance, 140 à 10 jours. La pression artérielle maximale: 6 à la naissance, les jours suivants. APPAREIL RESPIRATOIRE Les poumons n ont pas de fonction pendant la vie fœtale, les échanges se faisant au niveau du placenta. C est à partir de la 28ème semaine de gestation que le poumon acquiert une structure voisine de celle du nouveau-né. L existence de mouvements respiratoires du fœtus in utéro est démontrée, témoignant de la maturation précoce des centres respiratoires nerveux. La respiration du nouveau-né est un peu différente de celle du grand enfant: 15 Abdominale avec gonflement inspiratoire du creux épigastrique. Superficielle avec faible ampliation thoracique. Rapide : mouvements/mn. Uniquement nasale. Régulière avec quelques rares pauses (qui sont nombreuses chez le prématuré). APPAREIL DIGESTIF Dès la naissance, le tube digestif est apte aux principales fonctions. L examen du nouveau-né doit s assurer de l intégrité de l appareil digestif en recherchant les principales malformations ( atrésie de l œsophage, imperforation anale, omphalocèle, hernie diaphragmatique, occlusion néonatale par sténose duodénale ou du grêle, mégacolon congénital) qui sont des urgences chirurgicales. APPAREIL GENITO-URINAIRE La fonction rénale débute pendant la vie fœtale, avec formation d urines qui sont déversées dans

18 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS le liquide amniotique. A la naissance, la première miction à lieu dans les premières 24 heures (< 36 heures). L appareil génito-urinaire doit être soigneusement examiné à la naissance: Chez le garçon Chez la fille Dans les deux sexes On note l aspect de la verge, le siège du méat urinaire, un phimosis peut être normal à la naissance, les testicules sont en place, il peut exister une lame d hydrocèle ou un kyste du cordon qui disparaissent avant le 4e mois. On note souvent une certaine hypertrophie des grandes lèvres ou un œdème de l hymen qui disparaissent ultérieurement. De petites hémorragies génitales sont fréquentes du 3e au 5e jour (elles sont dues à la forte imprégnation oestrogénique de la fin de la grossesse). On peut retrouver une hypertrophie mammaire bilatérale, acné ou séborrhée du visage et du front, une folliculite, qui sont passagers. THERMOREGULATION A la naissance, la température du nouveau-né est identique à celle de sa mère. Elle chute rapidement à 36 C, pour remonter à 37 C en quelques heures. Les déperditions caloriques sont importantes d où un certain degré d instabilité thermique que l on doit essayer de réguler en couvrant l enfant, ou au contraire en le découvrant en fonction de sa température. CONSTANTES BIOLOGIQUES Elles diffèrent de celles du grand enfant; de nombreuses adaptations sont nécessaires à la naissance, et se font habituellement sans entraîner de conséquences pathologiques. SYSTEME NERVEUX CENTRAL ET APPAREILS SENSORIELS L examen neurologique est une étape capitale de l examen du nouveau-né. Attitude Motricité Tonus musculaire Reflexes primaires ou archaïques Réflexes ostéo-tendineux Spontanément, l enfant a une attitude en flexion des quatre membres. La tête est animée de mouvements de rotation latérale. Au niveau des membres, la gesticulation est brutale et anarchique. Le nouveau-né présente une hypotonie tronculaire ou axiale, et une hypertonie périphérique ou des membres qui se mettent en flexion, Ils sont présents à la naissance, et disparaissent progressivement au bout de quelques semaines. Leur persistance au-delà d une limite qui sera variable d un réflexe à l autre a une valeur pathologique. Plusieurs réflexes (environ 73 réflexes primitifs ont été inventoriés), nous ne citerons que les plus importants du fait de leur utilité clinique. Ils sont souvent vifs. 16

19 Parmi les réflexes présents à la naissance, nous citerons les plus importants: Le réflexe de Moro : En décubitus dorsal, l enfant bien éveillé est saisi par les poignets puis tiré vers le haut pour soulever la tête, et enfin relâché. On observe une extension des bras avec ouverture des doigts, un mouvement d embrassment un cri violent, et une fois sur deux, l extension des membres inférieurs. Ce réflexe renseigne sur le tonus musculaire du nouveau-né. Il disparaît normalement au bout de deux à trois mois. Les réflexes de succion et de déglutition : Ils s observent chez les nouveau-nés à terme et les prématurés à l exception des grands prématurés. Leur absence évoque un déficit du développement. L introduction d un doigt ou d une tétine dans la bouche du nouveau-né déclenche automatiquement une succion énergique. Le réflexe de fouissement : ou de recherche existe chez tous les nouveau-nés normaux, nés à terme. Lorsque la joue ou la bouche du nouveau-né touche le sein ou une autre partie du corps de la mère, il va présenter une attitude de recherche du mamelon. Le réflexe des points cardinaux : fait partie des réflexes de la bouche et des lèvres. Lorsqu on touche la commissure buccale du nouveau-né, sa lèvre inférieure s abaisse de ce côté et sa langue se mobilise vers le point stimulé. Lorsque le doigt se déplace, la tête tourne pour le suivre et lorsqu on excite le milieu de la lèvre supérieure, celle-ci se relève. Le réflexe du grasping ou de préhension comprend deux parties: le réflexe de préhension et la réaction à la traction. L introduction d un doigt ou d un objet dans la paume de la main du nouveau-né du côté cubital entraîne la flexion des doigts et l agrippement de l objet. Lorsque l examinateur élève le doigt, l enfant renforce sa prise et on observe une contraction des muscles depuis le poignet jusqu à l épaule, ce qui va permettre de soulever l enfant. Ce réflexe disparaît vers deux à trois mois. Le réflexe de redressement et de marche automatique : est recherché en maintenant le nouveau-né verticalement et en amenant ses pieds sur un plan dur. On observe une extension des membres inférieurs qui va permettre au nouveau-né de soutenir une partie de son poids puis des mouvements de jambes évoquant la marche surtout lorsque l examinateur incline vers l avant le tronc du bébé. Ce réflexe disparaît vers 5 à 6 semaines. Le réflexe de l œil de poupée : ne s observe que pendant les 10 premiers jours, il disparaît quand apparaît la fixation du regard. Lorsqu on fait tourner lentement la tête du nouveau-né vers la droite ou vers la gauche, les yeux ne suivent pas le mouvement. Allongement croisé: la stimulation de la plante du pied, à peine nociceptive, entraîne un mouvement de défense du côté opposé avec successivement, flexion, extension et adduction. 17

20 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Le nouveau-né présente une hypotonie tronculaire ou axiale. Hypertonie : périphérique des flèchisseurs Grasping ou réflexe d agrippement LES CAPACITES PERCEPTIVES L audition La vision Le goût Le toucher L olfaction Le nouveau-né réagit aux stimuli auditifs, et il est capable non seulement de les localiser dans l espace, mais aussi de tourner les yeux vers la source sonore. L étude de la vision est difficile, car le nouveau-né garde le plus souvent les yeux fermés, il les ouvre cependant au moment des tétées. Trois réflexes peuvent être étudiés: - Le réflexe photomoteur - La fermeture des yeux à l éblouissement - Une attraction vers une source lumineuse Parfois, on peut observer un strabisme physiologique. Le goût est très développé. Le nouveau-né préfère le goût sucré aux goûts acide, salé ou amer. Pour le nouveau-né, le toucher équivaut à un langage. Le contact avec la peau (surtout celle de sa mère ) est une stimulation très forte. Par ailleurs, la sensibilité algique existe, mais le temps de latence est long entre l excitation et la réponse. Il est prouvé que le nouveau-né grimace lorsqu une odeur forte et déplaisante passe à proximité de ses narines. 18

21 CAPACITES PHONATOIRES Le cri, signal social que Bowlby classe parmi les patterns du comportement d attachement, aurait entre bien d autres, la fonction d accroître la proximité de la mère. L analyse spectrographique détermine plusieurs types de cris, que la mère est capable de différencier. Wolff distingue le cri de la faim, le cri de colère, et le cri de douleur. LE SOMMEIL DU NOUVEAU-NE Le nouveau-né dort en moyenne 16 heures par jour, mais il existe des différences importantes (14-20 heures ) sans que cela ne soit anormal. Il n a pas de rythme circadien (jour / nuit). Son sommeil se fait sur des périodes de 3-4 heures, survenant aussi bien le jour que la nuit: on parle de rythme ultradien de 3-4 heures rythmé par la faim et la satiété. La vigilance du nouveau-né, se compose de 4 états:le sommeil calme, le sommeil agité (le plus fréquent), l éveil calme, l éveil agité avec des pleurs. Le sommeil paradoxal occupe une place importante: 50% du temps de sommeil. Il jouerait un rôle capital dans la mise en place et dans le développement des circuits nerveux. LES RAPPORTS MERE-NOUVEAU-NE Dès la naissance, un premier langage s établit entre la mère et le nouveau-né, un langage sans parole, une communication de posture selon Spitz. Le contact avec le sein, mais aussi le biberon, le bain, le change, ainsi que tous les détails de la vie vont faire partie de cette communication. Il y a là tout un échange d émotions entre la mère et son enfant. Winnicott appelle préoccupation maternelle primaire cet état psychique très particulier de la mère qui débute en fin de grossesse, devient patent dans les premiers jours après la naissance et persiste de nombreux mois. Cette relation privilégiée, apporte à l enfant sa ration de tendresse, véritable aliment, que certains appelle la vitamine psychologique de croissance, indispensable au développement de l enfant. CAPACITE D APPRENTISSAGE Le nouveau-né est doué d une faculté de mémorisation qui lui permet de faire progressivement l apprentissage d un environnement de plus en plus spécifique et d en repérer les invariances. MECANISMES D ADAPTATION ET INTERACTION SOCIALE Outre ses facultés de perceptions et de discrimination des stimuli, le nouveau-né dispose de mécanismes d adaptation qui lui permettent non seulement de s orienter préférentiellement vers un environnement social, mais aussi d élaborer quand la fonction maternelle est adaptée et harmonieuse, une barrière «pare-excitation» plus ou moins hermétique en fonction du caractère invasif, excessif ou nocif de l environnement. Il s engage donc dans une interaction sociale non comme un simple réceptacle comme on l a longtemps cru, mais en tant que partenaire actif. 19

22 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS Prévention à la période néonatale. La qualité des soins au nouveau-né, l'hygiène, l'alimentation précoce et l'allaitement maternel, doivent faire l objet de mesures préventives essentielles. Les gouttes d'antiseptique oculaire préviennent la survenue d'infections superficielles de l œil. L'examen à la naissance et l'examen refait dans les 8 premiers jours permettent de repérer en temps utile un grand nombre de pathologies, qu'il s'agisse de malformations, de troubles métaboliques (ictère néonatal, etc.) ou d'infections. Il faut insister sur l'intérêt du dépistage précoce de la malformation luxante de la hanche qui nécessite pour être efficace un examen bien fait (manœuvres d'ortolani et de Barlow), avec confirmation éventuelle par une échographie de hanche. Il faut également envisager le dépistage systématique sur prélèvement sanguin à 3 jours de vie (4e jour) de la phénylcétonurie, de l'hypothyroïdie, de l'hyperplasie congénitale des surrénales et, dans les populations à risque, de la drépanocytose. La vaccination par le BCG est faite à la naissance. 20

23 L ENFANT DE A MOIS LA MOTRICITE, LE TONUS ETLA PREHENSION Au premier mois La motricite Le tonus La préhension Elle est encore brutale, les mouvements des bras et des jambes sont toujours «contrôlés» par les réflexes archaïques. Le tonus global est caractérisé par une hypotonie axiale et une hypertonie des fléchisseurs. Les mains sont partiellement fermées, les pouces sont en adduction. Lorsqu on attire doucement l enfant vers le haut et en avant, ses bras restent fléchis et sa tête pend en arrière. le réflexe d agrippement (grasping) se maintient. Au second mois La motricite Le tonus La préhension Elle est encore brutale, le bébé sursaute spontanément. L attitude en flexion persiste, toutefois l extension est meilleure et ne ren contre pas de grande résistance lors de la mobilisation. L enfant est désormais capable de tenir sa tête qui reste encore quelque peu ballante. En décubitus ventral, l enfant peut relever sa tête pendant un temps bref. Les mains sont partiellement ouvertes, l enfant met souvent son pouce ou son poing dans la bouche. Lorsqu on place un hochet dans sa main, il le garde sans le lâcher (réaction de préhension palmaire). Les réflexes archaïques tendent à disparaître. Au troisième mois La motricite & Le tonus La préhension Le tonus en flexion n est plus prédominant, l enfant peut adopter spontanément des attitudes en extension et les membres étendus par l examinateur ne reviennent pas à leur position initiale. L enfant est capable de tenir sa tête, Il joue avec ses mains qu il contemple. L enfant garde à la main le hochet qu il ne lâche qu involontairement, la préhension est toujours palmaire en pronation. Il peut sucer son pouce ou un autre doigt et ne met plus son poing dans la bouche. 21

24 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS A 3 MOIS En décubitus ventral, le nourrisson peut redresser la tête de 45 à 90 La tête reste droite quand le nourrisson est tenu assis En décubitus dorsal ou ventral, le nourrisson adopte une attitude spontanée en extension. LES CAPACITES PERCEPTIVES Au premier mois le nouveau-né a d excellentes capacités perceptives. L audition La vision L olfaction A la suite d une stimulation sonore, le nourrisson peut sursauter, interrompre un mouvement en cours mais ne cherchera pas à en localiser l origine. Il a une préférence pour les bruits humains par rapport à des sons purs de même tonalité, de même qu il réagit davantage à la voix féminine qu à la masculine. Il est capable de poursuivre du regard des objets en mouvement situés à une distance optimale de 50 cm. Il discerne bien les couleurs principales. Dès la troisième semaine il contemple le visage de sa mère plus longtemps que celui d un étranger. Les mouvements oculaires ne sont pas encore par faitement coordonnés et on peut observer un strabisme convergent. Elle est très développée puisqu il est capable très tôt de reconnaître l odeur de sa mère, dès la première semaine il réagit à une odeur en se tournant vers le sein de sa mère. 22

25 Au second mois L audition La vision Quand il entend un bruit, l enfant sursaute et interrompt son mouvement, il cherche à en localiser l origine. Le nourrisson observe et poursuit du regard plus longtemps qu auparavant un objet que l on déplace devant lui. Du fait d une meilleure accommodation, la distance optimale de l objet est de 30 à 40 cm. Le mouvement des yeux accompagne celui de la tête. Les mouvements oculaires ne sont pas encore parfaitement coordonnés toutefois il est rare que persiste le strabisme. Au troisième mois L audition La vision S il entend un bruit, il est capable de se tourner vers l origine du bruit. la poursuite oculaire s étend sur 180 degrés, le nourrisson étant capable de tourner la tête pour observer l objet. Il est capable de reconnaître son biberon. Les mouvements oculaires sont bien coordonnés. LE COMPORTEMENT AFFECTIF Au cours du premier mois Le nourrisson réagit positivement à la satisfaction de ses besoins, il paraît alors paisible et éveillé. Il réagit négativement à l inconfort et à la frustration et manifeste par des pleurs qui peu à peu se différencient pour exprimer différents types d inconforts. L enfant est réceptif à son environnement et pourrait même percevoir l anxiété maternelle. Au cours du second et du troisième mois Le nourrisson est de plus en plus éveillé, il recherche le contact avec sa mère et aime que l on s occupe de lui. L apparition du sourire-réponse signe le début des relations sociales et de la communication. L enfant commence dès lors à se différencier peu à peu de sa mère. LA COMMUNICATION ET LE LANGAGE Au premier mois L enfant dort une grande partie de la journée avec toutefois des variations interindividuelles. Il garde souvent la même expression du visage avec par moments des sourires furtifs (sourire aux anges). Il pleure pour manifester la faim, la soif, la douleur ou un sentiment de malaise général. Le nouveau-né peut émettre des sons laryngés tout à fait involontaires. Au deuxième mois L enfant prend de plus en plus conscience de son environnement, il fixe du regard le visage de sa mère notamment au moment de l allaitement ou du change. Lorsqu on lui parle, il sourit (sourireréponse) et observe son interlocuteur. Le nourrisson pleure pour manifester son inconfort et ses pleurs ont divers sens. Il recherche parfois seulement le contact physique avec sa mère et se calme 23

26 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS lorsqu elle le prend dans ses bras. Le nourrisson peut émettre plusieurs sons: a, e, o, u, parfois reliés à un h : ha, he, eha, ehe. Au troisième mois Le nourrisson est de plus en plus réceptif à son environnement, des périodes de veille active de plus en plus longues alternent avec le sommeil. Ses besoins de sociabilité augmentent. Il observe son entourage qu il suit des yeux, il fixe le visage de l autre et lui sourit. Il reconnaît sa mère et anticipe les évènements qui accompagnent les diverses situations: repas, bains, changes, etc. Lorsqu on lui parle ou même spontanément l enfant gazouille avec plaisir, il émet des «be et des pe» il rit et sourit au moment de cette interaction. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL A la naissance, la motricité et la vie mentale du nouveau-né sont dominées par les réflexes. Ces réflexes vont permettre à l enfant de s adapter à son environnement. Il voit, entend, goûte, touche, perçoit des sensations tactiles, etc. et réagit à ces perceptions comme regarder un objet de couleur vive et le suivre du regard, tourner la tête vers un bruit, amener son pouce à la bouche et le sucer, etc. Peu à peu, de l être qui répond de manière primaire par des réflexes, l enfant devient un être qui organise ses activités sensori-motrices en relation avec l environnement. 24

27 FICHE 1: LES INTERACTIONS PRECOCES Les interactions précoces entre parents et nourrissons font l objet ces dernières années de travaux de recherches qui mettent l accent sur leur importance primordiale. L interaction implique de fait des échanges bidirectionnels où le nourrisson est également acteur et inducteur de modifications dans la relation. Des auteurs avancent que le nourrisson influence la qualité et la quantité des soins qu il reçoit. Cette interaction emprunte divers canaux tels que la voix, le regard, la parole,le contact physique, etc. L accordage affectif notion développée par D. Stern illustre l importance des interactions précoces dans l éveil de l enfant à la communication. Il s agit de la capacité qu a la mère de reprendre en miroir les mouvements et les expressions faciales du bébé en les enrichissant de sons musicaux, paroles et bruits apportant ainsi au bébé des modalités sensorielles et communicatives supplèmentaires. De même le dialogue tonique constitue la manière avec laquelle l enfant est soutenu et maintenu par le parent et la manière avec laquelle le bébé y répond. Il s agit de la capacité qu a la mère d être sensible aux manifestations de confort ou d inconfort du bébé et d y répondre : changement de position, bercement, contacts peau à peau, caresses... En effet certains nourrissons manifestent très tôt leur besoin d être souvent pris dans les bras et recherchent le contact avec la mère. Des interactions précoces perturbées conduisent à des désordres développementaux multiples et souvent de mauvais pronostic. La guidance parentale, les conseils éducatifs surtout aux jeunes parents ou aux mères anxieuses, la prise en charge et les soins à apporter aux mamans déprimées constituent les meilleurs moyens de prévenir ces carences. 25

28 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS L ENFANT DE A MOIS LA MOTRICITE, LE TONUS ET LA PREHENSION Au quatrième mois La motricite Le tonus La préhension Elle est mieux coordonnée. En décubitus dorsal, l enfant peut se tourner des deux côtés en effectuant une légère rotation. Les membres, quoique légèrement fléchis, peuvent arriver à un certain degré d extension dans toutes les positions. Lorsqu on approche de lui un objet, l enfant ébauche un mouvement grossier pour l attraper, mouvement qui va pouvoir se stabiliser et aboutir à la préhension spontanée. Il saisit l objet de la paume de la main en pronation marquée, le serre fortement et ne le lâche qu involontairement. A ce stade, l enfant commence à porter systématiquement les objets à la bouche. Au cinquième mois La motricité Le tonus La préhension l enfant peut se retourner sur un côté ou un autre et même sur le ventre. Il est capable de toucher ses pieds et de les porter à la bouche, de soulever ses hanches en se mettant en hyperextension. Tous ses mouvements sont mieux coordonnés. Le tronc commence à être stable et une position assise assistée est possible. Il peut saisir les objets toujours avec toute la surface palmaire de la main, le pouce étant en extension et en légère adduction. Il est capable de faire passer un objet d une main à une autre. Au sixième mois La motricité Le tonus La préhension Les mouvements sont de plus en plus coordonnés. Le passage du décubitus ventral au décubitus dorsal et vice versa est de plus en plus aisé. La position assise est vacillante mais possible un court instant. A ce stade du développement, l enfant commence à apprendre à se tenir en équilibre en position verticale (assise). L enfant tend ses mains pour saisir un objet qu il tient serré, il montre déjà une certaine opposition du pouce qui reste légèrement en adduction. La préhension est toujours palmaire. Il boit dans une tasse que l on porte à ses lèvres. 26

29 En décubitus ventral, l enfant peut se relever sur ses mains. L enfant aime jouer avec ses pieds. Maintenu en position debout, l enfant saute et s accroupit sur ses jambes. La préhension volontaire globale est acquise LES CAPACITES PERCEPTIVES Au quatrième mois L audition La vision L enfant a une préférence pour la musique ou les chansons qu il distingue des sons. Il fixe les objets situés à cm de distance et les poursuit du regard en tournant la tête sur plus de 180 degrés. Les mouvements oculaires sont bien coordonnés et il n y a plus de strabisme. Au cinquième et sixième mois L audition La vision L enfant est capable de distinguer différents sons avec une nette préférence pour la musique. Il aime également reproduire des sons qu il répète. Certains bruits l irritent tel que les sons aigus ou forts. La poursuite oculaire est possible à tous les niveaux et dans toutes les positions. L enfant est capable d adapter les mouvements de ces yeux et ceux de sa tête au cours de cette poursuite oculaire des objets. S il tient un obje dans la main il est capable de le regarder attentivement. 27

30 LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L ENFANT DE 0 À 6 ANS LE COMPORTEMENT AFFECTIF Au quatrième mois L enfant sourit plus facilement à l examinateur s il est familier. Il sourit à son image dans le miroir. Lorsque la mère est anxieuse il est capable de le percevoir et manifeste alors des sentiments d inquiétude notamment en présence d étrangers. Il est rassuré lorsqu on le prend dans les bras et aime être porté dans les bras. A cet âge, l enfant cesse de s absorber dans la contemplation de ses mains. Au cinquième mois L enfant accepte d établir un contact avec une personne non familière plus facilement si cette dernière lui sourit et lui parle. Il manifeste son désir de contact et de jeu et aime que l on s occupe de lui. Au sixième mois L enfant établit facilement un contact avec son environnement. Avec l étranger il peut manifester une réaction de refus comme il peut lui sourire tout en gardant une certaine réserve, il peut même jouer au timide. Il est très curieux et cherche à attirer l attention de son entourage. Lorsqu il pleure, il est plus facilement consolé par une personne familière que par un étranger. COMMUNICATION ET LANGAGE Au quatrième mois L enfant tourne la tête vers celui qui lui parle, il sourit et peut même rire. Il fixe l interlocuteur et examine les visages qui l entourent. Il roucoule (gargouillement, cris aigus...) et gazouille spontanément. Il est ravi des bruits qu il produit et répète.il peut attirer l attention en pleurant et aime que l on s occupe de lui. Il préfère être assis ou pris dans les bras. Au cinquième mois L enfant gazouille, rit et produit des sons inarticulés. Il enrichit ses vocalises par des nouvelles combinaisons qu il réunit en chaîne tel que dadada, beubeu, etc. Cette gymnastique vocale est qualifiée de gazouillis ou de babillage. Il aime et cherche le contact en se tournant vers celui qui lui parle et fait la différence entre les personnes familières et les étrangers dont il a parfois peur. Au sixième mois L enfant devient de plus en plus attentif aux sons qu il entend autour de lui. Il lui arrive de répéter inlassablement des sons qu il imite. Ceci est le début de la lallation qui est à comparer à la réaction circulaire (l enfant communique avec son entourage qu il imite et auquel il répond). Cette lallation peut traduire les états affectifs de l enfant dont le sens varie d un enfant à un autre. Il est souvent intimidé par l inconnu comme il peut manifester un refus ou une peur. Il distingue une voix sévère d une voix caressante, remarque les changements d expressions et réagit en conséquence. LE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL Au cours du deuxième trimestre, l enfant qui interagit avec son environnement, multiplie les exercices réflexes et répète ceux qui ont donné des résultats en vue de reproduire les effets recherchés: un bébé qui heurte par hasard son hochet tend à reproduire le geste qui a amené ce résultat et à le répéter inlassablement. A cet âge l enfant est capable de coordonner les informations venues des sens (ouïe, vision, odorat, tou- 28