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1 Médicaments et grossesse Cliquez pour ajouter 17/04/2014 un texte Delphine Desroque

2 Epidémiologie Étude conséquences des médicaments, toxiques sur le conceptus : effet tératogène, toxicité fœtale et/ou néonatale Anomalies du développement liées à une exposition à un toxique : <5% des malformations

3 Physiopathologie Problème du passage de certaines substances à travers le placenta Effets liés à la période de développement : Implantation Embryonnaire(<10SA): organogénèse; histogenèse Fœtal: histogenèse et maturation fonctionnelle

4 Avant l' Implantation < 12 jours PC Peu d interaction entre mère et grossesse Toxicité si produits avec ½ vie longue (accumulation ds cœlome extra-embryonnaire avec persistance pendant phase embryonnaire) Loi du «tout ou rien»: arrêt de la grossesse ou grossesse normale

5 Embryon Organogénèse du 13è au 56è jour de gestation Risque tératogène le plus important Effet dépend de la nature du toxique, de la dose, de la durée et de la période d exposition

6 Fœtus 2ème mois jusqu à accouchement Croissance, maturation physiologique du fœtus Conséquences: Perturbation de la croissance fœtale Maturation histologique modifiée Anomalies fonctionnelles des organes Rôle cancérigène

7 Nouveau -né Diminution de la filtration placentaire à l approche de l accouchement, passage plus important de substances en provenance du sang maternel Problème de l immaturité du métabolisme hépatique, de l excrétion urinaire fœtale et néonatale: risque d accumulation de substances toxiques, demi vies d élimination plus longues

8 Évaluation des risques Expérimentation animale: contrôler effets d une substance à toute les étapes du développement chez l animal Études épidémiologiques chez l homme: Registres, études de cohortes (prospectives) ou cas-témoin (rétrospective) Centres d information sur risque lié à l exposition aux différents toxiques (CRAT Trousseau)

9 Prévention Information sur dangers de l automédication Limiter prescription aux traitements indispensables, sans sous-traiter Prise en charge multi disciplinaire des patientes sous traitements au long cours avec surveillance rapprochée des effets secondaires

10 Effets tératogènes connus Thalidomide: anomalies membres, SNC, œil, oreille Chimiothérapie, radiothérapie Diéthyltilbestrol (Distilbène ): organes génitaux, adénocarcinome vagin Dérivés vitamine A: etrétinate (Tigason ), isorétinoïde (Roaccutane ): squelette, SNC, oreille, cœur Lithium: malformation cardiaque dans 4-8% des cas Valproate de sodium(dépakine ), carbamazepine (Tegretol ): anomalie fermeture tube neural, +/- anomalie face et membres AVK: warfarine (Coumadine ): dysmorphie faciale et anomalies des extrémités au 1er trimestre, anomalies cérébrales aux 2ème et 3ème trimestre

11 Risques fœtal et ou néonatal AINS, inhibiteurs de cox2: MFIU, toxicité rénale, oligoamnios par insuffisance rénale foetale, HTAP, fermeture prématurée du canal artériel IEC: oligoamnios par insuffisance rénale foetale Inducteurs enzymatiques: rifampicine; phénobarbital, carbamazepine, phenytoïne: syndrome hémorragique du nouveau né, perturbation bilan phospho-calcique [supplémentations vit K 20mg/j et vit D(ergocalciferol) 1000 UI/jr dès 36 SA] Dépakine: risque thrombopénie Psychotropes: syndrome extra pyramidal pour neuroleptique, hyperexcitabilité, détresse respiratoire pour les autres βbloquants: bradycardie, rares insuffisance cardiaques, hypoglycémie

12 Risques fœtal et ou néonatal Antibiotiques: cyclines (coloration dents) et fluoroquinolones (risque articulaire). Pour les autres, le traitement maternel prime, peu de contreindications absolues Traitements hormonaux: pas de risque si prise d une contraception orale en début de grossesse Vaccins: tous sont permis sauf vaccins vivants atténués: Fièvre jaune, Oreillons, Rougeole, Rubéole, Poliomyélite (orale), Tuberculose, Varicelle mais peu d indication IMG si vaccination accidentelle

13 Allaitement Passage dans le lait de nombreuses molécules inconnu à ce jour Balance entre désir maternel d allaiter et risque supposé pour l enfant Parfois, signes chez nouveau né évoque une éventuelle toxicité d un traitement maternel Passage dans sang maternel puis dans lait, puis passage par voie digestive chez le nourrisson: quantité, métabolisme?

14 Allaitement Proscrire l automédication Ne traiter que lorsque c est absolument nécessaire : éviter en particulier les médicaments de confort. Eviter au maximum les associations médicamenteuses. Examiner le risque encouru en tenant compte de la durée du traitement : une prise ponctuelle unique est inoffensive dans la plupart des cas ; pour un traitement au long cours, il convient en revanche de connaître le passage dans le lait et d estimer la dose de principe actif reçue par l enfant. Risque plus important pour enfants prématurés ou porteurs d une pathologie

15 Allaitement Préférer les médicaments commercialisés de longue date, documentés Dans une classe pharmacologique donnée, choisir le médicament ayant la biodisponibilité la plus faible, le poids moléculaire le plus élevé, la liaison aux protéines plasmatiques la plus forte, et la demi-vie la plus courte ; éviter les médicaments sous forme retard ou à libération prolongée Possibilité d ajuster l horaire des tétées de façon à ce que l enfant tète à distance des pics sériques du médicament chez la mère.

16 Que prescrire si...nausées Primpéran Hors AMM Donormyl Zophren Pas de données humaines pour Motilium Vogalène = Malformation cardio vasculaire

17 Que prescrire si...cystite Furadantine Amoxicilline Augmentin, si absence MAP Ciflox Bactrim, si possible > 10 SA

18 Que prescrire si...epilepsie Kepra Lamictal Dihydan attention syndrome hémorragique NRS Trileptal Si possible éviter gabapentine (retard ossification)

19 Que prescrire si...besoin Anti H1 Polaramine en début de grossesse Zyrtec ensuite pour éviter effet sédatif et atropinique

20 Cas clinique n 1 Mme L consulte pour nausées+retard règles Ttt actuel = minocycline pour acné DDR = 4SA + 6j Conseil?

21 Rassurer pour prise minocycline début G Arrêter avant fin 1 er trim, risque coloration dent (16SA+++) Acide folique Donormyl, Primpéran...

22 Cas n 2 Mme M souhaite G Epileptique sous Lamictal 1,0,1 souhaite savoir s'il faut changer de ttt Hypothyroïdienne sous Lévothyrox 75microg

23 Risque fente labio palatine = 1% avec lamictal 0,1 % dans population générale Risque malfo = 2 à 3 % = population générale Peu d'avantage à changer de ttt, importance des prises

24 Augmentation possibles des doses des ttt, Dosage sérique TSH Acide folique

25 Le crat BulletinInformationPharmacie , Toulouse Québec pharmacie octobre2013

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